Глава 2. Как я вступал в систему ОМС и сдавал отчеты. Рассказ-предупреждение для других медицинских учреждений.

Глава 2 из книги "Мошенничество и воровство в стоматологии" (автор: Сергей Попов).

Начну по-порядку. Еще за год до вступления в программу ОМС я решил узнать, куда надо подавать документы, чтобы тебя включили «в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы». Естественно, что я пошел в родное министерство здравоохранения, где прошел все кабинеты и получал односложный ответ: «Не знаем!» А в одном кабинете меня просто послали куда подальше и сказали, чтобы я здесь больше не появлялся (впоследствии я узнал, что именно это тетечка-чиновник и отвечает за ОМС). Я намеренно не называю ни одной фамилии и ни одного кабинета, так как не хочу в очередной раз бороться за правду в судах.

Каким-то образом я узнал, или кто-то сжалился надо мной и по телефону сообщил, что работать в системе ОМС в этом году уже нельзя и дождитесь следующего года и там будете подавать свою заявку. Попутно пояснили, что заявки будут приниматься до 1 сентября будущего года в Территориальном Фонде Обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

Подготовив пакет документов, в августе месяце я отнес все документы в ТФОМС и стал ждать результатов подачи моей заявки. Сказали, что сообщат и вызовут для подписания договоров. Не долго ждал. Буквально 30 декабря, четыре месяца им не хватило, (хорошо, что не 31 числа) меня вызвали для подписания соответствующих документов. Число частных клиник включенных в программу ОМС - государственных гарантий для бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за отчетный период увеличился в два раза — с 4 до 8. Несомненный прогресс местного здравоохранения. Наша частная стоматологическая клиника оказалась единственной среди всех остальных медицинских учреждений. Других дураков видно просто не нашлось.

На меня смотрели с интересом представители всех трех страховых компаний. Сейчас понимаю, что разглядывали с сожалением: «И куда ты влез со своей частной клиникой?» Вручили договора, подписанные мной поочередно, особенно не вчитываясь во все эти штрафные санкции и обязанности, подарили по полиэтиленовому пакету с календарями и шариковой ручкой и отправили восвояси. «Работайте!» Но вот как начинать работу и с чего ее начинать не сказали, только рекомендовали ознакомиться с пакетом документов, который мне будет выслан из экономического отдела министерства здравоохранения и особо просили обратить внимание на Постановление Правительства Российской Федерации от 18 октября 2013г. № 932 и местного Постановления правительства на 2014 год. Если №932 Постановление я быстро нашел в интернете, то местного Постановления в интернете не было, его я сумел получить при оплате услуг «Консультанту» в конце января.

После январских каникул начались бесконечные хождения по страховым компаниям с целью узнать какие реестры и документы нужны им для отчета. Вроде бы всё узнали о бумажных носителях документов, но отчет еще надо сдавать в электронном виде и вот здесь и начались основные мытарства. Медицинский информационно-аналитический центр (МИАЦ) был создан для оформления документов и подключения к сервисам Министерства здравоохранения Омской области для участия в программе ОМС на 2014 год.

Вначале я написал заявление, что прошу предоставить этот самый доступ к сервисам и приложил к заявлению все свои учредительные документы, реквизиты, номера счетов. Потом написал соответствующее письмо в «Ростелеком», что наша клиника включена в Реестр медицинских организаций, оказывающих услуги по ОМС и в связи с этим просим предоставить доступ к каналу связи Министерства здравоохранения для работы по территориальной программе ОМС. Когда «МИАЦ» и «Ростелеком» договорились о своем тесном сотрудничестве меня послали оплатить все услуги по подключению.

Когда я оптимистично настроенный пришел в МИАЦ, а это было в конце января, меня один из руководителей спросил, когда я собираюсь уже подавать первый отчет по ОМС. Узнав, что собираюсь подавать отчет за февраль, руководитель искренне удивился и сказал, что вы просто не успеете подключиться и главное вам нужен штатный программист для выполнения всей этой электронной отчетности. Я не поверил, хотя надо было поверить. Дальнейшие хождения между «Ростелекомом» и «МИАЦ» подтвердили все его опасения. Вначале модем никак не хотел устанавливать параметры для передачи этих самых сведений. Потом после многочисленных попыток подключения поехал с этим модемом в «Ростелеком», где установили, что этот злосчастный прибор не держит параметры. Рекомендовали его заменить на новый, что я и сделал и за 1850 рублей стал обладателем нового модема. Опять специалисты «МИАЦ» установили на новом модеме новые параметры, но они никак не хотели соединяться с каналом связи Министерства здравоохранения. Кончилось все тем, что сам программист (вызов -500 рублей) сам на такси поехал в МИАЦ и настроил этот модем. Все можно работать. Не приняли ни одного больного по программе ОМС, а уже понесли расходы. Тут в министерстве потребовали отчитаться по сайту клиники. Для кого нужен этот сайт, наверное знает лишь наш премьер-министр. Бабушки интернетом не владеют, тем более, что с принятием нового «Закона о рекламе» с 1 января 2014 года ничего нельзя рекламировать по сайту, а кому нужна просто информация, если ее можно повесить на стенах кабинета клиники. Отчитались. А тут пришел запрос из ТФОМС отчитаться по приему больных (издеваются, что ли). Промониторились. Отчитались по нулям. Из министерства позвонили и попросили забрать госзаказ на бесплатные услуги по нашей клиники. Забрали.

Теперь хочется остановиться на самих договорах, образцах бюрократической изворотливости и словоблудии.

Суть самого договора. Вот уж поистине, кто ничего и не производит и не оказывает никакой помощи старается себя обезопасить от всяких неприятностей и перетащить на себя все финансовые потоки. Если сам договор из себя представляет пять листков бумаги размером А4 и шестой листок с реквизитами организаций, то 3 (три) приложения поражают любое оптимистическое предположение. Права и обязанности сторон изложены таким образом, что страховая медицинская организация обязуется только оплачивать, проводить контроль, обеспечивать информационным материалом и осуществлять этот самый информационный обмен, а также выполнять иные обязанности предусмотренные Федеральным законом и настоящим договором, а в конце концов штрафовать за любую провинность. Мы еще дойдем до этих штрафных санкций. Если обязанности страховых компаний изложены в семи пунктах, то обязанности медицинской организации аж в 17 пунктах, невыполнение каждого из них грозит штрафами.

А вот сами штрафные санкции изложены на 21 печатном листке и включают в себя 145 (сто сорок пять!) пунктов для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Поражает воображение процент штрафов за каждый промах лечебной организации. Штрафы начинаются от 50% и кончаются 200% обложением. Такое чувство, что наша клиника пришла в этот сегмент медицинских услуг не помогать населению, а платить штрафы. И как же хитро сделали страховые компании. Подсунули под нос сам договор, а потом все три приложения. В первом (о количестве принятых пациентов) и в третьем приложении (о штрафных санкциях) надо расписаться и поставить печать. Во втором приложении (сведения о численности лиц) расписываться не надо. Опять какой-то подвох, но в чем он будет заключаться мне еще неизвестно.

Все можно работать. Вчитываемся в штрафные санкции и выясняем, что у каждого больного надо требовать письменное согласие на лечение. Вроде бы они сами добровольно приходят, зачем еще просить с них письменного согласия. Ну, ладно пусть соглашаются.

Сказано нашим министром Скворцовой, что надо работать по протоколам или стандартам, но оказалось, что не все протоколы разработаны по стоматологии и не приняты. Есть кариес дентина, кариес корня зуба, язвенно-некротический гингивит, но где пульпит и периодонтит? Основные заболевания зубов. Не понятно. Как работать по государственной программе?

Столько всего требуют, а сами выделяют чуть больше ста рублей на одну условную единицу труда (УЕТ). Нигде толком не прописано какие бесплатные манипуляции входят в обслуживание больных. Должны делать всё! Хорошо, но тут выясняется, что готовить больных к протезированию по системе ОМС нельзя. Нельзя делать дорогостоящие хирургические операции, ставить пломбы из дорогих материалов, использовать стекловолокнистые штифты, гуттаперчу, а использовать только отечественные материалы. Ни на одном сайте в Омске не указано, что можно делать конкретно, а что нельзя. Брали сведения их ТФОМСов Новосибирска, Волгограда, Твери, различных государственных клиник, но только не Омска. Их не существует в природе.

Зачем я это подробно излагаю. Только с одной целью. Если нет четких рекомендаций, установок, законов, то будут всевозможные нарушения, которые как раз вписываются в эти все штрафные санкции на 21-ом страничном опусе страховых компаний. Еще ни разу не отчитались, больных толком не приняли, а уже работать не хочется. О сдаче отчетов напишу в следующей публикации.

Но вот наступило время отчетов. За февраль мы не успели оформить все документы, но в страховой компании «Аско-Забота» успокоили, что всех этих больных можно будет потом включить в марте месяце. Сдать отчет за два месяца., т. е. в первых числах апреля, всего за пять дней. Отчет подготовили и сдали. Сказали, что деньги будут перечислены 25 апреля. Ждем этого числа. Но тут выясняется, что МИАЦ забыла нас включить в организацию в справочник лечебных учреждений работающих по системе ОМС и не присвоил коды отделений клиники в справочнике (пишу со слов представителя страховых компаний). Деньги за февраль в сумме 18 тысяч безвозвратно потеряны. Чем их компенсировать? Да не чем! Получилось, что мы работали на дядю.

Целая проблема получилась со сдачей отчетов в ФТОМС и Министерство здравоохранения Омской области. Для этого надо найти программу, которая поможет по сдачи отчетности в страховые компании по формам. Нашли компанию «Мазилен». За три тысячи в месяц она готова оказывать услуги по составлению своих отчетов на базе своей программы. Тут выясняется, что отчеты в ТФОМС и Министерство здравоохранения мы должны сдавать по разным программам. В ТФОМС по «Эксель», а в Министерство в «Парусе». Что такое «Парус» и где его взять? Обратились в министерство здравоохранения в экономический отдел. Нам сказали, коротко и ясно: «Как написано, так и сдавайте!» Короче некуда! Нашли эту программу «Парус». Теперь стал вопрос: «Как сдать отчет, чтобы получить деньги. Все страховые компании говорят, что мы не обязаны давать никаких разъяснений. Правда в «Аско-Забота» разъяснили с чего можно начинать.

Вся наша проблема заключается в том, что подписав программу, нам не дали никаких документов, как организовать документальную работу в рамках этой программы. Я хочу напомнить, что если не успеешь в течение 5 (пяти!) дней сдать отчет, то деньги потом получить невозможно. Получается, что мы работали на дядю и все время находимся в подвешенном состоянии.

Для работы в системе ОМС мы с самого начала попросили на целый год план в 6000 условных единиц. Нам сказали, что этого мало и надо запланировать не меньше 9000 условных единиц. Но в пустую проработав два с лишним месяца, мы естественно выбились из графика по выполнению этих УЕТ. Позже у нас отобрали эти три тысячи единиц и передали другой государственной клинике.

Но вот по каким мошенническим схемам работают лечебные учреждения можно только догадываться и судить по публикациям в СМИ. Обычно разрабатывают схему, по которой на протяжении определенного времени выставляют страховой компании счета на сумму большую, чем стоимость реально оказанных стоматологических услуг, а также фальсифицируют акты об оказанных медицинских услугах. Другими словами еще Н.В. Гоголь описал в своей бессмертной поэме «Мертвые души» нынешнюю ситуацию, с той лишь разницей, что не мертвых подсчитывают, а реально живущих людей вписывают в свои липовые отчеты. И главное всё это проходит! Приписываются те услуги, которые больным не оказываются, а больные даже в стоматологической клинике не были.

По страховым полисам пациент может лечиться в любом медицинском учреждении России, но на самом деле только с теми клиниками, с которыми у страховщика есть договорные отношения. Если на западе по полису можно обратиться в любое учреждение, то в России, если ты приобрел полис у «Аско-забота», то и обращаешься туда с кем они заключили договора.

Чтобы предотвратить мошенничество страховщик должен тщательным образом проинспектировать организацию внутренних процессов в клинике, а также установить более жесткие условия отчетности и документооборота, нежели приняты у него для проверенных длительным сроком сотрудничества клиник.

Даже полезно в некоторых случаях целесообразно направлять в медучреждение засланного казачка - врача-контролера под видом пациента. Помимо криминальной стороны такой негласный контроль поможет проверить и качество оказываемых медуслуг, и отношение медперсонала к пациенту.

Широко применялись муниципальными клиниками продажа своих услуг через страховые компании. По платной программе нельзя, а вот через полис Добровольного Медицинского Страхования (ДМС) пожалуйста. Пришел больной сдать кровь на анализ, а ему оформляют полис ДМС. На сколько рублей оказали услуг, на столько и оформили. Получается денег с больного не брали — он добровольно оформил полис и получил нужную для него услугу. Чем это не мошенничество? Сейчас вроде бы прекратили это нововведение.

Ну, если есть прямой сговор между главным врачом и страховыми компаниями, то приписки и другие нарушения будут тщательно спрятаны под грудой бумаг даже при наличии специалистов высокой квалификации.

Статистический учет, если отношения страховщика с клиниками и получаемые от них документы ϶ᴛᴏ позволяют, лучше вести максимально детальный, и периодически сравнивать показатели у различных медучреждений. Но этого подчас не происходит. Все интересующие стороны в доле.

Содержание книги:

Глава 1. Что порождает мошенничество? Документы для пациентов и прочая бумажная волокита.
Глава 2. Как я вступал в систему ОМС и сдавал отчеты. Рассказ-предупреждение для других медицинских учреждений.
Глава 3. С чего начинается мошенничество в стоматологической клинике?
Глава 4. Мошеннические схемы раскрутки пациентов.
Глава 5. Ложный диагноз, как способ выкачивания денег.
Глава 6. Понятие о коммерческом диагнозе.
Глава 7. Лицензирование, мошенничество, воровство и подмена врачей в стоматологической клинике.
Глава 8. Рекламное мошенничество в стоматологии.
Глава 9. Как избежать развода на деньги в стоматологии?
Глава 10. Советы юристов для пациентов.