Комплексный подход СRANIO: ортодонтия и имплантация

26 июля 2017, 7:21 26.07.2017 0

Производители:

3M, Osstem Implant

Агенезия зубов наиболее характерна для боковых резцов верхней челюсти, которые поражаются данной патологией с распространённостью в 1-4%, при этом частота проявления у женщин почти в 2 раза превышает аналогичный показатель у мужчин. Зачастую данная аномалия не является изолированной и сочетается с другими формами нарушений по типу конических смежных зубов и т.д. Такая совокупность стоматологических поражений значительно нарушает как эстетические, так и функциональные параметры стоматологического статуса, компрометируя уверенность пациента в себе, а также его социальное взаимодействие в молодом возрасте.

Комплексный подход СRANIO: ортодонтия и имплантация

Варианты лечения агенезии боковых резцов включают подходы с ретенцией пространства, где в дальнейшем устанавливают или обычный мостовидный протез, или же коронку с опорой на имплантате. Также можно провести модифицирование формы клыков и закрыть дефект ортодонтическим методом. Для выбора адекватного алгоритма вмешательства нужно учитывать возраст пациента, окклюзионные взаимоотношения, профиль лица, линию улыбки, наличие или отсутствие третьих моляров, а также размер, форму и цвет клыков.

Междисциплинарный подход к лечению подобного нарушения именуется CRANIO и предполагает участие хирурга, ортодонта и ортопеда. Философия данного подхода базируется на достижении стабильной окклюзии и здорового состояния окружающих твердых и мягких тканей с обеспечением надлежащего уровня эстетического профиля. Цель данной статьи состоит в презентации как раз такого случая с агенезией латеральных резцов верхней челюсти, в ходе которого провели ортодонтическое лечение, установку узкого имплантата и реставрацию на основе циркониевого абатмента.

Клинический случай

24-летняя женщина была направлена в нашу частную клинику для того, чтобы обсудить варианты коррекции ее улыбки, а также для анализа подвижности клыка верхней челюсти с правой стороны. К ходе клинического осмотра и проведения рентгенографии была зарегистрирована резорбция корня молочного клыка, а также агенезия постоянного бокового резца справа с наличием постоянного клыка вместо бокового резца и микродонтия бокового резца слева (фото 1).

Фото 1. Вид до лечения: спереди, справа и слева.

У пациентки было отмечено соотношение моляров и клыков второго класса по Энглем, увеличенное горизонтальное перекрытие и нормальное вертикальное перекрытие, при этом срединная линия зубов нижней челюсти была смещена на 3 мм влево от срединной линии зубов верхней челюсти. Цефалометрический анализ позволил зарегистрировать мезофациальный профиль лица со II классом скелетных сагиттальных соотношений (фото 2).

Фото 2. Цефалометрический анализ.

Лицо было симметрично и пропорционально с плоским профилем, при этом линия верхней губы находилась на 4 мм, а нижней губы на 2 мм позади линии Ricketts. Предложенный план лечения предполагал удаление молочного клыка, установку имплантата и модификацию формы постоянного клыка посредством винира. В качестве альтернативы было предложено к процедурам экстракции и имплантации добавить еще и ортодонтическую коррекцию зубных дуг. При этом потребовалось бы провести ортогнатичесую хирургию, но пациентка от таковой отказалась. После обсуждения с ортодонтом и имплантологом всех преимуществ и недостатков доступных вариантов лечения пациентка более заинтересовано отнеслась к предложенному мультидисциплинарному подходу. Недостатки предлагаемого вмешательства были связаны с затратами и более длительным временем реабилитации.

Ортодонтическая фаза лечения длилась 18 месяцев. После экстракции временного клыка на всю челюсть были зафиксированы брекеты, клык верхней челюсти с правой стороны специально был соединен с мезиальным мини-винтом для контроля позиции корня с наклоном назад. Скелетный анкораж был обеспечен посредством ортодонтического винта (Aarhus System, American Orthodontics, Sheboygan, диаметр 1,5 мм, длина резьбы 6,0 мм) и слайдинг-техники с целью избежания побочных эффектов. В ходе лечения применялись как прямое, так и непрямое вытяжение винта деротационными эластомерными резинками, чтобы достичь максимально корректной позиции зуба (фото 3 и 4). Финишную фазу лечения проводили посредством проволки из нержавеющей стали размером 0,018 × 0,025 дюйма и межчелюстных эластиков. Верхняя пластина по Хоули была использована для ретенции результата после удаления ортодонтических приспособлений с верхней челюсти, на нижнюю же челюсть фиксировали несъемный ретейнер.

Фото 3. Прицельная рентгенограмма с ортодонтическим мини-имплантатом.

Фото 4. Ортодонтическое лечения: вид справа, слева и окклюзионный.

После ортодонтического лечения пациенту была выполнена конусно-лучевая компьютерная томография (CBCT, CRANEX 3Dx, SOREDEX, Tuusula, Финляндия), а также были получены диагностические оттиски полиэфирным материалом (Impregum, 3M ESPE, Seefeld, Germany) и индивидуализированной ложкой (Diatray Top, Dental Kontor, Stockelsdorf, Германия). Модели отливались из гипса IV класса (Techim Super Stone, Techim Group, Милан, Италия), на который моделировались восковые репродукции. После этого были получены сканы моделей в формате STL, которые компилировали с данными DICOM, полученными при КЛКТ-диагностике. Данная манипуляция проводилась в программном обеспечении NobelClinician (Nobel Biocare, Kloten, Switzerland). Из-за уменьшенного пространства между соседними корнями была запланирована установка 3,0-миллиметрового имплантата (Osstem TSIII, Osstem, Seoul, Южная Корея). После проверки все необходимых параметров файл плана лечения был направлен во фрезерный центр (Nobel Biocare) для производства стереолитографического хирургического шаблона (фото 5).

Фото 5. Виртуальное планирование: фронтальный и сагиттальный вид; стереолитографический хирургический шаблон.

Перед имплантацией стереолитографический хирургический шаблон примеряли на гипсовой модели. После того, как была проведена полная гигиена полости рта и очистка раствором антисептика (0,2% раствор хлоргексидина) в течение 1 мин, а пациент принял 2 г амоксициллина и клавулановой кислоты, приступили в выполнению местной анестезии 4% раствором артикаина с адреналином 1: 100 000 (Ubistein, 3M ESPE). Хирургический шаблон фиксировали по отношению к противоположной зубной дуге с использованием силиконового хирургического регистрата, полученного из моделей, установленных в артикуляторе, и стабилизировали двумя анкоражными штифтами. Остеотомию проводили по шаблону без сепарации лоскута, а целостность области препарирования кости проверяли при помощи пародонтального зонда (PCPUNC156, Hu-Friedy, Milan, Italy). Торк при установке имплантата составлял 37,5 Н*см (iChiro Pro, Bien -Air Dental, Biel, Switzerland). После этого был получен дополнительный оттиск полиэфирным материалом из области верхней челюсти, по котором снова отлили модель из гипса IV класса (Techim Super Stone). Данную модель зафиксировали в артикуляторе, и по ней начали изготовление временных конструкций с использованием временных абатментов (Osstem). Временная реставрация была фиксирована к имплантату с помощью протетического винта, который затягивали в соответствии с инструкцией изготовителя (30 Н*см) через 24 часа после имплантации согласно протоколу немедленной нагрузки. Предварительно изготовленная временная акриловая реставрация была отконтурирована и заполирована прямо в кресле. Таким образом, удалось добиться неоклюзионного соотношения зубов (фото 6).

Фото 6. Провизорная реставрация при немедленной нагрузке.

После имплантации пациенту были предоставлены все необходимые рекомендации относительного поддержания гигиены полости рта, применения медикаментов и диеты. С целью контроля была получена прицельная рентгенограмма техникой паралельных лучей. Окончательная реставрация была изготовлена через 3 месяца после имплантации. Циркониевый каркас был получен с использованием CAD/CAM (New Ancorvis, Bargellino, Italy) технологий и облицован керамикой. Фиксацию коронки проводили с торком 30 Н*см (фото 7 и 8). Для коррекции параметров окклюзии и контроля гигиены полости рта пациент находился под тщательным наблюдением с периодичностью в каждые 4 месяца (фото 9 и 10).

Фото 7. Вид окончательной реставрации.

Фото 8. Периапикальная рентгенограмма.

Фото 9. Вид окончательной реставрации через 1 год.

Фото 10. Периапикальная рентгенограмма, полученная через 1 год.

Обсуждение

В данной статье представлен клинический случай успешного мультидисицплинарного лечения агенезии боковых резцов с ортодонтической ретенцией пространства в зубном ряду и установкой дентального имплантата. В качестве опорной конструкции использовался имплантат Osstem TSIII 3,0 мм (Osstem), который подходит для установки в области резцов нижней и верхней челюстей. Подростки с поздним смешанным прикусом являются специфической группой лечения врожденных аномалий зубов таких как отсутствие боковых резцов, поскольку в таком возрасте эстетический дефект становится более значимым. Перед началом подобного лечения следует учесть сразу несколько факторов, которые включают тип нарушения прикуса, наличие трем и скученности, соотношение размеров зубов и дуг, позицию, форму и цвет клыков, длину верхней губы. В большинстве случаев наличие или отсутствие окклюзионных нарушений влияет на выбор алгоритма лечения с закрытием пространства в зубном ряду, или же наоборот – с его ретенцией. Закрытие сформированных дефектов ортодонтическим путем показано в тех случаях, когда с целью коррекции требуется провести удаление постоянных моляров нижней челюсти. Подобные экстракции проводятся для того, чтобы нормализовать соотношение размеров зубов и размеров челюсти, таким образом, уменьшая зубо-альвеолярную протрузию нижней челюсти или компенсируя II класс соотношений моляров. При долговременной врождённой адентии наблюдаются миграции зубов, поэтому очень важно спрогнозировать окклюзионный результат будущего лечения. С данной целью успешно можно использовать восковые репродукции, которые помогают визуализировать все необходимые коррекции с целью достижения наиболее функционально и эстетически выгодного результата.

Диагностика и лечение детей в период роста с агенезией боковых резцов является довольно сложной клинической задачей. Если планируется провести имплантацию в будущем, то надо подождать окончания роста большинства костных структур челюстно-лицевой области. Контроль остановки роста проводят по данным цефалограммы и рентгену запястья, после чего дополнительно выжидают еще от шести до двенадцати месяцев. Также пациентам стоит объяснить, что ортодромическое лечение – это только часть терапии, после которой начнутся дополнительные манипуляции. Закрытие пространства дефекта зубного ряда также показано для пациентов с долгим типом лица, поскольку таким образом удается предупредить ротацию нижней челюсти по часовой стрелке и обеспечить надлежащую ретенцию результатов вмешательства. Кроме того, такой подход у лиц с двусторонней протрузией зубов помогает обеспечить профилактику ухудшения профиля, а также является эффективным у лиц молодого возраста. Аналогичный метод лечения также показан при сложных формах скученности зубов при I классе прикуса, в условиях которого первые премоляры и клыки экстрагируются для достижения мезиализации (таким образом, достигая соотношения моляров и клыков по первому классу), а также при II классе нарушений прикуса без скученности зубов и протрузии нижней челюсти. Закрытие дефекта зубного ряда также может быть успешным у пациентов со специфическим соотношением передних зубов, особенно у тех, у кого увеличено горизонтальное перекрытие и уменьшено вертикальное. Наконец, наличие третьих моляров является дополнительным фактором, который способствует выбору метода лечения с ортодонтическим закрытием дефекта. Цвет естественного клыка должен быть примерно таким же, как у центрального резца, но часто насыщенность цветов может различаться на один или даже два оттенка.

Ретенция пространства зубного ряда между клыком и центральным резцом является альтернативным подходом к лечению агенезии боковых зубов. При этом подобное вмешательство показано для пациентов с ретрузивным профилем с целью улучшения сагиттальных соотношений. Кроме того, данный подход является методом выбора для пациентов с соотношением моляров по I и III классу с целью сохранения нормальных переднезадних окклюзионных соотношений. Данный подход к лечению также целесообразен при уменьшенном горизонтальном перекрытии и увеличенном вертикальном. Кроме того, нужно учитывать возраст пациента. Ортодонтическая ретенция пространства не является целесообразной в возрасте до 13 лет, поскольку потом велик риск развития рецидивов. В случаях с односторонней агенезией ретенция пространства является рекомендованным методом лечения для улучшения эстетического профиля улыбки.

Согласно Magne и Belser, существуют различные субъективные и объективные критерии для оценки идеальной улыбки. Срединная линия является визуальным ориентиром, перпендикулярным к зрачковой линии. При полностью симметричном лице данная линия лица и зубных рядов должны совпадать, но зачастую это не так. Согласно Spear и коллегам, отклонение срединной линии больше чем на 4 мм является довольно заметным нарушением, в то время как девиации до 2 мм остаются незамеченными в большинстве случаев. В нашем случае отклонение срединной линии у пациента составляло 3 мм. Кроме того, во время осмотра клиницист должен обращать внимание на контур десен, контакты зубов, их морфологию и размеры. Чтобы получить идеальные эстетические результаты, перед началом ортодонтического лечения следует учитывать также изношенность режущего края, контакт в области режущих поверхностей и наличие черных треугольников. Изменение формы зубов следует проводить с учетом параметра золотой пропорции. В ходе исследований было обнаружено, что длинные конические резцы треугольной формы характеризуются тонким биотипом десен, чувствительным сосочком и тонкой поддерживающей костью, в то время как резцы более прямоугольной формы окружены более толстым и стабильным десневым краем. Сегодняшние требования и ожидания в эстетической стоматологии продолжают расти и решение проблемы агенезии боковых резцов требует реализация междисциплинарного подхода. Проведение комбинированного ортодонтического лечения с контролируемой установкой имплантатов без сепарации лоскута позволяет максимально оптимизировать алгоритм реабилитации даже в самых сложных случаях.

Заключение

Комплексная междисциплинарная реабилитация в соответствии с принципом CRANIO продемонстрировала успешный результат лечения пациентки молодого возраста с восстановлением функциональных и эстетических параметров в условиях агенезии боковых резцов верхней челюсти.

Авторы: Marco Tallarico, Cesare Luzi, Giorgia Galasso, Roberta Lione, Paola Cozza

0 комментариев