Скуловые имплантаты и небные обтураторы в практике детской стоматологии

6 июля 2017, 8:30 06.07.2017 0

В результате врожденных дефектов верхней челюсти может сформироваться соустье между полостью носа и полостью рта. Это, в свою очередь, компрометирует не только процесс адекватного пережёвывания пищи, но также нарушает функции глотания и речи, провоцирует регургитацию жидкости через нос и осложняет условия для надлежащей эстетической реабилитации пациента. Выбор метода лечения в подобных случаях является предметом многозначительных дискуссий, а данных относительно специфики восстановления подобных патологий, обоснованных определенными конкретными результатами реабилитации, до сих пор собрано недостаточно.

Скуловые имплантаты и небные обтураторы в практике детской стоматологии

Для закрытия дефектов верхней челюсти у взрослых часто используют свободный микроваскуляризированный трансплантат, в то время как для детей с той же целью рекомендовано использовать подходящей конструкции обтуратор. Использование свободного трансплантата у детей ограничено необходимостью проведения дополнительных хирургических вмешательств, в то время как обтураторы могут обеспечить оптимальное закрытие дефекта до периода, когда ятрогенные оперативные манипуляции можно будет проводить с минимальным риском для пациента.

Обтуратор представляет собой конструкцию протеза, изготовленного для закрытия соустья с носовой полостью, чтобы обеспечить нормализацию функций жевания и речи у пациента детского возраста. У пациентов с зубами последние могут быть использованы в качестве ретенционных пунктов для стабилизации обтуратора. С другой стороны, подобный протез также может удерживаться за счет конструкционных особенностей, восстанавливающих участки поднутрений в области дефекта. Для дополнительной поддержки обтуратора могут быть использованы также дентальные имплантаты, которые устанавливают в области резидуального альвеолярного гребня. При значительных размерах дефекта с этой же целью применяют скуловые интраоссальные опоры.

В литературе описаны случаи ретенции конструкции обтуратора на двух, трех или даже четырех скуловых имплантатах после двусторонней резекции верхней челюсти. Информации же относительно использования скуловых имплантатов для поддержки протезов, замещающих односторонний дефект верхней челюсти, в литературе пока не встречается. Логично, что в подобных случаях наиболее целесообразно было бы использовать два скуловых имплантата, на которые бы фиксировали балку в качестве супраэлемента. С другой стороны, если использовать с данной целью обычные имплантаты, то никаких вопросов относительно специфики лечения практически не возникает, в то время как применение скуловых аналогов осложнено определенными клиническими особенностями.

Скуловой имплантат для восстановления постонкологических дефектов (Southern Implants Ltd, Южная Африка) (фото 1) имеет 20-миллиметровую апикальную часть с присутствующей резьбой для фиксации в структуре костной ткани, другая же часть имплантата является гладкой и достаточно длинной для того, чтобы достичь области резекции челюсти. Кроме того, такой дизайн способствует поддержанию лучшего уровня гигиены в области интраоссальной конструкции, ограничивает контакт имплантата с жидкостями полости носа и остатками пищи в полости рта. Головка платформы с углом наклона 55 ° также облегчает доступ к опоре, на которую в дальнейшем фиксируют протетический супраэлемент.

Фото 1. Скуловой имплантат для восстановления пост-онкологических дефектов с полированной поверхностью внутриротового элемента.

Конструкция хорошего обтуратора улучшает функции глотания и речи, а также минимизирует эффект подтекания жидкости из полости рта и ротовой полости. Хирургический обтуратор может быть изготовлен непосредственно во время оперативного вмешательства, чтобы облегчить функцию и гемостаз тканей в ближайший послеоперационный период. В дальнейшем данный протез замещается окончательной конструкцией, обеспечивающей более стабильную реабилитацию пациента. На сегодняшний день в литературе не встречается никакой информации об изготовлении верхнечелюстного обтуратора, опирающегося на дентальные имплантаты у пациентов детского возраста после резекции онкологически пораженного участка челюстно-лицевой области.

Клинический случай

Подросток в возрасте 13-ти лет был направлен в отделение челюстно-лицевой хирургии Детской больницы Alder Hey в Ливерпуле по причине наличия внутриротового образования в области правого неба (фото 2). Первоначальная биопсия подтвердила диагноз плеоморфной аденомы в области премоляров. В ходе КЛКТ-исследования было обнаружено значительные нарушения костной ткани, после чего из области поражённого неба иссекли значительную часть тканей. Гистопатологическое исследование удаленного участка выявило промежуточную злокачественную опухоль.

Фото 2. Вид области опухоли после выполнения биопсии между первым и вторым премолярами.

Дальнейшие исследования, проведенные с целью подтверждения диагноза опухоли, включали выполнение повторного КТ-сканирования, в ходе которого не удалось обнаружить ни признаков значительного поражения костной ткани, ни эрозии твердых тканей лица. В ходе МРТ-сканирования было установлено отсутствие значительной асимметрии или нарушения сигнала в области твердого неба, а также отсутствие региональных метастазов в области опухоли.

В ходе мультидисциплинарного консилиума и консультации с педиатром был поставлен диагноз саркомы слизистой оболочки полости рта и твердого неба. В ходе лечения планировалось провести частичную одностороннюю резекцию верхней челюсти справа. Перед оперативным вмешательством получали оттиски для дальнейшего моделирования конструкции обтуратора. Низкоуровневую правостороннюю частичную резекцию верхней челюсти проводили с сохранением крыловидных пластин в декабре 2013 г. Передний альвеолярный надрез выполняли через лунку правого бокового резца после его непосредственного удаления. Такой подход также помог также максимизировать костную поддержку протеза в области центрального резца. Оставшаяся область скуловой кости с правой стороны была обнажена, и в ее области установили 37-мм скуловые имплантаты (Southern Implants Ltd, Южная Африка) (фото 3).

Фото 3. Низкоуровневая правосторонняя резекция верхней челюсти с установкой двух скуловых имплантатов во время операции.

При этом протетические головки винтов были спозиционированы под телом обтуратора и в положении, максимально подходящем для надлежащей ретенции конструкции. Дистальную часть дефекта прикрывали с помощью щечного лоскута из жировой ткани, а нижняя носовая раковина была удалена для обеспечения полноценного доступа к области поражения. Временную конструкцию обтуратора перебазировали при помощи силиконового оттискного материала, и фиксировали посредством назубных кламмеров и одиночного имплантата, установленного по срединной линии в области сохранившейся кости твердого неба. Реабилитация проходила без осложнений, и пациент был выписан домой на следующий день. Гистопатологическое исследование подтвердило диагноз миксоидной веретеноклеточной саркомы, удаленной по адекватных границах без необходимости проведения адъювантной терапии.

Через четыре недели пациент был назначен на повторный прием для замены и модификации дизайна обтуратора. Полость дефекта хорошо зажила, а установленные имплантаты демонстрировали отличный уровень стабильности без каких-либо признаков инфицирования. Первоначальный обтуратор был модифицирован с применением мягкого подкладочного материала, и пациент был проинструктирован относительно специфики установки и удаления протеза из полости рта. В ходе повторного осмотра через 12 месяцев (фото 4) у больного были отмечены признаки слизистого полипоидоза в области полости пазухи. Очевидно, что данное поражение было вызвано действием имеющегося налета, чистка которого в области имплантатов являлась затруднительной для пациента. Пациент был дополнительно проинструктирован относительно поддержания адекватного уровня гигиены полости рта, после чего ему зафиксировали окончательную конструкцию обтуратора с опорой на балковую конструкцию, установленную на имплантатах.

Фото 4. Вид через 12 недель после операции перед получением окончательного оттиска для изготовления обтуратора с опорой на имплантатах.

Спустя четыре месяца после операции (в апреле 2014 г.) был зафиксирован окончательный обтуратор с опорой на систему аттачменов (Rhein attachments, Rhein83, NY, USA.) (фото 5 и 6). Ретенция и поддержка конструкции была отличной, поэтому пациент, а также его родители остались очень довольны окончательным дизайном протетически-замещающей реставрации (фото 7, 8, 9 и 10).

Фото 5. Скуловые имплантаты с атачменами Rhein.

Фото 6. Внутренняя поверхность окончательной конструкции акрилового обтуратора с атачменами для балки. Обратите внимание на отсутствие каких-либо других удерживающих кламеров и простой дизайн протеза.

Фото 7. Вид после установки окончательной конструкции протеза (апрель 2014 г.)

Фото 8. Внешний вид обтуратора в окклюзии.

Фото 9. Вид обтуратора с палатинальной стороны (апрель 2014 г.)

Фото 10. Вид лица пациента после фиксации окончательной конструкции протеза (апрель 2014 г.)

Пациенту был утвержден план повторных осмотров каждые полгода, в течение которых у него был отмечен отличный уровень поддержания соответствующей гигиены полости рта и достаточный уровень функциональности имеющейся конструкции. Через 22 месяца после хирургического вмешательства у пациента не наблюдалось никаких осложнений или симптомов рецидива патологии. Признаки полипоза слизистой разрешились довольно быстро после улучшения гигиены полости рта. Пластиковые матрицы Rhein были заменены через 18 месяцев. В ходе рентгенографического контроля (фото 11) не было отмечено ни значительной резорбции костной ткани в периимплантатной области, ни нарушения роста лицевого скелета (фото 12). Последний плановый осмотр пациента проводился в феврале 2017 года.

Фото 11. Лицевая рентгенограмма через 22 месяца после операции.

Фото 12. Фото лица через 22 месяца после операции.

Обсуждение

Злокачественные опухоли полости рта редко встречаются среди детского населения. После подобных вмешательств по типу резекции верхней челюсти для замещения дефекта требуется изготовление специального обтуратора, особенности применения которого довольно скудно описаны в имеющейся литературе. Логично, что лучше всего обеспечить замещение дефекта максимально простой конструкцией обтуратора, которая бы сопутствовала обеспечению возможностей для адекватного ухода за ним, и оптимизировала объем необходимого хирургического вмешательства. С другой стороны, врач должен понимать необходимость полноценного удаления опухоли с максимально возможным функциональным и эстетическим восстановлением области поражения. Для подтверждения диагноза опухоли проводят гистопатологическое исследование ее образцов, результат которого обосновывает объем требуемой резекции твердых тканей. Обтуратор помогает не только восстановить некие функциональные и эстетически параметры верхней челюсти, но также обеспечивает возможности для адекватного глотания и речи пациента после проведенного оперативного вмешательства. Возможности микрососудистой хирургии позволяют восстановить область дефекта посредством аутологических тканей, как, например, с помощью радиального лоскута из предплечья. Но в данном случае подобный подход не обеспечил бы никакой дополнительной поддержки конструкции протеза, кроме как формирования барьера между носовой и ротовой полостями. Использование костно-содержащего лоскута по типу такового, сформированного из малоберцовой кости для замещения дефекта верхней челюсти, может быть аргументировано лишь в отдельных клинических случаях, и то лишь при адекватном использовании соответствующих цифровых технологий для планирования манипуляции. Кроме того, неизвестно какие последствия могут возникнуть в результате подобной манипуляции у ребенка в период активного роста. Реализация микрососудистых подходов ассоциирована не только с определёнными клиническими рисками, но также с повышенной заболеваемостью пациентов после выполнения вмешательства и риском формирования фиброзной связи между лоскутом и реципиентной областью, что, в конце концов, может аргументировать потребность в дополнительной расширенной остеотомии.

Специфика восстановления дефекта верхней челюсти с использованием обтуратора зависит от объема хирургического вмешательства, при этом, чем больше объем горизонтальной составляющей резекции – тем сложнее обеспечить протетическую реабилитацию. Кроме того, на уровень ретенции также влияет количество резидуальных зубов, а использование в таких случаях кламмеров хоть и помогает улучшить стабилизацию конструкции, но часто нарушает эстетический профиль пациента. При выполнении обычной резекции верхней челюсти необходимо сформировать определенную геометрию дефекта, которая бы, в свою очередь, способствовала ретенции конструкции обтуратора. С другой стороны, могут возникнуть трудности с уходом за протезом, а также процедурами его извлечения и повторной установки. Данные проблемы можно решить посредством скуловых имплантатов, которые, кроме того, исключают необходимость использования кламмеров для удержания обтуратора в эстетической зоне, и обеспечивают нормализацию функции жевания. При таком подходе нет нужды в дополнительной аугментации кожи, а установка такого дизайна конструкций является максимально удобной и атравматичной. Технический нюанс обслуживания состоит в том, чтобы время от времени заменять составляющие аттачменов для поддержки адекватного уровня ретенции. Специфика лечения пациентов детского возраста состоит в том, что надо обязательно учесть продолжительный рост костей их лицевого скелета, хотя к 13-14 годам средняя часть лица является почти уже полностью сформированной. В данном клиническом случае размер скуловой кости был более чем достаточным для установки имплантатов. Что касается продолжающегося роста лица, Min Kim и коллеги описали случай, в котором 11-летний ребенок перенес процедуру резекции верхней челюсти, а для замещения дефекта использовали модифицированной дизайн функционального обтуратора. Через 18 месяцев протез оставался стабильным, а через 3 года после операции не было отмечено почти никаких нарушений лицевого профиля. В данном случае, благодаря использованию имплантатов, оказалось возможным изготовить съемную конструкцию протеза, не нарушая при этом зон роста лицевого скелета. Кроме того, скуловые имплантаты упрощают процедуру поддержки адекватного уровня гигиены (фото 1): резьба имплантата полностью погружается в кость, и лишь небольшая гладкая часть опоры выступает в область дефекта. Такой дизайн имплантата минимизирует риск развития периимплантатных осложнений, не говоря уже о том, что он способствует достижению максимальной очистки обтуратора в области дефекта самим пациентом. В литературе имеются данные относительно перспективы немедленной нагрузки скуловых имплантатов при двусторонней их установке, но в данном случае, учитывая одностороннюю природу дефекта, было предложено имплементировать отстроченный протокол нагрузки, чтобы обеспечить условия для полной стабилизации и интеграции внутрикостных опор.

Выводы

Использование скуловых имплантатов обеспечивает улучшение параметров ретенции и стабильность верхнечелюстного обтуратора в случаях реабилитации пациента после резекции костной ткани, ассоциированной с неоплазматическим поражением. В данном случае удалось добиться эффективных результатов лечения у пациента молодого возраста, не нарушая зон роста лица, что было подтверждено результатами повторного осмотра через 22 месяца после оперативного вмешательства.

Авторы: Amit Dattani, David Richardson, Chris J. Butterworth

0 комментариев