Стоматологические товары по выгодным ценам
Стоматологические товары по выгодным ценам

Реабилитация с помощью керамических имплантатов

02.09.21 02 сентября 2021 0

Дентальная имплантация является достаточно прогрессивной отраслью стоматологии, в которой продолжают успешно развиваться достойные альтернативы классическим конструкциям дентальных имплантатов, как, например, таковые, изготовленные из высокопрочной керамики (внутрикостные опоры на основе диоксида циркония). Благодаря своим эстетическим характеристикам и биосовместимости цирконий лучше взаимодействует с окружающими мягкими тканями, и более точно имитирует структуру естественного зуба. Циркониевые структуры также способствуют поддержке достаточно высокого уровня пародонтологического здоровья и позволяют снизить риск аккумуляции бактериальных контаминантов в участках, контактирующих с основой керамических имплантатов. Последние представляют собой достойную альтернативу классическим металлическим опорам из титана в ходе реабилитации пациентов с частичной адентией. На сегодняшнее время у стоматологических пациентов уже есть возможность выбора материала, из которого потенциально может быть изготовлена та или иная составляющая протеза.

Реабилитация с помощью керамических имплантатов

В данной статье мы опишем протокол работы с керамическими имплантатами, используемыми в качестве опор одиночных коронок и мостовидных протезов, и продемонстрируем характер их взаимодействия с окружающими тканями. Также мы проанализируем сходства естественных зубов и керамических имплантатов.

Клинический случай 1. Установка и шинирование нескольких керамических имплантатов

Пациент обратился за стоматологической помощью с множественными переломами корней, очагами вторичного кариеса, и потребностью в проведении процедур удлинения клинической коронки, эндодонтического лечения, восстановления зубов при помощи культевых конструкций, и конечной реабилитации при помощи несъемных ортопедических реставраций. Пациент понимал весь объем предстоящий работы и был настроен на достижение надлежащего долгосрочного результата. Ему было предложено два варианта материалов, из которых могли быть изготовлены дентальные имплантаты, используемые в качестве опор, и он согласился на применение керамических конструкций.

На фото 1-2 изображена ситуация до лечения с последующим удалением трех дистальных зубов и немедленной установкой циркон-оксидных керамических имплантатов, которую выполняли одновременно с мягкотканной аугментаций посредством фибрина, обогащенного тромбоцитами (PRF). Зубы были удалены атравматически без наложения швов. Поскольку керамические имплантаты являются монолитными (имплант соединен с абатментом в единую конструкцию), было принято решение зашинировать все конструкции, дабы минимизировать негативный эффект латеральных сил, действующих во время жевания, глотания и движений языка.

Фото 1. Фото до вмешательства.

Фото 2. Экстракция зубов и установка керамических имплантатов.

На фото 3-5 продемонстрировано процесс соединения трех внутрикостных опор при помощи фотополимеризующейся пластмассы и текучего композита. Установленная шина находилась вне окклюзионных взаимодействий на период последующих 12 недель. Пациент был проинформирован о потребности пережёвывать пищу на противоположной стороне на период этих 12 недель. После удаления шины окружающие мягкие ткани демонстрировали оптимальный профиль, имплантаты были окружены полностью кератинизированной слизистой, состояние которой полностью соответствовало состоянию здорового пародонта (фото 6-7).

Фото 3. Провизорная шина.

Фото 4. Фиксация шины при помощи текучего композита.

Фото 5. Латеральный вид шины.

Фото 6. Вид после удаления провизорной шины.

Фото 7. Вид через 12 месяцев после операции.

В некоторых случаях отмечается корональная миграция тканей десен относительно уровня установленных имплантатов из-за биосовместимости керамических опор. В подобных случаях для ретракции или коррекции положения слизистой можно использовать нити или же разные типы лазеров для гингивоэктомии. Если же уровень имплантата находиться выше уровня десен, то при помощи специального высокоскоростного бора можно приступить к формированию уступа под будущие коронки.

В принципе, подготовка керамических имплантатов под коронки после 12-16 месячного периода их остеоинтеграции, никак не отличается от подготовки естественных зубов. Врач лишь может выбрать протокол менеджмента окружающих мягких тканей во время получения окончательного оттиска. На рентгенограммах, изображенных на фото 8 и 9, показано достаточный объем окружающих твердых и мягких тканей, который удалось сохранить благодаря атравматическому характеру вмешательства, исключительной биосовместимости керамических опор и использованию биопрепарата PRF после атравматической экстракции.

Фото 8. Рентгенограмма до лечения.

Фото 9. Рентгенограмма через 12 месяцев после установки имплантатов.

Клинический случай 2. Восстановление зубного ряда с применением керамических дентальных имплантатов

Часто стоматологу приходиться одновременно восстанавливать не только беззубые участки челюстей, но и отдельные зубы с достаточно компрометированным состоянием. После разработки плана лечения и его согласования с пациентом, врач приступает к изготовлению восковых диагностических моделей будущих реставраций, опирающихся как на собственные зубы, так и керамические имплантаты, дабы потом изготовить временные конструкции и уже с ними приступить к последующим этапам реабилитации. Провизорные коронки позволяют сформировать необходимый контур десен, обеспечивают незначительное давление на окружающие твердые и мягкие ткани, и главное – предоставляют возможность пациенту согласовать все необходимые, на его взгляд, коррективы с лечащим врачом до изготовления окончательных вариантов протетических реставраций. Стоматолог также имеет возможность апробировать разные окклюзионые схемы и соотношения, корректируя паттерн взаимодействия зубов-антагонистов на временных коронках.

На фото 10-13 представлены рентгенограммы и клинические фотографии после установки керамических имплантатов. Опоры на период 12-недельной остеоинтеграции были защищены съемным ретейнером типа Essix. После завершения периода интеграции имплантаты и собственные зубы были отпрепарированные для фиксации на них полноконтурных коронок и мостовидных протезов. При необходимости проводили коррекцию десневых тканей в периимплантатной области. После препарирования на зубы и имплантаты фиксировали временные конструкции. Таковые изготавливались по восковой репродукции, сформированной еще на диагностическом этапе с помощью так называемой «обратной техники» с получением оттиска (фото 14-15). Временные реставрации в проекции имплантатов были выведены из окклюзии и характеризовались узкой формой в щечно-язычном направлении. Таким образом удалось минимизировать действие сил в проекции керамических внутрикостных опор и оптимизировать их до уровня, необходимого для стимуляции костной ткани. Рекомендованная продолжительность фазы «легкой нагрузки имплантатов» посредством провизорных реставраций должна составлять около 4 недель.

Фото 10. Ортопантомограмма до установки имплантатов.

Фото 11. Вид до вмешательства.

Фото 12. Вид после установки керамических имплантатов.

Фото 13. Латеральный вид после установки имплантатов.

Фото 14. Вид оттисков и моделей.

Фото 15. Вид с провизорными реставрациями через 12 недель после установки имплантатов.

После получения оттиска приступили к изготовлению полноконтурных циркониевых коронок (фото 16). Пациент сообщил, что при функционировании таковых он не испытывал никакого дискомфорта и не отмечал застревания пищи в межзубных промежутках. Вокруг имплантатов отмечалось формирование естественных десневых «воротничков», не отличающихся от таковых вокруг собственных зубов. Плотность костной ткани вокруг керамических внутрикостных опор была аналогичной таковой вокруг собственных зубов, что было подтверждено в ходе анализа данных рентгенологического контроля (фото 17). Контур окончательных коронок не компрометировал ни состояния мягких тканей, ни пародонта в целом, что способствовало достижению прогнозированных долгосрочных результатов реабилитации.

Фото 16. Вид с окончательными реставрациями (15 недель после установки имплантатов).

Фото 17. Рентгенограмма через 12 недель после установки имплантата.

Клинический случай 3. Восстановление переднего участка верхней челюсти конструкцией на керамическом имплантате

Иногда стоматологи сталкиваются с достаточно серьезными проблемами, связанными с восстановлением зубного ряда в передних участках челюстей. В подобных случаях нужно тщательно подойти к этапу планирования, дабы максимально согласовать терапевтические возможности и ожидания пациента. На фото 18 представлен клинический случай пациентки с 3 классом междуокклюзионных соотношений и глубоким прикусом, признаками множественных абфракций и желанием восстановить участок верхнего клыка справа. После обсуждения с пациентом вопроса, касающегося потребности в тотальной реабилитации из-за окклюзионных нарушений, он констатировал имеющийся ограниченный бюджет на лечение. С учетом этого обстоятельства было проведено атравматическое удаление верхнего клыка справа (фото 19) и немедленная установка керамического дентального имплантата (фото 20). Для поддержки мягких тканей были наложены PTFE-швы, а поверх участка вмешательства устанавливали ретейнер по типу Essix. Для имитации профиля удаленного клыка использовали конструкцию композитного винира, которую фиксировали к ретейнеру (фото 21).

Фото 18. Вид до вмешательства.

Фото 19. Атравматическая экстракция.

Фото 20. Установка имплантата сразу после экстракции.

Фото 21. Внешний вид после установки провизорного ретейнера.

Нужно помнить, что имплантат и ретейнер не должны находиться в контакте, при этом сам ретейнер может пассивно контактировать с зубами-антагонистами. Швы были удалены через 2 недели после установки имплантата, и пациент был проинструктирован о потребности использования ретейнера на протяжении 12 недель, особенно во время приема пищи. Через 12 недель состояние мягких тканей было более чем удовлетворительным; с целью незначительной коррекции использовали метод абразивной обработки десен с последующим нанесением на область вмешательства алюминия хлорида.

На фото 23 изображен результат окклюзионной миграции окружающих мягких тканей над язычной границей керамического имплантата. Такой эффект был достигнут за счет уникальной биосовместимости керамического имплантата и особенностей его дизайна, который не предусматривает наличие интерфейса на границе винта-абатмента, а, следовательно, нивелирует риск бактериальной контаминации в данной области.

Фото 22. Вид через 12 недель после операции.

Фото 23. Вид через 12 недель после операции.

После получения оттиска были изготовлены цельнокерамические коронки. Все манипуляции от получения оттиска до фиксации коронок проводились по классическому протоколу, оригинально разработанному для препарирования собственных зубов. Через 18 месяцев в ходе контрольного визита было подтверждено здоровое состояние мягких тканей, ретенция уровня сосочка и окружающей костной ткани (фото 24-25).

Фото 24. Вид через 18 месяцев после операции.

Фото 25. Ортопантомограмма через 18 месяцев после установки керамического имплантата.

Результаты гистологических исследований

В Университете Миннесоты было проведено гистологическое исследование с участием людей для оценки характера прикрепления мягких и твердых тканей к имплантатам из диоксида циркония. Через три месяца после операции, области костной ткани вокруг опор были трепанированы, изъяты и проанализированы под микроскопом. Гистологические препараты оценивали на предмет наличия прямого контакта костной тканью с керамической поверхностью имплантата. Результаты показали значительную продолжительность контакта кости с керамическим винтом. Кроме того, окружающие мягкие ткани также демонстрировали наличие контакта с поверхностью циркония. Подобную связь удается очень редко зарегистрировать в области двухкомпонентных титановых имплантатов, поскольку интерфейс соединения таковых с абатментом находится как раз на уровне костного гребня, и является крайне чувствительным к возможности бактериальной контаминации и развитию хронического воспаления, периимплантита, и, как следствие, - к дезинтеграции. Высокопрочная керамика по типу диоксида циркония все чаще рассматривается как альтернатива металлокерамическим реставрациям и имплантатам. Цирконий является более эстетическим и биосовместимым, чем титан. Было обнаружено, что диоксид циркония лучше реагирует на мягкие ткани из-за его некондуктивной, некоррозионной поверхности, которая более резистентна к бактериальной аккумуляции.

В ходе одного из проведенных исследований два пациента согласились предоставить установленные им керамические имплантаты для гистологического анализа. Реабилитация обеих пациентов проводилась цельноциркониевыми мостовидными конструкциями через 4 месяца после установки имплантатов. Результаты исследования показали, что протравленная кислотой поверхность цельноциркониевых имплантатов, по-видимому, обеспечивает прикрепление мягких тканей и остеоинтеграцию опор уже через 3 месяца после их установки. При этом в ходе гистологического анализа не удалось идентифицировать признаков воспалительного инфильтрата, который присутствует в периимплантатной костной ткани вокруг интерфейса соединения двухкомпонентных титановых имплантатов.

На фото 26 изображены профили мягких тканей двухкомпонентного титанового имплантата и монолитного керамического имплантата. Кроме лучшего уровня прикрепления мягких тканей, керамический имплантат также характеризуется более эстетическими параметрами. Стоматолог всегда должен учитывать возможность выбора имплантатов из керамики для реабилитации пациентов с проблемным тонким биотипом мягких тканей.

Фото 26. Сравнение десневого профиля в области титанового и керамического имплантатов.

Заключение

Со временем стоматологические пациенты становятся настолько опытными, что понимают возможность выбора материала дентальных имплантатов, которые планируется использовать в ходе их реабилитации. И врач должен понимать, что кроме титановых конструкций, доступны еще и их неметаллические альтернативы. Клинические исследования керамических имплантатов установили, что такие опоры позволяют добиться меньшей потери костной ткани, формирования лучшего профиля окружающих мягких тканей и более оптимального состояния десен. Все это связано не только с биосовместимостью циркониевых имплантатов, но и с фактом отсутствия в их дизайне интерфейса соединения инфра- и супрасоставляющих ввиду монолитной структуры. Край реставраций и их фиксация на керамические имплантаты проходит на уровне слизистой, позволяя деснам сформироваться таким же образом, как и вокруг собственных зубов. Данные гистологического анализа свидетельствуют о том, что параметры остеоинтеграции керамических имплантатов ничем не хуже титановых. Пациенты, предпочитающие неметаллические конструкции, или же пациенты с гиперчувствительностью к составляющим титанового сплава, а также пациенты с высокими эстетическими ожиданиями могут свободно выбирать керамические имплантаты в качестве альтернативы обычным внутрикостным опорам в ходе комплексной реабилитации для восстановления биомеханических и функциональных возможностей зубочелюстного аппарата.

Автор: Thomas M. Bilski, DDS

Статьи от брендов

0 комментариев