Коррекция множественной ретенции клыков техникой прямой проволоки и кантилевер механизмом

3 сентября 2014, 7:45

Задержка прорезывания клыков в клинической практике встречается весьма часто. Предыдущие исследования сообщают о частоте встречаемости 1% и 3% для верхних клыков и около 2% для нижних. Импактные клыки с небной стороны встречаются в четыре раза чаще, чем с вестибулярной. Кроме того, нарушение прорезывания клыков чаще одностороннее, чем двустороннее.

Коррекция множественной ретенции клыков техникой прямой проволоки и кантилевер механизмом

Этиология задержки прорезывания клыков в основном связана с недостаточной длиной верхней зубной дуги, а также с неправильным положением зачатка зуба, который может располагаться краниальнее нормы. Например, ранняя утрата молочных клыков или их длительное нахождение могут стать причиной ретенции постоянных клыков. Также задержка прорезывания клыков может быть обусловлена смещением латеральных резцов, наличием других импактных зубов или одонтом.

Нелеченые импактные клыки могут вызывать несоответствие длины зубных дуг, потерю витальности соседних зубов, возникновение фолликулярных кист, анкилоз клыков, инфицирование и болевой синдром. По этой причине проводить ортодонтическое лечение в таких ситуациях строго рекомендуется.

Для ортодонтического лечения импактных зубов был предложен кантилевер-механизм. Система из двух зубов позволяет получить экструзионную силу, направленную на клык, и интрузионную силу в сторону моляра.

В данной статье представлен клинический случай 17-летней девушки с постоянным прикусом (Фото 1), брахиофацильным типом лица, I классом по Энглю, импактными клыками (13, 33), выраженным эктопическим прорезыванием верхнего левого клыка и боковым перекрестным прикусом. Главная жалоба была на эктопичное расположение зубов. Для коррекции окклюзии и контроля торка применена несъемная техника прямой проволоки и кантилевер-механизм.

Фото 1: Внеротовые и внутриротовые фотографии до лечения

Клинический случай

После осмотра пациента составлен список проблем и целей:

  1. Класс I скелетной и зубной малокклюзии в постоянном прикусе
  2. Полный перекрестный прикус от верхнего левого молочного клыка до первого постоянного моляра
  3. Эктопичное прорезывание верхнего левого клыка
  4. Задержка прорезывания верхнего правого клыка с небной стороны
  5. Задержка прорезывания нижнего левого клыка по причине наличие одонтомы
  6. Несоответствие средней линии верхней и нижней челюсти

Цефалометрическое исследование выявило брахиофациальный тип с саггитальным скелетным соотношением по классу I (Фото 2). ОПГ показала зачатки зубов мудрости на обеих челюстях (Фото 2). На КТ скане определены импактный клык с небной стороны справа на верхней челюсти, эктопичное прорезывание верхнего левого клыка и импактный левый нижний клык, ассоциированный с малой одонтомой (Фото 3). Согласно диагностическим критериям пациент не имел признаков и симптомов расстройства ВНЧС.

Фото 2: Цефалометрический анализ и ОПГ в начале лечения

Фото 3: КТ сканы, демонстрирующие аксиальный (а), и саггитальный (b и c) виды верхнего импактного клыка и аксиальный и фронтальный вид нижнего клыка (d, e, f)

План лечения включал коррекцию перекрестной окклюзии, выравнивание техникой прямой проволоки, освобождение места для импактных и эктопичных зубов при помощи спиральных пружин, хирургическое обнажение коронки, перемещение импактных и эктопичных зубов кантилевер-механизмом, контроль торка проблемных зубов и финиширование.

Изначально для вестибулярного перемещения верхних резцов была применена транспалатинальная дуга с проклинационной пружиной. Однако пациент отметил ощущение дискомфорта при ношении этой конструкции, поэтому она была заменена на обычную мульти-брекет систему.

Изготовлена транспалатинальная дуга из нержавеющей стали .036" для одностороннего расширения верхней левой половины челюсти. Выравнивание обеих зубных дуг осуществлено мульти-брекет системой (пропись Roth, размер паза .022"х.028") с термически активируемой Ni-Ti дугой (круглой .014" и круглой .016"). Пространство для импактных и эктопированных зубов получено при помощи суперэластичной спиральной пружины на круглой дуге .018" A.J Wilcock Australian wire (regular+, G&H Orthodontics, Franklin, IN, USA).

Для хирургического обнажения импактного верхнего правого клыка получен лоскут путем внутрибороздкового разреза от первого правого верхнего резца до второго верхнего премоляра с той же стороны. После обнажения, небная поверхность зуба протравлена 30 секунд и промыта водой. Затем нанесен адгезивный праймер Transbond XT (3M Unitek Monrovia, USA) согласно инструкции производителя. Лингвальная трубка соединена с лигатурой .012" из нержавеющей стали и фиксирована на дистальную палатинальную поверхность зуба для предотвращения нежелательной ротации в процессе перемещения в сторону преддверия. На лигатуре изогнуто ушко для лучшей фиксации кантилевера. На нижней челюсти также отогнут лоскут под которым произведено удаление одонтомы и обнажение нижнего левого клыка. Лингвальная трубка фиксирована выше описанным способом.

Кантилевер создан при помощи дуги TMA .019"x.025" (Ormco, Orange, CA, USA, Фото 4). ТМА - эластичный титан-молибденовый сплав, показывающий модуль юнга около 100 GPa. Сначала выполнен изгиб первого порядка (в сторону) (а) вблизи моляра, чтобы предотвратить контакт с брекетом премоляра. Изгиб второго порядка (b) выполнен для активации экструзии. Затем изгиб первого порядка (с) направлен палатинально для сцепления с клыком.

Фото 4: Изготовление кантилевер механизма из TMA .019"х.025". Сначала изгибы первого (в сторону) (а) и второго (b) порядка выполнены вблизи моляра для предотвращения контакта с брекетом премоляра и активации кантилевера. Затем, изгиб первого порядка (с) направлен в небную сторону для сцепления с клыком

На конце изготовлено ушко для удобной фиксации на зубе.

Экструзия верхнего правого клыка получена путем изготовление изгиба третьего порядка (как торк-контроля щечного корня моляра) (Фото 5а и 5с). Эта активация привела к каудальному смещению ушка на конце кантилевера. Согласно динамометру наложенная сила равнялась примерно 150 г. Кантилевер также был активирован для перемещения зуба в сторону преддверия путем создания изгиба первого порядка вблизи моляра.

Фото 5: Кантилевер активирован для получения экструзионной силы изгибом третьего порядка (а) и второго порядка (b). Кантилевер в полости рта (с)

Для перемещения верхнего левого клыка кантилевер активирован изгибом второго порядка (Фото 5b и 5с), что способствовало каудальному перемещению ушка. Для этой цели сила была задана также в пределах 150 г. Для того чтобы предотвратить изменение торка верхнего правого моляра и дистального типпинга верхнего левого моляра в полости рта фиксирована транспалатинальная дуга. Также этого помогало предотвратить возникновение побочных эффектов типа мезиопалатинальной ротации правого верхнего первого моляра, связанной с буккальной активацией кантилевера справа. Для дополнительной опоры транспалатинальная дуга также была фиксирована у верхних вторых моляров.

Для левого нижнего клыка смоделирован прямой кантилевер, так как позиция зуба была весьма благоприятной. Для экструзии вблизи моляра создан изгиб второго порядка (Фото 5). Для достижения адекватного торка клыков в процессе лечения для левого верхнего клыка использован брекет с торком в -17 градусов. Для правого верхнего клыка такой же брекет фиксирован с поворотом в 180 градусов.

Постепенное изменение морфологии зубных дуг представлено на фото 6 и 7.

Фото 6: Слева направо постепенное перемещение верхних клыков в зубную дугу

Фото 7: Слева направо постепенное перемещение нижнего клыка

Лечение брекет-системой задействовало суперэластичные Ni-Ti дуги. Данный материал изменяет свою форму при температуре и физическом воздействии. Главная особенность этого сплава - способность оказывать практически одинаковую силу в процессе всего ортодонтического лечения.

Лечение с применением дуг выполнено в следующем порядке:

  1. .014" HA Ni-Ti (термоактивная) на верхнюю и нижнюю челюсти (3M Unitek, Monrovia, CA, USA);
  2. .016" HA Ni-Ti на верхнюю и нижнюю челюсти (3M Unitek, Monrovia, CA, USA);
  3. .018" AJ Wilcock Australian дуга regular+ с раскрывающими спиральными пружинами
  4. .018х.025" HA Ni-Ti на верхнюю и нижнюю челюсти (3M Unitek, Monrovia, CA, USA);
  5. .019"х.025" SS на верхнюю и нижнюю челюсти (3M Unitek, Monrovia, CA, USA);
  6. .018".025" мультибрейд дуги с верикальными эластиками (1/8", 4 Oz) для улучшения соотношения

Для контроля торка также применена TRUA дуга на верхнюю челюсть. В процессе перемещения клыков пациент испытывал легкий дискомфорт.

Результаты и обсуждение

Пациент с множественной ретенцией клыков и односторонним боковым перекрестным прикусом от верхнего левого первого моляра до молочного клыка был успешно лечен комбинацией кантилевер механизма и техники прямой проволоки. У пациента с перекрестным прикусом патологии ВНЧС не наблюдалось. Внеротовые и внутриротовые снимки пациента в конце лечения представлены на фото 8. Весь процесс лечения занял 26 месяцев. Кооперация с пациентом в течение всего лечения была хорошей, достигнуто поддержание должного уровня гигиены. Механизм кантилевера в полной мере позволил скорректировать и переместить эктопированные и импактные клыки. Так как сила была приложена лишь к одной точке клыков, контроля торка зубов достигнуть не удалось. В такой ситуации было решено применить брекеты с экстраторком. Достигнуто соотношение по молярам и клыкам по I классу, а также должное вертикальное и саггитальное перекрытие резцов. Лицевой профиль улучшился благодаря коррекции торка резцов, что привело к уменьшению назолабиального угла. Перемещение клыков позволило создать лучшую поддержку мягким тканям губы, что заметно на фото 8 и 9. ОПГ, цефалометрия и сопоставление положения зубов в конце лечения представлено на фото 9 и 10.

Фото 8: Внеротовые и внутриротовые снимки после лечения

Фото 9: ОПГ и цефалометрия в конце лечения

Фото 10: Сопоставление верхней и нижней зубной дуги до (черным) и после (красным) лечения

Для данного ортодонтического лечения было принято решение использовать обычную брекет-систему, так как самолигирующие пассивные брекеты были бы менее эффективны в достижении адекватного торка. Также для уменьшения дискомфорта пациента использовались термоактивные Ni-Ti дуги. Для меньшей послеоперационной болезненности и кровоточивости при процедуре обнажения импактных зубов применен гель на основе сульфата железа.

Для сохранения результата на нижнюю челюсть фиксирован ретейнер от клыка до клыка. Внешний облик и ситуация полости рта пациента через два года после лечения представлены на фото 11. Ретейнер фиксирован в полости рта по настоящий момент.

Фото 11: Внеротовые и внутриротовые снимки спустя 2 года

Авторы: Sergio Paduano, Iacopo Cioffi, Giorgio Iodice, Vincenzo d’Anto, Francesco Riccitiello, Gioacchino Pellegrino, Rosa Valletta

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться