Потеря зубов является одной из наиболее распространенных причин снижения показателя качества жизни пациента. Дентальные имплантаты, в свою очередь, обеспечивают возможности для реабилитации больных с симптомами как частичной, так и полной адентии, но в отдельных случаях перед выполнением подобной процедуры требуется провести еще и ряд дополнительных манипуляций. Так, например, в случаях атрофии дистальных участков нижней челюсти установка имплантатов является затруднительной без учета объективной позиции нижнего альвеолярного нерва (НАН).
Методы
Данное исследование было проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и было одобрено Комитетом по этике медицинского университета Shinshu. В ходе исследования были проанализированы все пациенты, прошедшие через процедуру дентальной имплантации в нашей клинике с 2000 по 2012 год. Из всех проанализированных пациентов у семи проводилась процедура транспозиции НАН, следовательно, они составляли группу исследования для дальнейшей оценки реабилитации. Группа исследования состояла из шести женщин и одного мужчины, средний возраст которых составлял 64 года (в диапазоне 38-75 лет). Процедуры латерализации НАН у всех исследуемых пациентов были проведены одним и тем же врачом по следующему алгоритму: для визуализации ментального отверстия и латеральной поверхности нижней челюсти были проведены крестальный и передний послабляющие разрезы; далее с помощью костный фрезы провели экспозицию нерва, аккуратно вылущивая кортикальную и губчатую части костной ткани вокруг ментального отверстия и по ходу нервного ствола. После обнажения нервного волокна его аккуратно отодвинули в сторону от ментального отверстия на 3-5 мм кзади от имплантата с помощью тупой кюретки. Во всех клинических случаях перерезали резцовую ветвь. После этого в условиях прямой визуализации проводили установку дентальных имплантатов. Выполнив установку интраоссальных конструкций, врач репозиционировал НАН в костный канал, как раз напротив имплантатов. После позиционирования слизисто-надкостничного лоскута проводили полное ушивание раны (фото 1). Через три месяца имплантаты повторно обнажали для начала протетического этапа реабилитации пациента.
Фото 1. Репозиция альвеолярного нерва у пациента с частичной адентией нижней челюсти: а. рентгенограмма перед вмешательством; b. транспозиция альвеолярного нерва из ментального отверстия; с. рентгенограмма после установки имплантата.
Пациенты были повторно вызваны в стоматологическую клинику для оценки функции НАН через определенное время в диапазоне от 12 до 105 месяцев (средний срок наблюдения 49 месяцев). Объективная оценка нарушения функции ментального нерва проводилась посредством модифицированного теста SW, предложенного Semmes и Weinstein. Наличие или отсутствие ощущений регистрировали посредством раздражения кожи тремя нейлоновыми моноволокнами той же длины, но разного диаметра (0,165, 0,215 и 0,315 мм) (фото 2), оценивая при этом три основных зоны: область губной спайки, нижней губы и подбородочную область (фото 3).
Фото 2. Для проведения SW тестирования существует три разных диаметра рабочей части инструмента – 0,165 мм, 0,215 мм и 0,315 мм. В ходе исследования сначала используют волокно наименьшего диаметра в 0,165 мм с приложением наиболее легкой силы, при этом процедуру повторяют три раза.
Фото 3. Области исследования: 1) область угла рта: 5 мм ниже угла рта; 2) область нижней губы: 5 мм латеральнее от серединной линии; 3) подбородочная область: посредине перпендикуляра между нижним краем нижней губы и подбородком и 5 мм латеральнее от срединной линии.
Согласно рекомендациям Wernor и коллег, пациент, находясь в горизонтальном положении с закрытыми глазами, должен сообщить врачу, при каких параметрах исследования он чувствует механическую стимуляцию области раздражения. Для этого рабочая часть инструмента – нейлоновое волокно прижимается к конкретной точке исследования на протяжении нескольких секунд. Сначала в качестве раздражителя врач использует наиболее тонкое волокно диаметром 0,165 мм, прижимая его к коже лица с наименьшим давлением трижды, каждый раз по несколько секунд. После этого аналогичную последовательность манипуляций выполняют с использованием волокон диаметром 0,215 и 0,315 мм, стимулируя ими каждую из исследуемых областей кожи лица. При этом для корректной оценки результатов исследования пациент должен сообщить об ощущении раздражения как минимум дважды при каждом изменении выходных параметров тестирования. Наличие чувствительности оценивается в 1 балл, а общая оценка функции НАН проводиться путем суммирования результатов всех 9 попыток, то есть конечный результат может колебаться в диапазоне от 0 до 9 баллов (3 точки исследования * 3 вида диаметров рабочих волокон). Категоризация нарушений чувствительности проводится по шкале, предложенной Highet:
0 стадия - полная потеря чувствительности;
1 стадия - появление глубоких болевых ощущений;
2 стадия - неполное восстановления тактильной чувствительности и наличие болевых ощущений в поверхностных слоях кожи;
2+ стадия - появление гипералгезии, полное восстановление тактильной чувствительности и наличие болевых ощущений;
3 стадия - восстановление тактильной чувствительности без болевых ощущений; исчезновение симптомов гипералгезии;
3+ стадия - восстановление чувства пространственного положения (до некоторой степени), с возможностью различения 2 точек раздражения на расстоянии 6-15 мм одна от одной;
4 стадия - полное восстановление чувствительности с возможностью различения 2 точек раздражения на расстоянии 2-6 мм одна от одной.
Результаты
В общей сложности у семи исследованных пациентов было проведено восемь процедур транспозиции НАН, один пациент перенес данную операцию сразу с двух сторон челюсти. У четырех пациентов операция была проведена под общим наркозом, у трех под местным обезболиванием. Объем латерализации нервного окончания в одной ситуации проводился на ширину 4 зубов, в трех случаях – на ширину 3 зубов, и в трех случаях – на ширину 2 зубов. В общей сложности было установлено 22 дентальных имплантата, в среднем по 3,1 имплантата на каждом оперированном участке (по 3 имплантата в области шести участков, и по 2 в области двух участков). Резидуальная высота костной ткани над областью НАН колебалась в диапазоне от 1 до 10 мм, составляя в среднем 7,43 мм (при среднестатистическом отклонении в 1,50 мм). Средняя длина имплантата составляла 12,77 мм (2 имплантата длиной 11 мм, пять - 12 мм, тринадцать - 13 мм, и два по 15 мм); при этом средний диаметр имплантата составлял 4,45 мм (5 имплантатов диаметром – 4,1 мм, 15 диаметром - 4,5 мм, 2 диаметром - 5 мм). Все пациенты испытывали чувство онемения сразу же на следующий день после оперативного вмешательства. С целью постеоперативной поддержки всем больным был предписан прием кортикостероидных препаратов (дексаметазон, Decadron, 6,6 мг / сут) на протяжении 1 недели. Подобный медикаментозный подход был нацелен на минимизацию послеоперационного отека и давления в области НАН, при этом шести пациентам дополнительно был назначен прием витамина B12 (метилкобаламин, Methycobal, 1500 мкг / сут) на протяжении 6 месяцев, с целью восстановления функции НАН. Результаты оценки функции НАН приведены в таблице: один из пациентов не возвратился на повторный осмотр, таким образом, только 6 исследуемых пациентов были доступны для анализа результатов лечения неврологических нарушений. Средняя продолжительность наблюдения составила 49 месяцев (в диапазоне 12-105 месяцев). В ходе мониторинга не было отмечено потери ни одного из установленных имплантатов.
Таблица
Результаты оценки чувствительных нарушений после транспозиции нижнего альвеолярного нерва (НАН)
|
№ |
Пол |
Возр |
Объем латерализации НАН (ширина) |
Обл имплантации |
Период наблюдения (мес) |
Баллы SW тестирования |
Стадия нейросенсорного нарушения по Highet |
|
1 |
Ж |
64 |
2 зуба |
34, 35, 36 |
Не явился |
– |
– |
|
2 |
Ж |
71 |
2 зуба |
43, 45, 46 |
105 |
1 |
2 |
|
3 |
Ж |
59 |
3 зуба |
35, 36, 37 |
53 |
7 |
3+ |
|
3 зуба |
45, 46, 47 |
9 |
4 |
||||
|
4 |
Ж |
68 |
3 зуба |
45, 47 |
49 |
8 |
3+ |
|
5 |
Ж |
38 |
3 зуба |
43, 44, 46 |
13 |
3 |
3+ |
|
6 |
М |
64 |
4 зуба |
43, 44, 46 |
12 |
9 |
4 |
|
7 |
Ж |
75 |
2 зуба |
44, 45 |
13 |
8 |
3+ |
Полное восстановление чувствительной функции нерва (9 баллов по результатам тестирования SW и достижение 4-й стадии по классификации Highet) было отмечено на двух оперированных участках челюстей; слабая гипостезия (7-8 баллов по результатам тестирования SW и достижении 3+ стадии по классификации Highet) наблюдалась также на двух оперированных участках, как и симптомы умеренной гипостезии (3-6 баллов по результатам тестирования SW и достижении 3+ стадии по классификации Highet), в то время как тяжелая форма гипостезии была зарегистрирована лишь на одном из оперированных участков (1 балл по результатам тестирования SW и достижении 2 стадии по классификации Highet). На момент повторного осмотра три пациента (четыре оперированных участка) не предъявляли никаких жалоб на нарушение нейрочувствительной функции НАН, два пациента ощущали легкие признаки патологии, и лишь один пациент имел конкретные жалобы относительно имеющегося неврологического расстройства.
Обсуждение
Репозиция НАН является альтернативной опцией в процессе лечения пациентов со сложной формой атрофии нижней челюсти, обеспечивающей возможности для последующей установки дентальных имплантатов. Процедура может проводиться путем одного из двух возможных подходов: латерализации или транспозиции, при этом при реализации первой методики риск возникновения последующих неврологических нарушений значительно ниже, чем при транспозиции. Суть латерализации состоит в том, что во время дентальной имплантации осуществляется обнажение и латеральная ретракция нервного волокна, в такой позиции нерв удерживается на протяжении всей имплантации, после чего он освобождается и позиционируется как раз напротив апикальной части интраоссальных опор. При транспозиции в область остеотомии включается участок ментального отверстия, при этом предполагается отсечение резцовой ветви НАН с целью достижения более дистальной позиции магистрального нервного окончания. Преимущество транспозиции состоит в том, что, таким образом, создаются условия для установки более длинных инфраконструкций с возможным достижением их бикортикальной стабилизации. Кроме того, в отличие от хирургических подходов аугментации или дистракции альвеолярной кости, вышеописанные техники не требуют длительного ожидания из-за заживления донорских участков, и могут быть реализованы непосредственно в процессе имплантации.
Jensen и Nock были первыми, кто опубликовал результаты транспозиции НАН для установки имплантатов в дистальном участке нижней челюсти. Из-за своей сложности подобная процедура предусматривает довольно большой риск возникновения неврологических нарушений, таких как гипостезия, парестезия или же гиперстезия, что является вполне понятным, поскольку происходит ятрогенное смещение нерва из его физиологической позиции. В данном исследовании не было обнаружено никакой связи между величиной латерализации нерва и риском возникновения неврологических нарушений. Результаты исследований Ferrigno свидетельствуют о том, что нарушения нервной чувствительности возникают у 21,1% пациентов, в то время как нормализация нейросенсорной функции через полгода наблюдается уже в 73% случаев. Rosenquist, в свою очередь, сообщил, что у 77% пациентов через 6 месяцев после латерализации не отмечалось никаких нарушений, а через 1,5 года после нормализации функции НАН количество пациентов без каких-либо неврологических отклонений достигало практически 94%. Hashemi удалось установить некую зависимость: все пациенты в первую неделю после проведения латерализации НАН сообщают о наличии признаков нейрочувствительного поражения, но уже в конце первого месяца количество таковых снижается к 26%, а в конце шестого месяца – до 3%, так что через год после вмешательства почти никто из них уже не жаловался на подобные функциональные нарушения. Fernandez Diaz и Naval Gias установили, что при использовании пьезотома для процедуры латерализации НАН значительно снижается риск возникновения каких-либо нарушений, а через 8 недель после операции практически у 94,7% пациентов не было отмечено никаких жалоб по поводу изменения чувствительности в области лица. B.M. Vetromilla, в свою очередь, удалось зафиксировать неврологические нарушения после транспозиции нерва у 58,9% пациентов, при этом в конце исследования количество таковых снизилось к 22,1%. Ретроспективный анализ результатов предыдущих исследований свидетельствует о низком риске возникновения неврологических нарушений у пациентов после транспозиции или латерализации нижнего альвеолярного нерва. Тем не менее, в данном исследовании полное восстановление нервной функции через 1 год после вмешательства наблюдалось лишь на одном оперированном участке, в то время как у других пациентов (на шести оперированных участках) были зарегистрированы с помощью относительно объективного метода исследования признаки незначительных нарушений сенсорной функции НАН.
Хотя результаты предыдущих исследований свидетельствуют о хорошей тенденции восстановления нервной чувствительности после репозиции НАН, однако следует отметить, что методы регистрации неврологических нарушений в каждом из них значительно отличались, а в большинстве публикаций так до конца и не было описано всей процедуры объективного анализа. Оценка неврологических нарушений НАН может быть проведена путем нескольких подходов: субъективного с использованием вопросника, относительно объективного путем оценки реакции на статическое легкое прикосновение или возможности различия раздражителей 2-точечного теста, и чисто объективного с проведением оценки соматосенсорных потенциалов тройничного нерва или методом провоцирования рефлекса моргания. Логично, что данные субъективных и объективных методов исследования могут отличаться, так и в нашем случае – лишь один пациент жаловался на нейросенсорные расстройства, в то время как у пяти из шести требовалось проведение объективной оценки неврологических проблем (тест SW и классификация Highet).
Регистрация неврологических нарушений в большой мере зависит от критериев оценки таковых. Согласно данных Rosenquist, Ferrigno, Fernandez Diaz и Naval Gias, если пациент может различить две точки раздражения, когда расстояние между таковыми составляет меньше 14-15 мм, то можно утверждать, что нейросенсорная функция у такого пациента не нарушена. В нашем исследовании при оценке по тем же критериям (Highet ≥ стадии 3+) было установлено, что у шести из семи (85,7%) пациентов отсутствовали функциональные нарушения НАН, в таком случае результаты, полученные в нашем исследовании и предыдущих, являются аналогичными. В ходе анализа также было установлено, что согласно классификации Highet, полное восстановление (4 стадия) было отмечено лишь в двух операционных участках, в то время как слабые гипостезии (3+ стадия) наблюдались в области четырех операционных областей. Эти результаты свидетельствуют о том, что, хотя нейросенсорная функция НАН была почти восстановлена до нормальных параметров, но у некоторых пациентов все же наблюдались признаки слабых или незначительных неврологических нарушений, которые могут быть зарегистрированы лишь с помощью объективных методов исследования. Кроме того, несмотря на то, что два пациента были несколько обеспокоены наличием слабых признаков нейросенсорного поражения, а один пациент даже предъявлял конкретные жалобы по этому поводу, все пациенту группы исследования был удовлетворены результатами стоматологической реабилитации с использованием дентальных имплантатов. В своем исследовании Hashemi сообщил о получении аналогичных результатов лечения: 82 из 87 пациентов были удовлетворены результатами латерализации нерва через 1 год после вмешательства. Было высказано предположение о том, что имеющиеся данные субъективной оценки нейросенсорных изменений после транспозиции НАН являются несколько завышенными, в то время как в послеоперационный период, наоборот, происходит недооценка определенных объективных параметров неврологических поражений. Вполне возможно, что пациенты попросту адаптируются или привыкают к состоянию, которое они считают "нормальным" в течение длительного времени, поэтому можно предположить, что слабые нарушения функции НАН все же присутствуют у некоторого количества стоматологических пациентов после транспозиции нервного волокна.
Реабилитация пациентов посредством реставраций с опорой на дентальные имплантаты обеспечивает хорошие функциональные возможности для больных с выраженной атрофией нижней челюсти. Латерализация НАН, таким образом, является довольно перспективным методом для формирования возможностей под установку будущих интраоссальных опор. И хотя риск возникновения неврологических нарушений все же существует, но разрешение таковых происходит в клинически допустимые строки, что никак не влияет на окончательный результат лечения. В свою очередь, модификация пьезохирургического подхода позволяет минимизировать риск возможных постоперативных осложнений: режущая насадка позволяет ровно и плавно сегментировать отдельные участки минерализованной костной ткани, но при контакте с мягкими структурами – сразу же инактивируется. Подобный подход обеспечивает безопасные возможности для выполнения мелких остеотомий с сохранением интактности всех структур сосудисто-нервного пучка. Недостатком метода остается лишь несколько пролонгированное время самого ятрогенного вмешательства. Другой альтернативой лечения пациентов со значительной атрофией нижней челюсти, является установка коротких имплантатов, которые уже доказали свою эффективность во многих клинических случаях. А вопрос биомеханического взаимодействия протетической супраструктуры с достаточно долгим плечом действия и короткими титановыми опорами до сих пор остается актуальной дилеммой научно-практических дискуссий.
Выводы
В ходе исследования был проанализирован уровень восстановления нейросенсорной активности НАН после выполнения процедуры транспозиции нервного волокна и установки дентальных имплантатов. Латерализация НАН является полезной хирургической опцией в случаях лечения пациентов со значительной атрофией нижней челюсти. Но, несмотря на значительные преимущества данного подхода, следует помнить о возможных осложнениях подобного ятрогенного вмешательства в виде нейросенсорных нарушений, которые, однако, в своем большинстве саморазрешаются в довольно короткие строки после хирургической манипуляции.
Авторы: Fumihiro Nishimaki, Hiroshi Kurita, Shinya Tozawa, Yuji Teramoto, Rishiho Nishizawa, Shin-ichi Yamada (Нагано, Япония)
Потеря зубов является одной из наиболее распространенных причин снижения показателя качества жизни пациента. Дентальные имплантаты, в свою очередь, обеспечивают возможности для реабилитации больных с симптомами как частичной, так и полной адентии, но в отдельных случаях перед выполнением подобной процедуры требуется провести еще и ряд дополнительных манипуляций. Так, например, в случаях атрофии дистальных участков нижней челюсти установка имплантатов является затруднительной без учета объективной позиции нижнего альвеолярного нерва (НАН).
Методы
Данное исследование было проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и было одобрено Комитетом по этике медицинского университета Shinshu. В ходе исследования были проанализированы все пациенты, прошедшие через процедуру дентальной имплантации в нашей клинике с 2000 по 2012 год. Из всех проанализированных пациентов у семи проводилась процедура транспозиции НАН, следовательно, они составляли группу исследования для дальнейшей оценки реабилитации. Группа исследования состояла из шести женщин и одного мужчины, средний возраст которых составлял 64 года (в диапазоне 38-75 лет). Процедуры латерализации НАН у всех исследуемых пациентов были проведены одним и тем же врачом по следующему алгоритму: для визуализации ментального отверстия и латеральной поверхности нижней челюсти были проведены крестальный и передний послабляющие разрезы; далее с помощью костный фрезы провели экспозицию нерва, аккуратно вылущивая кортикальную и губчатую части костной ткани вокруг ментального отверстия и по ходу нервного ствола. После обнажения нервного волокна его аккуратно отодвинули в сторону от ментального отверстия на 3-5 мм кзади от имплантата с помощью тупой кюретки. Во всех клинических случаях перерезали резцовую ветвь. После этого в условиях прямой визуализации проводили установку дентальных имплантатов. Выполнив установку интраоссальных конструкций, врач репозиционировал НАН в костный канал, как раз напротив имплантатов. После позиционирования слизисто-надкостничного лоскута проводили полное ушивание раны (фото 1). Через три месяца имплантаты повторно обнажали для начала протетического этапа реабилитации пациента.
Фото 1. Репозиция альвеолярного нерва у пациента с частичной адентией нижней челюсти: а. рентгенограмма перед вмешательством; b. транспозиция альвеолярного нерва из ментального отверстия; с. рентгенограмма после установки имплантата.
Пациенты были повторно вызваны в стоматологическую клинику для оценки функции НАН через определенное время в диапазоне от 12 до 105 месяцев (средний срок наблюдения 49 месяцев). Объективная оценка нарушения функции ментального нерва проводилась посредством модифицированного теста SW, предложенного Semmes и Weinstein. Наличие или отсутствие ощущений регистрировали посредством раздражения кожи тремя нейлоновыми моноволокнами той же длины, но разного диаметра (0,165, 0,215 и 0,315 мм) (фото 2), оценивая при этом три основных зоны: область губной спайки, нижней губы и подбородочную область (фото 3).
Фото 2. Для проведения SW тестирования существует три разных диаметра рабочей части инструмента – 0,165 мм, 0,215 мм и 0,315 мм. В ходе исследования сначала используют волокно наименьшего диаметра в 0,165 мм с приложением наиболее легкой силы, при этом процедуру повторяют три раза.
Фото 3. Области исследования: 1) область угла рта: 5 мм ниже угла рта; 2) область нижней губы: 5 мм латеральнее от серединной линии; 3) подбородочная область: посредине перпендикуляра между нижним краем нижней губы и подбородком и 5 мм латеральнее от срединной линии.
Согласно рекомендациям Wernor и коллег, пациент, находясь в горизонтальном положении с закрытыми глазами, должен сообщить врачу, при каких параметрах исследования он чувствует механическую стимуляцию области раздражения. Для этого рабочая часть инструмента – нейлоновое волокно прижимается к конкретной точке исследования на протяжении нескольких секунд. Сначала в качестве раздражителя врач использует наиболее тонкое волокно диаметром 0,165 мм, прижимая его к коже лица с наименьшим давлением трижды, каждый раз по несколько секунд. После этого аналогичную последовательность манипуляций выполняют с использованием волокон диаметром 0,215 и 0,315 мм, стимулируя ими каждую из исследуемых областей кожи лица. При этом для корректной оценки результатов исследования пациент должен сообщить об ощущении раздражения как минимум дважды при каждом изменении выходных параметров тестирования. Наличие чувствительности оценивается в 1 балл, а общая оценка функции НАН проводиться путем суммирования результатов всех 9 попыток, то есть конечный результат может колебаться в диапазоне от 0 до 9 баллов (3 точки исследования * 3 вида диаметров рабочих волокон). Категоризация нарушений чувствительности проводится по шкале, предложенной Highet:
0 стадия - полная потеря чувствительности;
1 стадия - появление глубоких болевых ощущений;
2 стадия - неполное восстановления тактильной чувствительности и наличие болевых ощущений в поверхностных слоях кожи;
2+ стадия - появление гипералгезии, полное восстановление тактильной чувствительности и наличие болевых ощущений;
3 стадия - восстановление тактильной чувствительности без болевых ощущений; исчезновение симптомов гипералгезии;
3+ стадия - восстановление чувства пространственного положения (до некоторой степени), с возможностью различения 2 точек раздражения на расстоянии 6-15 мм одна от одной;
4 стадия - полное восстановление чувствительности с возможностью различения 2 точек раздражения на расстоянии 2-6 мм одна от одной.
Результаты
В общей сложности у семи исследованных пациентов было проведено восемь процедур транспозиции НАН, один пациент перенес данную операцию сразу с двух сторон челюсти. У четырех пациентов операция была проведена под общим наркозом, у трех под местным обезболиванием. Объем латерализации нервного окончания в одной ситуации проводился на ширину 4 зубов, в трех случаях – на ширину 3 зубов, и в трех случаях – на ширину 2 зубов. В общей сложности было установлено 22 дентальных имплантата, в среднем по 3,1 имплантата на каждом оперированном участке (по 3 имплантата в области шести участков, и по 2 в области двух участков). Резидуальная высота костной ткани над областью НАН колебалась в диапазоне от 1 до 10 мм, составляя в среднем 7,43 мм (при среднестатистическом отклонении в 1,50 мм). Средняя длина имплантата составляла 12,77 мм (2 имплантата длиной 11 мм, пять - 12 мм, тринадцать - 13 мм, и два по 15 мм); при этом средний диаметр имплантата составлял 4,45 мм (5 имплантатов диаметром – 4,1 мм, 15 диаметром - 4,5 мм, 2 диаметром - 5 мм). Все пациенты испытывали чувство онемения сразу же на следующий день после оперативного вмешательства. С целью постеоперативной поддержки всем больным был предписан прием кортикостероидных препаратов (дексаметазон, Decadron, 6,6 мг / сут) на протяжении 1 недели. Подобный медикаментозный подход был нацелен на минимизацию послеоперационного отека и давления в области НАН, при этом шести пациентам дополнительно был назначен прием витамина B12 (метилкобаламин, Methycobal, 1500 мкг / сут) на протяжении 6 месяцев, с целью восстановления функции НАН. Результаты оценки функции НАН приведены в таблице: один из пациентов не возвратился на повторный осмотр, таким образом, только 6 исследуемых пациентов были доступны для анализа результатов лечения неврологических нарушений. Средняя продолжительность наблюдения составила 49 месяцев (в диапазоне 12-105 месяцев). В ходе мониторинга не было отмечено потери ни одного из установленных имплантатов.
Таблица
Результаты оценки чувствительных нарушений после транспозиции нижнего альвеолярного нерва (НАН)
|
№ |
Пол |
Возр |
Объем латерализации НАН (ширина) |
Обл имплантации |
Период наблюдения (мес) |
Баллы SW тестирования |
Стадия нейросенсорного нарушения по Highet |
|
1 |
Ж |
64 |
2 зуба |
34, 35, 36 |
Не явился |
– |
– |
|
2 |
Ж |
71 |
2 зуба |
43, 45, 46 |
105 |
1 |
2 |
|
3 |
Ж |
59 |
3 зуба |
35, 36, 37 |
53 |
7 |
3+ |
|
3 зуба |
45, 46, 47 |
9 |
4 |
||||
|
4 |
Ж |
68 |
3 зуба |
45, 47 |
49 |
8 |
3+ |
|
5 |
Ж |
38 |
3 зуба |
43, 44, 46 |
13 |
3 |
3+ |
|
6 |
М |
64 |
4 зуба |
43, 44, 46 |
12 |
9 |
4 |
|
7 |
Ж |
75 |
2 зуба |
44, 45 |
13 |
8 |
3+ |
Полное восстановление чувствительной функции нерва (9 баллов по результатам тестирования SW и достижение 4-й стадии по классификации Highet) было отмечено на двух оперированных участках челюстей; слабая гипостезия (7-8 баллов по результатам тестирования SW и достижении 3+ стадии по классификации Highet) наблюдалась также на двух оперированных участках, как и симптомы умеренной гипостезии (3-6 баллов по результатам тестирования SW и достижении 3+ стадии по классификации Highet), в то время как тяжелая форма гипостезии была зарегистрирована лишь на одном из оперированных участков (1 балл по результатам тестирования SW и достижении 2 стадии по классификации Highet). На момент повторного осмотра три пациента (четыре оперированных участка) не предъявляли никаких жалоб на нарушение нейрочувствительной функции НАН, два пациента ощущали легкие признаки патологии, и лишь один пациент имел конкретные жалобы относительно имеющегося неврологического расстройства.
Обсуждение
Репозиция НАН является альтернативной опцией в процессе лечения пациентов со сложной формой атрофии нижней челюсти, обеспечивающей возможности для последующей установки дентальных имплантатов. Процедура может проводиться путем одного из двух возможных подходов: латерализации или транспозиции, при этом при реализации первой методики риск возникновения последующих неврологических нарушений значительно ниже, чем при транспозиции. Суть латерализации состоит в том, что во время дентальной имплантации осуществляется обнажение и латеральная ретракция нервного волокна, в такой позиции нерв удерживается на протяжении всей имплантации, после чего он освобождается и позиционируется как раз напротив апикальной части интраоссальных опор. При транспозиции в область остеотомии включается участок ментального отверстия, при этом предполагается отсечение резцовой ветви НАН с целью достижения более дистальной позиции магистрального нервного окончания. Преимущество транспозиции состоит в том, что, таким образом, создаются условия для установки более длинных инфраконструкций с возможным достижением их бикортикальной стабилизации. Кроме того, в отличие от хирургических подходов аугментации или дистракции альвеолярной кости, вышеописанные техники не требуют длительного ожидания из-за заживления донорских участков, и могут быть реализованы непосредственно в процессе имплантации.
Jensen и Nock были первыми, кто опубликовал результаты транспозиции НАН для установки имплантатов в дистальном участке нижней челюсти. Из-за своей сложности подобная процедура предусматривает довольно большой риск возникновения неврологических нарушений, таких как гипостезия, парестезия или же гиперстезия, что является вполне понятным, поскольку происходит ятрогенное смещение нерва из его физиологической позиции. В данном исследовании не было обнаружено никакой связи между величиной латерализации нерва и риском возникновения неврологических нарушений. Результаты исследований Ferrigno свидетельствуют о том, что нарушения нервной чувствительности возникают у 21,1% пациентов, в то время как нормализация нейросенсорной функции через полгода наблюдается уже в 73% случаев. Rosenquist, в свою очередь, сообщил, что у 77% пациентов через 6 месяцев после латерализации не отмечалось никаких нарушений, а через 1,5 года после нормализации функции НАН количество пациентов без каких-либо неврологических отклонений достигало практически 94%. Hashemi удалось установить некую зависимость: все пациенты в первую неделю после проведения латерализации НАН сообщают о наличии признаков нейрочувствительного поражения, но уже в конце первого месяца количество таковых снижается к 26%, а в конце шестого месяца – до 3%, так что через год после вмешательства почти никто из них уже не жаловался на подобные функциональные нарушения. Fernandez Diaz и Naval Gias установили, что при использовании пьезотома для процедуры латерализации НАН значительно снижается риск возникновения каких-либо нарушений, а через 8 недель после операции практически у 94,7% пациентов не было отмечено никаких жалоб по поводу изменения чувствительности в области лица. B.M. Vetromilla, в свою очередь, удалось зафиксировать неврологические нарушения после транспозиции нерва у 58,9% пациентов, при этом в конце исследования количество таковых снизилось к 22,1%. Ретроспективный анализ результатов предыдущих исследований свидетельствует о низком риске возникновения неврологических нарушений у пациентов после транспозиции или латерализации нижнего альвеолярного нерва. Тем не менее, в данном исследовании полное восстановление нервной функции через 1 год после вмешательства наблюдалось лишь на одном оперированном участке, в то время как у других пациентов (на шести оперированных участках) были зарегистрированы с помощью относительно объективного метода исследования признаки незначительных нарушений сенсорной функции НАН.
Хотя результаты предыдущих исследований свидетельствуют о хорошей тенденции восстановления нервной чувствительности после репозиции НАН, однако следует отметить, что методы регистрации неврологических нарушений в каждом из них значительно отличались, а в большинстве публикаций так до конца и не было описано всей процедуры объективного анализа. Оценка неврологических нарушений НАН может быть проведена путем нескольких подходов: субъективного с использованием вопросника, относительно объективного путем оценки реакции на статическое легкое прикосновение или возможности различия раздражителей 2-точечного теста, и чисто объективного с проведением оценки соматосенсорных потенциалов тройничного нерва или методом провоцирования рефлекса моргания. Логично, что данные субъективных и объективных методов исследования могут отличаться, так и в нашем случае – лишь один пациент жаловался на нейросенсорные расстройства, в то время как у пяти из шести требовалось проведение объективной оценки неврологических проблем (тест SW и классификация Highet).
Регистрация неврологических нарушений в большой мере зависит от критериев оценки таковых. Согласно данных Rosenquist, Ferrigno, Fernandez Diaz и Naval Gias, если пациент может различить две точки раздражения, когда расстояние между таковыми составляет меньше 14-15 мм, то можно утверждать, что нейросенсорная функция у такого пациента не нарушена. В нашем исследовании при оценке по тем же критериям (Highet ≥ стадии 3+) было установлено, что у шести из семи (85,7%) пациентов отсутствовали функциональные нарушения НАН, в таком случае результаты, полученные в нашем исследовании и предыдущих, являются аналогичными. В ходе анализа также было установлено, что согласно классификации Highet, полное восстановление (4 стадия) было отмечено лишь в двух операционных участках, в то время как слабые гипостезии (3+ стадия) наблюдались в области четырех операционных областей. Эти результаты свидетельствуют о том, что, хотя нейросенсорная функция НАН была почти восстановлена до нормальных параметров, но у некоторых пациентов все же наблюдались признаки слабых или незначительных неврологических нарушений, которые могут быть зарегистрированы лишь с помощью объективных методов исследования. Кроме того, несмотря на то, что два пациента были несколько обеспокоены наличием слабых признаков нейросенсорного поражения, а один пациент даже предъявлял конкретные жалобы по этому поводу, все пациенту группы исследования был удовлетворены результатами стоматологической реабилитации с использованием дентальных имплантатов. В своем исследовании Hashemi сообщил о получении аналогичных результатов лечения: 82 из 87 пациентов были удовлетворены результатами латерализации нерва через 1 год после вмешательства. Было высказано предположение о том, что имеющиеся данные субъективной оценки нейросенсорных изменений после транспозиции НАН являются несколько завышенными, в то время как в послеоперационный период, наоборот, происходит недооценка определенных объективных параметров неврологических поражений. Вполне возможно, что пациенты попросту адаптируются или привыкают к состоянию, которое они считают "нормальным" в течение длительного времени, поэтому можно предположить, что слабые нарушения функции НАН все же присутствуют у некоторого количества стоматологических пациентов после транспозиции нервного волокна.
Реабилитация пациентов посредством реставраций с опорой на дентальные имплантаты обеспечивает хорошие функциональные возможности для больных с выраженной атрофией нижней челюсти. Латерализация НАН, таким образом, является довольно перспективным методом для формирования возможностей под установку будущих интраоссальных опор. И хотя риск возникновения неврологических нарушений все же существует, но разрешение таковых происходит в клинически допустимые строки, что никак не влияет на окончательный результат лечения. В свою очередь, модификация пьезохирургического подхода позволяет минимизировать риск возможных постоперативных осложнений: режущая насадка позволяет ровно и плавно сегментировать отдельные участки минерализованной костной ткани, но при контакте с мягкими структурами – сразу же инактивируется. Подобный подход обеспечивает безопасные возможности для выполнения мелких остеотомий с сохранением интактности всех структур сосудисто-нервного пучка. Недостатком метода остается лишь несколько пролонгированное время самого ятрогенного вмешательства. Другой альтернативой лечения пациентов со значительной атрофией нижней челюсти, является установка коротких имплантатов, которые уже доказали свою эффективность во многих клинических случаях. А вопрос биомеханического взаимодействия протетической супраструктуры с достаточно долгим плечом действия и короткими титановыми опорами до сих пор остается актуальной дилеммой научно-практических дискуссий.
Выводы
В ходе исследования был проанализирован уровень восстановления нейросенсорной активности НАН после выполнения процедуры транспозиции нервного волокна и установки дентальных имплантатов. Латерализация НАН является полезной хирургической опцией в случаях лечения пациентов со значительной атрофией нижней челюсти. Но, несмотря на значительные преимущества данного подхода, следует помнить о возможных осложнениях подобного ятрогенного вмешательства в виде нейросенсорных нарушений, которые, однако, в своем большинстве саморазрешаются в довольно короткие строки после хирургической манипуляции.
Авторы: Fumihiro Nishimaki, Hiroshi Kurita, Shinya Tozawa, Yuji Teramoto, Rishiho Nishizawa, Shin-ichi Yamada (Нагано, Япония)
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев