Сочетание «красной» и «белой» эстетики — основа успеха

9 декабря 2010, 5:44

Пациенты справедливо ожидают от команды специалистов изготовления функциональных стоматологических реставраций. Кроме того, они должны удовлетворять жестким современным эстетическим требованиям, т.е. иметь естественный внешний вид. Применение концепции немедленной имплантации и немедленной реставрации позволяет управлять процессами изменения структуры костных и мягких тканей и благодаря этому достигать оптимального сочетания «красной» и «белой» эстетики. Успех лечения зависит от нескольких ключевых факторов. Одним из них является изготовление качественной временной реставрации для формирования оптимальной структуры сосочков и десневого края. Кроме того, большое значение имеет качество проведения направленной регенерации тканей и правильный выбор используемых материалов. В данной статье авторы представляют пример успешного применения концепции немедленной имплантации и реставрации для комплексной реабилитации пациента.

Введение

Искусство врачевания или медицина зародилась и развивалась вместе с человеком. Разумеется, за это время методы и возможности диагностики и лечения существенно изменились. Неизменным осталось только одно — пациент ожидает от врача успешного решения своих проблем! Главной задачей врача было и остается удовлетворение этого желания пациента, для чего он должен максимально эффективно использовать свои профессиональные знания и опыт и имеющиеся в его распоряжении средства.

Сегодня пациенты совершенно справедливо ожидают от стоматолога изготовления функциональных реставраций с безупречными эстетическими характеристиками. Это главная цель стоматологического лечения. Задача стоматолога заключается в том, чтобы достичь этой цели с помощью самых современных средств и методов лечения и обеспечить долговечность результата лечения. Имплантаты уже достаточно давно используются для изготовления стоматологических реставраций. Однако, в последние десятилетия в имплантологии стали активно применяться новые концепции лечения. Сегодня мы можем значительно лучше управлять процессами регенерации костных и мягких тканей. Это значительно повысило эффективность применения концепции немедленной имплантации и немедленной реставрации. Успешные результаты использования этих методов, которые позволяют обеспечить оптимальное сочетание красной и белой эстетики, а, следовательно, и естественный внешний вид реставраций, описаны в многочисленных работах известных специалистов.

Помимо высокого качества реставрации, важнейшим условием обеспечения оптимального сочетания «красной» и «белой» эстетики, является сохранение или регенерация сосочков и прилегающих мягких тканей. Для формирования оптимальной структуры мягких тканей необходимо надежное костное основание. Сглаживание структуры гребня челюсти после удаления нескольких зубов ограничивает наши возможности по сохранению оптимальной структуры сосочков. Немедленное введение имплантатов позволяет сохранить межзубные костные ламели и создать благоприятные условия для регенерации сосочков. Сохранение или восстановление оптимальной структуры сосочков возможно только в том случае, если расстояние от верхнего края костных тканей до нижней точки проксимального контакта составляет не более 5 мм.

В своем обзоре, посвященном анализу результатов применения концепции немедленной имплантации и реставрации, Esposito et al. отмечают, что далеко не все стоматологи способны реализовать потенциальные возможности этого метода. Для этого необходимы определенные практические навыки, а также знания механизмов регенерации костных и мягких тканей и способов управления этими процессами. Ниже, на примере характерного клинического случая, мы более подробно рассмотрим, каким образом с помощью концепции немедленной имплантации и реставрации можно добиться хорошего эстетического результата при комплексном лечении полной адентии верхней челюсти.

Исходная ситуация

На первый взгляд у 45-летней пациентки не видно никаких проблем: зубной ряд кажется достаточно ухоженным и имеет хорошие эстетические характеристики (рис. 1).

Рис. 1. На первый взгляд у пациентки нет никаких проблем.

Локальная атрофия десен и межзубных десневых сосочков для этого возраста не является чем-то необычным. Серьезные проблемы выявляются при тщательном клиническом обследовании, пальпации и анализе панорамного рентгеновского снимка (рис. 2).

Рис. 2. На рентгеновском снимке отчетливо видна сильная деструкция костных тканей. Клинически определяется подвижность всех зубов верхней челюсти, особенно моляров.

На всех участках верхней челюсти, а также в области моляров третьего квадранта наблюдается сильная, до нескольких миллиметров, деструкция костных тканей. В результате все зубы имеют глубокие патологические десневые и костные карманы и подвижность II–III степени. Несмотря на регулярное лечение и высочайшую мотивацию пациентки, все попытки остановить или замедлить прогрессирующий пародонтит закончились неудачей. Дальнейшее развитие заболевания приведет к еще бОльшей деструкции костных тканей, что исключает возможность сохранения естественных зубов.

Пациентка желает получить несъемную реставрацию, которая должна иметь хорошие эстетические характеристики и естественный внешний вид. С учетом тяжести исходной ситуации и неблагоприятного прогноза единственной возможностью выполнить желание пациентки является изготовление реставрации с опорой на имплантаты. Для сохранения еще сравнительно солидного костного основания, которое имеет достаточные размеры и в горизонтальном, и в вертикальном направлении, введение имплантатов и фиксацию временной реставрации следует провести сразу после удаления всех естественных зубов верхней челюсти (рис. 3).

Рис. 3. Состояние после удаления всех зубов верхней челюсти. Оптимальным вариантом сохранения структуры костных тканей является применение концепции немедленной имплантации и немедленной реставрации.

Планирование

Планирование лечения осуществляется с учетом данных анамнеза, результатов диагностики и пожеланий пациентки. На верхней челюсти сохранилось достаточное количество костных тканей, которое позволяет обеспечить необходимую первичную стабильность имплантатов и их остеоинтеграцию под воздействием функциональных нагрузок. Широкий биотип тканей десны является чрезвычайно благоприятным фактором, который значительно облегчает сохранение и оптимизацию структуры мягких тканей. В качестве постоянной реставрации планируется изготовить несъемный цельнокерамический мостовидный протез.

При планировании лечения необходимо учитывать определенные критерии. Для успешной остеоинтеграции имплантатов под воздействием функциональных нагрузок максимальная амплитуда их микродвижений не должна превышать 150 мкм. Выполнение этого требования возможно только при точном планировании и выборе позиции имплантатов. На наш взгляд, наилучшие результаты достигаются при сочетании объемной диагностики и хирургических шаблонов. Планирование имплантации проводится с помощью метода объемной компьютерной томографии (DVT) и соответствующего диагностического программного обеспечения. Изготовление хирургического шаблона и подготовка к изготовлению временной реставрации осуществляются еще до начала операции.

Еще одним важнейшим параметром является первичная стабильность имплантатов, которая зависит от количества и качества костных тканей, технологии введения и формы имплантатов. В данном случае планируется использовать имплантаты системы Xive (Dentsply Friadent), высокая первичная стабильность которых обеспечивается за счет уникальной структуры резьбы, а также широких возможностей системы по подготовке костного основания.

Поскольку в данном случае сразу после введения имплантатов на них планируется установить временную реставрацию, остеоинтеграция имплантатов будет протекать под воздействием функциональных нагрузок. Ограничение амплитуды микродвижений обеспечивается за счет выбора оптимальной позиции имплантатов, а также их жестким полигональным соединением каркасом временной, а затем и постоянной реставрации.

Операция имплантации

Введение имплантатов осуществляется сразу после удаления всех зубов верхней челюсти. С помощью хирургического шаблона все имплантаты с высокой точностью устанавливаются в заранее запланированной позиции (рис. 4).

Рис. 4. Рентгеновский снимок после удаления всех зубов верхней челюсти и введения имплантатов.

По эстетическим соображениям мы решили не вводить имплантат в область зуба 11. Для предотвращения деструкции стенок альвеолы свободное пространство заполняются ксеногенным костным материалом («Socket-Prevention»). Имплантаты Xive поставляются в сборе с абатментами TempBase. Они очень удобны для фиксации временной реставрации. Временный мостовидный протез изготавливается и устанавливается в полости рта пациентки сразу после введения имплантатов (рис. 5).

Рис. 5. Клиническая ситуация непосредственно после введения имплантатов и фиксации временной реставрации.

На этапе остеоинтеграции имплантатов под влиянием временной реставрации формируется оптимальная структура прилегающих мягких тканей. Это является важнейшим фактором успеха выбранной концепции лечения (рис. 6).

Рис. 6. Состояние через 2 недели после введения имплантатов свидетельствует об успехе первого этапа лечения.

Жесткость и точность фиксации временной реставрации определяет амплитуду микродвижений имплантатов, а, следовательно, и качество их остеоинтеграции. Не менее важное значение имеет качество статической и динамической окклюзии.

Изготовление постоянной реставрации

Продолжительность остеоинтеграции имплантатов составила 4 мес. Лунки удаленных зубов полностью зажили и прилегающие мягкие ткани приобрели оптимальную структуру. Это особенно заметно после удаления временной реставрации и абатментов TempBase (рис. 7).

Рис. 7. Клиническая ситуация через 4 мес после введения имплантатов: оптимальная форма десны является важнейшим условием обеспечения гармоничного сочетания «красной» и «белой» эстетики.

В области зуба 11 структура мягких тканей сформирована под воздействием промежуточного звена временного протеза (рис. 8).

Рис. 8. Углубление в области зуба 11 маскирует промежуточное звено протеза и придает ему вид естественного зуба.

Результаты рентгенологического контроля, а также анализа резонансных частот (RFA, Ostell) свидетельствуют о высоком качестве остеоинтеграции имплантатов. Это означает, что мы можем приступать к изготовлению постоянной реставрации. Слепок изготавливается с помощью слепочных абатментов, на которых устанавливаются специальные трансферные каппы, и закрытой слепочной ложки (рис. 9, 10).

Рис. 9. Перед изготовлением слепка с помощью закрытой ложки на слепочных абатментах устанавливаются трансферные каппы.

Рис. 10. Слепок из материала Impregum, помимо высокой точности (в том числе и за счет использования трансферных капп), обеспечивает еще и хорошую стабильность позиции аналогов имплантатов.

После отливки рабочей модели (обязательно с десневой маской) на ней изготавливаются и фрезеруются индивидуальные абатменты из диоксида циркония (рис. 11, 12).

Рис. 11. На рабочей модели изготавливаются индивидуальные абатменты из диоксида циркония.

Рис. 12. Титановое основание обеспечивает надежное соединение абатмента с имплантатом.

Для обеспечения надежной опоры для внешней конструкции абатменты должны иметь достаточно широкий желобообразный уступ (рис. 13).

Рис. 13. Для обеспечения надежной опоры цельнокерамической внешней конструкции абатменты должны иметь широкий желобообразный уступ.

Чтобы предотвратить возникновение внутренних напряжений в каркасе и образование сколов керамики, при моделировании каркаса из диоксида циркония необходимо четко выполнять рекомендации по выбору размеров несущих элементов, промежуточных звеньев и соединительных элементов. Внешние размеры каркаса должны быть таковы, чтобы ни на одном участке реставрации толщина слоя облицовочных керамических материалов не превышала 2,5 мм.

Примерка индивидуальных абатментов в полости рта осуществляется с помощью специального позиционного шаблона (рис. 14, 15).

Рис. 14. Абатменты имплантатов устанавливаются в полости рта с помощью позиционного шаблона.

Рис. 15. Использование позиционного шаблона позволяет проверить идентичность рабочей модели и реальной клинической ситуации.

Это позволяет проверить идентичность рабочей модели и реальной клинической ситуации. Кроме того, в ходе примерки контролируется направление сдвига и точность фиксации каждого абатмента (рис. 16, 17).

Рис. 16. В ходе примерки контролируется направление сдвига внешней конструкции.

Рис. 17. Контроль точности фиксации каждого абатмента.

На вестибулярной поверхности граница области препарирования абатментов должна располагаться немного ниже края десны (рис. 18).

Рис. 18. На вестибулярной поверхности граница области препарирования абатментов должна располагаться немного ниже края десны.

Если это не так, то структуру абатмента нужно скорректировать. Затем осуществляется изготовление второго слепка челюсти для точной фиксации структуры мягких тканей и регистрация прикуса.

После коррекции структуры абатментов зубной техник приступает к изготовлению внешней конструкции. Ее основу составляет жесткий каркас из диоксида циркония протяженностью 14 единиц. Облицовка каркаса керамическими материалами осуществляется по традиционной технологии. В заключение техник проводит примерку внешней конструкции на рабочей модели (рис. 19).

Рис. 19. Готовая реставрация на рабочей модели.

Фиксация реставрации и анализ результатов

После установки индивидуальных абатментов запечатываются винтовые каналы и осуществляется окончательное цементирование внешней конструкции. Сразу же становится очевидным, что все наши усилия полностью окупились (рис. 20). Пациентка очень довольна достигнутым результатом.

Рис. 20. Готовая реставрация зафиксирована в полости рта.

По завершению тщательного контроля и анализа вех основных параметров реставрации пациентке даются подробные рекомендации по ежедневному уходу за реставрацией. Она должна четко понимать, что выполнение этих рекомендаций является важнейшим условием обеспечения долговечности реставрации. В данном случае пациентка была очень хорошо мотивирована и регулярно посещала стоматолога для проведения контрольных обследований. На рис. 21 и 22 представлена ситуация через 8 мес после фиксации реставрации. Разумеется, это слишком короткий срок, чтобы говорить о долговечном успехе, однако наш опыт позволяет нам надеяться на положительный результат.

Рис. 21. Клиническая ситуация через 8 мес после постоянной фиксации реставрации.

Рис. 22. Рентгеновский снимок через 8 мес после фиксации реставрации.

Резюме

Результат комплексной реабилитации с использованием протяженных реставраций с опорой на имплантаты зависит от следующих 6 факторов:

- тщательное планирование лечения,

- качество выполнения каждого этапа,

- солидное костное основание,

- благоприятное состояние мягких тканей,

- высокая мотивация пациента,

- высокий профессионализм зубного техника.

Авторы: Dr. G. Bayer, Dr. F. Kistler, Dr. S. Kistler

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться