Изготовление и фиксация частичного циркониевого протеза

10 января 2017, 7:12

Высокопрочные керамические материалы становятся все более востребоваными в стоматологической практике. Металлокерамические коронки, по сути, являются двухслойными реставрациями, которые опираются на металлический колпачок или аналогичную субструктуру, и облицованы более эстетическим материалом – керамикой. Введение диоксида циркония позволило заменить металлические колпачки на более эстетические и не менее прочные аналоги, и, хотя сам цирконий является более опаковым, но использование более прозрачной полевошпатовой керамики в структуре частичных протезов для облицовки подобных реставраций помогает с легкостью решить данную проблему.

Изготовление и фиксация частичного циркониевого протеза

Согласно одному из систематических обзоров публикаций с 2006 по 2013 год, в котором проанализировано 67 клинических исследований и 4663 случая использования металлокерамических коронок и 9434 случая цельнокерамических одиночных реставраций, удалось установить следующее: пятилетний уровень успешности металлокерамических коронок составляет 95,7%, лейцит-армированных и литий дисиликатных – 96,6%, а облицованных на цирконе – 91,2%. Сколы керамики случались почти с одинаковой частотой как у металлокерамических коронок, так и таковых с циркониевой основой, при чем уровень таких осложнений на протяжении 5 лет не превышал 2,6%. Тем не менее, перелом циркониевой основы при этом встречался крайне редко – всего в 0,4% случаев в течение 5 лет. При этом наблюдалась потеря ретенции циркониевых конструкций почти в 4,7% ситуаций. С другой стороны, переломы зубов и их ятрогенная девитализация наиболее часто наблюдались при использовании металлокерамических конструкций, и составляли 1,2 – 1,8%.

С биологической точки зрения, цельнокерамические коронки функционируют лучше, нежели их металлокерамические аналоги, на что указывает более высокий уровень перелома опорных зубов с потерей витальности при использовании конструкций с опорой на металлическом колпачке. Высокая прочность диоксида циркония вызвала значительный интерес в его использовании как несущей конструкции при изготовлении несъемных частичных протезов.

В одном из систематических обзоров, который включал 40 клинических исследований и анализ 1796 металлокерамических и 1110 цельнокерамических мостовидных конструкций, было указано, что уровень выживаемости подобных реставраций составляет 94,4% и 90,4% соответственно. То есть никаких существенных различий между 5-летними показателями успешности разных типов реставраций не наблюдалось. Значительно чаще возникали переломы мостовидных реставраций из стеклокерамики (8,0%) и керамики на основе кремниево-алюминиевых соединений (12,9%) по сравнению с металлокерамическими (0,6%) и плотно спечёнными циркониевыми конструкциями (1,9%). Таким образом, очевидно, что частота, сколов керамики и потеря ретенции наблюдалась более часто у реставраций с опорой на цирконе, нежели с опорой на металле.

Клинические испытания диоксида циркония показали, что, несмотря на относительно низкую частоту переломов колпачка, эти протезы, как правило, более подвержены сколам керамики, нежели металлокерамические мостовидные реставрации. Дальнейшее развитие циркониевых материалов помогло улучшить параметры их цветопередачи и прозрачности, что вывело их на новый эстетический уровень. Кроме того, значительно продвинулись вперед и CAD/CAM технологии, что позволило лабораториям изготавливать монолитные реставрации, избегая необходимости последующего наслоения полевошпатной керамики. Монолитный оксид циркония стал популярным материалом для изготовления коронок для дистальных зубов и в составе несъемных мостовидных конструкций. Тем не менее, объем необходимых исследований остается недостаточным для того, чтобы сделать окончательные и аргументированные выводы.

Недавнее клиническое исследование, в котором сравнивались результаты функционирования CAD/CAM металлокерамических (12) и цельноциркониевых (10 литий-дисиликатных и 10 циркониевых) реставраций, продемонстрировало, что нет никакой существенной разницы в объемах десневой жидкости, выделяемой в зубодесневой борозде в области всех установленных реставраций и собственных контрольных зубов пациентов. Исследование проводили через 1 и 6 месяцев после фиксации конструкций. В ходе лабораторного изготовления металлокерамических и циркониевых коронок использовали сканер iTero (Align Technology), а для литий-дисиликатных реставраций – сканер E4D scanner (Planmeca/E4D Technologies) и фрезер E4D (Planmeca/E4D Technologies). Было отмечено, что циркониевые коронки имеют наименьший уровень расхождения горизонтального края.

В другом исследовании, в котором регистрировали частоту переломов монолитных реставраций из диоксида циркония на основе данных от двух коммерческих стоматологических лабораторий, было установлено, что частота подобных осложнений составляет 0,99% для монолитных реставраций в дистальных участках и 2,06% для конструкций во фронтальной области. В общем, в ходе исследования было проанализировано 39827 эстетических конструкций. Тем не менее, в данном исследовании, возможно, были недочеты, так как, вероятно, не все врачи-стоматологи возвращали сломанные коронки назад в лаборатории. Раньше изготовление циркониевых реставраций забирало много времени из-за затрат на обработку и спекание коронок, но презентация новой индукционной печи для керамики (CEREC Speedfire, Dentsply Sirona) позволила практически перенести весь процесс изготовления в клинический кабинет, что ранее считалось почти невозможным. Мало того, что диоксид циркония обладает особенными физическими свойствами, использование таких реставраций еще и обеспечивает более консервативный подход к препарированию опорных зубов в ходе одного единственного визита.

В данной статье представлен клинический случай изготовления циркониевой мостовидной конструкции на 3 единицы на протяжении одного приемного дня врачом-стоматологом.

Клинический случай

57-летний пациент обратился за стоматологической помощью в октябре 2015 года по поводу эндодонтически пролеченного первого моляра верхней челюсти (14 зуб) с переломом корня (фото 1).

Фото 1. Рентгенограмма перед лечением: вертикальный перелом корня 14 зуба.

Пациент должен был начать химиотерапию и нуждался в немедленном удалении зуба по причине имеющихся болевых ощущений и возможного риска инфицирования. После того, как он завершил курс химиотерапии в мае 2016 года, он повторно обратился к стоматологу с просьбой восстановить имеющейся дефект. Ранее пациенту были установлены цельнозолотые мостовидные конструкции с 18 по 20 и с 29 по 31 зубы. Несмотря на то, что врач предложил заместить существующий дефект зубного ряда посредством имплантата, пациент отказался от оперативного вмешательства и пожелал восстановить адентию при помощи мостовидного протеза, поскольку уже имеющиеся аналогичные конструкции его вполне удовлетворяли.

Поскольку на смежные с дефектом зубы уже были установлены полные коронки (13 и 15 зубы) (фото 2), стоматолог согласился выполнить протезирование. В качестве супраструктур были выбраны полные коронки из диоксида циркония, отличающиеся своей высокой прочностью на изгиб и резистентностью к изломам. Кроме того, подобные конструкции можно зафиксировать по классическому алгоритму с использованием композитного цемента. Несмотря на то, что циркониевые реставрации не столь эстетичны, как некоторые стеклокерамические конструкции, пациента в первую очередь интересовали функциональные параметры коронок, нежели их внешний вид.

Фото 2. Вид области экстракции после заживления.

Конечно же, врач мог выбрать циркониевые коронки с керамической облицовкой в качестве альтернативного варианта реставраций, но в таком случае значительно повышается риск возникновения сколов в долгосрочной перспективе функционирования. Выбранные цельнокерамические конструкции обеспечивают как прогнозированную надежность реставраций, так и значительно снижают риск сколов под действием функциональных нагрузок. После удаления прежних реставраций с 13 и 15 зубов, врач не обнаружил никаких значительных структурных изменений или кариеса в области опорных единиц зубного ряда (фото 3), поэтому лишь несколько освежил культи с помощью боров средней и мелкой абразивности (Meisinger USA).

Фото 3. Достаточно хорошее состояние опорных зубов после удаления прежних конструкций.

Несмотря на то, что препарирование под оксид циркониевые конструкции может не превышать 0,5 мм, в данном случае общий объем редукции тканей вдоль несущих стенок зубов составлял около 1,0 мм. Затем выполняли ретракцию при помощи нитей No. 1 Ultrapak (Ultradent), и проводили сканирование области препарирования (CEREC OmniCam, Dentsply Sirona) с дальнейшим анализом полученного изображения в программном обеспечении CHAIRSIDE CEREC 4.4.3 (Dentsply Sirona) (фото 4).

Фото 4. Визуализация области препарирования и определение краев будущих конструкций.

В ходе анализа использовали встроенный в программу биостатический алгоритм Biojaw, который помог провести комплексно оценку всей цифровой модели челюсти. Благодаря данному шагу удается воссоздать первичные модели реставраций, которые в дальнейшем после лишь небольших коррекций подходят для успешной последующей фрезеровки супраконструкций (фото 5).

Фото 5. Дизайн мостовидной конструкции.

CEREC Zirconia (Dentsply Sirona) был выбран в качестве рабочего материала благодаря своим высокопрочным и цветовым характеристикам. Фрезеровка проводилась на аппарате inLab MC X5 (Dentsply Sirona) посредством карбидных боров (Shaper 25/Finisher 10). Техника сухой фрезеровки обеспечивает отличную интеграцию краев реставрации благодаря детализации всех элементов реставраций, а также помогает сократить время работы, поскольку исключает этап просушивания конструкции (фото 6).

Фото 6. Отфрезерованный цирконий.

Общее время фрезеровки моста из 3 единиц составило 29 минут. Коррекция парафункциональных привычек, которые спровоцировали патологическую стираемость фронтальной группы зубов, не проводилась, поскольку эффект таковой оставался неизменным на протяжении последних нескольких лет, а сам пациент не проявил никакого желания относительно лечения данной патологии.

В процессе лечения пациент пользовался ночной каппой для того, чтобы предупредить возможные повреждения структуры опорных зубов, а реставрации из полированного циркония характеризуются значительной резистентностью к истиранию, что гарантирует долгосрочный результат их функционирования. Данные некоторых лабораторий свидетельствуют о возможности истирания цирконием зубов-антагонистов, что было также подтверждено в отдельных клинических исследованиях. Данный эффект наблюдается, если поверхность диоксида циркония после фрезеровки попросту глазируется. В ходе фрезеровки цирконий становится шероховатым, а после нанесения глазури области между шероховатостями попросту заполняются. В ходе функционирования более нежная структура глазури быстро истирается, обнажая шероховатый интерфейс циркония, который и провоцирует истирание естественных зубов-антагонистов. Для предупреждения данного осложнения можно проводить полировку поверхности циркония, что значительно уменьшает ее абразивный эффект. Лабораторные исследования показали, что полированный диоксид циркония вызывает наименьшую абразию эмали зубов-антагонистов, глазурованный – наибольшую, а полированный и затем глазурованный – находится где-то посредине между вышеупомянутыми двумя. Систематический обзор, включающий анализ 62 исследований, подтвердил, что независимо от алгоритма производства, наименьшее стирание эмали наблюдалось при использовании полированного циркония, а глазурь, которая со временем уходит, действительно, провоцирует обнажения жёсткой и шероховатой поверхности конструкции. Поэтому полировка керамики до начала глазурования помогает минимизировать эффект абразии зубов-антагонистов. После удаления литника (Universal White Polisher 9613V-220) для контурирования анатомии был использован бор с мелким алмазным напылением на скорости до 5000 оборотов в минуту (863-016), а также розовый полишер (9771F-170) для обеспечения гладкости окклюзионной поверхности. Данный этап также помогает воссоздать более гладкую поверхность реставраций после глазурования, что также позитивно влияет на минимизацию риска истирания эмали зубов-антагонистов (фото 7).

Фото 7. Контурирование перед спеканием.

Даже при выполнении предварительной полировки поверхности до глазурования эффект таковой после спекания помогает увеличить параметры прочности на изгиб. Поскольку высокопрочный оксид циркония может быть достаточно опаковым, целесообразно проводить инфильтрацию соответствующих жидкостей для обеспечения оптимальных цветовых параметров реставраций и обеспечения высоких параметров их эстетики. В данном случае для инфильтрации использовали растворы Іncisal Blue и Violet Colour Liquids Prettau Aquarell (Zirkonzahn) а также Okklusal Amber (Whitepeaks Dental Solution) (фото 8).

Фото 8. Инфильтрация перед спеканием.

После этого конструкция была готова к спеканию и помещалась окклюзионной поверхности вниз в печи CEREC Speedfire (Dentsply Сирона) (фото 9).

Фото 9. Подготовка моста к спеканию, позиционирование окклюзионной поверхностью вниз.

Использование керамических шариков в данной печи не является необходимым, поскольку механизм ее действия основан на запатентованной технологии индукции, которая обеспечивает реализацию энергоэффективных циклов нагрева, исходя из параметров объема и оттенка керамики. Одиночные коронки, как правило, спекаются менее чем за 15 минут, а мостовидные конструкции приблизительно за полчаса. После спекания и охлаждения (фото 10) реставрацию вручную полируют до зеркального блеска (фото 11).

Фото 10. Вид после глазурования и охлаждения.

Фото 11. Полированная мостовидная конструкция.

Для этого автор предпочитает использовать полиры Meisinger Twist (зеленый, синий, и розовый) на скорости менее 11К оборотов в минуту. Данный подход помогает снизить абразивный эффект циркониевых реставраций ниже уровня полевошпатной керамики и приравнять его приблизительно к уровню абразии золотых сплавов. После полировки на цирконий можно наносить краски и тени, для того чтобы улучшить конечные эстетические параметры реставраций и максимально сымитировать вид естественных зубов. Dentsply Sirona производит специальные штифты для глазури CEREC Speedfire (фото 12), которые удерживают реставрацию в ходе второго 7-минутного цикла спекания (фото 13).

Фото 12. Пин для глазури.

Фото 13. Реставрации после второго 7-минутного цикла глазурования.

В данном случае для подкраски использовали пасты GC Initial IQTM Lustre Pastes (GC America) и IPS Ivocolor (Ivoclar Vivadent). CEREC Speedfire является первой печью, которая одновременно глазирует и спекает диоксид циркония и другие керамики на основе стекла. Окончательный вид конструкции изображён на фото 14.

Фото 14. Окончательный вид реставраций перед цементированием.

Преимущество монолитного оксида циркония состоит в его способности быть зафиксированным по классическому алгоритму или же путем адгезивной фиксации в зависимости от особенностей препарирования. В данном случае фиксация проводилась с использованием стеклоиономерного цемента, модифицированного композитом (FujiCEMTM 2). Высокопрочный диоксид циркония также является материалом выбора для реставраций, благодаря своей прочности на изгиб с учетом размерных параметров мостовидной конструкции (фото 15).

Фото 15. Окончательный вид реставраций в полости рта.

Подобный подход может быть чреват небольшим несоответствием тени или цвета относительно смежных зубов пациента. Для решения этого аспекта продолжают разрабатываться более полупрозрачные варианты диоксид циркония, что поможет решить проблему оптического несоответствия коронок. Образцы подобных материалов нуждаются, однако, в более долгосрочном цикле спекания, который может длиться около 8 часов.

Цельноциркониевые реставрации не обладают такой же светопроницаемостью, как естественные структуры зубов, а также значительно завышают оттенок, но данные клинические аспекты не являлись критическими в описанном клиническом случае.

Выводы

С введением CEREC Speedfire и возможности сухого фрезерования изготовление монолитных коронок, абатментов и 3-единичных мостовидных конструкций стало возможным прямо в клиническом кабинете врача-стоматолога. Данные процедуры могут быть выполнены в одно посещение, таким образом, расширяя показания к использованию CAD/CAM технологий в повседневной стоматологической практике.

Авторы:
Mike Skramstad, DDS
Dennis J. Fasbinder, DDS, ABGD

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться