Тщательное планирование лечения, как клиническое, так и рентгенографическое, и, при необходимости, использование хирургического шаблона являются необходимыми условиями для правильной установки имплантатов. Точная установка имплантатов с учетом положения, угла наклона и глубины погружения способствует успешному изготовлению ортопедических конструкций. Однако неоптимально расположенные имплантаты, относящиеся к этим трем аспектам лечения, могут вызвать биологические и ортопедические осложнения. В этой статье рассматриваются рекомендации по правильной установке имплантатов и корректировке хирургических и ортопедических протоколов для уменьшения проблем, связанных с неоптимальным расположением имплантатов.
Определение терминов
Положение имплантата
Под «положением» понимается букколингвальное и мезиодистальное расположение платформы имплантата в кости. Выбранное место имплантации должно точно и разумно соотноситься с изготавливаемым протезом. Для этого используются различные методы, такие как визуальный осмотр (например, осмотр центральных ямок соседних зубов в боковых отделах, наблюдение за противоположными зубами), клиническая оценка имеющейся кости, оценка рентгенограмм или снимков конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). Для создания хирургического шаблона могут использоваться гипсовые модели, восковые модели, рентгенографическое исследование с использованием рентгеноконтрастных маркеров, а также методы внутриротового сканирования (например, автоматизированное проектирование/ автоматизированное производство [CAD/CAM]).
Зоны расположения имплантата
Зона расположения имплантата может быть охарактеризована как находящаяся в центральной, средней или периферийной трети изготавливаемой реставрации. Для наглядности и обсуждения эти зоны будут называться зеленой, желтой и красной соответственно (фото 1). Как на светофоре, зеленый цвет означает «продолжайте лечение», желтый – «осторожно», а красный – «опасно».
Фото 1. Центральная, средняя и периферийная зоны позиционирования имплантата также называются зеленой (продолжать), желтой (осторожность) и красной (опасность) зонами соответственно.
Центральная зона (зеленая зона): При таком обозначении зоны граница платформы имплантата попадает в центральную треть восстанавливаемого зуба (фото 2). Это оптимальное положение букколингвально и мезиодистально для установки имплантата с учетом имеющейся кости и будущего расположения ортопедической конструкции.
Фото 2. Оптимальное расположение имплантатов находится в зеленой зоне. Граница платформы имплантата находится в центральной трети восстанавливаемого зуба.
Средняя зона (желтая зона): Здесь периферия платформы имплантата располагается в «парацентральной» трети восстанавливаемого зуба (фото 3). Это приводит к незначительному смещению платформы имплантата в букколингвальном или мезиодистальном направлении (или в обоих) относительно идеального расположения. Однако имплантат все равно располагается в пределах восстанавливаемого зуба.
Фото 3. Желтая зона; край платформы имплантата находится в «парацентральной» трети изготавливаемого зуба.
Периферическая зона (красная зона): В этом случае платформа имплантата занимает позицию на краю или за пределами изготавливаемого зуба (фото 4). Имплантат расположен неправильно, но с ним можно справиться, в зависимости от его расположения и способности пациента к адаптации.
Фото 4. Красная зона; платформа имплантата находится на границе или за пределами восстанавливаемого зуба.
Ангуляция
Под «ангуляцией» понимается траектория движения имплантата (относительно определенной опорной плоскости) по мере его вхождения в кость (фото 5). Правильная ангуляция имплантатов варьируется в зависимости от внутриротового расположения. В идеале боковые верхнечелюстные имплантаты устанавливаются с язычной стороны щечного бугорка противоположного зуба. Для боковых зубов нижней челюсти имплантат устанавилвают по направлению к щечной стороне небного бугорка противоположного зуба. В переднем отделе верхней челюсти ангуляция ложа для имплантации должна позволять установить направляющий штифт в положении, аналогичном препарированной коронке для предполагаемой цементной фиксации или приблизиться к язычной стороне резцового края противоположного зуба для предполагаемой коронки с винтовой фиксацией. Передние зубы верхней челюсти прорезываются под углом около 12 градусов (угол, образованный клинической осью коронки и линией, который составляет 90 градусов с окклюзионной плоскостью). В переднем отделе нижней челюсти имплантат направляют к пришечной части противоположных передних зубов верхней челюсти. На нижней челюсти передние зубы наклонены в сторону губ, премоляры расположены почти вертикально, а моляры наклонены в сторону языка (под углом 15-25 градусов).
Фото 5. Термин «ангуляция» обозначает траекторию, по которой имплантат вводится в кость.
Глубина погружения
Термин «глубина погружения» обозначает расстояние между краем десны и платформой имплантата (фото 6). Платформа может совпадать или не совпадать с костным гребнем, так как она может располагаться над гребнем или под гребнем. При установке имплантатов на уровне кости над гребнеим или или под ним на уровне платформы имплантата начинается формирование биологической ширины (от 1 мм до 2 мм эпителиального и соединительнотканного прилегания и сопутствующая потеря кости из-за его образования). Если используется переключение платформы (например, соединение имплантата и абатмента, которое меньше платформы имплантата), биологическая ширина начинает развиваться на платформе имплантата, а не на уровне гребня, и потеря костной ткани уменьшается (примерно на 0,5 мм). Таким образом, глубина погружения влияет как на уровень начала формирования биологической ширины, так и на глубину щели вокруг имплантата. Чем больше глубина погружения, тем больше глубина зондирования рядом с имплантатом, а это может повлиять на личную гигиену и профессиональное обслуживание вокруг имплантата.
Фото 6. «Глубина погружения» – это расстояние между десневым краем и платформой имплантата. Корональная стрелка указывает на десневой край, а верхушечная стрелка направлена на уровень платформы имплантата. «Рабочее пространство» - это ортопедический термин, обозначающий глубину погружения.
Рабочее пространство
Это ортопедический термин, который означает то же самое, что и глубина погружения. Оно измеряется от платформы имплантата до края мягких тканей вокруг имплантата. Рабочее пространство способствует плавному переходу от круглой платформы для имплантата меньшего диаметра к форме шейки восстанавливаемого зуба в поперечном сечении. Этот переход называется профилем прорезывания. Увеличенное рабочее пространство также обеспечивает пространство для скульптурирования тканей с целью восстановления контуров десны. Скульптурирование тканей – это ортопедическая процедура. Акрил добавляют к временным коронкам или промежуточной части мостовидного протеза, чтобы создать контролируемое давление на прилегающую десну, тем самым изменяя ее положение и/или форму (фото 7).
Фото 7. Слева, А: Внутриротовой окклюзионный вид участков имплантатов 1.7 и 1.6 (правые второй и первый моляры верхней челюсти) после удаления круговых формирователей десны. Справа, В: Те же участки после нехирургичесого скульптурирования мягких тканей под давлением с помощью двух промежуточных титановых цилиндров и несъемного временного протеза из композита. Обратите внимание, что форма щели более точно отражает форму поперечного сечения, которая необходима для восстановления правильной формы этих двух моляров.
Протезирование и хирургическая коррекция для установки имплантатов в различных зонах расположения
Центральная зона (Зеленая зона)
Установка имплантата в центральной, или зеленой, зоне является идеальным положением имплантата и способствует снижению частоты протезных и биологических осложнений. Преимуществом установки в центральной зоне обычно является формирование неглубокой десневой борозды вокруг имплантата (~2-3 мм), что облегчает уход за ним. Установка имплантатов в центральной зоне может позволить использовать стандартные абатменты (прямые или угловые), что является экономически выгодным. Если эти абатменты не обеспечивают нужного результата (например, если имеется слишком большое межокклюзионное пространство, которое невозможно регулировать с помощью готового абатмента, или если требуется угловой абатмент более 25 градусов, или если требуется высота манжеты больше, чем предусмотрено производителем), то можно использовать индивидуальный литой или изготовленный с помощью CAD/CAM абатмент.
Есть и другая ситуация, когда в центральной зоне может потребоваться хирургическая/ортопедическая коррекция. Увеличение глубины погружения (от 1 мм до 2 мм) может быть оправдано из-за несоответствия между диаметром имплантата и сечением будущей реставрации. Например, если имплантат имеет диаметр 4 мм, а протезируемый зуб находится на расстоянии 12 мм мезиодистально, то потребуется большая глубина погружения для обеспечения дополнительного пространства для постепенного формирования профиля коронки и обеспечения гигиенического контура (фото 8 и фото 9). При необходимости установки большого абатмента может потребоваться разрез десны для облегчения его установки (фото 10).
Фото 8. Слева, А: Имплантат с недостаточным рабочим пространством приводит к резкому изменению формы между имплантатом и реставрацией. Центр, В: Увеличена глубина погружения, но из-за того, что не используется рабочее пространство для создания профиля постепенного прорезывания, создается реставрация в форме тюльпана, которую трудно очищать. Нижняя черная горизонтальная линия обозначает уровень кости. Справа, C Несоответствие между размером имплантата и контуром реставрации устранено, а постепенный профиль прорезывания облегчает персональный и профессиональный последующий уход.
Фото 9. Слева, А: Глубина погружения в области зуба 4.6. Справа, В: Реставрация зуба 4.6 демонстрирует переход от платформы имплантата диаметром 4 мм к более широкой шейке первого моляра нижней челюсти.
Фото 10. На участке 4.4 сделан разрез десны для установки большого абатмента.
Желательно устанавливать платформу для имплантатов на 3 мм ниже десневого края. Особенно в эстетической зоне, если ткани тонкие, может потребоваться большая глубина погружения, чтобы скрыть края коронки. Иногда в центральной зоне необходимо скульптурировать ткань десны, чтобы обеспечить ее правильную форму.
В целом, имплантаты, установленные в зеленой зоне, имеют более простой протокол реставрации, чем имплантаты, установленные в желтой или красной зонах, в отношении изготовления и примерки протеза, а также из-за меньшего объема удаляемого цемента, меньшей сложности с отверстиями для винтового доступа и меньшего объема скульптурирования тканей. В центральной зоне желательны следующие размеры: глубина впадины – 3 мм, рабочее пространство – около 3 мм, внутрибороздковый край – около 1 мм, высота манжеты абатмента – 2 мм. В центральной зоне можно использовать оттиски на уровне абатмента или имплантата.
Средняя зона (Желтая зона)
Установка имплантата в средней, или желтой, зоне может произойти из-за ошибки врача или недостатка костной ткани, вызвавшего незначительное смещение имплантата. Это может произойти в результате попытки врача избежать процедуры наращивания костной ткани. Когда имплантаты устанавливаются в средней зоне, размеры окончательной коронки остаются такими же, как и в зеленой зоне, несмотря на то, что имплантат не находится непосредственно в центре реставрации (фото 11). Однако следствием расположения средней зоны является потенциальная потребность в большем количестве приспособлений (абатментов, реставраций или их комбинации). Часто это происходит на буккальной стороне, компенсируя небольшую язычную посадку имплантата. После удаления зуба часто требуются дополнительные приспособления на щечной стороне, поскольку альвеолярный гребень имеет тенденцию к большему рассасыванию с лицевой стороны по сравнению с язычной стороной из-за его тонкости. При смещении имплантата в желтую зону можно использовать угловой или индивидуальный абатмент, а также увеличить глубину погружения, чтобы обеспечить лучший профиль прорезывания. В такой ситуации обычно требуется снять оттиск на уровне имплантата.
Фото 11. Слева, А: На участке 4.4 в желтой зоне установлен имплантат. Желтая линия обозначает зону расположения. Справа, B: Абатмент под углом 15 градусов используется для латерального смещения окклюзионной плоскости на 1,5 мм в буккальную сторону, что позволяет оптимизировать размеры зуба.
Установка имплантатов в желтой зоне может также потребовать скульптурирования мягких тканей для достижения соответствующего рельефа десны. Метод, позволяющий избежать установки имплантатов в желтой зоне из-за дефицита костной ткани, заключается в проведении направленной костной регенерации до или во время установки имплантата, что позволяет разместить имплантат в центральной зоне. Правильное предварительное планирование и использование хирургического шаблона могут помочь избежать установки имплантатов в желтой зоне.
Периферическая зона (Красная зона)
Установка имплантатов в «красной зоне» – сложный случай, и его можно рассматривать с двух точек зрения: (1) ситуации, когда имплантат либо близок к неправильной установке, либо уже остеоинтегрировался, и рекомендуется его репозиционирование (или удаление, если он остеоинтегрировался), и (2) внесение корректив для решения сложных проблем, связанных с установкой имплантатов в «красной зоне».
В периферической, или красной, зоне неправильно установленный имплантат в мезиодистальной плоскости, который упирается в соседний зуб или имплантат, необходимо репозиционировать во время установки. Чтобы уменьшить потерю костной ткани и проблемы с межзубными сосочками, расстояние между имплантатом и зубом должно составлять 2 мм, а между имплантатами – 3 мм. Переключение платформы может уменьшить резорбцию кости между зубом и имплантатом, если они расположены слишком близко друг к другу, но пространство для сосочка остается под угрозой. Кроме того, имплантат, установленный слишком близко к зубу или другому имплантату, может препятствовать снятию оттиска из-за отсутствия достаточного пространства для слепочного материала (в таких ситуациях слепочные компоненты могут быть модифицированы). В «красной зоне» установленный имплантат, который задевает щечную или язычную костную пластинку, также нуждается в репозиции, поскольку он может вызвать резорбцию и рецессию кости. Это особенно актуально для эстетической зоны в отношении буккальной стороны гребня.
Если прогнозируется, что установка в «красной зоне» произойдет из-за недостатка костной ткани, рекомендуется провести процедуру наращивания кости до или одновременно с установкой имплантата. После наращивания кости периферия имплантата должна находиться на расстоянии не менее 1 мм от границы костного гребня, чтобы снизить вероятность резорбции кости.
Для расположения имплантата в красной зоне можно сделать некоторые исключения. Оставление имплантата в «красной зоне» чревато последствиями: реставрация будет больше, чем обычно, потому что она находится не на своем месте, потребуется индивидуальный абатмент, может потребоваться скульптурирование тканей, а перед установкой окончательного протеза может потребоваться пробный период с временной коронкой (фото 12). В ходе реабилитации может потребоваться изменение размеров соседних зубов (коронок) для совместимости с имплантатом большого размера, установленным в неоптимальной зоне. Незначительное уменьшение размера коронки возможно при использовании только металла в язычной или интерпроксимальной части без фарфора или другого облицовочного материала.
Фото 12. Вверху. A: В верхней челюсти в красной зоне были установлены множественные имплантаты с неоптимальным расположением и ангуляцией. На имплантатах показаны слепочные трансферы. Внизу, В: Клиническая ситуация после проведения реставрации. Для протезирования потребовались индивидуальные абатменты, увеличенная глубина погружения и изменение размера реставрации, чтобы избежать резкого изменения контуров зубов.
Если реставрация требует дополнительного объема с язычной или небной стороны, необходимо оценить степень вмешательства языка. Это можно оценить, когда пациент носит временный протез. Пациент должен быть заранее проинформирован о том, что проводится коррекционная стоматология и позиционирование протеза не будет идеальным. Если введенный имплантат не устраивает пациента или врача, может потребоваться его удаление или заглубление. Кроме того, имплантаты могут потребовать повышенных мер гигиены из-за размера и расположения протеза. В некоторых ситуациях можно использовать имплантат, расположенный крайне неоптимально (например, мезиодистально). Например, при неправильном расположении имплантата, который находится в интерпроксимальной области протеза, коронку можно зафиксировать с помощью винтов (фото 13). Однако это может привести к увеличению толщины протеза в этом месте. В целом, пациенту легче приспособиться к имплантатам «красной зоны», если ему проводится восстановительное лечение сегмента или всей зубной дуги, поскольку все контуры протеза находятся под контролем врача. В этом отношении громоздкий новый протез может стать лучшим вариантом для пациента, который ограничен в выборе и очень хочет получить несъемный имплантат, а не съемный покрывной протез, полный протез или подвергнуться обширным (т.е. многочисленным) процедурам трансплантации.
Фото 13. Используется неоптимально расположенный имплантат (мезиодистально, «межзубный имплантат»), а протез фиксируется винтами.
Ошибок расположения можно избежать, если использовать цифровое программное обеспечение для планирования лечения и создания хирургического шаблона, который поможет выполнить точную установку имплантатов. Кроме того, перед началом терапии следует обратить внимание на проблемы с костями и мягкими тканями и заранее спланировать их устранение.
Исправление и обоснование неоптимальной установки имплантатов
Ошибки ангуляции в мезиодистальном и букколингвальном направлениях обычно легче исправить, чем ошибки расположения. При оценке траектории движения имплантата врач должен обратить внимание на положение соседних зубов, имплантатов и соответствующие анатомические особенности. Хотя имплантат может быть установлен в правильном положении, его ангуляция в букколингвальном или мезиодистальном направлении может смещена. Это может привести к незначительной (от 0 до 15 градусов) или более значительной (>25 градусов) мизангуляции. Угол наклона имплантата в 15 градусов можно легко исправить с помощью углового компонента. Более значительные мизангуляции могут быть исправлены с помощью углового компонента или абатмента, изготовленного на заказ (CAD/CAM). Установка имплантата под углом, чтобы он оставался в пределах костного гребня, является обычной практикой. Например, при наличии наклонного верхнечелюстного гребня в области премоляра выгодно установить имплантат в альвеолярную кость, чтобы избежать необходимости дополнительной процедуры наращивания кости (фото 14). Ангуляция абатмента на 15 и 25 градусов позволяет латерально скорректировать окклюзионное положение коронки на 1,5 и 2,5 мм соответственно. Однако это не меняет положение имплантата в десне. Чтобы компенсировать преднамеренную или непреднамеренную мизангуляцию, глубину погружения имплантата следует увеличить на 1-2 мм по сравнению с нормой, чтобы обеспечить дополнительное пространство для постепенного формирования профиля прорезывания. В противном случае может образоваться круговой нахлест гребня, что может осложнить гигиену. Угловые абатменты также используются для параллельного расположения абатментов на угловых имплантатах, которые поддерживают шинированные коронки или несъемные протезы. Тем не менее, существуют ограничения в исправлении мизангуляции имплантатов, и врачам необходимо избегать фенестрации альвеолярной кости, разрушения гребня и чрезмерной ангуляции, которые могут не поддаваться реставрации.
Фото 14. Преднамеренная мизангуляция имплантата, позволяющая избежать перфорации через буккальную пластину места расположения зуба 2.4. Фиолетовая область на буккальной части – это место, где потребовалось бы дополнительное наращивание кости, если бы имплантат был установлен прямо в кость.
С механической точки зрения увеличение угла наклона абатмента приводит к большей нагрузке на протезы и окружающую кость по сравнению с прямыми абатментами. Однако исследования не показали значительного снижения долговечности протезов, увеличения потери костной ткани или дополнительного ослабления винтов, связанного с использованием угловых абатментов. Кроме того, имплантаты с увеличенным углом наклона не вызывают повышенной потери костной ткани по сравнению с прямыми имплантатами.
Проблемы с глубиной погружения: Модификации хирургических и ортопедических процедур
В целом, имплантаты следует устанавливать как можно глубже. Однако при планировании апикокоронального расположения имплантата необходимо учитывать множество факторов, включая межокклюзионное пространство, уровень костной ткани, толщину тканей, неправильное расположение или мизангуляцию имплантата, влияние соседних мест удаленных зубов и необходимое количество рабочего пространства для протезирования.
Межокклюзионное пространство и уровень костной ткани
Перед установкой имплантата необходимо измерить вертикальное пространство, необходимое для размещения реставрации на имплантате. Например, для единичной металлокерамической реставрации с цементной фиксацией требуется около 7 мм зазора между платформой имплантата и противоположным зубом (от 1,5 до 2 мм для фарфора, 4,5 мм высоты абатмента, 0,5 мм металла коронки). Уменьшение межокклюзионного расстояния от 4,5 мм до 5 мм диктует необходимость винтовой фиксации. Если окклюзионное пространство между костным гребнем и противоположным зубом составляет менее 4,5 мм, можно провести редукцию гребня (при наличии достаточной высоты кости) или выборочно выровнять противоположный зубной ряд, чтобы обеспечить достаточное пространство для реставрации. Другой вариант – увеличить глубину погружения, чтобы обеспечить достаточное межокклюзионное пространство для коронки. С другой точки зрения, если имеется прогрессирующая потеря костной ткани и мягких тканей и пациент не является кандидатом на проведение процедуры аугментации, увеличение межокклюзионного пространства может быть обеспечено с помощью применения розовых реставрационных материалов в области шейки коронки (фото 15).
Фото 15. Розовый фарфор используется для создания большого межокклюзионного пространства.
Толщина десны
Увеличение глубины погружения приводит к увеличению глубины зондирования. Поэтому, когда реставрация не находится в эстетической зоне и имеется чрезмерная высота десны, следует рассмотреть возможность уменьшения высоты тканей. Это уменьшает глубину зондирования и облегчает гигиенические мероприятия. Однако рекомендуется поддерживать толщину мягких тканей не менее 2 мм, чтобы избежать дополнительной потери кости, связанной с тонкими тканями после установки имплантата.
Неправильное расположение и ангуляция имплантата
Как уже упоминалось ранее, неправильную ангуляцию имплантатов и незначительное их неправильное положение можно улучшить, используя угловые абатменты, индивидуальные абатменты и увеличенную глубину погружения (от 1 мм до 2 мм), чтобы улучшить профиль прорезывания (фто 6 - фото 9).
Удаление зубов
Удаление зубов с использованием лоскута обычно приводит к вертикальной резорбции кости на 1-2 мм и еще большему уменьшению ширины гребня (>3 мм). В отличие от этого, при безлоскутных удалениях наблюдается меньшее уменьшение ширины костного гребня (1 мм). При удалении нескольких зубов резорбция костной ткани увеличивается по сравнению с удалением одного зуба. Таким образом, если имплантат устанавливается в лунку после удаления зуба (немедленная имплантация), или рядом с местом удаления зуба, или между двумя местами удаления зуба, глубина погружения должна быть увеличена на 1 мм - 2 мм, чтобы учесть ожидаемую потерю костной ткани.
Недостаточная глубина погружения
Если имплантаты установлены с недостаточной глубиной погружения, это может привести к недостатку рабочего пространства, неблагоприятному профилю прорезывания и обнажению металлических абатментов с лицевой стороны. Реставрация может иметь вид гриба (фото 8, b) или потребовать использования гребневого нахлеста, и в обоих случаях могут возникнуть гигиенические проблемы. Чтобы компенсировать это, можно установить абатмент-реставрацию с коротким трансгингивальным участком (тип UCLA) или подготовить абатмент поддесневым способом. В этой ситуации, если ткань тонкая, может быть заметно изменение цвета десны с лицевой стороны.
Чрезмерная глубина погружения
Иногда при немедленной установке имплантата глубина погружения оказывается слишком большой из-за попытки достичь первичной стабильности. Это приводит к увеличению глубины зондирования и, возможно, к проблемам с обслуживанием. Чтобы избежать этого, во время установки имплантата врач должен определить, можно ли установить более широкий фиксатор, который обеспечит первичную фиксацию более коронально, тем самым уменьшив глубину погружения. Обратите внимание, что при увеличении глубины погружения края коронки не следует устанавливать слишком глубоко, поскольку это может повлиять на количество необнаруживаемого остаточного цемента после установки реставрационного имплантата с цементной фиксацией. В этом случае лучше выбрать реставрацию с винтовой фиксацией. При увеличении глубины погружения могут также возникнуть проблемы, связанные с посадкой оттискных трансферов или других компонентов.
Вывод
При планировании лечения и выполнении установки имплантата важно обращать внимание на положение имплантата, ангуляцию и глубину погружения. Эти соображения могут повысить удовлетворенность пациентов и свести к минимуму проблемы с последующим протезированием. Применение знаний о протезировании и хирургических изменениях с учетом ошибок при установке может превратить неблагоприятную ситуацию в благоприятную. В конечном счете, правильное планирование предотвращает возникновение пери-имплантита и проблем с протезом.
Авторы:
John Cavallaro, DDS
Gary Greenstein, DDS, MS
Тщательное планирование лечения, как клиническое, так и рентгенографическое, и, при необходимости, использование хирургического шаблона являются необходимыми условиями для правильной установки имплантатов. Точная установка имплантатов с учетом положения, угла наклона и глубины погружения способствует успешному изготовлению ортопедических конструкций. Однако неоптимально расположенные имплантаты, относящиеся к этим трем аспектам лечения, могут вызвать биологические и ортопедические осложнения. В этой статье рассматриваются рекомендации по правильной установке имплантатов и корректировке хирургических и ортопедических протоколов для уменьшения проблем, связанных с неоптимальным расположением имплантатов.
Определение терминов
Положение имплантата
Под «положением» понимается букколингвальное и мезиодистальное расположение платформы имплантата в кости. Выбранное место имплантации должно точно и разумно соотноситься с изготавливаемым протезом. Для этого используются различные методы, такие как визуальный осмотр (например, осмотр центральных ямок соседних зубов в боковых отделах, наблюдение за противоположными зубами), клиническая оценка имеющейся кости, оценка рентгенограмм или снимков конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). Для создания хирургического шаблона могут использоваться гипсовые модели, восковые модели, рентгенографическое исследование с использованием рентгеноконтрастных маркеров, а также методы внутриротового сканирования (например, автоматизированное проектирование/ автоматизированное производство [CAD/CAM]).
Зоны расположения имплантата
Зона расположения имплантата может быть охарактеризована как находящаяся в центральной, средней или периферийной трети изготавливаемой реставрации. Для наглядности и обсуждения эти зоны будут называться зеленой, желтой и красной соответственно (фото 1). Как на светофоре, зеленый цвет означает «продолжайте лечение», желтый – «осторожно», а красный – «опасно».
Фото 1. Центральная, средняя и периферийная зоны позиционирования имплантата также называются зеленой (продолжать), желтой (осторожность) и красной (опасность) зонами соответственно.
Центральная зона (зеленая зона): При таком обозначении зоны граница платформы имплантата попадает в центральную треть восстанавливаемого зуба (фото 2). Это оптимальное положение букколингвально и мезиодистально для установки имплантата с учетом имеющейся кости и будущего расположения ортопедической конструкции.
Фото 2. Оптимальное расположение имплантатов находится в зеленой зоне. Граница платформы имплантата находится в центральной трети восстанавливаемого зуба.
Средняя зона (желтая зона): Здесь периферия платформы имплантата располагается в «парацентральной» трети восстанавливаемого зуба (фото 3). Это приводит к незначительному смещению платформы имплантата в букколингвальном или мезиодистальном направлении (или в обоих) относительно идеального расположения. Однако имплантат все равно располагается в пределах восстанавливаемого зуба.
Фото 3. Желтая зона; край платформы имплантата находится в «парацентральной» трети изготавливаемого зуба.
Периферическая зона (красная зона): В этом случае платформа имплантата занимает позицию на краю или за пределами изготавливаемого зуба (фото 4). Имплантат расположен неправильно, но с ним можно справиться, в зависимости от его расположения и способности пациента к адаптации.
Фото 4. Красная зона; платформа имплантата находится на границе или за пределами восстанавливаемого зуба.
Ангуляция
Под «ангуляцией» понимается траектория движения имплантата (относительно определенной опорной плоскости) по мере его вхождения в кость (фото 5). Правильная ангуляция имплантатов варьируется в зависимости от внутриротового расположения. В идеале боковые верхнечелюстные имплантаты устанавливаются с язычной стороны щечного бугорка противоположного зуба. Для боковых зубов нижней челюсти имплантат устанавилвают по направлению к щечной стороне небного бугорка противоположного зуба. В переднем отделе верхней челюсти ангуляция ложа для имплантации должна позволять установить направляющий штифт в положении, аналогичном препарированной коронке для предполагаемой цементной фиксации или приблизиться к язычной стороне резцового края противоположного зуба для предполагаемой коронки с винтовой фиксацией. Передние зубы верхней челюсти прорезываются под углом около 12 градусов (угол, образованный клинической осью коронки и линией, который составляет 90 градусов с окклюзионной плоскостью). В переднем отделе нижней челюсти имплантат направляют к пришечной части противоположных передних зубов верхней челюсти. На нижней челюсти передние зубы наклонены в сторону губ, премоляры расположены почти вертикально, а моляры наклонены в сторону языка (под углом 15-25 градусов).
Фото 5. Термин «ангуляция» обозначает траекторию, по которой имплантат вводится в кость.
Глубина погружения
Термин «глубина погружения» обозначает расстояние между краем десны и платформой имплантата (фото 6). Платформа может совпадать или не совпадать с костным гребнем, так как она может располагаться над гребнем или под гребнем. При установке имплантатов на уровне кости над гребнеим или или под ним на уровне платформы имплантата начинается формирование биологической ширины (от 1 мм до 2 мм эпителиального и соединительнотканного прилегания и сопутствующая потеря кости из-за его образования). Если используется переключение платформы (например, соединение имплантата и абатмента, которое меньше платформы имплантата), биологическая ширина начинает развиваться на платформе имплантата, а не на уровне гребня, и потеря костной ткани уменьшается (примерно на 0,5 мм). Таким образом, глубина погружения влияет как на уровень начала формирования биологической ширины, так и на глубину щели вокруг имплантата. Чем больше глубина погружения, тем больше глубина зондирования рядом с имплантатом, а это может повлиять на личную гигиену и профессиональное обслуживание вокруг имплантата.
Фото 6. «Глубина погружения» – это расстояние между десневым краем и платформой имплантата. Корональная стрелка указывает на десневой край, а верхушечная стрелка направлена на уровень платформы имплантата. «Рабочее пространство» - это ортопедический термин, обозначающий глубину погружения.
Рабочее пространство
Это ортопедический термин, который означает то же самое, что и глубина погружения. Оно измеряется от платформы имплантата до края мягких тканей вокруг имплантата. Рабочее пространство способствует плавному переходу от круглой платформы для имплантата меньшего диаметра к форме шейки восстанавливаемого зуба в поперечном сечении. Этот переход называется профилем прорезывания. Увеличенное рабочее пространство также обеспечивает пространство для скульптурирования тканей с целью восстановления контуров десны. Скульптурирование тканей – это ортопедическая процедура. Акрил добавляют к временным коронкам или промежуточной части мостовидного протеза, чтобы создать контролируемое давление на прилегающую десну, тем самым изменяя ее положение и/или форму (фото 7).
Фото 7. Слева, А: Внутриротовой окклюзионный вид участков имплантатов 1.7 и 1.6 (правые второй и первый моляры верхней челюсти) после удаления круговых формирователей десны. Справа, В: Те же участки после нехирургичесого скульптурирования мягких тканей под давлением с помощью двух промежуточных титановых цилиндров и несъемного временного протеза из композита. Обратите внимание, что форма щели более точно отражает форму поперечного сечения, которая необходима для восстановления правильной формы этих двух моляров.
Протезирование и хирургическая коррекция для установки имплантатов в различных зонах расположения
Центральная зона (Зеленая зона)
Установка имплантата в центральной, или зеленой, зоне является идеальным положением имплантата и способствует снижению частоты протезных и биологических осложнений. Преимуществом установки в центральной зоне обычно является формирование неглубокой десневой борозды вокруг имплантата (~2-3 мм), что облегчает уход за ним. Установка имплантатов в центральной зоне может позволить использовать стандартные абатменты (прямые или угловые), что является экономически выгодным. Если эти абатменты не обеспечивают нужного результата (например, если имеется слишком большое межокклюзионное пространство, которое невозможно регулировать с помощью готового абатмента, или если требуется угловой абатмент более 25 градусов, или если требуется высота манжеты больше, чем предусмотрено производителем), то можно использовать индивидуальный литой или изготовленный с помощью CAD/CAM абатмент.
Есть и другая ситуация, когда в центральной зоне может потребоваться хирургическая/ортопедическая коррекция. Увеличение глубины погружения (от 1 мм до 2 мм) может быть оправдано из-за несоответствия между диаметром имплантата и сечением будущей реставрации. Например, если имплантат имеет диаметр 4 мм, а протезируемый зуб находится на расстоянии 12 мм мезиодистально, то потребуется большая глубина погружения для обеспечения дополнительного пространства для постепенного формирования профиля коронки и обеспечения гигиенического контура (фото 8 и фото 9). При необходимости установки большого абатмента может потребоваться разрез десны для облегчения его установки (фото 10).
Фото 8. Слева, А: Имплантат с недостаточным рабочим пространством приводит к резкому изменению формы между имплантатом и реставрацией. Центр, В: Увеличена глубина погружения, но из-за того, что не используется рабочее пространство для создания профиля постепенного прорезывания, создается реставрация в форме тюльпана, которую трудно очищать. Нижняя черная горизонтальная линия обозначает уровень кости. Справа, C Несоответствие между размером имплантата и контуром реставрации устранено, а постепенный профиль прорезывания облегчает персональный и профессиональный последующий уход.
Фото 9. Слева, А: Глубина погружения в области зуба 4.6. Справа, В: Реставрация зуба 4.6 демонстрирует переход от платформы имплантата диаметром 4 мм к более широкой шейке первого моляра нижней челюсти.
Фото 10. На участке 4.4 сделан разрез десны для установки большого абатмента.
Желательно устанавливать платформу для имплантатов на 3 мм ниже десневого края. Особенно в эстетической зоне, если ткани тонкие, может потребоваться большая глубина погружения, чтобы скрыть края коронки. Иногда в центральной зоне необходимо скульптурировать ткань десны, чтобы обеспечить ее правильную форму.
В целом, имплантаты, установленные в зеленой зоне, имеют более простой протокол реставрации, чем имплантаты, установленные в желтой или красной зонах, в отношении изготовления и примерки протеза, а также из-за меньшего объема удаляемого цемента, меньшей сложности с отверстиями для винтового доступа и меньшего объема скульптурирования тканей. В центральной зоне желательны следующие размеры: глубина впадины – 3 мм, рабочее пространство – около 3 мм, внутрибороздковый край – около 1 мм, высота манжеты абатмента – 2 мм. В центральной зоне можно использовать оттиски на уровне абатмента или имплантата.
Средняя зона (Желтая зона)
Установка имплантата в средней, или желтой, зоне может произойти из-за ошибки врача или недостатка костной ткани, вызвавшего незначительное смещение имплантата. Это может произойти в результате попытки врача избежать процедуры наращивания костной ткани. Когда имплантаты устанавливаются в средней зоне, размеры окончательной коронки остаются такими же, как и в зеленой зоне, несмотря на то, что имплантат не находится непосредственно в центре реставрации (фото 11). Однако следствием расположения средней зоны является потенциальная потребность в большем количестве приспособлений (абатментов, реставраций или их комбинации). Часто это происходит на буккальной стороне, компенсируя небольшую язычную посадку имплантата. После удаления зуба часто требуются дополнительные приспособления на щечной стороне, поскольку альвеолярный гребень имеет тенденцию к большему рассасыванию с лицевой стороны по сравнению с язычной стороной из-за его тонкости. При смещении имплантата в желтую зону можно использовать угловой или индивидуальный абатмент, а также увеличить глубину погружения, чтобы обеспечить лучший профиль прорезывания. В такой ситуации обычно требуется снять оттиск на уровне имплантата.
Фото 11. Слева, А: На участке 4.4 в желтой зоне установлен имплантат. Желтая линия обозначает зону расположения. Справа, B: Абатмент под углом 15 градусов используется для латерального смещения окклюзионной плоскости на 1,5 мм в буккальную сторону, что позволяет оптимизировать размеры зуба.
Установка имплантатов в желтой зоне может также потребовать скульптурирования мягких тканей для достижения соответствующего рельефа десны. Метод, позволяющий избежать установки имплантатов в желтой зоне из-за дефицита костной ткани, заключается в проведении направленной костной регенерации до или во время установки имплантата, что позволяет разместить имплантат в центральной зоне. Правильное предварительное планирование и использование хирургического шаблона могут помочь избежать установки имплантатов в желтой зоне.
Периферическая зона (Красная зона)
Установка имплантатов в «красной зоне» – сложный случай, и его можно рассматривать с двух точек зрения: (1) ситуации, когда имплантат либо близок к неправильной установке, либо уже остеоинтегрировался, и рекомендуется его репозиционирование (или удаление, если он остеоинтегрировался), и (2) внесение корректив для решения сложных проблем, связанных с установкой имплантатов в «красной зоне».
В периферической, или красной, зоне неправильно установленный имплантат в мезиодистальной плоскости, который упирается в соседний зуб или имплантат, необходимо репозиционировать во время установки. Чтобы уменьшить потерю костной ткани и проблемы с межзубными сосочками, расстояние между имплантатом и зубом должно составлять 2 мм, а между имплантатами – 3 мм. Переключение платформы может уменьшить резорбцию кости между зубом и имплантатом, если они расположены слишком близко друг к другу, но пространство для сосочка остается под угрозой. Кроме того, имплантат, установленный слишком близко к зубу или другому имплантату, может препятствовать снятию оттиска из-за отсутствия достаточного пространства для слепочного материала (в таких ситуациях слепочные компоненты могут быть модифицированы). В «красной зоне» установленный имплантат, который задевает щечную или язычную костную пластинку, также нуждается в репозиции, поскольку он может вызвать резорбцию и рецессию кости. Это особенно актуально для эстетической зоны в отношении буккальной стороны гребня.
Если прогнозируется, что установка в «красной зоне» произойдет из-за недостатка костной ткани, рекомендуется провести процедуру наращивания кости до или одновременно с установкой имплантата. После наращивания кости периферия имплантата должна находиться на расстоянии не менее 1 мм от границы костного гребня, чтобы снизить вероятность резорбции кости.
Для расположения имплантата в красной зоне можно сделать некоторые исключения. Оставление имплантата в «красной зоне» чревато последствиями: реставрация будет больше, чем обычно, потому что она находится не на своем месте, потребуется индивидуальный абатмент, может потребоваться скульптурирование тканей, а перед установкой окончательного протеза может потребоваться пробный период с временной коронкой (фото 12). В ходе реабилитации может потребоваться изменение размеров соседних зубов (коронок) для совместимости с имплантатом большого размера, установленным в неоптимальной зоне. Незначительное уменьшение размера коронки возможно при использовании только металла в язычной или интерпроксимальной части без фарфора или другого облицовочного материала.
Фото 12. Вверху. A: В верхней челюсти в красной зоне были установлены множественные имплантаты с неоптимальным расположением и ангуляцией. На имплантатах показаны слепочные трансферы. Внизу, В: Клиническая ситуация после проведения реставрации. Для протезирования потребовались индивидуальные абатменты, увеличенная глубина погружения и изменение размера реставрации, чтобы избежать резкого изменения контуров зубов.
Если реставрация требует дополнительного объема с язычной или небной стороны, необходимо оценить степень вмешательства языка. Это можно оценить, когда пациент носит временный протез. Пациент должен быть заранее проинформирован о том, что проводится коррекционная стоматология и позиционирование протеза не будет идеальным. Если введенный имплантат не устраивает пациента или врача, может потребоваться его удаление или заглубление. Кроме того, имплантаты могут потребовать повышенных мер гигиены из-за размера и расположения протеза. В некоторых ситуациях можно использовать имплантат, расположенный крайне неоптимально (например, мезиодистально). Например, при неправильном расположении имплантата, который находится в интерпроксимальной области протеза, коронку можно зафиксировать с помощью винтов (фото 13). Однако это может привести к увеличению толщины протеза в этом месте. В целом, пациенту легче приспособиться к имплантатам «красной зоны», если ему проводится восстановительное лечение сегмента или всей зубной дуги, поскольку все контуры протеза находятся под контролем врача. В этом отношении громоздкий новый протез может стать лучшим вариантом для пациента, который ограничен в выборе и очень хочет получить несъемный имплантат, а не съемный покрывной протез, полный протез или подвергнуться обширным (т.е. многочисленным) процедурам трансплантации.
Фото 13. Используется неоптимально расположенный имплантат (мезиодистально, «межзубный имплантат»), а протез фиксируется винтами.
Ошибок расположения можно избежать, если использовать цифровое программное обеспечение для планирования лечения и создания хирургического шаблона, который поможет выполнить точную установку имплантатов. Кроме того, перед началом терапии следует обратить внимание на проблемы с костями и мягкими тканями и заранее спланировать их устранение.
Исправление и обоснование неоптимальной установки имплантатов
Ошибки ангуляции в мезиодистальном и букколингвальном направлениях обычно легче исправить, чем ошибки расположения. При оценке траектории движения имплантата врач должен обратить внимание на положение соседних зубов, имплантатов и соответствующие анатомические особенности. Хотя имплантат может быть установлен в правильном положении, его ангуляция в букколингвальном или мезиодистальном направлении может смещена. Это может привести к незначительной (от 0 до 15 градусов) или более значительной (>25 градусов) мизангуляции. Угол наклона имплантата в 15 градусов можно легко исправить с помощью углового компонента. Более значительные мизангуляции могут быть исправлены с помощью углового компонента или абатмента, изготовленного на заказ (CAD/CAM). Установка имплантата под углом, чтобы он оставался в пределах костного гребня, является обычной практикой. Например, при наличии наклонного верхнечелюстного гребня в области премоляра выгодно установить имплантат в альвеолярную кость, чтобы избежать необходимости дополнительной процедуры наращивания кости (фото 14). Ангуляция абатмента на 15 и 25 градусов позволяет латерально скорректировать окклюзионное положение коронки на 1,5 и 2,5 мм соответственно. Однако это не меняет положение имплантата в десне. Чтобы компенсировать преднамеренную или непреднамеренную мизангуляцию, глубину погружения имплантата следует увеличить на 1-2 мм по сравнению с нормой, чтобы обеспечить дополнительное пространство для постепенного формирования профиля прорезывания. В противном случае может образоваться круговой нахлест гребня, что может осложнить гигиену. Угловые абатменты также используются для параллельного расположения абатментов на угловых имплантатах, которые поддерживают шинированные коронки или несъемные протезы. Тем не менее, существуют ограничения в исправлении мизангуляции имплантатов, и врачам необходимо избегать фенестрации альвеолярной кости, разрушения гребня и чрезмерной ангуляции, которые могут не поддаваться реставрации.
Фото 14. Преднамеренная мизангуляция имплантата, позволяющая избежать перфорации через буккальную пластину места расположения зуба 2.4. Фиолетовая область на буккальной части – это место, где потребовалось бы дополнительное наращивание кости, если бы имплантат был установлен прямо в кость.
С механической точки зрения увеличение угла наклона абатмента приводит к большей нагрузке на протезы и окружающую кость по сравнению с прямыми абатментами. Однако исследования не показали значительного снижения долговечности протезов, увеличения потери костной ткани или дополнительного ослабления винтов, связанного с использованием угловых абатментов. Кроме того, имплантаты с увеличенным углом наклона не вызывают повышенной потери костной ткани по сравнению с прямыми имплантатами.
Проблемы с глубиной погружения: Модификации хирургических и ортопедических процедур
В целом, имплантаты следует устанавливать как можно глубже. Однако при планировании апикокоронального расположения имплантата необходимо учитывать множество факторов, включая межокклюзионное пространство, уровень костной ткани, толщину тканей, неправильное расположение или мизангуляцию имплантата, влияние соседних мест удаленных зубов и необходимое количество рабочего пространства для протезирования.
Межокклюзионное пространство и уровень костной ткани
Перед установкой имплантата необходимо измерить вертикальное пространство, необходимое для размещения реставрации на имплантате. Например, для единичной металлокерамической реставрации с цементной фиксацией требуется около 7 мм зазора между платформой имплантата и противоположным зубом (от 1,5 до 2 мм для фарфора, 4,5 мм высоты абатмента, 0,5 мм металла коронки). Уменьшение межокклюзионного расстояния от 4,5 мм до 5 мм диктует необходимость винтовой фиксации. Если окклюзионное пространство между костным гребнем и противоположным зубом составляет менее 4,5 мм, можно провести редукцию гребня (при наличии достаточной высоты кости) или выборочно выровнять противоположный зубной ряд, чтобы обеспечить достаточное пространство для реставрации. Другой вариант – увеличить глубину погружения, чтобы обеспечить достаточное межокклюзионное пространство для коронки. С другой точки зрения, если имеется прогрессирующая потеря костной ткани и мягких тканей и пациент не является кандидатом на проведение процедуры аугментации, увеличение межокклюзионного пространства может быть обеспечено с помощью применения розовых реставрационных материалов в области шейки коронки (фото 15).
Фото 15. Розовый фарфор используется для создания большого межокклюзионного пространства.
Толщина десны
Увеличение глубины погружения приводит к увеличению глубины зондирования. Поэтому, когда реставрация не находится в эстетической зоне и имеется чрезмерная высота десны, следует рассмотреть возможность уменьшения высоты тканей. Это уменьшает глубину зондирования и облегчает гигиенические мероприятия. Однако рекомендуется поддерживать толщину мягких тканей не менее 2 мм, чтобы избежать дополнительной потери кости, связанной с тонкими тканями после установки имплантата.
Неправильное расположение и ангуляция имплантата
Как уже упоминалось ранее, неправильную ангуляцию имплантатов и незначительное их неправильное положение можно улучшить, используя угловые абатменты, индивидуальные абатменты и увеличенную глубину погружения (от 1 мм до 2 мм), чтобы улучшить профиль прорезывания (фто 6 - фото 9).
Удаление зубов
Удаление зубов с использованием лоскута обычно приводит к вертикальной резорбции кости на 1-2 мм и еще большему уменьшению ширины гребня (>3 мм). В отличие от этого, при безлоскутных удалениях наблюдается меньшее уменьшение ширины костного гребня (1 мм). При удалении нескольких зубов резорбция костной ткани увеличивается по сравнению с удалением одного зуба. Таким образом, если имплантат устанавливается в лунку после удаления зуба (немедленная имплантация), или рядом с местом удаления зуба, или между двумя местами удаления зуба, глубина погружения должна быть увеличена на 1 мм - 2 мм, чтобы учесть ожидаемую потерю костной ткани.
Недостаточная глубина погружения
Если имплантаты установлены с недостаточной глубиной погружения, это может привести к недостатку рабочего пространства, неблагоприятному профилю прорезывания и обнажению металлических абатментов с лицевой стороны. Реставрация может иметь вид гриба (фото 8, b) или потребовать использования гребневого нахлеста, и в обоих случаях могут возникнуть гигиенические проблемы. Чтобы компенсировать это, можно установить абатмент-реставрацию с коротким трансгингивальным участком (тип UCLA) или подготовить абатмент поддесневым способом. В этой ситуации, если ткань тонкая, может быть заметно изменение цвета десны с лицевой стороны.
Чрезмерная глубина погружения
Иногда при немедленной установке имплантата глубина погружения оказывается слишком большой из-за попытки достичь первичной стабильности. Это приводит к увеличению глубины зондирования и, возможно, к проблемам с обслуживанием. Чтобы избежать этого, во время установки имплантата врач должен определить, можно ли установить более широкий фиксатор, который обеспечит первичную фиксацию более коронально, тем самым уменьшив глубину погружения. Обратите внимание, что при увеличении глубины погружения края коронки не следует устанавливать слишком глубоко, поскольку это может повлиять на количество необнаруживаемого остаточного цемента после установки реставрационного имплантата с цементной фиксацией. В этом случае лучше выбрать реставрацию с винтовой фиксацией. При увеличении глубины погружения могут также возникнуть проблемы, связанные с посадкой оттискных трансферов или других компонентов.
Вывод
При планировании лечения и выполнении установки имплантата важно обращать внимание на положение имплантата, ангуляцию и глубину погружения. Эти соображения могут повысить удовлетворенность пациентов и свести к минимуму проблемы с последующим протезированием. Применение знаний о протезировании и хирургических изменениях с учетом ошибок при установке может превратить неблагоприятную ситуацию в благоприятную. В конечном счете, правильное планирование предотвращает возникновение пери-имплантита и проблем с протезом.
Авторы:
John Cavallaro, DDS
Gary Greenstein, DDS, MS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев