Распродажа
на Клубе стоматологов!
в Маркет

Биологическая стоматология и керамические имплантаты

25.03.20 25 марта 2020 3

32-летний пациент обратился за помощью в социальные сети с целью ознакомления с данными относительно перспектив биологической стоматологии и использования керамических имплантатов. Сама же пациентка долгое время страдала от хронических симптомов и искала альтернативный метод лечения имеющейся у нее адентии.

Биологическая стоматология и керамические имплантаты

Ее анамнез включал наличие болезни Лайма, гемопирролактамурии, увеличения печени и селезенки, многочисленных отекших лимфатических узлов в области шеи, проблемы с мочеиспусканием и пищеварением, а также непереносимость определенных пищевых продуктов. Врач-натуропат предварительно установил наличие связи между рядом вышеупомянутых симптомов и состоянием ротовой полости, используя для этого кинезиологическое исследование мышцы (Autonomic Response Testing, разработанный доктором Дитрихом Клингхардтом). Данное исследование посвящено аспектам биологической стоматологии как альтернативному и перспективному подходу к реабилитации пациентов с патологиями ротовой полости.

Анамнез болезни

В ходе первичного осмотра были диагностированы признаки предварительно проведенного некачественного ортопедического и терапевтического лечения (фото 1-6b). Во время функциональной диагностики был диагностирован коллапс прикуса, который спровоцировал развитие дисбаланса мышечной мускулатуры и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Все третьи моляры, а также зубы 17 и 26 были удалены. Мостовидная конструкция на 25-27 зубах требовала замены, а в области дистальных зубов были отмечены дефектные композитные реставрации с признаками патологического истирания. В области 14, 12, 11, 22, 37, 36 и 46 зубов были удалены амальгамные реставрации, которые провоцировали развитие гиперчувствительности и болевых ощущений. Зубы 36, 35 и 46 были симптоматичны при накусывании, а десна вокруг них были воспаленными и кровоточили при зондировании. Данные КЛКТ-сканирования позволили идентифицировать наличие неадекватно проведенного эндодонтического лечения в области 14, 22, 36 и 46 зубов с сопутствующими признаками развития апикального остеита. Остеолитические поражения костной ткани (ишемическая болезнь костной ткани) были диагностированы в области удаления третьих моляров, экстракции которых проводилась без надлежащей системной подготовки. Учитывая, что у пациента отмечались нейромодуляторные нарушения, ассоциированные с нарушениями вегетативной регуляции и симптомами стресса, было принято решение провести лечение, нацеленное на достижения максимально сбалансированного биологического состояния ротовой полости.

Фото 1. Ортопантомограмма до начала лечения.

Фото 2. Вид до начала лечения.

Фото 3. Вид до начала лечения.

Фото 4. Вид до начала лечения.

Фото 5. Вид до начала лечения.

Фото 6a-b. Вид до начала лечения.


Биологическая стоматология

Основная концепция биологической стоматологии состоит в том, чтобы кроме обычных стоматологических показателей, в ходе лечения учитывать еще и иммунологические, токсикологические параметры, а также состояние автономной нервной системы. По сути, эндодонтическое лечение на исходном уровне является терапией болевых ощущений, а зуб – органом для жевания. Так эти аспекты рассматривают большинство стоматологов. Однако мало кто помнит, что зуб – это еще и часть целостной системы организма человека. Процесс хронического воспаления может провоцировать прогрессирование целого механизма проблем посредством продолжающейся активации системы «гипоталамус-гипофиз-надпочечники», которая является осевой для развития стресса.

Данный симптомокомплекс, также известен как сидром борьбы или бегства, по сути, нацелен на краткосрочное обеспечения организма необходимой энергией. Вспомните свои ощущения перед каким-либо экзаменом: полость рта становиться сухой, зрачки расширяются, сердце начинается биться чаще, кровь выводится из органов в мышцы и снижается способность к концентрации, адреналин прокачивается по венам. Кажется, что лучше сбежать, чем сдать экзамен. В одиночных случаях активация подобных механизмов не является проблемной, поскольку в конечном счете все процессы саморегулируются. Это особенно заметно в животном мире: после атаки льва стадо зебр начинает активизироваться и убегать от него, но как только опасность минует – животные продолжают спокойно щипать травку.

Любые стресс-тригерные факторы по типу хронического воспаления, непереносимости определенной еды или неудач на работе приводят к активации адреналиновых желез (надпочечников). Эти маленькие железы локализуются над почками и реагируют на любые раздражители путем увеличения образования и выброс кортизола, адреналина и норэпинефрина. Кортизол, он же гормон стресса, является катаболическим гормоном, обладающим иммунодепрессивным действием. Сырьем для выработки кортизола является холестерин, из которого также синтезируются все половые гормоны. Если в течение длительного времени вырабатывается слишком много кортизола, то это приводит к тому, что в функциональной медицине называется «кража прегненолона», поскольку при этом холестерин используется для синтеза кортизола вместо половых гормонов. В результате длительная активация оси стресса часто приводит к синдрому выгорания: надпочечники сгорают и больше не могут вырабатывать кортизол, адреналин и норэпинефрин. Пациент становится хронически уставшим и уровень его либидо падает.

Другие симптомы длительного стресса по причине перепроизводства кортизола включают хроническое воспаление желудочно-кишечного тракта с развитием изъязвления и синдрома раздраженного кишечника; нарушение общей возбудимости, развитие беспокойства или даже депрессии; нарушения сна и нервно-мышечной функции, примером которых может является бруксизм; неспособность концентрации, развитие беспричинной усталости, чрезмерного потоотделения, состояния общего иммунодефицита с частыми инфекционными поражения, аутоиммунных заболеваний и заболеваний щитовидной железы. В медицине это также называется активным симпатическим тоном. Основной причиной нынешней эпидемии хронических заболеваний остается хронический стресс, при котором симпатическая система перегружается, а парасимпатическая – наоборот блокируется, хотя все регенерационные процессы базируются именно на деятельности парасимпатической системы. Она иннервирует все органы брюшной полости и отвечает за функции экскреции, релаксации и детоксикации. Тройничный нерв также содержит парасимпатические волокна. Через механизм ретроградного аксонального транспорта каждый нерв способен транспортировать токсин, бактерию или иммуноцитокин из периферии в области ствола мозга или базальных ганглиев. Данный феномен ранее уже описывался Speransky A.D. в 1930 и Stoertebecket в 1970. Последний экспериментировал с ртутью в ротовой полости и доказал возможность транспортировки ее частиц в ганглии мозга на протяжении 24 часов. В данной статье мы опишем клинический случай, в котором реабилитация пациента предполагала сначала элиминацию причин развития хронического стресса, а потом уже – и его комплексное лечение с учетом действия всех нейромодулярных триггеров. Данная концепция в биологической стоматологии именуется «все в одном».

Планирование и лечение

Процесс лечения предполагал удаление металокерамических протезов в области 25-27 зубов, хирургическое удаление остронекротических участков челюстей в проекции ранее экстрагированных третьих моляров (в области 18, 28, 38 и 48 зубов) и последующую немедленную имплантацию с использованием керамических инфраконструкций (Short Cut Concept, разработанная доктором Карлом Ульрихом Волцем) в области ранее эндодонтически-пролеченных зубов (14, 12, 11, 22, 36, 35 и 46). После имплантации также планировалось сразу же получить оттиск и приступить к лабораторному изготовлению временных протетических конструкций. Учитывая низкий уровень витамина D3 и уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), было принято решение скорректировать диету пациента. Для этого пациент придерживался ортомолекулярного приема целевых микроэлементов на протяжении 4 недель перед началом стоматологического лечения. Питание, богатое на сахар, пшеницу и продукты из коровьего молока, а также наличие пищевой непереносимости, дефицит витаминов и влияние токсинов – все это приводит к развитию воспалительных реакций внутри организма. Пациенту был предписан прием витамина D3, цинка, магния и омега-3 жирных кислот, уровень которых был недостаточным для нормальной регенерации костной ткани. Через четыре недели после коррекции диеты, уровень витамина D3 составлял 90 нг/мл, а ЛПНП - менее 1,2 г/л. Таким образом, данные показатели являлись предрасполагающими для возможности начала проведения стоматологического лечения.

Хирургическое вмешательство

В день операции пациенту внутривенно была введена одиночная доза антибиотика (Sobelin Solubile 600, Pfizer) для профилактики инфекции. Кроме того, дополнительно вводили 8 мг дексаметазона (Dexa inject, Jenapharm), высокую дозу витаминного комплекса, а также проводили минеральную инфузию. Параллельно у пациента было взято 12 ампул крови для получения A-PRF-мембран, обогащённых фибрином (согласно технологии Choukroun). Используемая система керамических имплантатов (SDS 1.1 и 2.0, SDS Swiss Dental Solutions) изготовлена из иттрий тетрагональных поликристаллов диоксида циркония и характеризуется особенно агрессивной конструкцией резьбы. Конструкции однокомпонентного и двухкомпонентного имплантатов характеризуются наличием выраженной области в форме тюльпана высотой 3 мм, которая способствует поддержке оптимальных параметров биологической ширины. Диаметр плеча на уровне мягких тканей составляет 5,0 мм для имплантата уменьшенного диаметра, и 6,0 мм для имплантатов диаметром 4,6 мм. Двухкомпонентный имплантат, по сути, представляет собой модифицированный однокомпонентный имплантат, часть которого фиксируется над деснами только после завершения периода заживления. Инфраконструкция полностью погружается в костную ткань даже при использовании таковой с уменьшенным диаметром. В зависимости от высоты и текстуры десны, глубина установки имплантата в костную ткань может варьировать. Такая адаптированность системы позволяет врачу использовать разные винты длиной от 7 мм до 15 мм. Часть абатмента может быть отпрепарирована прямо во время проведения оперативного вмешательства. Подобная возможность является крайне необходимой для случаев, в которых ось установки имплантата в значительной мере отклоняется от протетической оси. Девиации отклонений в районе 20° легко могут быть откорректированы при помощи протетической платформы. Процедуру немедленной имплантации проводили сразу же после выполнения анестезии в области 12, 11, 22, 36 и 35 зубов с использованием в качестве опор однокомпонентных имплантатов.

В области 14 и 46 зубов были установлены двухкомпонентные имплантаты. В области 14 зуба была установлена конструкция размером 5,4 × 14,0 мм, учитывая наличие участка обширного остеолитического поражения. В области 46 зуба двухкомпонентная конструкция была использована из-за сложившейся операционной ситуации: имплантат был установлен в проекции мезиального корня удаленного зуба, а область дистального корня была выполнена сгустком A-PRF, которым перекрывали и область имплантата. Учитывая, что стабильность имплантата обеспечивалась только за счет апикальных витков резьбы, данный имплантат не нагружался провизорными конструкциями. В область медиального корня 36 зуба устанавливали имплантат размером 4,6 × 14,0 мм, а в области дистального корня - 4,5 × 14,0 мм, уровень первичной стабильности обеих конструкций составлял 35 Нсм. Альвеолы были выстланы A-PRF-мембранами для минимизации эффекта редукции костной ткани. Для того, чтобы сформировать больше объема прикреплённой слизистой, мембрану устанавливали под слизистую со щечной стороны, после чего лоскуты ушивали глубокими матрацными швами приблизительно на 5 мм ниже линии разреза. Таким образом можно обеспечить полную позиционную стабильность периоста и минимизировать риск чрезмерного натяжения лоскута. В области 12, 11 и 22 зубов были установлены имплантаты длиной 14 мм. В области 11 зуба использовали имплантат диаметром 5,4 мм и длиной 14,0 мм. Все инфраконструкции были установлены с торком в 35 Нсм. Проведение немедленной имплантации позволило обеспечить уже некоторую активацию костной ткани. При этом не следует забывать о необходимости кюретажа и очистки лунки после экстракции зуба и установки керамической опоры. Кроме механической очистки, постэкстракционные лунки также обрабатывали озоном и нейтральным терапевтическим раствором. Поскольку имплантаты из диоксида циркония могут интегрироваться только в абсолютно здоровую кость, необходимо обеспечить мониторинг за участками остеолизиса и состоянием костной ткани на предмет идентификации признаков жировой дистрофии костного мозга, как одного из признаков имеющегося хронического воспаления. Еще Branemark предупреждал: «Никаких имплантатов в желтую кость». Поднятие высоты прикуса проводилось ассиметрично посредством временной конструкций в области 14-16 зубов и 34-37 зубов. Вышеописанный подход является оптимальным для неэстетических, но функционально крайне важных участков челюстей. Через шесть недель после выполнения хирургического вмешательства имплантаты демонстрировали признаки отличной остеоинтеграции, при этом признаков поражения в ходе зондирования обнажено не было.

Фото 7-9. Вид после установки имплантатов.

Фото 10. Визуализация имплантатов в области 11, 12 и 22 зубов.

Фото 11-12. Вид с временными протетическими конструкциями.

Фото 13. Вид с временными протетическими конструкциями.

Фото 14a. Вид окклюзионных соотношений справа.

Фото 14b. Вид окклюзионных соотношений слева.

Фото 15. Ортопантомограмма после установки имплантатов.


Протезирование

Через пять месяцев после имплантации провели обнажение инфраструктур и начали этап протетической реабилитации. После финишного препарирования супраконструкций приступали к получению оттисков через 3 недели. На зубы 13, 21, 23, 24, 34, 33, 43, 44, 45 и 47 были изготовлены частичные коронки или виниры, которые фиксировали по адгезивному протоколу. В области 16–14, 12, 11, 22, 25–27, 37–35 и 46 зубов фиксировали металлокерамические конструкции с помощью стеклоиономерного цемента. Окклюзионная схема была несколько скорректирована для достижения клыкового пути введения, а посадку протезов на имплантаты проводили в положении незначительной инфраокклюзии для компенсации эффекта физиологической подвижности зубов и защиты керамических имплантатов. Клинические фотографии были сделаны сразу же после фиксации (фото 23), из-за чего десна выглядит несколько воспаленной. С целью контроля состояния костной ткани и плотности посадки протетических элементов проводили контрольную ортопантомографию (фото 24).

Фото 16. Вид после заживления тканей.

Фото 17. Вид имплантатов после заживления тканей.

Фото 18. Вид имплантатов после заживления тканей в области 25 и 26 зубов.

Фото 19. Вид имплантатов после заживления тканей в области 46 зуба.

Фото 20. Окклюзионный вид верхней челюсти.

Фото 21. Окклюзионный вид нижней челюсти.

Фото 22a. Вид окклюзионный соотношений справа.

Фото 22b. Вид окклюзионных соотношений слева.

Фото 23. Окончательный вид после фиксации протетических реставраций.

Фото 24. Ортопантомограмма после завершения лечения.


Общее улучшение здоровья

В описанном клиническом случае проведенное лечение в рамках концепции биологической стоматологии позволило достичь существенного положительного результата. У пациента больше не отмечалось признаков хронической боли, проблем с питанием и чувствительности зубов. Также было отмечено чувство хорошего аппетита, отсутствие признаков расстройства пищеварения или непереносимости какого-то вида пищи. Размер шейных лимфоузлов и селезенки был значительно уменьшен. Кроме того, у пациента отмечалось укрепление состояния ногтей, что свидетельствует о нормализации процесса адсорбции питательных веществ.

Резюме

Исходя из описанного клинического случая можно увидеть, как улучшение общего состояния здоровья и использование принципов биологической стоматологии способствовало достижению успешного результата реабилитации. По мнению автора, лучшее время для установки имплантатов – это период сразу после удаления зубов. Имплантат в подобном случае позволяет сохранить исходное состояние лунки, обеспечивая поддержку твердых и мягких тканей. Кроме того, процедура немедленной имплантации заметно уменьшает необходимое для реабилитации время и сокращает общую стоимость лечения. Возможность использования одно- и двухкомпонентных керамических имплантатов позволяет провести процедуру установки внутрикостных опор даже не в самых благоприятных для этого клинических условиях. Крайне важно уделять достаточно внимания очистке и дезинфекции области вмешательства при использовании в качестве опор циркониевых имплантатов. Протокол биологического стоматологического вмешательства предусматривает нормализацию питания, обеспечение ортомолекулярного приема микроэлементов, локальную дезинфекцию и озонирование постэкстракционных лунок, а также иммунологическую поддержку пациента за счет инфузии витаминов и минералов до начала проведения операции.

Автор: Dr Dominik Nischwitz, Германия

Статьи от брендов

3 комментария

Буквально два вопроса) откуда эта статья и кто так мастерски её перевел?)

Ответить 25 марта 2020, 14:06 25.03.20, 14:06

Аликсан Тельнов, автор указан, перевод Клуба стоматологов.

Ответить 25 марта 2020, 14:08 25.03.20, 14:08

За что так тетю наказали , где тут биология:(

Ответить 30 марта 2020, 21:33 30.03.20, 21:33