Авторы продемонстрировали, что внедрение цифровых рабочих процессов, таких как объединение интраоральных сканирований, обеспечивает лучшую информацию о толщине десны во время имплантации.
IOSS легко накладываются и сопоставляются с помощью специального программного обеспечения с помощью специальной цифровой функции. Затем можно локально проследить эволюцию внешнего контура десны и перевести ее в приобретенные или утраченные размеры и объемы тканей. Однако такое слияние протоколов могут передавать только относительные изменения размеров мягких тканей. Например, в компании Romane Lilet сообщили, что установка изготовленного на заказ абатмента в сочетании с пломбированием "гнезда" вокруг имплантата через год привела к изменению слизистой оболочки десны на -0,66±0,79 мм на 1 мм ниже десневого края. Однако с помощью этой методики они не смогли определить, произошла ли потеря щечной ширины на подкладке из мягких тканей толщиной 1, 2 или 3 мм.
Определение абсолютных горизонтальных и вертикальных размеров мягких тканей вокруг имплантата может быть получено путем зондирования эндодонтическими файлами, гистологического исследования или КЛКТ-сканирования; но ни один из них не может использоваться широко и без ограничений. Научное сообщество по дентальной имплантологии все еще ищет доступную методологию, которая дает прямой доступ к этим важнейшим измерениям. Недавно группа авторов описала простую методику, которая позволяет непосредственно считывать размеры десны на уровне заживляющего или протезного абатмента. Они обнаружили, что введение STL-файлов, связанных с имплантацией, то есть заживляющего абатмента, протезного абатмента и непосредственно протеза, в объединенный IOSS, сделало десну прозрачной. Затем стало возможным считывать высоту и ширину десны после имплантации на каждом этапе лечения.
Цель данной статьи - проиллюстрировать на примере беззубого участка в задней части верхней челюсти некоторые возможности, которые этот усовершенствованный рабочий процесс слияния цифровых данных создает для клинических исследований.
Клинический случай
45-летняя пациентка обратилась в клинику за восстановлением отсутствующего первого коренного зуба верхней челюсти слева (фото 1а). На момент лечения у пациентки в анамнезе не было курения или употребления алкоголя, и у нее не было каких-либо заболеваний, которые могли бы повлиять на имплантационную терапию. Клиническое исследование показало умеренную потерю локальной буккальной стенки и высоты десневого края (фото 1b). Рентгенологическое исследование выявило остаточную высоту кости на 5,25–7,10 мм ниже верхнечелюстной пазухи (фото 1с). Эти условия позволили установить имплантат длиной 8 мм после синус-лифтинга crestal с использованием остеоденсификационных боров.
Фото 1a: Предоперационная ситуация. Окклюзионный вид беззубого участка первого левого моляра верхней челюсти.
Фото 1b: Предоперационная ситуация. Буккальный вид на беззубый участок.
Фото 1c: Предоперационная ситуация. Сагиттальный разрез участка, взятый при проведении КЛКТ.
План лечения предусматривал восстановление беззубого участка коронкой с опорой на имплантат после одномоментной операции и периода заживления через слизистую оболочку в течение десяти недель. Пациентка подписала информированное согласие, позволяющее использовать ее данные в исследовательских целях.
Хирургические этапы
После экстраоральной дезинфекции места операции пациентке было предписано прополоскать 0,12%-ным раствором хлоргексидина в течение 1 минуты. Из-за использования лазера для местного обеззараживания антибиотики не назначались ни до операции, ни после нее.
Оссеоденсификация гребня была выполнена в соответствии с протоколом синус-лифтинга. Имплантат C1 диаметром 4,2 = 8,0 мм с коническим соединением (MIS Implants Technologies) был установлен в слегка наклонном положении с вращающим моментом вкручивания 60 Нсм. С целью увеличения ширины мягких тканей и увеличения объема щечной ткани была выполнена модифицированная небная валиковая лоскутная техника с двумя внутрикостными разрезами, затрагивающими соседние мезиальные и дистальные зубы. Деэпителизация проводилась с помощью лазера Er, Cr:YSGG, излучающего фотоны с частотой 2,78 мкм (Waterlase iPlus, BIOLASE) и золотого наконечника с новым стеклянным наконечником MZ6 (0,6 × 17,0 мм), используя следующие параметры: средняя выходная мощность 2,5 Вт, длительность импульса 60 мкс (H-режим), частота следования импульсов 50 Гц и распыление воды (воздух: 20%; вода: 40%). Трансплантат был помещен под щечный лоскут. Прижавшись к анодированному вогнутому абатменту размером 4,8 × 4,0 мм, прикрепленному к имплантату, трансплантат заживал. Лоскут был перемещен буккально и зашит двумя простыми узловыми швами монофиламентной нитью (5/0 Гликолон, Resorba Medical) с мезиальной и дистальной сторон. Первичное закрытие окклюзионной десны не предполагалось. Монофиламентные швы были сняты через пять дней, чтобы ускорить процесс вторичного заживления.
Через десять недель после операции пациент вернулся для проверки остеоинтеграции имплантата (фото 2а). Были проведены обычные клинические и рентгенографические исследования, и было обнаружено, что трансплантат сросся без осложнений и обеспечил удовлетворительный контур мягких тканей вокруг имплантата. Кроме того, имплантат был протестирован биомеханически, как рекомендовано несколькими авторами, с обратным моментом затяжки 30 см. Производитель рекомендует крутящий момент 30 Нсм для крепления компонентов протеза.
Фото 2a: Восстановление беззубого участка. Окклюзионный вид места установки имплантата с закрепленным заживляющим абатментом (формирователь десны).
Этапы протезирования
Заживляющий абатмент был удален, чтобы проверить состояние десны (фото 2b) и приступить к этапам протезирования. К шейке имплантата прикрепили мобильный сканер TRIOS 4 (3Shape) и сделали снимок IOS. Файл STL был отправлен в зуботехническую лабораторию для обработки CAD/CAM. Монолитная коронка из циркония была отфрезерована (Roland DGA) и изготовлена на основе цифрового дизайна. Коронка была закреплена на титановом основании Ti-Base высотой 1,5 мм (MIS Implants Technologies). Эта конструкция была ввинчена с усилием 30 Нсм, рекомендованным производителем. Давление коронки на край десны спровоцировало временное обесцвечивание щеки и неба (фото 2c–f).
Фото 2b: Состояние мягких тканей после удаления заживляющего абатмента.
Фото 2c: Буккальный вид краевой десны при установке протеза. Следует обратить внимание на обесцвечивание десен из-за сдавливания коронкой.
Фото 2d: Небный вид краевой десны при установке протеза.
Фото 2e: Буккальный вид десны после ослабления отбеливания.
Фото 2f: Небный вид десны после ослабления отбеливания.
Процедуры слияния
Перед операцией было проведено КЛКТ-сканирование, чтобы проанализировать локальные особенности костей и определить различные анатомические препятствия, о которых следует знать. IOSS были сделаны на различных этапах:
- перед операцией (IOS #0);
- в конце периода заживления с установленным заживляющим абатментом (IOS #1); и
- при установке протеза, после устранения давления на десневой край (IOS #2).
Цифровое слияние включало файлы STL заживляющего абатмента, протезного абатмента и коронки. Они были предоставлены производителем и зуботехнической лабораторией соответственно. Последовательность цифрового наложения была выполнена с помощью модуля Exoplan (Exocad), программного обеспечения для проектирования структуры импланта, внедряющегося хирургическим путем. Простое слияние IOSS, как сообщают другие авторы, не позволяет измерить размеры мягких тканей вокруг имплантата (фото 3). Только после объединения IOSS с файлом STL каждого компонента, связанного с имплантатом, можно будет считывать размеры десны по высоте и ширине.
Фото 3: Стандартное наложение интраоральных снимков, сделанных перед операцией (желтая линия), при заживлении мягких тканей (зеленая линия) и при установке протеза (фиолетовая линия), на предоперационный КЛКТ-снимок (правая сторона - буккальная).
Сначала IOS#0 была объединена с КЛКТ-сканированием, а затем с IOS#1 (фото 4а). На этом этапе STL-файл заживляющего абатмента был объединен с этими файлами (фото 4b). Затем имплантат был добавлен в файл, и была определена форма десневого края, включая десневой формирователь (фото 4с). Наложение позволило измерить высоту и ширину десны на конечном этапе заживления. После установки протеза IOS#2 была наложена на предыдущий набор IOSS. Затем STL-файлы коронки, основания Ti-Base и имплантата были последовательно объединены. Такое наложение позволяет измерить размеры мягких тканей периимплантита во время установки протеза (фото 5).
Фото 4a: Внедрение усовершенствованной методики слияния на конечном этапе заживления мягких тканей. Наложение интраорального снимка, сделанного до операции (желтая линия), и снимка, сделанного при заживлении мягких тканей (зеленая линия). На всех приведенных ниже фото костный фон КЛКТ соответствует тому, который был получен до операции; он не отражает положение гребня после операции.
Фото 4b: Слияние STL-файла заживляющего абатмента (белая линия).
Фото 4c: Изображение формы десны вокруг заживляющего абатмента (красные линии) после слияния STL-файла имплантата.
Фото 5a: Внедрение усовершенствованной методологии слияния при установке протезов. Наложение интраорального снимка, сделанного при установке протеза (фиолетовая линия), на предоперационный КЛКТ-снимок (правая сторона - буккальная).
Фото 5b: Слияние STL-файла короны (белая линия) в дополнение.
Фото 5c: Слияние STL-файла протезного абатмента (тонкая белая линия) с предыдущим наложением.
Фото 5d: Слияние STL-файла имплантата в соответствии с его высотой.
Считывание вертикальных и горизонтальных размеров десны
Перед операцией
Измерение высоты десны на гребне и на буккальной и небной сторонах абатмента стало возможным благодаря наложению IOS#0 и IOS#1 поверх КЛКТ-сканирования (фото 6а). Это помогло определить высоту десны в месте установки имплантата.
Фото 6a: Размеры десны (мм) на конечном этапе заживления. Сравнение высоты десны (GH), измеренной в середине гребня и на щечной и небной сторонах заживающего абатмента, до операции (желтая линия) и на конечном этапе заживления (зеленая линия).
На конечном этапе заживления
Объединение STL-файла заживляющего абатмента и имплантата с набором для наложения IOS обеспечило доступ к высоте десны (фото 6b) и ширине (фото 6c) на конечном этапе заживления. Изменения высоты десны, вызванные лоскутной операцией на буккальной и небной сторонах, были измерены путем сравнения IOS#0 и IOS#1. Высота десны до шейки имплантата также измерялась с обеих сторон. Аналогичным образом, изменения ширины десны на конечном этапе заживления отслеживались на различных уровнях заживляющего абатмента. Кроме того, можно было определить всю толщину десны, полученную в результате применения модифицированной небной валиковой лоскутной техники. Ширина десны на уровне шейки имплантата составила 4,87 мм.
Фото 6b: Измерение переменных GH—изменение GH (∆H) и GH на уровне шейки имплантата (GHNeck) на буккальной и небной сторонах к концу заживления мягких тканей. Хирургическая техника не привела к увеличению GH на буккальной стороне, а GH на небной стороне немного уменьшилась. Красные линии = пределы заживления абатмента.
Фото 6с: Измерение ширины десны (GW) на конечном этапе заживления и изменения ширины десны (∆GW) на буккальной стороне с момента до операции и до конца периода заживления. GW измеряли на расстоянии 1 мм (GW 1 мм) и 2 мм (GW 2 мм) от края десны и на уровне шейки имплантата (GWNeck).
Добавление IOS#2, STL-файла коронки и основания Ti-Base к IOS #1 точно показало, до какой степени десна была сжата апикально при установке коронки (фото 7а) и какая высота десны оставалась до уровня шейки имплантата (фото 7b). Затем стало возможным визуализировать изменения, вызванные закрепленной коронкой на уровне десневого края и биологического герметика (фото 7с). Изменились как форма, так и размеры десневой массы. На буккальной стороне 0,34 мм наружного склона борозды было сжато под коронкой. На небной стороне было 0,95 мм ороговевшего эпителия, который подвергли гистологической модификации с целью формирования борозды и структуры уплотнения мягких тканей. Также можно было определить конечную ширину десны и ее изменения по сравнению с предыдущими этапами (фото 7d–f).
Фото 7a: Размеры (мм) десны при установке протеза. Протез (белая линия) сдавливал мягкие ткани, что видно по изменениям высоты десны между окончанием заживления (зеленая линия) и установкой протеза (фиолетовая линия).
Фото 7b: Доступная высота десны до уровня шейки имплантата.
Фото 7c: Сравнение формы и предполагаемой длины десневого наполнителя на конечном этапе заживления (красная линия) и при установке протеза (синяя линия). На небной стороне (левая сторона изображения) десневое наполнение при установке протеза под коронку больше на 0,95 мм, чем то, которое было получено в конце заживления. Желтые пунктирные линии = верхняя часть десневого края и начало борозды.
Фото 7d: Измерение ширины десны (GW) на различных уровнях абатмента в соответствии с различными этапами имплантационной терапии. Желтая линия = до операции. Зеленая линия = на конечном этапе заживления. Фиолетовая линия = при установке протеза. Цифры для каждого этапа показаны соответствующими цветами линий.
Фото 7e: Измерение отрицательного изменения GW на буккальной стороне между окончанием периода заживления и установкой протеза на уровне борозды (∆GW) и наиболее апикального уровня коронки (∆GW1 мм). GW уменьшилась на 1,57 мм на уровне борозды.
Фото 7f: GW при установке протеза измеряется на расстоянии 1 мм от начала борозды (GW 1мм) и на уровне шейки имплантата (GWNeck). Несмотря на потерю толщины, GW по-прежнему превышал 3 мм.
Обсуждение
Целью этой статьи было описать на примере клинического случая тип размерных данных, которые можно получить из периимплантных мягких тканей с помощью инновационного цифрового протокола, который был опубликован совсем недавно и который невозможно получить иным способом. Дополнительные клинические усилия для получения этих данных незначительны: требуется выполнить три IOSS и получить STL-файлы различных изделий от производителя и зуботехнической лаборатории.
Дооперационную высоту десны можно определить, объединив IOS#0 с КЛКТ-сканированием. Определение высоты десны при планировании имплантации важно, поскольку эта переменная может повлиять на то, насколько глубоко следует устанавливать имплантат субкрестально, без риска того, что шейка имплантата будет недостаточно окружена костью. Обычным способом измерения толщины десны является использование пародонтального зонда на гребне после поднятия лоскута; однако фактическое место для определения толщины - это место, где применяется концепция биологической ширины (BW), то есть при появлении края десны, соприкасающегося с заживляющим абатментом. Шмуклер-Монклер и др. показали, что определение толщины на гребне не дает точной оценки толщины десны, измеренной на буккальной и небной сторонах заживляющего абатмента.
В данном случае 2,38 мм, измеренные на гребне, указывают на то, что десна толще 2 мм и может быть классифицирована как толстая. Однако в том месте, где она должна быть измерена, принимая во внимание концепцию биологической ширины, начальная высота десны на буккальной и небной сторонах абатмента составляет 1,73 мм и 1,41 мм, и, следовательно, десна должна характеризоваться как тонкая. Следовательно, имеет смысл предвидеть потерю костной массы гребня, по крайней мере, до шейки имплантата, чтобы достичь приемлемых размеров биологической ширины.
На конечном этапе заживления оказалось, что модифицированная техника накручивания не повлияла на высоту десны; однако она значительно увеличила ширину десны с буккальной стороны. Увеличение в ширину составило 1,84 мм и 1,73 мм на 1,0 мм и 2,0 мм ниже края десны, соответственно, а общая ширина достигла 4,66 мм и 4,87 мм. Сегодня этот цифровой протокол является единственным способом доступа к этим клиническим переменным неинвазивным способом. Установка коронки мгновенно и существенно изменила высоту десны на 0,70–1,33 мм с буккальной стороны и на 0,54–1,44 мм с небной стороны. Клинически о давлении на десну свидетельствовало обесцвечивание буккальной и небной десен. Опять же, только эта цифровая методология способна обеспечить такое точное представление о результирующих изменениях размеров. Можно с полным основанием предположить, что такое сжатие десны может привести к последующей перестройке между сжатыми мягкими тканями и нижележащей гребневой костью и, в свою очередь, к резорбции кости. После установки коронки цифровое наложение показало, что часть ширины, приобретенной к концу заживления мягких тканей с помощью трудоемкой модифицированной техники небного валика, исчезла.
Заключение
Изобретательский уровень настоящей цифровой методологии состоит в простом объединении IOSS, которые обычно получаются, с STL-файлами различных элементов, связанных с имплантатами. Это единственное дополнение приводит к существенному отличию, поскольку делает десну прозрачной, позволяя считывать вертикальные и горизонтальные размеры десны после имплантации и их изменения на каждом уровне абатмента и на каждом этапе лечения. В противном случае это недостижимо в клинических исследованиях.
Внедрение этого цифрового рабочего процесса в клинические исследования поможет уточнить данные, полученные из протоколов и методик утолщения мягких тканей, предоставляя информацию не только о полученной толщине ткани, но и обо всей толщине десны.
Авторы:
Dr Serge Szmukler-Moncler
Dr Ariel Savion
Dr Roni Kolerman
Авторы продемонстрировали, что внедрение цифровых рабочих процессов, таких как объединение интраоральных сканирований, обеспечивает лучшую информацию о толщине десны во время имплантации.
IOSS легко накладываются и сопоставляются с помощью специального программного обеспечения с помощью специальной цифровой функции. Затем можно локально проследить эволюцию внешнего контура десны и перевести ее в приобретенные или утраченные размеры и объемы тканей. Однако такое слияние протоколов могут передавать только относительные изменения размеров мягких тканей. Например, в компании Romane Lilet сообщили, что установка изготовленного на заказ абатмента в сочетании с пломбированием "гнезда" вокруг имплантата через год привела к изменению слизистой оболочки десны на -0,66±0,79 мм на 1 мм ниже десневого края. Однако с помощью этой методики они не смогли определить, произошла ли потеря щечной ширины на подкладке из мягких тканей толщиной 1, 2 или 3 мм.
Определение абсолютных горизонтальных и вертикальных размеров мягких тканей вокруг имплантата может быть получено путем зондирования эндодонтическими файлами, гистологического исследования или КЛКТ-сканирования; но ни один из них не может использоваться широко и без ограничений. Научное сообщество по дентальной имплантологии все еще ищет доступную методологию, которая дает прямой доступ к этим важнейшим измерениям. Недавно группа авторов описала простую методику, которая позволяет непосредственно считывать размеры десны на уровне заживляющего или протезного абатмента. Они обнаружили, что введение STL-файлов, связанных с имплантацией, то есть заживляющего абатмента, протезного абатмента и непосредственно протеза, в объединенный IOSS, сделало десну прозрачной. Затем стало возможным считывать высоту и ширину десны после имплантации на каждом этапе лечения.
Цель данной статьи - проиллюстрировать на примере беззубого участка в задней части верхней челюсти некоторые возможности, которые этот усовершенствованный рабочий процесс слияния цифровых данных создает для клинических исследований.
Клинический случай
45-летняя пациентка обратилась в клинику за восстановлением отсутствующего первого коренного зуба верхней челюсти слева (фото 1а). На момент лечения у пациентки в анамнезе не было курения или употребления алкоголя, и у нее не было каких-либо заболеваний, которые могли бы повлиять на имплантационную терапию. Клиническое исследование показало умеренную потерю локальной буккальной стенки и высоты десневого края (фото 1b). Рентгенологическое исследование выявило остаточную высоту кости на 5,25–7,10 мм ниже верхнечелюстной пазухи (фото 1с). Эти условия позволили установить имплантат длиной 8 мм после синус-лифтинга crestal с использованием остеоденсификационных боров.
Фото 1a: Предоперационная ситуация. Окклюзионный вид беззубого участка первого левого моляра верхней челюсти.
Фото 1b: Предоперационная ситуация. Буккальный вид на беззубый участок.
Фото 1c: Предоперационная ситуация. Сагиттальный разрез участка, взятый при проведении КЛКТ.
План лечения предусматривал восстановление беззубого участка коронкой с опорой на имплантат после одномоментной операции и периода заживления через слизистую оболочку в течение десяти недель. Пациентка подписала информированное согласие, позволяющее использовать ее данные в исследовательских целях.
Хирургические этапы
После экстраоральной дезинфекции места операции пациентке было предписано прополоскать 0,12%-ным раствором хлоргексидина в течение 1 минуты. Из-за использования лазера для местного обеззараживания антибиотики не назначались ни до операции, ни после нее.
Оссеоденсификация гребня была выполнена в соответствии с протоколом синус-лифтинга. Имплантат C1 диаметром 4,2 = 8,0 мм с коническим соединением (MIS Implants Technologies) был установлен в слегка наклонном положении с вращающим моментом вкручивания 60 Нсм. С целью увеличения ширины мягких тканей и увеличения объема щечной ткани была выполнена модифицированная небная валиковая лоскутная техника с двумя внутрикостными разрезами, затрагивающими соседние мезиальные и дистальные зубы. Деэпителизация проводилась с помощью лазера Er, Cr:YSGG, излучающего фотоны с частотой 2,78 мкм (Waterlase iPlus, BIOLASE) и золотого наконечника с новым стеклянным наконечником MZ6 (0,6 × 17,0 мм), используя следующие параметры: средняя выходная мощность 2,5 Вт, длительность импульса 60 мкс (H-режим), частота следования импульсов 50 Гц и распыление воды (воздух: 20%; вода: 40%). Трансплантат был помещен под щечный лоскут. Прижавшись к анодированному вогнутому абатменту размером 4,8 × 4,0 мм, прикрепленному к имплантату, трансплантат заживал. Лоскут был перемещен буккально и зашит двумя простыми узловыми швами монофиламентной нитью (5/0 Гликолон, Resorba Medical) с мезиальной и дистальной сторон. Первичное закрытие окклюзионной десны не предполагалось. Монофиламентные швы были сняты через пять дней, чтобы ускорить процесс вторичного заживления.
Через десять недель после операции пациент вернулся для проверки остеоинтеграции имплантата (фото 2а). Были проведены обычные клинические и рентгенографические исследования, и было обнаружено, что трансплантат сросся без осложнений и обеспечил удовлетворительный контур мягких тканей вокруг имплантата. Кроме того, имплантат был протестирован биомеханически, как рекомендовано несколькими авторами, с обратным моментом затяжки 30 см. Производитель рекомендует крутящий момент 30 Нсм для крепления компонентов протеза.
Фото 2a: Восстановление беззубого участка. Окклюзионный вид места установки имплантата с закрепленным заживляющим абатментом (формирователь десны).
Этапы протезирования
Заживляющий абатмент был удален, чтобы проверить состояние десны (фото 2b) и приступить к этапам протезирования. К шейке имплантата прикрепили мобильный сканер TRIOS 4 (3Shape) и сделали снимок IOS. Файл STL был отправлен в зуботехническую лабораторию для обработки CAD/CAM. Монолитная коронка из циркония была отфрезерована (Roland DGA) и изготовлена на основе цифрового дизайна. Коронка была закреплена на титановом основании Ti-Base высотой 1,5 мм (MIS Implants Technologies). Эта конструкция была ввинчена с усилием 30 Нсм, рекомендованным производителем. Давление коронки на край десны спровоцировало временное обесцвечивание щеки и неба (фото 2c–f).
Фото 2b: Состояние мягких тканей после удаления заживляющего абатмента.
Фото 2c: Буккальный вид краевой десны при установке протеза. Следует обратить внимание на обесцвечивание десен из-за сдавливания коронкой.
Фото 2d: Небный вид краевой десны при установке протеза.
Фото 2e: Буккальный вид десны после ослабления отбеливания.
Фото 2f: Небный вид десны после ослабления отбеливания.
Процедуры слияния
Перед операцией было проведено КЛКТ-сканирование, чтобы проанализировать локальные особенности костей и определить различные анатомические препятствия, о которых следует знать. IOSS были сделаны на различных этапах:
- перед операцией (IOS #0);
- в конце периода заживления с установленным заживляющим абатментом (IOS #1); и
- при установке протеза, после устранения давления на десневой край (IOS #2).
Цифровое слияние включало файлы STL заживляющего абатмента, протезного абатмента и коронки. Они были предоставлены производителем и зуботехнической лабораторией соответственно. Последовательность цифрового наложения была выполнена с помощью модуля Exoplan (Exocad), программного обеспечения для проектирования структуры импланта, внедряющегося хирургическим путем. Простое слияние IOSS, как сообщают другие авторы, не позволяет измерить размеры мягких тканей вокруг имплантата (фото 3). Только после объединения IOSS с файлом STL каждого компонента, связанного с имплантатом, можно будет считывать размеры десны по высоте и ширине.
Фото 3: Стандартное наложение интраоральных снимков, сделанных перед операцией (желтая линия), при заживлении мягких тканей (зеленая линия) и при установке протеза (фиолетовая линия), на предоперационный КЛКТ-снимок (правая сторона - буккальная).
Сначала IOS#0 была объединена с КЛКТ-сканированием, а затем с IOS#1 (фото 4а). На этом этапе STL-файл заживляющего абатмента был объединен с этими файлами (фото 4b). Затем имплантат был добавлен в файл, и была определена форма десневого края, включая десневой формирователь (фото 4с). Наложение позволило измерить высоту и ширину десны на конечном этапе заживления. После установки протеза IOS#2 была наложена на предыдущий набор IOSS. Затем STL-файлы коронки, основания Ti-Base и имплантата были последовательно объединены. Такое наложение позволяет измерить размеры мягких тканей периимплантита во время установки протеза (фото 5).
Фото 4a: Внедрение усовершенствованной методики слияния на конечном этапе заживления мягких тканей. Наложение интраорального снимка, сделанного до операции (желтая линия), и снимка, сделанного при заживлении мягких тканей (зеленая линия). На всех приведенных ниже фото костный фон КЛКТ соответствует тому, который был получен до операции; он не отражает положение гребня после операции.
Фото 4b: Слияние STL-файла заживляющего абатмента (белая линия).
Фото 4c: Изображение формы десны вокруг заживляющего абатмента (красные линии) после слияния STL-файла имплантата.
Фото 5a: Внедрение усовершенствованной методологии слияния при установке протезов. Наложение интраорального снимка, сделанного при установке протеза (фиолетовая линия), на предоперационный КЛКТ-снимок (правая сторона - буккальная).
Фото 5b: Слияние STL-файла короны (белая линия) в дополнение.
Фото 5c: Слияние STL-файла протезного абатмента (тонкая белая линия) с предыдущим наложением.
Фото 5d: Слияние STL-файла имплантата в соответствии с его высотой.
Считывание вертикальных и горизонтальных размеров десны
Перед операцией
Измерение высоты десны на гребне и на буккальной и небной сторонах абатмента стало возможным благодаря наложению IOS#0 и IOS#1 поверх КЛКТ-сканирования (фото 6а). Это помогло определить высоту десны в месте установки имплантата.
Фото 6a: Размеры десны (мм) на конечном этапе заживления. Сравнение высоты десны (GH), измеренной в середине гребня и на щечной и небной сторонах заживающего абатмента, до операции (желтая линия) и на конечном этапе заживления (зеленая линия).
На конечном этапе заживления
Объединение STL-файла заживляющего абатмента и имплантата с набором для наложения IOS обеспечило доступ к высоте десны (фото 6b) и ширине (фото 6c) на конечном этапе заживления. Изменения высоты десны, вызванные лоскутной операцией на буккальной и небной сторонах, были измерены путем сравнения IOS#0 и IOS#1. Высота десны до шейки имплантата также измерялась с обеих сторон. Аналогичным образом, изменения ширины десны на конечном этапе заживления отслеживались на различных уровнях заживляющего абатмента. Кроме того, можно было определить всю толщину десны, полученную в результате применения модифицированной небной валиковой лоскутной техники. Ширина десны на уровне шейки имплантата составила 4,87 мм.
Фото 6b: Измерение переменных GH—изменение GH (∆H) и GH на уровне шейки имплантата (GHNeck) на буккальной и небной сторонах к концу заживления мягких тканей. Хирургическая техника не привела к увеличению GH на буккальной стороне, а GH на небной стороне немного уменьшилась. Красные линии = пределы заживления абатмента.
Фото 6с: Измерение ширины десны (GW) на конечном этапе заживления и изменения ширины десны (∆GW) на буккальной стороне с момента до операции и до конца периода заживления. GW измеряли на расстоянии 1 мм (GW 1 мм) и 2 мм (GW 2 мм) от края десны и на уровне шейки имплантата (GWNeck).
Добавление IOS#2, STL-файла коронки и основания Ti-Base к IOS #1 точно показало, до какой степени десна была сжата апикально при установке коронки (фото 7а) и какая высота десны оставалась до уровня шейки имплантата (фото 7b). Затем стало возможным визуализировать изменения, вызванные закрепленной коронкой на уровне десневого края и биологического герметика (фото 7с). Изменились как форма, так и размеры десневой массы. На буккальной стороне 0,34 мм наружного склона борозды было сжато под коронкой. На небной стороне было 0,95 мм ороговевшего эпителия, который подвергли гистологической модификации с целью формирования борозды и структуры уплотнения мягких тканей. Также можно было определить конечную ширину десны и ее изменения по сравнению с предыдущими этапами (фото 7d–f).
Фото 7a: Размеры (мм) десны при установке протеза. Протез (белая линия) сдавливал мягкие ткани, что видно по изменениям высоты десны между окончанием заживления (зеленая линия) и установкой протеза (фиолетовая линия).
Фото 7b: Доступная высота десны до уровня шейки имплантата.
Фото 7c: Сравнение формы и предполагаемой длины десневого наполнителя на конечном этапе заживления (красная линия) и при установке протеза (синяя линия). На небной стороне (левая сторона изображения) десневое наполнение при установке протеза под коронку больше на 0,95 мм, чем то, которое было получено в конце заживления. Желтые пунктирные линии = верхняя часть десневого края и начало борозды.
Фото 7d: Измерение ширины десны (GW) на различных уровнях абатмента в соответствии с различными этапами имплантационной терапии. Желтая линия = до операции. Зеленая линия = на конечном этапе заживления. Фиолетовая линия = при установке протеза. Цифры для каждого этапа показаны соответствующими цветами линий.
Фото 7e: Измерение отрицательного изменения GW на буккальной стороне между окончанием периода заживления и установкой протеза на уровне борозды (∆GW) и наиболее апикального уровня коронки (∆GW1 мм). GW уменьшилась на 1,57 мм на уровне борозды.
Фото 7f: GW при установке протеза измеряется на расстоянии 1 мм от начала борозды (GW 1мм) и на уровне шейки имплантата (GWNeck). Несмотря на потерю толщины, GW по-прежнему превышал 3 мм.
Обсуждение
Целью этой статьи было описать на примере клинического случая тип размерных данных, которые можно получить из периимплантных мягких тканей с помощью инновационного цифрового протокола, который был опубликован совсем недавно и который невозможно получить иным способом. Дополнительные клинические усилия для получения этих данных незначительны: требуется выполнить три IOSS и получить STL-файлы различных изделий от производителя и зуботехнической лаборатории.
Дооперационную высоту десны можно определить, объединив IOS#0 с КЛКТ-сканированием. Определение высоты десны при планировании имплантации важно, поскольку эта переменная может повлиять на то, насколько глубоко следует устанавливать имплантат субкрестально, без риска того, что шейка имплантата будет недостаточно окружена костью. Обычным способом измерения толщины десны является использование пародонтального зонда на гребне после поднятия лоскута; однако фактическое место для определения толщины - это место, где применяется концепция биологической ширины (BW), то есть при появлении края десны, соприкасающегося с заживляющим абатментом. Шмуклер-Монклер и др. показали, что определение толщины на гребне не дает точной оценки толщины десны, измеренной на буккальной и небной сторонах заживляющего абатмента.
В данном случае 2,38 мм, измеренные на гребне, указывают на то, что десна толще 2 мм и может быть классифицирована как толстая. Однако в том месте, где она должна быть измерена, принимая во внимание концепцию биологической ширины, начальная высота десны на буккальной и небной сторонах абатмента составляет 1,73 мм и 1,41 мм, и, следовательно, десна должна характеризоваться как тонкая. Следовательно, имеет смысл предвидеть потерю костной массы гребня, по крайней мере, до шейки имплантата, чтобы достичь приемлемых размеров биологической ширины.
На конечном этапе заживления оказалось, что модифицированная техника накручивания не повлияла на высоту десны; однако она значительно увеличила ширину десны с буккальной стороны. Увеличение в ширину составило 1,84 мм и 1,73 мм на 1,0 мм и 2,0 мм ниже края десны, соответственно, а общая ширина достигла 4,66 мм и 4,87 мм. Сегодня этот цифровой протокол является единственным способом доступа к этим клиническим переменным неинвазивным способом. Установка коронки мгновенно и существенно изменила высоту десны на 0,70–1,33 мм с буккальной стороны и на 0,54–1,44 мм с небной стороны. Клинически о давлении на десну свидетельствовало обесцвечивание буккальной и небной десен. Опять же, только эта цифровая методология способна обеспечить такое точное представление о результирующих изменениях размеров. Можно с полным основанием предположить, что такое сжатие десны может привести к последующей перестройке между сжатыми мягкими тканями и нижележащей гребневой костью и, в свою очередь, к резорбции кости. После установки коронки цифровое наложение показало, что часть ширины, приобретенной к концу заживления мягких тканей с помощью трудоемкой модифицированной техники небного валика, исчезла.
Заключение
Изобретательский уровень настоящей цифровой методологии состоит в простом объединении IOSS, которые обычно получаются, с STL-файлами различных элементов, связанных с имплантатами. Это единственное дополнение приводит к существенному отличию, поскольку делает десну прозрачной, позволяя считывать вертикальные и горизонтальные размеры десны после имплантации и их изменения на каждом уровне абатмента и на каждом этапе лечения. В противном случае это недостижимо в клинических исследованиях.
Внедрение этого цифрового рабочего процесса в клинические исследования поможет уточнить данные, полученные из протоколов и методик утолщения мягких тканей, предоставляя информацию не только о полученной толщине ткани, но и обо всей толщине десны.
Авторы:
Dr Serge Szmukler-Moncler
Dr Ariel Savion
Dr Roni Kolerman
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев