Восстановление и реконструкция участка неудачной имплантации в области клыка верхней челюсти

9 января 2018, 8:45 09.01.2018 0

Выбор метода лечения пациентов с признаками частичной или полной адентии зависит от влияния ряда субъективных и объективных факторов, а также от исходных условий клинической ситуации. Реабилитация с использованием имплантатов является одним из наиболее прогнозированных алгоритмов лечения, который обеспечивает наибольшее количество преимуществ как для врача, так и для пациента.

Восстановление и реконструкция участка неудачной имплантации в области клыка верхней челюсти

Для обеспечения успешных результатов реабилитации с использованием имплантатов, однако, нужно придерживаться ряда основных принципов: во-первых, тщательно планировать алгоритм лечения, не пренебрегая ни данными клинического осмотра, ни фактами из анамнеза пациента; во-вторых, кроме стандартных, нужно использовать и дополнительные методы диагностики по типу конусно-лучевой компьютерной томографии, обеспечивая, таким образом, наиболее полную объективизацию параметров беззубого резидуального гребня. Врач должен быть ознакомлен с рекомендациями относительно необходимых параметров костной ткани, позволяющих максимально обеспечить проведение процедуры дентальный имплантации и долгосрочный прогноз функционирования титановых опор. При необходимости врач должен обеспечить поддержку инфраконструкций путем проведения процедуры аугментации. Именно этим аспектам лечения посвящен описанный ниже клинический случай, который демонстрирует не только сильные стороны имплантации, но и последствия, которые могут возникнуть при неадекватном планировании ятрогенного вмешательства.

Клинический случай

21-летний пациент обратился за стоматологической помощью с основной жалобой на постоянное инфицирование периимплантатной области вокруг титановой опоры, установленной около 1 года назад. У больного не было обнаружено ни каких-либо соматических патологий, ни вредных привычек, также он не принимал никаких лекарств с пролонгированным периодом действия. Согласно данным анамнеза, инфекция вокруг имплантата была верифицирована еще клиницистом, который установил интраоссальную конструкцию. Но, по мнению врача, данное нарушение не являлось существенной проблемой. Первичным показанием имплантации являлось врожденное отсутствие клыка, область которого долгое время занимал ретинированный молочный зуб. После удаления молочного клыка пациенту был установлен имплантат, который почти сразу же привел к воспалению в периимплантатной области. Инфраконструкцию удалили и на ее место установили второй имплантат. Но его постигла такая же участь. После этого пациент обратился за помощью к другому врачу, который удалил второй имплантат, и после заживления раны установил третью интраоссальную опору. После того, как с вестибулярной стороны инфраконструкции образовался хронический свищевой ход, пациент обратился к уже третьему по счету врачу. После клинического осмотра в области клыка была диагностирована коронка, фиксирующаяся на имплантате при помощи винта. В ходе зондирования было отмечено кровотечение, а глубина карманов составляла около 15 мм, при этом в области свищевого хода также отмечалось выделение экссудата (фото 1, 2).

Фото 1. Вид до лечения.

Фото 2. Наличие свищевого хода со щечной стороны имплантата в области 13 зуба.

После проведения КЛКТ-сканирования у пациента был обнаружен индивидуализированный абатмент, превышающий в высоту 8-10 мм, который фиксировался к имплантату посредством внешнего соединения. Интерфейс такового находился примерно на той же глубине, что и верхушки корней собственных зубов пациента, а половина имплантата вообще почти наполовину погружалась в носовую полость (фото 3).

Фото 3. КЛКТ-срезы демонстрируют наличие почти половины тела имплантата в носовой полости, а также присутствие остатка корня от естественного зуба.

На КЛКТ-срезе также отмечались признаки наличия фрагмента корня в области апикальной части внутрикостной опоры. Коронка фиксировалась на абатменте при помощи цемента, и при этом соответствовала нужной оккюзионной позиции. Мезиальная часть 14 зуба была прежде модифицирована с целью лучшей адаптации коронки на имплантате. В процессе обследования был поставлен диагноз неадекватного позиционирования имплантата с наличием хронического воспаления в периимплантатной области и несоответствующим дизайном протетической реставрации. В ходе будущего лечения планировалось удалить имеющуюся инфраконструкцию, обеспечить условия для заживления раны, и после этого провести соответствующую процедуру имплантации и протезирования, согласно общепринятым рекомендациям. После выполнения анестезии провели сепарацию полнотканного лоскута, обнажив область абатмента и имплантата (фото 4). После удаления патологических мягких тканей, часть из которых отправили на гистологическое исследование, оценивали степень разрушения кости резидуального гребня (фото 5).

Фото 4. Сепарация полнотканного лоскута и визуализация обширного дефекта костной ткани со щечной стороны.

Фото 5. Удаление патологических мягких тканей.

Кость демонстрировала признаки неравномерного поражения с наличием большого дефекта с вестибулярной стороны и сохранением уровня с небной части гребня. В ходе удаления коронки произошел перелом между составляющими элементами протетической системы, после чего ее удалили по частям (фото 6 - 8).

Фото 6. Удаление абатмента с внешнего соединения.

Фото 7. Вид удаленного абатмента и имплантата.

Фото 8. Оценка соотношения параметров длины имплантата и абатмента.

В конце также был изъят фрагмент корня, находящийся в области апикальной части дефекта. После кюретажа и тщательной промывки костной лунки в нее поместили сгусток фибрина, обогащенного тромбоцитами (PRF), и тщательно ушили посредством нейлоновых нитей 6/0. Через 8 недель проводили повторную оценку области вмешательства, включая ее клиническую верификацию, пародонтологическое обследование, фотографирование, получение восковой репродукции и модели mock-up, а также КЛКТ-сканирования участка будущей имплантации. У пациента было диагностировано нарушения прикуса по 1 классу, рецессии, флюороз легкой степени, а также адентия в области 13 зуба. В области адентии наблюдался горизонтальный и вертикальный дефицит костной ткани, а также рецессии дистальнее 12 и мезиальнее 14 зубов с полной потерей межзубных сосочков (фото 9, 10).

Фото 9. Вид области адентии после заживления.

Фото 10. Реставрация 14 зуба.

В области 14 зуба также наблюдался дефицит кератинизированной слизистой с наличием рецессии IV класса. План лечения включал проведение аугментации костного гребня, восстановление дефицита мягких тканей, установку имплантата и фиксацию коронки с использованием винта. Сначала провели реставрацию 14 зуба, чтобы обеспечить нормализацию анатомического профиля улыбки (фото 10). После выполнения местной анестезии провели сепарацию полнотканного лоскута, а затем процедуру остеотомии с использованием направляющего хирургического шаблона (фото 11, 12).

Фото 11. Сепарация лоскута, визуализация горизонтального дефицита костной ткани.

Фото 12. Позиционирование рентгеноконтрастного направляющего хирургического шаблона.

В качестве инфраконструкции применяли конусный имплантат с коническим внутренним соединением размеров 3,5 x 10 мм (NobelActive, Nobel Biocare) (фото 13, 14). Установку такового проводили на 2 мм ниже палатинального гребня. Затем из области левой ветви нижней челюсти был собран кортико-губчатый костный блок, который разделили на два костных винира по методу Khoury (фото 15, 16). Блоки были утоньшены посредством костного скребка (Safescraper, Geistlich), которым удалось сформировать еще и дополнительную порцию костной стружки (фото 17).

Фото 13. Установка имплантата.

Фото 14. Визуализация дигисценции костного гребня после установки имплантата.

Фото 15. Получение костного блока из области ветви нижней челюсти.

Фото 16. Формирование костных виниров из полученного костного блока.

Фото 17. Костная стружка, полученная при утоньшении костных виниров.

Костные виниры фиксировали со щечной стороны гребня вестибулярнее имплантата при помощи мини-винтов, а в область остаточного пространства между имплантатом и костными винирами упаковывали собранную ранее стружку (фото 18 - 20). Поверх области аугментации укладывали PRF-мембрану, после чего рану ушивали посредством нейлоновых нитей 6/0 (фото 21, 22) без натяжения. Дефект зубного ряда восстанавливали, используя частичный провизорный протез, избегая давления на область костной реконструкции.

Фото 18. Фиксация костных виниров к вестибулярной поверхности костного гребня.

Фото 19. Вид после фиксации костных виниров.

Фото 20. Упаковка костной стружки в область остаточного пространства.

Фото 21. Установка РRF мембраны над областью аугментации.

Фото 22. Ушивание области вмешательства при помощи нейлоновых нитей 6/0.

Через 12 недель имплантат обнажили, и проверили показатель стабильности КСИ с разных сторон конструкции, который составлял 78, 75 и 75 с дистальной, медиальной и щечной поверхностей соответственно (фото 23 - 26). После формирования мягкотканного туннеля со щечной стороны десен его заполняли соединительнотканным трансплантатом (CTG), собранным из области нёба. Таким образом, ушивая аугментат, добивались увеличения объема десен в щечном и корональном направлениях (фото 26 - 28).

Фото 23. Периапакальная рентгенограмма, сделанная сразу после имплантации.

Фото 24. Вид через 12 недель после заживления раны.

Фото 25. КЛКТ-срезы демонстрируют восстановления толщины костной ткани с вестибулярной стороны до 2,2 мм.

Фото 26. Регистрация показателей КСИ, подтверждающих отличную стабильность имплантата.

Фото 27. Аугментация мягких тканей посредством соединительнотканного трансплантата, собранного из области неба.

Фото 28. Ушивание мягкотканного трансплантата.

Для формирования надлежащего профиля десен использовали временную коронку. Несмотря на это, через 4 недели после заживления раны из-за отсутствия дистального сосочка, в данной области был отмечен черный треугольник, но уже через 8 недель данная область приобрела необходимый физиологический профиль (фото 28 - 31). При фиксации окончательной протетической конструкции на имплантате можно было отметить здоровый вид окружающих мягких тканей, и почти полностью сформированные контуры мезиального и дистального сосочков, граничащих с естественными зубами пациента (фото 32). Пациент был полностью удовлетворен полученным результатом лечения, стабильность которых была отмечена через 2 года в ходе контрольного визита (фото 33).

Фото 29. Вид через 10 дней и установка провизорной коронки.

Фото 30. Вид через 4 недели: отсутствие дистального сосочка.

Фото 31. Вид через 8 недель: наличие дистального сосочка.

Фото 32. Винтовая фиксация окончательной коронки на имплантате.

Фото 33. Вид пациента через 2 года: отличные эстетические и функциональные результаты реабилитации.

Обсуждение

Логично, что параллельно с увеличением доступности дентальной имплантации увеличивается также количество осложнений, связанных с данной процедурой. Даже учитывая распространенность имплантации, врач всегда должен помнить об основных принципах данного вида лечения, которые включают тщательное планирование реабилитации, клиническое обследование, анализ данных анамнеза и использование дополнительных методов диагностики. Иногда для постановки правильного диагноза требуется учесть действие всевозможных факторов риска. Учитывая исходные данные представленного клинического случая, становиться понятным, что вышеперечисленные принципы лечения при реабилитации данного пациента ранее вообще не соблюдались.

Из-за отсутствия диагностики остатка корня, пациент был вынужден перенести ряд манипуляций, в конечном счете, нацеленных на реконструкцию утраченных параметров мягких и твёрдых тканей. Огромное значение при планировании имплантации играет КЛКТ-сканирование, которое помогает объективизировать доступность костного предложения, локализацию важных анатомических структур, а также определить наиболее подходящую трехмерную позицию интраоссальной опоры. Очевидно, что в ходе первичного лечения врач не придерживался принципов обеспечения надлежащей костной поддержки имплантатов, необходимой для его долгосрочной функциональной стабильности. В ходе прежних визитов врачи также не обращали внимания на дефицит мягких тканей у данного пациента, которые, в свою очередь, также играют важную роль не только в формировании визуального профиля, но и в защите нижележащего костного гребня. Очевидно, что основными проблемами, в конечно счете, были попытка провести реабилитацию с использованием имплантата с внешним соединением с абатментом и огромный размер последней протетической составляющей. Даже если учитывать и до того несоответствующие условия для имплантации, третью процедуру таковой нельзя назвать ни приемлемой, ни компромиссной. Установка внутрикостной опоры через кортикальную границу дна носовой полости или гайморовой пазухи является приемлемой в условиях дефицита вертикальных параметров резидуального гребня и при сохранении целостности покрывающей слизистой, но перфорация значительной частью тела титанового элемента в области костной структуры носа, да еще и без поддержки необходимого аугментата – это явное пренебрежение всеми биологическими и техническими принципами лечения. Очевидно, что основной причиной прежних осложнений являлось наличие ретинированного фрагмента корная вблизи к структуре имплантата. Кроме того, вызвало удивление то, что для адаптации коронки на имплантате прежний врач провел направленную модификацию здоровых тканей 14 зуба. Аналогичная ситуация была отмечена и с соотношением высоты абатмента к высоте тела имплантата: данные параметры, конечно же, можно модифицировать, но углублять абатмент до уровня апикальной части естественных зубов – при таком планировании надеяться на позитивный исход не приходится вообще. Не следует забывать и о том, что в ходе заживления мягкие ткани пытаются воссоздать в области имплантата зону биологической ширины, где буде прикрепляться эпителий и соединительная ткань. Но формирование данной зоны в нашем случае до окончательной коррекции не являлось возможным в принципе. Таким образом, отсутствие подобной прокладки из мягких тканей провоцировало постоянное проникновение бактериальных агентов по поверхности всей длины абатмента к имплантату, что, в свою очередь, привело к полной потере конструкции.

Выводы

Отсутствие необходимых знаний о специфике имплантологического лечения и попытка достичь необоснованного компромисса, игнорируя все биологические принципы, привело не только к необходимости проведения дополнительных манипуляций, но и к потребности почти полного восстановления мягких и твердых тканей в области установки титановых инфраконструкций. Неудачные результаты лечения, продемонстрированные в данном случае, указывают на важность реализации базовых и фундаментальных принципов при проведении любого алгоритма лечения, ведь обеспечение надлежащей диагностики и планирования вмешательства – это не только основы предоставления медицинской помощи, это еще и основы выполнения этических обязанностей врача перед каждым своим пациентом.

Авторы:
Howard Gluckman, BDS, MChD (OMP), ЮАР
Jonathan Du Toit, BChD, Dipl Implantol, Dip Oral Surg, MSc Dent, ЮАР

0 комментариев