Коррекция профиля мягких тканей посредством контура провизорных композитных реставраций

Формирование контура мягких тканей вокруг дентальных имплантатов посредством провизорных коронок является довольно распространённой методикой среди практикующих врачей-имплантологов. Для большинства реставраций на имплантатах предусмотрено от 3 до 4 мм слизистого прикрепления как в области интраоссального элемента, так и в области супраконструкции. Следовательно, коррекция позиции и формы мягких тканей с использованием временных реставраций является наиболее оптимальной техникой для достижения максимально возможных эстетических параметров комплексной реабилитации.

В данной статье описан клинический случай моделирования профиля мягких тканей вокруг дентальных имплантатов с 7-леним ретроспективным анализом отдаленных результатов лечения.

Клинический случай

48-летняя пациентка с неотягощенным анамнезом обратилась в стоматологическую поликлинику Пекинского университета в Китае в 2008 году с главной жалобой на необходимость реставрации верхних передних зубов, которые были почти полностью разрушены кариозным процессом. Прежде данные зубы были пролечены эндодонтически. Зубы беспокоили пациентку не только по причине кариеса, но также из-за эстетического дефекта визуального профиля. Из-за финансовых ограничений не все зубы можно было пролечить максимально подходящим путем, следовательно, проблемы решали по мере необходимости. В ходе клинического обследования было обнаружено, что 22 зуб отсутствует, а 23 сместился мезиально. В области 21, 11 и 12 зубов были видимые дефекты структуры твердых тканей. Корни и коронки 21 и 22 зубов были наклонены в небном направлении. 11 зуб также был наклонен небно, но в меньшей мере. У пациентки также были зарегистрированы глубокий прикус и значительное перекрытие передних зубов. Также было отмечено, что контур десен у пациентки является неравномерным, а углы рта при улыбке – несимметричными (фото 1-4).

Фото 1: Вид улыбки пациента до лечения.

Фото 2: Вид окклюзионного взаимоотношения передних зубов.

Фото 3: Вид верхних передних зубов до лечения.

Фото 4: Вид зубной дуги верхней челюсти до начала лечения.

План лечения

Для пациентов с подобным нарушением окклюзионных соотношений и диспозицией зубов перед началом реставрации проблемных зубов сначала нужно провести обязательное ортодонтическое лечение. Однако учитывая финансовые возможности нашей пациентки, а также значительную продолжительность ортодонтического вмешательства, она отказался от опции ортодонтической коррекции, и согласилась на проведение сразу восстановительной фазы лечения. Учитывая проблемы негармоничного профиля десен, перед началом препарирование были предприняты некоторые меры, направленные на восстановление естественного вида мягких тканей. Удлинение клинической коронки является одной из тех процедур, которые помогают откорректировать имеющийся контур десен, однако в данном случае палатинальный наклон центральных резцов верхней челюсти также провоцировал наклон длинной оси зубов в сагиттальном направлении (фото 5). Таким образом, необходимо было обеспечить реставрацию всего зубного комплекса в губном направлении для того, чтобы максимально улучшить высоту десневого контура (фото 6).

Фото 5: Наклоненная ось зуба провоцирует неблагоприятные условия для достижения эстетического результата.

Фото 6: Лабиальную сторону реставрации требовалось переместить в губном направлении.

В ходе дальнейшего обследования было обнаружено наличие толстого биотипа десен, при котором глубина борозды вокруг правого латерального резца и левого центрального резца составляла 3 мм, а вокруг правого центрального резца – 1 мм (фото 7-8). В имплантологии при наличие толстого биотипа десен для формирования контура мягких тканей часто используются временные коронки, которые помогают модифицировать позицию мягких тканей, обеспечив при этом эффективный и эстетический результат лечения. Однако, подобный подход является доказательным лишь при использовании имплантатов, в то время как при коррекции профиля мягких тканей вокруг зубов успешность использования провизорных реставраций остается вопросом дискуссионным и требующим клинической апробации, что и было сделано в данном случае.

Фото 7: Глубина зондирования десневой борозды вокруг левого центрального резца верхней челюсти составляла 3 мм.

Фото 8: Глубина зондирования десневой борозды вокруг правого центрального резца верхней челюсти составляла 1 мм.

Диагностическая восковая репродукция

Чтобы обеспечить прогнозированность проводимого лечения, в качестве образцового шаблона для будущих реставраций была изготовлена диагностическая восковая репродукция. На модели режущие края обоих центральных резцов были расположены с небной стороны красной линии нижней губы, следовательно, их позицию нужно было сдвинуть на 2 мм в лабиальном направлении. Для того чтобы решить проблему глубокого режущего перекрытия также было принято решение повысить уровень режущих краев резцов на 2 мм. Учитывая вариабельность глубины десневой борозды в области фронтальных зубов, для защиты ее соединительно-эпителиального покрытия уровень мягких тканей в области латерального резца справа, центрального резца справа и центрального резца слева смещали на 2,5 мм, 0,7 мм и 2,5 мм, соответственно. В целом будущие реставрации корректировали в губном направлении на 1,5-2 мм так, чтобы корни опорных зубов, наклоненные в небном направлении, ни в коем случае не компрометировали эстетический результат лечения (фото. 9-14).

Фото 9: Вид моделей до лечения.

Фото 10: Маркировка десневого контура на модели.

Фото 11: Модификация десневого контура на модели.

Фото 12: Диагностическая восковая репродукция демонстрирует смещение десневого контура вверх.

Фото 13: Окклюзионный вид диагностической модели.

Фото 14: Диагностическая восковая репродукция демонстрирует смещение десневого контура лабиально.

Препарирование зубов и провизорные реставрации

По восковой репродукции были изготовлены два силиконовых шаблона. Один шаблон разрезали в щечно-язычном направлении, для того чтобы использовать его с целью контроля во время препарирования опорных зубов. Край будущей реставрации планировалось погрузить в область зубодесневой борозды не более чем на 0,5 мм (фото 15-17).

Фото 15: Препарирование зубов с использованием силиконового шаблона.

Фото 16: Препарирование зубов с использованием силиконового шаблона.

Фото 17: Вид зубов после препарирования.

С помощью второго шаблона провели изготовление временных протетических конструкций, основная цель которых состояла не в имитации естественных зубов, но в обеспечении адекватных условий для формирования контура мягких тканей с лабиальной стороны. После длительного периода ремоделирования тканей был достигнут их естественный оптимальный вид (фото 22 и 23). Затем проводили получение оттисков для будущих реставраций с опорой на штифты и культевые элементы. Поскольку наклон будущей конструкции предполагал значительную лабиальную коррекцию, в качестве материала для вкладок и штифтов был выбран сплав из золота.

Фото 18: Провизорные реставрации, дублирующие восковую репродукцию.

Фото 19: Вид провизорных реставраций.

Фото 20: С губной стороны реставрации перекрывали область десен.

Фото 21: С губной стороны реставрации перекрывали область десен.

Фото 22: С губной стороны реставрации перекрывали область десен (схематически).

Фото 23: Вид провизорных реставраций, выходящих из области десны (схематически).

Формирование десневого контура

Пациенту был назначен повторный прием через две недели после фиксации провизорных реставраций. Во время визита были обнаружены признаки рецессии десен с губной стороны 21 и 12 зубов (фото 24).

Фото 24: Вид через две недели после установки провизорных коронок: ремоделирование десневого контура.

В области 11 зуба никаких проблем с мягкими тканями не наблюдалось. В ходе приема пациенту были зафиксированы опорные культевые конструкции, после чего провели дополнительное препарирование зубов в апикальном направлении. Для обеспечения большей выпуклости пришеечной части реставрации, которая непосредственно участвовала в процессе формирования адекватного профиля десен, изготовили новые временные конструкции, корректируя их форму соответствующим образом. Учитывая пожелания пациента, режущие края реставрации были слегка удлинены примерно на 1 мм (фото 25-27).

Фото 25: Штифтовая вкладка из золота.

Фото 26: Вторые временные реставрации с функцией расширения десневого контура.

Фото 27: Вторые временные реставрации с функцией расширения десневого контура.

После возвращения пациента еще через две недели отмечалось значительное улучшение десневого контура, ремоделирование которого было практически окончено. Десна вокруг провизорных реставраций выглядели полностью здоровыми (фото 28).

Фото 28: Вид через две недели после фиксации вторых временных реставраций.

В ходе этого визита врач несколько откорректировал провизорные реставрации в пришеечной области, а также незначительно укоротил режущие края конструкций в соответствии с пожеланиями пациента. В ходе последующего визита через 2 недели пациент возвратился в клинику полностью удовлетворенным с заново сформированным десневым профилем, подходящим для окончательного протезирования (фото 29).

Фото 29: Вид через четыре недели после фиксации вторых временных реставраций. Адекватная форма и контур мягких тканей.

После того, как временные коронки были удалены, десневой контур вокруг опорных зубов напоминал профиль мягких тканей вокруг дентальных имплантатов. Для отливки рабочих моделей были получены окончательные оттиски, которые помогли продублировать положение заново сформированного контура мягких тканей (фото 30-32). Окончательные цельнокерамические реставрации изготовляли по полученным заново моделям в лабораторных условиях.

Фото 30: После удаления провизорных реставраций удалось достичь почти идеального контура десен.

Фото 31: Вид десны вокруг опорных зубов.

Фото 32: Недостаточный контур мягких тканей вокруг 11 и 12 зубов.

Получение окончательных реставраций

После изготовления окончательных реставраций, можно было отметить, что их контур идеально гармонирует с заново сформированным профилем мягких тканей после использования провизорных конструкций (фото 33-35).

Фото 33: Выпуклости реставраций для формирования контура десен.

Фото 34: Совпадение контура реставраций с профилем мягких тканей.

Фото 35: Выпуклость реставрации в области мягких тканей.

В ходе примерки коронок были проверены параметры их маргинальной адаптации, соотношения с мягкими тканями, а также форма и контактные пункты эстетических конструкций. Важно было обеспечить именно поддержку десны, и не спровоцировать чрезмерного давления на мягкие ткани, таким образом, обеспечивая гарантию и прогнозируемость полученного результата в долгосрочной перспективе (фото 36-39).

Фото 36: Совпадение контура реставраций с профилем мягких тканей.

Фото 37: Вид окончательных реставраций, зафиксированных на верхней челюсти.

Фото 38: Вид улыбки пациента слева сбоку после фиксации окончательных реставраций.

Фото 39: Вид улыбки пациента справа сбоку после фиксации окончательных реставраций.

Повторные визиты

Через одну неделю после фиксации окончательных реставраций пациент явился на повторный осмотр, в ходе которого было подтверждено стабильность и здоровое состояние мягких тканей, окружающих опорные зубы. При сравнении фотографий, полученных до и после лечения, можно было отметить значительное улучшение эстетического профиля десен (фото 1, 3, 40-43).

Фото 40: Вид через неделю после фиксации окончательных реставраций.

Фото 41: Вид улыбки пациента после лечения.

Фото 42: Левый латеральный вид улыбки пациента через одну неделю после фиксации окончательных реставраций.

Фото 43: Правый латеральный вид улыбки пациента через одну неделю после фиксации окончательных реставраций.

К сожалению, в ходе последующих семи лет пациент ни разу не являлся с целью профилактического контроля. На самом последнем визите у него было зарегистрировано неудовлетворительное состояние гигиены полости рта, при котором индекс зубного налета составлял (+), а индекс зубного камня - (++). В области десен наблюдались незначительный отек и покраснение, тем не менее, вокруг 21, 11 и 12 зубов мягкие ткани выглядели наиболее здоровыми, чего нельзя было отметить вокруг других единиц зубного ряда. Признаков заметной рецессии десен не наблюдалось. Вокруг 11 зуба, однако, можно было отметить незначительную редукцию высоты мягких тканей с еле уловимым покраснением последних. Тем не менее, эстетический результат модифицированного десневого контура оставался стабильным на протяжении всего периода функционирования эстетических конструкций (фото 44-47).

Фото 44: Десна вокруг 21, 11 и 12 зубов выглядит достаточно здоровой: фото через 7 лет после лечения.

Фото 45: Здоровый вид десен через семь лет после лечения.

Фото 46: Здоровый вид десен через семь лет после лечения.

Фото 47: Сравнение позиции десен на фото непосредственно после лечения и через 7 лет: стабильность десневого контура в отдаленный период.

Обсуждение

Техника формирования десневого контура вокруг конструкций с опорой на имплантаты является довольно распространённой среди практикующих стоматологов. С использованием индивидуализированного трансферного колпачка, модифицированная позиция мягких тканей может быть успешно продублирована на рабочей модели пациента, таким образом, обеспечивая полное соответствие контура окончательных реставраций смоделированному профилю десен. Такой подход гарантирует долгосрочность и стабильность полученного эстетического результата лечения.

В данном клиническом случае аналогичный подход был использован с целью формирования контура десен вокруг коронок с опорой на естественные зубы пациента. Учитывая наличие относительно глубокой десневой бороздки и толстого биотипа десен, контур последних был модифицирован при помощи временных реставраций, что обеспечивало полное трехмерное и эстетическое ремоделирование мягких тканей. На протяжении относительно долгосрочного периода наблюдения было установлено, что десна вокруг правого бокового резца и центрального левого резца – зубов с относительно лучшими трансмукозными параметрами, оставались достаточно стабильными в процессе функционирования реставраций. Поскольку аналогичные параметры вокруг правого центрального резца были несколько хуже, а степень выпуклости провизорных коронок несколько меньше, следовательно, стабильность полученных результатов была не такой эффективной, но не менее успешной, учитывая срок функционирования конструкций.

В данном клиническом случае протокол лечения был основан на использовании принципов биологически ориентированной методики препарирования зубов и биологической адаптации мягких тканей, каждая из которых доказала свою эффективность в повседневной практике врача-стоматолога. Техника биологически ориентированного препарирования предполагает модификацию десневого контура с помощью временных реставраций, после чего полученный профиль мягких тканей поддерживают продублированными окончательными конструкциями. Данный подход также предполагает препарирование зуба без формирования значительного уступа, что помогает легко модифицировать десневой контур в процессе лечения. В данном клиническом случае именно по такому принципу проводилось препарирование правого бокового резца и левого центрального резца. Эта техника также предусматривает формирование такой выпуклости окончательных реставраций, которая бы максимально имитировала параметры естественных зубов, таким образом, обеспечивая ремоделиривание мягких тканей в области цементно-эмалевой границы.

В ходе описанного клинического случая авторы несколько модифицировали алгоритм биологического вмешательства, сформировав выпуклость штучных коронок несколько больше, нежели таковая у естественных зубов. Принцип биологической адаптации тканей помогает добиться формы идеального десневого контура посредством временных реставраций со значительной пришеечной выпуклостью конструкции. Только после того, как профиль мягких тканей достигает необходимого объема, провизорные коронки заменяют на окончательные протетические конструкции. Согласно подходу биологической адаптации тканей, после альтерации десны она начинает регенерировать, а выпуклый край провизорной реставрации помогает добиться нужной ее формы по контуру временной конструкции. Проще говоря, контур десны будет соответствовать контуру установленной провизорной коронки. Принимая во внимание то, что такой подход также предусматривает учет всех прежних биологических параметров, в том числе и биологической ширины, соотношение между установленной конструкцией и мягкими тканями должно оставаться стабильным, и хотя в данном случае алгоритм лечения несколько отличался от классического, но полученный результат был более чем эффективен. Оба описанных подхода к препарированию и адаптации тканей были широко разработаны за последние годы, а описанный алгоритм лечения являлся чем-то средним между ними и основами их концепций. Через семь лет после окончания лечения правый боковой резец и левый центральный резец демонстрировали лучшие эстетические результаты по сравнению с правым центральным резцом, в области которого ятрогенное вмешательство проводилось по более классическому алгоритму. Исходя из полученных данных, можно сделать выводы о специфике и эффективности использования соответствующих биологических принципов лечения, применяемых конкретно в этой клинической ситуации.

Автор: Dr. Feng Liu