Для лечения неправильного прикуса, связанного с поперечным размером, можно использовать различные небные расширители быстрого действия с временными анкоражами, которые во многих случаях предотвращают более сложные ситуации в будущем. У каждого типа расширителей есть свои преимущества и недостатки. Акриловый расширитель латеральной стенки неба с опорой на ВА (временный анкораж) — надежный и экономически эффективный аппарат для расширения неба у подростков и молодых взрослых (т.е. в возрасте от 13 до 21 года). Напротив, другие конструкции небных расширителей больше подходят для более взрослых пациентов. Одно из преимуществ систем акриловых расширителей латеральной стенки неба с опорой на ВА заключается в том, что их можно использовать как для ортопедического расширения (т.е. только для нехирургического расширения с опорой на ВА), так и для хирургического быстрого расширения неба (т.е. с помощью малоинвазивных кортикотомий) у пациентов, которые не поддаются нехирургическому расширению. В данной статье представлены основные вопросы диагностики дефектов верхней челюсти в трансверзальном направлении, обсуждается важность расширения неба в лечении неправильного прикуса, а также описываются протоколы нехирургического и хирургического лечения дефектов в трансверзальном направлении с помощью акрилового расширителя латеральной стенки неба с опорой на ВА.
Обычно при трансверзальных нарушениях верхней челюсти боковые зубы нижней челюсти наклонены в язычном направлении, что создает ложную клиническую картину правильного букколингвального соотношения между верхнечелюстной и нижнечелюстной дугами. В других случаях у пациентов наблюдается задний прикус. На протяжении десятилетий для оценки трансверзальных размеров верхней челюсти по сравнению с нижней челюстью использовался цефалометрический рентгеновский снимок в передне-задней проекции, основанный на хронологическом возрасте пациента. Совсем недавно для определения диспропорций черепно-лицевого скелета в трансверзальном направлении было рекомендовано использовать конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ). Общее правило гласит, что ширина верхней челюсти в трансверзальном направлении должна быть на 5 мм больше, чем нижней на уровне постоянных первых моляров.
Пациентам с развитым скелетом, у которых расхождение размера в трансверзальном направлении направлении составляет более 5 мм, показаны временный анкораж (ВА) или хирургическое расширение неба. При коррекции в трансверзальном направлении общая цель лечения — добиться максимально параллельного скелетного апикального основания как в переднем, так и в заднем отделах верхней челюсти. Достижение одинакового объема расширения в передней и задней областях является основной задачей в отношении раскрытия срединного небного шва. Необходимо избегать компенсаторного наклонения зубов, так как это может привести к пародонтологическим проблемам (т.е. фенестрации и расхождению краев) и неустойчивым результатам в долгосрочной перспективе. При расширении с опорой исключительно на зубы будет наблюдаться их наклон. В этом смысле, когда зубы не используются в качестве опоры расширителя, нет необходимости в чрезмерном неба расширении с помощью ВА или с помощью ВА и хирургического вмешательства.
Нарушения окклюзии, вызванные узкой верхней челюстью, могут привести к увеличению кривой Уилсона и должны быть исправлены. Они, как правило, приводят к несоответствию между центрическим отношением и центральной окклюзией, что влечет за собой функциональные последствия.
Определение скелетной зрелости срединного небного шва
Angilieri et al. были первыми авторами, описавшими классификацию созревания срединного небного шва для упрощения принятия решений о расширении неба. Глубокое понимание степени бугорково-фиссурного смыкания зубов может помочь лечащим врачам определить, какие пациенты являются лучшими кандидатами для быстрого расширения неба с помощью ВА, а какие больше подходят для быстрого расширения неба с помощью хирургического вмешательства. Следует избегать хирургического вмешательства, если в нем нет необходимости.
В позднем подростковом и молодом взрослом возрасте сужение верхней челюсти в тарнсверзальном направлении можно лечить нехирургическим способом с помощью небных ВА. Хирургический подход чаще всего показан на более поздних стадиях. Kwak et al. показали, что у большего числа взрослых наблюдается незаращение срединного небного шва, чем считалось ранее. Jimenez-Valdivia et al. сообщили о постоянном раскрытии срединного небного шва у пациентов в возрасте 20 лет и старше, когда по результатам КЛКТ-реконструкции можно было предположить, что возможно нехирургическое расширение. Некоторые лечащие врачи рассматривают другие диагностические параметры скелетной зрелости, такие как созревание позвонков и созревание костей кисти и запястья, среди прочих.
Лечение сужения неба
Известно, что срединный небный шов не является основным фактором, препятствующим расширению неба, а сопротивление оказывают швы верхней челюсти, пластинки крыловидной кости и скуловые кости. Тем не менее, на ранних стадиях развития не так много «мостов» от одной половины неба к другой, и это способствует более легкому расширению неба.
Mommaerts использовал толстый транспалатальный винт, закрепленный непосредственно на небе, для его расширения у взрослых. Его аргументация заключалась в том, чтобы избегать опоры на зубы для устранения побочных эффектов наклона, таких как дентоальвеолярная инклинация и возможные осложнения со стороны пародонта. Lee et al. использовали небные ВА для нехирургического расширения у молодых людей. Их задумка заключалась в том, чтобы избежать хирургических разрезов, необходимых при быстром расширении неба с помощью хирургического вмешательства. Ludwig et al. описали, что количество кости вокруг нёбных ВА было наиболее критическим фактором для успеха. Они сравнили кортикальную небную кость с костью между корнями в буккальных сегментах и определили, что кортикальная небная кость была более качественной.
Также было описано использование КЛКТ для установки небных ВА. Maino et al. предложили способ позиционирования с помощью термопластичного шаблона, изготовленного на модели пациента для навигационной установки небного ВА. Они предположили, что использование КЛКТ в таких случаях должно обеспечить точность размещения ВА.
Для расширения неба с помощью ВА были предложены различные системы, включая гибридные системы или системы с опорой исключительно на ВА, установленными на небе. Гибридные расширители предполагают использование лент на зубах (обычно первых молярах верхней челюсти) в сочетании с ВА, установленными на нёбе. Moon et al. сравнили систему расширения боковой стенки неба с гибридным расширителем. Авторы пришли к выводу, что расширители боковых стенок неба создают больший наклон альвеолярной кости; в гибридных системах наблюдался больший буккальный наклон опорных зубов (постоянных первых моляров). Они также описали высоту и ширину альвеолярной кости с буккальной поверхности постоянного первого моляра верхней челюсти. Они определили, что в группе, в которой применялась гибридная система, объем костной ткани был меньше, чем в группе с опорой исключительно на кость. Наконец, они также сообщили о большем количестве расхождения краев раны в группе, в которой использовалась гибридная система, но не о большем количестве фенестраций.
О цифровых моделях потока сообщалось как о средстве повышения предсказуемости гибридных систем расширения и систем с опорой на кость. Cantarella et al описали интеграцию STL-файлов (сканов зубов) с КЛКТ. При их планировании оценивалось не столько количество, сколько качество костной ткани. Lo Giudice et al. проанализировали цифровой поток с помощью совмещения верхнечелюстной кости в 3D. Они сообщили, что небные ВА были установлены под наилучшим углом и с наилучшим положением благодаря специальным виртуальным шаблонам.
Таким образом, расширители боковых стенок неба могут служить практическим подходом к нехирургическому расширению у подростков и молодых людей со зрелой костной тканью. Они не требуют использования лент, что позволяет исключить использование зубов в качестве опор. Таким образом, на зубы не оказывается никакой нагрузки, что предотвращает побочные эффекты, которые могут возникнуть при использовании небных расширителей, такие как экструзия опорных моляров, преждевременный контакт выступающих небных клыков, возникающий при использовании методов с опорой на зубы, и воздействие нагрузки на зубы с буккальной стороны, что может привести к патологии пародонта.
Установка и активация виртуально направляемого расширителя боковой стенки нёба
Протокол установки и активации виртуально направляевого расширителя боковой небной стенки начинается с цифрового сканирования полости рта пациента. Используя полученную информацию, с помощью программного обеспечения создается виртуальный шаблон, который затем распечатывается. Этот шаблон позволяет устанавливать ВА в тех местах, где объем костной ткани оптимальный.
Во время второго приема используется шаблон и вставляется расширитель. Сначала пациент получает инфильтрационную анестезию лидокаином в концентрации 2%. Затем с помощью шаблона устанавливаются четыре ВА, обычно длиной от 10 мм до 12 мм и шириной от 1,8 мм до 2 мм. Эта длина рассчитана с учетом ширины небной кости и небной слизистой 4 мм или 5 мм. Желательно обеспечить введение ВА в небную кость не менее чем на 5 мм в качестве опоры.
Обычно небные ВА располагаются мезиально к первому моляру верхней челюсти и между премолярами. Однако расположение ВА может быть сдвинуто вперед или назад для получения оптимальной плотности костной ткани. Установка производится с помощью низкоскоростного наконечника. Конвергенция между корнями премоляров не является проблемой, так как используется вируальная навигация установки ВА. Еще одно преимущество этого подхода заключается в том, что если имеются зародыши не прорезавшихся клыков, их возможно не задеть. Иногда хирургический шаблон можно разрезать пополам, чтобы добиться лучшего расположения в боковой стенке. В зависимости от наличия костной ткани, в некоторых случаях ангуляция ВА позволяет добиться бикортикальной установки. Также важно оставить 4 мм или 5 мм пространства между границей аппарата и десной с небной стороны. После того, как мини-имплантаты, т.е. ВА, были установлены надлежащим образом, акриловый расширитель фиксируется с помощью либо композитного цемента, вводимого через четыре отверстия в акриловом компоненте, либо акрилового материала для кондиционирования мягких тканей. Если используется последний материал, а не четыре отверстия в аппарате, на акриле делаются поднутрения в местах расположения четырех ВА.
После надлежащей фиксации цементом аппарат активируется четырьмя поворотами (по 0,25 мм) винта. Обычно используется сверхплоский 12-миллиметровый винт. После изначальной активации в последующем ежедневно делают два поворота винта для последующей активации, пока не будет достигнуто желаемое расширение. Как объяснялось ранее, окончательная степень расширения определяется на основе первоначальной КЛКТ путем вычитания ширины верхней челюсти из ширины нижней челюсти и добавления 5 мм.
В некоторых случаях может потребоваться более одного расширителя при очень сильном дефекте верхней челюсти в трансверзальном направлении. В этом случае расширитель удаляют, а новый устанавливают с помощью четырех ВА, уже установленных в небе. В других случаях, у пожилых пациентов, может быть добавлен дополнительный ВА на каждую сторону (таким образом, получается аппарат с шестью ВА). Наконец, если требуется передняя тяга верхней челюсти, в аппарат могут быть встроены удлинители.
Пациент должен быть проинформирован о важности поддержания хорошей гигиены полости рта при использовании аппарата. В этом отношении целесообразно использовать ирригаторы. Если частицы пищи попадают под прибор, они могут способствовать появлению неприятного запаха. Во время контрольных приемов у ортодонта может быть проведена профессиональная чистка этой области.
После расширения отверстие под винт запечатывается, и аппарат оставляется на месте на 6 месяцев, для того чтобы в образовавшемся пространстве в срединном небном шве сформировалась костная ткань. Диастема на верхней челюсти по средней линии, образовавшаяся в результате расширения, закрывается с помощью несъемных ортодонтических аппаратов (брекетов), и ортодонтическое лечение продолжается. Воспаление не должно стать проблемой после удаления аппарата. Ткани полностью заживают, как правило, через 4 или 5 дней.
Этот процесс лечения продемонстрирован в клиническом случае, представленном на фото 1 - фото 17. У 15-летней пациентки был выраженный задний двусторонний перекрестный прикус, связанный с очень узкой верхней челюстью, сильной скученностью в узкой верхней челюсти и мезиально наклоненными боковыми зубами нижней челюсти. Трансверзальные нарушения верхней челюсти были диагностированы клинически, с помощью фотографирования и измерений на КЛКТ. Лечение заключалось в использовании расширителя боковой стенки с опорой на мини-имплантаты для расширения верхней челюсти и мини-имплантатов с буккальной лентой в боковых сегментах нижней челюсти для выравнивания мезиально наклоненных буккальных сегментов нижней челюсти. Лечение сочеталось с использованием прямой проволоки 0,22 с брекетами Roth в течение 24 месяцев на обеих челюстях. Результаты с точки зрения зубочелюстнолицевой системы, а также снимки КЛКТ после расширения продемонстрировали исправление трансверзального несоответствия как основу для полной коррекции в данном случае. Хорошо выровненные зубные дуги при хорошей окклюзии I класса и полноценная, широкая улыбка без отрицательного пространства в буккальных коридорах стали дополнением к результату лечения. Как видно из этого случая, документирование изменений, отмеченных на КЛКТ в течение всего курса лечения, имеет решающее значение для оценки эффекта, полученного с помощью этого метода.
Фото 1: Исходная фотография улыбки анфас 15-летнего пациента. Узкая верхняя дуга была обусловлена двусторонним перекрестным прикусом и отрицательным пространством в буккальных коридорах.
Фото 2: Исходная внутриротовая фронтальная фотография. Присутствовал выраженный задний двусторонний перекрестный прикус, связанный с несоответствием ширины верхней и нижней зубных дуг. Нижние буккальные сегменты были наклонены мезиально в связи с умеренной скученностью нижней дуги и требовали коррекции. Вестибулярные мини-имплантаты на нижней челюсти будут использоваться для обеспечения фиксации аппарата на нижней челюсти.
Фото 3: Исходная фотография верхнечелюстной дуги. Очень узкая дуга с нарушением роста в трансверзальном направлении сопровождалась выраженной скученностью зубов верхней челюсти и полностью перекрытым правым верхним клыком.
Фото 4: Цифровое планирование введения четырех мини-имплантатов. Цифровое планирование обеспечивает точность установки мини-имплантатов и позволяет устанавливать ВА в оптимальном положении без риска для корней соседних зубов.
Фото 5: Цифровое планирование введения четырех мини-имплантатов. Цифровое планирование обеспечивает точность установки мини-имплантатов и позволяет устанавливать ВА в оптимальном положении без риска для корней соседних зубов.
Фото 6: Виртуальная навигация для установки мини-имплантатов.
Фото 7: С помощью ограничительного шаблона, который был разработан виртуально и распечатан, четыре небных мини-имплантата были установлены в наиболее благоприятные, идеальные позиции в соответствии с качеством и количеством костной ткани, как было определено на КЛКТ.
Фото 8: Установка четырех мини-имплантатов с виртуальной навигацией позволяет закрепить расширитель на боковых стенках неба.
Фото 9: Расширитель боковой стенки был установлен с помощью виртуальной навигации и подготовлен к активации. Акриловый материал для кондиционирования мягких тканей экспандера был закреплен на мини-имплантатах, обеспечивающих необходимую опору для аппарата. Акриловый материал выступает в качестве агента, обеспечивающего соединение мини-имплантатов и расширителя.
Фото 10: После завершения поперечного расширения расширитель стабилизируется, и можно проводить ортодонтическую коррекцию с помощью несъемных аппаратов.
Фото 11: Величина расширения в трансверзальном направлении может быть измерена на КЛКТ. Фронтальный вид КЛКТ представлен до лечения (Фото 11) и после завершения расширения (Фото 12). В идеале желательно параллельное расширение. Однако, как клинически, так и на снимках КЛКТ, расширение часто более выражено в передней части и приобретает форму треугольника.
Фото 12: Величина расширения в трансверзальном направлении может быть измерена на КЛКТ. Фронтальный вид КЛКТ представлен до лечения (Фото 11) и после завершения расширения (фото 12). В идеале желательно параллельное расширение. Однако, как клинически, так и на снимках КЛКТ, расширение часто более выражено в передней части и приобретает форму треугольника.
Фото 13 и 14: Вид верхней зубной дуги на КЛКТ до (фото 13) и после (фото 14) расширения неба с помощью мини-имплантатов с расширителем боковых стенок, демонстрирующий значительное изменение ширины верхней челюсти. Целесообразно измерить изменения ширины в различных областях зубой дуги на снимках КЛКТ до и после расширения. Такие сравнительные измерения можно проводить в области передних зубов, клыков, премоляров и первых моляров.
Фото 15: Фотография улыбки во фронтальной плоскости анфас лица через 2 года после завершения лечения. Обратите внимание на широкую улыбку с исправленной скученностью в верхней зубной дуге. Более того, буккальные коридоры были заполнены, и негативное пространство при улыбке было полностью исправлено.
Фото 16: Внутриротовая фотография во фронтальной плоскости через 2 года после окончания лечения. Был исправлен тяжелый задний двусторонний перекрестный прикус, полностью устранено несоответствие ширины верхней и нижней дуг, а буккальные сегменты нижней челюсти были выровнены с помощью вестибулярных мини-имплантатов. Было достигнуто хорошее соотношение моляров и клыков по I классу с адекватным горизонтальным и вертикальным перекрытием. Обратите внимание на незначительный рецидив правого верхнего латерального резца, который мог быть вызван недостаточным вращающим моментом корня во время ортодонтического лечения несъемным аппаратом. При критической оценке этого клинического случая, возможно, было бы полезно провести коррекцию положения верхнего правого латерального резца и клыка с большим противоположным крутящим моментом.
Фото 17: Фотография верхнечелюстной дуги через 2 года после завершения лечения. Обратите внимание на широкую дугу верхней челюсти с исправленной исходной выраженной скученностью зубов. Обратите внимание также на то, что правый верхний клык, который был заблокирован, теперь идеально расположен в дуге.
Помощь в расширении неба у пациентов со зрелой костной тканью
В других системах с опорой на ВА кортикопунктура, проводимая под инфильтративной анестезией, была предложена в качестве средства для раскрытия срединного небного шва через микроперфорации с помощью ВА или маленького круглого бора. Некоторые лечащие врачи используют виртуальные шаблоны для их создания, что позволяет улучшить расположение микроперфораций. Критики этой техники утверждают, что, как уже упоминалось ранее, срединный небный шов не является основным фактором, препятствующим расширению неба, а сопротивление оказывают швы верхней челюсти, пластинки крыловидной кости и скуловые кости. Кроме того, имеется очень мало отчетов о случаях, демонстрирующих этот подход.
Хирургическое расширение неба с помощью виртуально направляемого расширителя латеральной стенки
При расширении с опорой на ВА может не получиться выполнить раскрытие срединного небного шва. Это особенно актуально для мужчин старше 25 лет из-за повышенного сопротивления костной ткани. Даже при использовании парамедиальных шовных расширителей может потребоваться хирургическое вмешательство. В таких случаях можно использовать протокол быстрого расширения неба с помощью хирургического вмешательства, чтобы внедрить расширитель боковой стенки.
Первоначально Betts и Ziccardi описали двустороннюю верхнечелюстную остеотомию от грушевидного отверстия до крыло-верхнечелюстной щели и раскрытие срединного небного шва от передней носовой ости до задней носовой ости. Остеотомия проводилась параллельно окклюзионной плоскости с шагом в верхнечелюстной контрфорс, чтобы не мешать расширению. Были предложены хирургические разрезы на 5 мм выше верхушек, и было проведено высвобождение носовой перегородки и пластинок крыловидной кости.
Hernandez Alfaro et al. предложили использовать малоинвазивную кортикотомию для устранения механического костного сопротивления нёбному расширению. Эта процедура проводится под общей или местной анестезией и эндовенозной седацией. Лоскут толщиной 10 мм ниже мукогингивальной линии выкраивается для контроля гемостаза с помощью лезвия №15 или электроскальпеля. Хирургический подход ограничивается боковыми резцами верхней челюсти длиной от 2 до 3 см, чтобы уменьшить заболеваемость и время реабилитации. После этого выполняется субпериостальное рассечение от грушевидного отверстия до крыло-верхнечелюстного шва. Минимально инвазивные протоколы описывают субспинальную остеотомию. Затем выполняется субспинальная остеотомия, чтобы сохранить связки, прикрепленные к передней носовой ости, и облегчить рассечение дна носовой полости. Затем хрящевая носовая перегородка отделяется от кости во избежание отклонения перегородки во время расширения верхней челюсти. Винт активируется на 2 мм во время операции (восемь оборотов по 0,025 мм каждый), создавая дополнительное напряжение для разъединения половин неба.
Используя 30-миллиметровое возвратно-поступательное лезвие, выполните горизонтальную остеотомию на буккальной поверхности верхней челюсти не менее чем на 5 мм выше вершины клыка, простираясь от отверстия пирамиды до бугра верхней челюсти. Это делается для того, чтобы ослабить носо-верхнечелюстной и скуло-верхнечелюстной контрфорсы. Остеотомия позволяет заметно освободить область, предотвращая вмешательство в кость во время растяжения. Вертикальная остеотомия по средней линии может быть выполнена путем установки пьезотома в передне-заднем направлении возвратно-поступательным лезвием размером 10 мм или долотом, чтобы создать разделение между двумя центральными резцами верхней челюсти. После этого вставляется более толстое долото для выполнения мягких вращательных движений, чтобы полностью завершить линию перелома вертикально до основания сосочков верхнечелюстных центральных резцов. Передне-заднее движение выполняется через заднюю носовую ость. Расширитель можно активировать на пару оборотов, чтобы убедиться, что достигается симметричное разъединение. Ушивание раны выполняется с помощью викрилового шва 4-0. Очень важно не расширять основание носа, выполняя методику ушивания V-Y.
Заключительные замечания
Виртуальная навигация позволяет установить ВА в оптимальную костную ткань (по количеству и качеству), как определено на КЛКТ. Такие шаблоны также позволяют избежать контакта с корнями премоляров в области, где происходит конвергенция корней. Акриловый расширитель боковой стенки с опорой на ВА — это простой, но эффективный механизм для устранения несоответствия трансверзальных размеров у подростков и молодых людей позднего возраста. Еще одно преимущество заключается в том, что его можно включить в протоколы быстрого расширения неба с помощью хирургического вмешательства, если при первоначальном нехирургическом подходе не удается добиться рассечения шва верхней челюсти.
Также доступны другие системы расширителей с опорой на ВА. Некоторые используют переднюю часть верхней челюсти для установки ВА, другие устанавливают ВА парамедиально в шов. Подход, описанный в этой статье, является лишь одним из инструментов в арсенале ортодонта при лечении трансверзальных нарушений верхней челюсти.
Для лечения неправильного прикуса, связанного с поперечным размером, можно использовать различные небные расширители быстрого действия с временными анкоражами, которые во многих случаях предотвращают более сложные ситуации в будущем. У каждого типа расширителей есть свои преимущества и недостатки. Акриловый расширитель латеральной стенки неба с опорой на ВА (временный анкораж) — надежный и экономически эффективный аппарат для расширения неба у подростков и молодых взрослых (т.е. в возрасте от 13 до 21 года). Напротив, другие конструкции небных расширителей больше подходят для более взрослых пациентов. Одно из преимуществ систем акриловых расширителей латеральной стенки неба с опорой на ВА заключается в том, что их можно использовать как для ортопедического расширения (т.е. только для нехирургического расширения с опорой на ВА), так и для хирургического быстрого расширения неба (т.е. с помощью малоинвазивных кортикотомий) у пациентов, которые не поддаются нехирургическому расширению. В данной статье представлены основные вопросы диагностики дефектов верхней челюсти в трансверзальном направлении, обсуждается важность расширения неба в лечении неправильного прикуса, а также описываются протоколы нехирургического и хирургического лечения дефектов в трансверзальном направлении с помощью акрилового расширителя латеральной стенки неба с опорой на ВА.
Обычно при трансверзальных нарушениях верхней челюсти боковые зубы нижней челюсти наклонены в язычном направлении, что создает ложную клиническую картину правильного букколингвального соотношения между верхнечелюстной и нижнечелюстной дугами. В других случаях у пациентов наблюдается задний прикус. На протяжении десятилетий для оценки трансверзальных размеров верхней челюсти по сравнению с нижней челюстью использовался цефалометрический рентгеновский снимок в передне-задней проекции, основанный на хронологическом возрасте пациента. Совсем недавно для определения диспропорций черепно-лицевого скелета в трансверзальном направлении было рекомендовано использовать конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ). Общее правило гласит, что ширина верхней челюсти в трансверзальном направлении должна быть на 5 мм больше, чем нижней на уровне постоянных первых моляров.
Пациентам с развитым скелетом, у которых расхождение размера в трансверзальном направлении направлении составляет более 5 мм, показаны временный анкораж (ВА) или хирургическое расширение неба. При коррекции в трансверзальном направлении общая цель лечения — добиться максимально параллельного скелетного апикального основания как в переднем, так и в заднем отделах верхней челюсти. Достижение одинакового объема расширения в передней и задней областях является основной задачей в отношении раскрытия срединного небного шва. Необходимо избегать компенсаторного наклонения зубов, так как это может привести к пародонтологическим проблемам (т.е. фенестрации и расхождению краев) и неустойчивым результатам в долгосрочной перспективе. При расширении с опорой исключительно на зубы будет наблюдаться их наклон. В этом смысле, когда зубы не используются в качестве опоры расширителя, нет необходимости в чрезмерном неба расширении с помощью ВА или с помощью ВА и хирургического вмешательства.
Нарушения окклюзии, вызванные узкой верхней челюстью, могут привести к увеличению кривой Уилсона и должны быть исправлены. Они, как правило, приводят к несоответствию между центрическим отношением и центральной окклюзией, что влечет за собой функциональные последствия.
Определение скелетной зрелости срединного небного шва
Angilieri et al. были первыми авторами, описавшими классификацию созревания срединного небного шва для упрощения принятия решений о расширении неба. Глубокое понимание степени бугорково-фиссурного смыкания зубов может помочь лечащим врачам определить, какие пациенты являются лучшими кандидатами для быстрого расширения неба с помощью ВА, а какие больше подходят для быстрого расширения неба с помощью хирургического вмешательства. Следует избегать хирургического вмешательства, если в нем нет необходимости.
В позднем подростковом и молодом взрослом возрасте сужение верхней челюсти в тарнсверзальном направлении можно лечить нехирургическим способом с помощью небных ВА. Хирургический подход чаще всего показан на более поздних стадиях. Kwak et al. показали, что у большего числа взрослых наблюдается незаращение срединного небного шва, чем считалось ранее. Jimenez-Valdivia et al. сообщили о постоянном раскрытии срединного небного шва у пациентов в возрасте 20 лет и старше, когда по результатам КЛКТ-реконструкции можно было предположить, что возможно нехирургическое расширение. Некоторые лечащие врачи рассматривают другие диагностические параметры скелетной зрелости, такие как созревание позвонков и созревание костей кисти и запястья, среди прочих.
Лечение сужения неба
Известно, что срединный небный шов не является основным фактором, препятствующим расширению неба, а сопротивление оказывают швы верхней челюсти, пластинки крыловидной кости и скуловые кости. Тем не менее, на ранних стадиях развития не так много «мостов» от одной половины неба к другой, и это способствует более легкому расширению неба.
Mommaerts использовал толстый транспалатальный винт, закрепленный непосредственно на небе, для его расширения у взрослых. Его аргументация заключалась в том, чтобы избегать опоры на зубы для устранения побочных эффектов наклона, таких как дентоальвеолярная инклинация и возможные осложнения со стороны пародонта. Lee et al. использовали небные ВА для нехирургического расширения у молодых людей. Их задумка заключалась в том, чтобы избежать хирургических разрезов, необходимых при быстром расширении неба с помощью хирургического вмешательства. Ludwig et al. описали, что количество кости вокруг нёбных ВА было наиболее критическим фактором для успеха. Они сравнили кортикальную небную кость с костью между корнями в буккальных сегментах и определили, что кортикальная небная кость была более качественной.
Также было описано использование КЛКТ для установки небных ВА. Maino et al. предложили способ позиционирования с помощью термопластичного шаблона, изготовленного на модели пациента для навигационной установки небного ВА. Они предположили, что использование КЛКТ в таких случаях должно обеспечить точность размещения ВА.
Для расширения неба с помощью ВА были предложены различные системы, включая гибридные системы или системы с опорой исключительно на ВА, установленными на небе. Гибридные расширители предполагают использование лент на зубах (обычно первых молярах верхней челюсти) в сочетании с ВА, установленными на нёбе. Moon et al. сравнили систему расширения боковой стенки неба с гибридным расширителем. Авторы пришли к выводу, что расширители боковых стенок неба создают больший наклон альвеолярной кости; в гибридных системах наблюдался больший буккальный наклон опорных зубов (постоянных первых моляров). Они также описали высоту и ширину альвеолярной кости с буккальной поверхности постоянного первого моляра верхней челюсти. Они определили, что в группе, в которой применялась гибридная система, объем костной ткани был меньше, чем в группе с опорой исключительно на кость. Наконец, они также сообщили о большем количестве расхождения краев раны в группе, в которой использовалась гибридная система, но не о большем количестве фенестраций.
О цифровых моделях потока сообщалось как о средстве повышения предсказуемости гибридных систем расширения и систем с опорой на кость. Cantarella et al описали интеграцию STL-файлов (сканов зубов) с КЛКТ. При их планировании оценивалось не столько количество, сколько качество костной ткани. Lo Giudice et al. проанализировали цифровой поток с помощью совмещения верхнечелюстной кости в 3D. Они сообщили, что небные ВА были установлены под наилучшим углом и с наилучшим положением благодаря специальным виртуальным шаблонам.
Таким образом, расширители боковых стенок неба могут служить практическим подходом к нехирургическому расширению у подростков и молодых людей со зрелой костной тканью. Они не требуют использования лент, что позволяет исключить использование зубов в качестве опор. Таким образом, на зубы не оказывается никакой нагрузки, что предотвращает побочные эффекты, которые могут возникнуть при использовании небных расширителей, такие как экструзия опорных моляров, преждевременный контакт выступающих небных клыков, возникающий при использовании методов с опорой на зубы, и воздействие нагрузки на зубы с буккальной стороны, что может привести к патологии пародонта.
Установка и активация виртуально направляемого расширителя боковой стенки нёба
Протокол установки и активации виртуально направляевого расширителя боковой небной стенки начинается с цифрового сканирования полости рта пациента. Используя полученную информацию, с помощью программного обеспечения создается виртуальный шаблон, который затем распечатывается. Этот шаблон позволяет устанавливать ВА в тех местах, где объем костной ткани оптимальный.
Во время второго приема используется шаблон и вставляется расширитель. Сначала пациент получает инфильтрационную анестезию лидокаином в концентрации 2%. Затем с помощью шаблона устанавливаются четыре ВА, обычно длиной от 10 мм до 12 мм и шириной от 1,8 мм до 2 мм. Эта длина рассчитана с учетом ширины небной кости и небной слизистой 4 мм или 5 мм. Желательно обеспечить введение ВА в небную кость не менее чем на 5 мм в качестве опоры.
Обычно небные ВА располагаются мезиально к первому моляру верхней челюсти и между премолярами. Однако расположение ВА может быть сдвинуто вперед или назад для получения оптимальной плотности костной ткани. Установка производится с помощью низкоскоростного наконечника. Конвергенция между корнями премоляров не является проблемой, так как используется вируальная навигация установки ВА. Еще одно преимущество этого подхода заключается в том, что если имеются зародыши не прорезавшихся клыков, их возможно не задеть. Иногда хирургический шаблон можно разрезать пополам, чтобы добиться лучшего расположения в боковой стенке. В зависимости от наличия костной ткани, в некоторых случаях ангуляция ВА позволяет добиться бикортикальной установки. Также важно оставить 4 мм или 5 мм пространства между границей аппарата и десной с небной стороны. После того, как мини-имплантаты, т.е. ВА, были установлены надлежащим образом, акриловый расширитель фиксируется с помощью либо композитного цемента, вводимого через четыре отверстия в акриловом компоненте, либо акрилового материала для кондиционирования мягких тканей. Если используется последний материал, а не четыре отверстия в аппарате, на акриле делаются поднутрения в местах расположения четырех ВА.
После надлежащей фиксации цементом аппарат активируется четырьмя поворотами (по 0,25 мм) винта. Обычно используется сверхплоский 12-миллиметровый винт. После изначальной активации в последующем ежедневно делают два поворота винта для последующей активации, пока не будет достигнуто желаемое расширение. Как объяснялось ранее, окончательная степень расширения определяется на основе первоначальной КЛКТ путем вычитания ширины верхней челюсти из ширины нижней челюсти и добавления 5 мм.
В некоторых случаях может потребоваться более одного расширителя при очень сильном дефекте верхней челюсти в трансверзальном направлении. В этом случае расширитель удаляют, а новый устанавливают с помощью четырех ВА, уже установленных в небе. В других случаях, у пожилых пациентов, может быть добавлен дополнительный ВА на каждую сторону (таким образом, получается аппарат с шестью ВА). Наконец, если требуется передняя тяга верхней челюсти, в аппарат могут быть встроены удлинители.
Пациент должен быть проинформирован о важности поддержания хорошей гигиены полости рта при использовании аппарата. В этом отношении целесообразно использовать ирригаторы. Если частицы пищи попадают под прибор, они могут способствовать появлению неприятного запаха. Во время контрольных приемов у ортодонта может быть проведена профессиональная чистка этой области.
После расширения отверстие под винт запечатывается, и аппарат оставляется на месте на 6 месяцев, для того чтобы в образовавшемся пространстве в срединном небном шве сформировалась костная ткань. Диастема на верхней челюсти по средней линии, образовавшаяся в результате расширения, закрывается с помощью несъемных ортодонтических аппаратов (брекетов), и ортодонтическое лечение продолжается. Воспаление не должно стать проблемой после удаления аппарата. Ткани полностью заживают, как правило, через 4 или 5 дней.
Этот процесс лечения продемонстрирован в клиническом случае, представленном на фото 1 - фото 17. У 15-летней пациентки был выраженный задний двусторонний перекрестный прикус, связанный с очень узкой верхней челюстью, сильной скученностью в узкой верхней челюсти и мезиально наклоненными боковыми зубами нижней челюсти. Трансверзальные нарушения верхней челюсти были диагностированы клинически, с помощью фотографирования и измерений на КЛКТ. Лечение заключалось в использовании расширителя боковой стенки с опорой на мини-имплантаты для расширения верхней челюсти и мини-имплантатов с буккальной лентой в боковых сегментах нижней челюсти для выравнивания мезиально наклоненных буккальных сегментов нижней челюсти. Лечение сочеталось с использованием прямой проволоки 0,22 с брекетами Roth в течение 24 месяцев на обеих челюстях. Результаты с точки зрения зубочелюстнолицевой системы, а также снимки КЛКТ после расширения продемонстрировали исправление трансверзального несоответствия как основу для полной коррекции в данном случае. Хорошо выровненные зубные дуги при хорошей окклюзии I класса и полноценная, широкая улыбка без отрицательного пространства в буккальных коридорах стали дополнением к результату лечения. Как видно из этого случая, документирование изменений, отмеченных на КЛКТ в течение всего курса лечения, имеет решающее значение для оценки эффекта, полученного с помощью этого метода.
Фото 1: Исходная фотография улыбки анфас 15-летнего пациента. Узкая верхняя дуга была обусловлена двусторонним перекрестным прикусом и отрицательным пространством в буккальных коридорах.
Фото 2: Исходная внутриротовая фронтальная фотография. Присутствовал выраженный задний двусторонний перекрестный прикус, связанный с несоответствием ширины верхней и нижней зубных дуг. Нижние буккальные сегменты были наклонены мезиально в связи с умеренной скученностью нижней дуги и требовали коррекции. Вестибулярные мини-имплантаты на нижней челюсти будут использоваться для обеспечения фиксации аппарата на нижней челюсти.
Фото 3: Исходная фотография верхнечелюстной дуги. Очень узкая дуга с нарушением роста в трансверзальном направлении сопровождалась выраженной скученностью зубов верхней челюсти и полностью перекрытым правым верхним клыком.
Фото 4: Цифровое планирование введения четырех мини-имплантатов. Цифровое планирование обеспечивает точность установки мини-имплантатов и позволяет устанавливать ВА в оптимальном положении без риска для корней соседних зубов.
Фото 5: Цифровое планирование введения четырех мини-имплантатов. Цифровое планирование обеспечивает точность установки мини-имплантатов и позволяет устанавливать ВА в оптимальном положении без риска для корней соседних зубов.
Фото 6: Виртуальная навигация для установки мини-имплантатов.
Фото 7: С помощью ограничительного шаблона, который был разработан виртуально и распечатан, четыре небных мини-имплантата были установлены в наиболее благоприятные, идеальные позиции в соответствии с качеством и количеством костной ткани, как было определено на КЛКТ.
Фото 8: Установка четырех мини-имплантатов с виртуальной навигацией позволяет закрепить расширитель на боковых стенках неба.
Фото 9: Расширитель боковой стенки был установлен с помощью виртуальной навигации и подготовлен к активации. Акриловый материал для кондиционирования мягких тканей экспандера был закреплен на мини-имплантатах, обеспечивающих необходимую опору для аппарата. Акриловый материал выступает в качестве агента, обеспечивающего соединение мини-имплантатов и расширителя.
Фото 10: После завершения поперечного расширения расширитель стабилизируется, и можно проводить ортодонтическую коррекцию с помощью несъемных аппаратов.
Фото 11: Величина расширения в трансверзальном направлении может быть измерена на КЛКТ. Фронтальный вид КЛКТ представлен до лечения (Фото 11) и после завершения расширения (Фото 12). В идеале желательно параллельное расширение. Однако, как клинически, так и на снимках КЛКТ, расширение часто более выражено в передней части и приобретает форму треугольника.
Фото 12: Величина расширения в трансверзальном направлении может быть измерена на КЛКТ. Фронтальный вид КЛКТ представлен до лечения (Фото 11) и после завершения расширения (фото 12). В идеале желательно параллельное расширение. Однако, как клинически, так и на снимках КЛКТ, расширение часто более выражено в передней части и приобретает форму треугольника.
Фото 13 и 14: Вид верхней зубной дуги на КЛКТ до (фото 13) и после (фото 14) расширения неба с помощью мини-имплантатов с расширителем боковых стенок, демонстрирующий значительное изменение ширины верхней челюсти. Целесообразно измерить изменения ширины в различных областях зубой дуги на снимках КЛКТ до и после расширения. Такие сравнительные измерения можно проводить в области передних зубов, клыков, премоляров и первых моляров.
Фото 15: Фотография улыбки во фронтальной плоскости анфас лица через 2 года после завершения лечения. Обратите внимание на широкую улыбку с исправленной скученностью в верхней зубной дуге. Более того, буккальные коридоры были заполнены, и негативное пространство при улыбке было полностью исправлено.
Фото 16: Внутриротовая фотография во фронтальной плоскости через 2 года после окончания лечения. Был исправлен тяжелый задний двусторонний перекрестный прикус, полностью устранено несоответствие ширины верхней и нижней дуг, а буккальные сегменты нижней челюсти были выровнены с помощью вестибулярных мини-имплантатов. Было достигнуто хорошее соотношение моляров и клыков по I классу с адекватным горизонтальным и вертикальным перекрытием. Обратите внимание на незначительный рецидив правого верхнего латерального резца, который мог быть вызван недостаточным вращающим моментом корня во время ортодонтического лечения несъемным аппаратом. При критической оценке этого клинического случая, возможно, было бы полезно провести коррекцию положения верхнего правого латерального резца и клыка с большим противоположным крутящим моментом.
Фото 17: Фотография верхнечелюстной дуги через 2 года после завершения лечения. Обратите внимание на широкую дугу верхней челюсти с исправленной исходной выраженной скученностью зубов. Обратите внимание также на то, что правый верхний клык, который был заблокирован, теперь идеально расположен в дуге.
Помощь в расширении неба у пациентов со зрелой костной тканью
В других системах с опорой на ВА кортикопунктура, проводимая под инфильтративной анестезией, была предложена в качестве средства для раскрытия срединного небного шва через микроперфорации с помощью ВА или маленького круглого бора. Некоторые лечащие врачи используют виртуальные шаблоны для их создания, что позволяет улучшить расположение микроперфораций. Критики этой техники утверждают, что, как уже упоминалось ранее, срединный небный шов не является основным фактором, препятствующим расширению неба, а сопротивление оказывают швы верхней челюсти, пластинки крыловидной кости и скуловые кости. Кроме того, имеется очень мало отчетов о случаях, демонстрирующих этот подход.
Хирургическое расширение неба с помощью виртуально направляемого расширителя латеральной стенки
При расширении с опорой на ВА может не получиться выполнить раскрытие срединного небного шва. Это особенно актуально для мужчин старше 25 лет из-за повышенного сопротивления костной ткани. Даже при использовании парамедиальных шовных расширителей может потребоваться хирургическое вмешательство. В таких случаях можно использовать протокол быстрого расширения неба с помощью хирургического вмешательства, чтобы внедрить расширитель боковой стенки.
Первоначально Betts и Ziccardi описали двустороннюю верхнечелюстную остеотомию от грушевидного отверстия до крыло-верхнечелюстной щели и раскрытие срединного небного шва от передней носовой ости до задней носовой ости. Остеотомия проводилась параллельно окклюзионной плоскости с шагом в верхнечелюстной контрфорс, чтобы не мешать расширению. Были предложены хирургические разрезы на 5 мм выше верхушек, и было проведено высвобождение носовой перегородки и пластинок крыловидной кости.
Hernandez Alfaro et al. предложили использовать малоинвазивную кортикотомию для устранения механического костного сопротивления нёбному расширению. Эта процедура проводится под общей или местной анестезией и эндовенозной седацией. Лоскут толщиной 10 мм ниже мукогингивальной линии выкраивается для контроля гемостаза с помощью лезвия №15 или электроскальпеля. Хирургический подход ограничивается боковыми резцами верхней челюсти длиной от 2 до 3 см, чтобы уменьшить заболеваемость и время реабилитации. После этого выполняется субпериостальное рассечение от грушевидного отверстия до крыло-верхнечелюстного шва. Минимально инвазивные протоколы описывают субспинальную остеотомию. Затем выполняется субспинальная остеотомия, чтобы сохранить связки, прикрепленные к передней носовой ости, и облегчить рассечение дна носовой полости. Затем хрящевая носовая перегородка отделяется от кости во избежание отклонения перегородки во время расширения верхней челюсти. Винт активируется на 2 мм во время операции (восемь оборотов по 0,025 мм каждый), создавая дополнительное напряжение для разъединения половин неба.
Используя 30-миллиметровое возвратно-поступательное лезвие, выполните горизонтальную остеотомию на буккальной поверхности верхней челюсти не менее чем на 5 мм выше вершины клыка, простираясь от отверстия пирамиды до бугра верхней челюсти. Это делается для того, чтобы ослабить носо-верхнечелюстной и скуло-верхнечелюстной контрфорсы. Остеотомия позволяет заметно освободить область, предотвращая вмешательство в кость во время растяжения. Вертикальная остеотомия по средней линии может быть выполнена путем установки пьезотома в передне-заднем направлении возвратно-поступательным лезвием размером 10 мм или долотом, чтобы создать разделение между двумя центральными резцами верхней челюсти. После этого вставляется более толстое долото для выполнения мягких вращательных движений, чтобы полностью завершить линию перелома вертикально до основания сосочков верхнечелюстных центральных резцов. Передне-заднее движение выполняется через заднюю носовую ость. Расширитель можно активировать на пару оборотов, чтобы убедиться, что достигается симметричное разъединение. Ушивание раны выполняется с помощью викрилового шва 4-0. Очень важно не расширять основание носа, выполняя методику ушивания V-Y.
Заключительные замечания
Виртуальная навигация позволяет установить ВА в оптимальную костную ткань (по количеству и качеству), как определено на КЛКТ. Такие шаблоны также позволяют избежать контакта с корнями премоляров в области, где происходит конвергенция корней. Акриловый расширитель боковой стенки с опорой на ВА — это простой, но эффективный механизм для устранения несоответствия трансверзальных размеров у подростков и молодых людей позднего возраста. Еще одно преимущество заключается в том, что его можно включить в протоколы быстрого расширения неба с помощью хирургического вмешательства, если при первоначальном нехирургическом подходе не удается добиться рассечения шва верхней челюсти.
Также доступны другие системы расширителей с опорой на ВА. Некоторые используют переднюю часть верхней челюсти для установки ВА, другие устанавливают ВА парамедиально в шов. Подход, описанный в этой статье, является лишь одним из инструментов в арсенале ортодонта при лечении трансверзальных нарушений верхней челюсти.
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев