Возможности CAD/CAM для минимально инвазивного восстановления областей эрозивного поражения с помощью цельнокерамических конструкций

6 декабря 2016, 9:52 06.12.2016 0

Производители:

3M

Наряду с такими патологиями как кариес и поражения тканей пародонта, эрозия зубов является одним из самых распространенных стоматологических заболеваний. Согласно данным литературы, возникновение очагов внешней эрозии чаще всего вызвано приемом кислых продуктов питания, напитков, лекарственных средств и существенными изменениями в обычном образе жизни. Кроме того, патология может иметь вторичный характер, и по своей сути быть следствием развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) или других пищеварительных расстройств.

Возможности CAD/CAM для минимально инвазивного восстановления областей эрозивного поражения с помощью цельнокерамических конструкций

Результаты последних эпидемиологических исследований свидетельствуют о широкой распространенности данного поражения от 4% до 82% среди населения в возрасте от 18 до 88 лет и около 17,7 - 54,4% среди людей молодого возраста от 18 до 35 лет. При этом данные показатели значительно отличаются между исследованными группами разных европейских стран, а врачи-стоматологи отмечают не только повышенную распротранненность патологии, но и более осложненный характер ее протекания.

Также в последнее время была отмечена тенденция к более частой верификации эрозивных очагов среди молодых людей по сравнению со старшими возрастными группами. Если эрозивная патология была замечена врачом уже на достаточно прогрессивной стадии развития, он должен понимать, что без надлежащего лечения это может обернуться гиперчувствительностью и болевыми ощущениями зубов, воспалением пульпы, а также развитием периапикальной патологии.

Распространенность тяжелой формы гиперчувствительности дентина у молодых людей составляет приблизительно 28,4%, при этом достаточно сильно коррелируя с наличием и характером протекания патологической стираемости зубов эрозивной природы. Кроме того, тяжелая форма эрозии провоцирует эффект укорачивания высоты центральных резцов, что, в свою очередь, значительно нарушает эстетический профиль улыбки пациента. В особо тяжелых случаях из-за эрозии твердых тканей зубов может даже изменятся внешний вид пациента, поскольку редукция вертикальной высоты прикуса провоцирует визуальное укорачивание нижней трети лица. Это еще не говоря о том, что микротвердость эмали и дентина прогрессивно снижается из-за деминерализации под воздействием эрозивных агентов, а без того уже пораженные зубы становятся еще более восприимчивыми и податливыми к физическому истиранию в процессе жевания.

До недавнего времени лечение тяжелых форм эрозии проводилось лишь посредством ортопедических несъемных реставраций, или, в крайнем случае, съемных конструкций, при этом в ходе подготовки к протезированию дополнительно проводилась еще большая преднамеренная редукция твердых тканей в процессе препарирования, эндодонтического лечения, процедуры удлинения коронки.

Современные же методы лечения эрозии зубов, напротив, характеризуются минимально инвазивным характером вмешательств с целью сохранения максимально возможного объема естественных твердых тканей. Развитие технологий производства цельнокерамических реставраций, как и новейшие модификации адгезивного протокола, способствуют минимально инвазивному восстановлению дефектов твердых тканей, а модифицированные принципы препарирования под onlay-вкладки или виниры обеспечивают их использование в качестве достаточно надежной альтернативы обычным полным коронкам. Не последнюю роль в обеспечении минимально инвазивного подхода играет неретенционный характер препарирования под большинство современных конструкций, а также минимальная толщина конструкций, что значительно уменьшает потребность в чрезмерной редукции твердых тканей. В настоящее время CAD/CAM технологиями уже никого не удивить, и их широкое использование в практике ортопедической стоматологии для изготовления безметалловых реставраций является достаточно распространенным.

При интенсивном протекании эрозионного поражения возникает потребность восстановления вертикальных параметров прикуса. В последнее десятилетие данная задача решается за счет моделирования восковой репродукции будущей ортопедической конструкции, которую в дальнейшем дублируют, и по ее образцу изготавливают уже и провизорные, и постоянные реставрации. Инновационные технологии производства и новые материалы позволяют получить репродукцию будущей протетической конструкции из фрезеруемых восковых блоков, подходящих для CAD/CAM станка, но анализ подобной концепции восстановления эрозивных поражений недостаточно представлен в литературных источниках, следовательно, авторы статьи решили описать данную процедуру в данном клиническом докладе.

Клинический случай

В данном клиническом случае представлена последовательность лечения эрозивных поражений твердых тканей зубов посредством минимально инвазивного подхода с использованием CAD/CAM технологии и монолитных цельнокерамических реставраций. Обсуждение основано на анализе клинически значимых и научно актуальных данных.

Результаты первичного осмотра

26-летний мужчина с неотягощенным общесоматическим анамнезом обратился за стоматологической помощью с жалобами на симптомы гиперчувствительности, признаки патологического стирания зубов, неэстетический вид передних резцов верхней челюсти и укороченную высоту прикуса (фото 1- 2).

Фото 1. Внешний вид пораженных эрозией зубов.

Фото 2. Вид улыбки пациента с пораженными эрозией зубами.

Из-за признаков обширного истирания зубов и снижения высоты окклюзии требовалось проведение полной стоматологической реабилитации. Пациент сообщил о частом приеме легких напитков, в томе числе и энергетических, которые, в свою очередь, вероятней всего из-за своей кислотной природы спровоцировали эрозивное поражение твердых тканей. Внутренние причины развития эрозивных очагов, такие как ГЭРБ или другие пищевые расстройства, были исключены. Более детализированный анализ пищевых привычек пациента подтвердил чрезмерное потребление напитков кислотной природы. Клиническое обследование также помогло диагностировать групповой путь введения конструкций по существующим параметрам прикуса, а также снижение высоты прикуса из-за патологического истирания эмали и дентина преимущественно с небной стороны передних и задних зубов (фото 3 - 4).

Фото 3. Окклюзионный вид верхней челюсти: признаки потери твердых тканей эмали и дентина.

Фото 4. Окклюзионный вид нижней челюсти: признаки потери твердых тканей эмали и дентина.

Уровень гигиены полости рта был достаточно хорошим, признаков поражения высочнонижнечелюстного сустава зарегистрировано не было. В ходе диагностики проводился дополнительный анализ клинических, пародонтологических, функциональных, рентгенологических и эстетических параметров. При этом не было обнаружено никаких признаков кровотечения при зондировании или утраты периодонтального прикрепления.

Планирование и клинические этапы лечения

Первичный этап лечения состоял из коррекции пищевых привычек пациента, обучения гигиеническим навыкам, удаления третьих ретенированных моляров, а также восстановления присутствующих кариозных поражений и замены прежних компрометированных реставраций. С учетом комплексного характера проблемы снижения высоты прикуса, перед его непосредственной коррекцией был проведен эстетический анализ улыбки. Последний подтвердил потребность в увеличении ширины верхних резцов для уменьшения объема остаточного пространства между ними. В качестве диагностического материала использовались фотографии пациента, сделанные с разных профилей, – данный подход позволил достаточно точно проанализировать соотношение окклюзионных и резцовых линий к общему параметру необходимой величины пространства под будущие ортопедические конструкции. Кроме того, с помощью фотографий все необходимые данные можно было легко представить для зубного техника. После этого провели регистрацию так называемой максимальной окклюзии – соотношения челюстей, при котором количество контактируемых между собой точек зубов-антагонистов является максимальным. Оттиски с области верхней и нижней челюстей получали с использованием полиэфирного оттискного материала Impregum (3M ESPE) и обычных оттискных ложек. Полученные модели фиксировали в артикуляторе и оцифровывали при помощи лабораторного сканера S600 ARTI Zirkonzahn (фото 5 - 6).

Фото 5. Цифровой вид моделей, смонтированных в артикуляторе.

Фото 6. Цифровой вид моделей.

После этого зубной техник виртуально смоделировал репродукцию будущей реставрации с учетом необходимого количества контактов между зубами-антагонистами и нормализированной высоты прикуса. В ходе анализа были определены форма и размер будущих реставраций, а также их оптимальная позиция в межчелюстном соотношении. Данная модель реставраций в дальнейшем играла роль исходной координаты, относительно которой проводилось все последующее лечение. Для анализа объема необходимой коррекции межчелюстных соотношений полученная цифровая модель была сопоставлена с исходной клинической ситуацией. С учетом полученных результатов была смоделирована специальная шина с маркировкой тех участков зубного ряда, в которых следовало провести терапевтическую окклюзионную редукцию (фото 7 - 9).

Фото 7-9. Виртуальная восковая репродукция, используемая для изготовления препаровочной шины с целью реализации минимально инвазивного протокола редукции твердых тканей.

Шину впоследствии изготовили путем фрезеровки с помощью M5 Heavy Milling Unit (Zirkonzahn). По виртуально смоделированному макету будущей реставрации также изготовили пустотелые временные конструкции из TEMP Basic (Zirkonzahn) (фото 10). Все фрезерованные конструкции были направлены врачу-стоматологу для их примерки в ротовой полости (фото 11).

Фото 10. Вид пустотелых провизорных реставраций, изготовленных с использованием СAD/CAM технологий.

Фото 11. СAD/CAM смоделированная репродукция для примерки в полости рта.

Подобная временная репродукция помогает определить, является ли объем коррекции вертикальной составляющей прикуса достаточным, и удовлетворяет ли позиция и вид провизорной реставрации эстетические и функциональные ожидания самого пациента (фото 9). Острые краи эрозивно пораженных зубов были закруглены, со щечной стороны верхних резцов и премоляров проводилось минимальное препарирование тканей на толщину до 0,5 мм с формированием уступа в виде шампфера на окклюзионных поверхностях, а с небной стороны данных зубов вообще не проводилось никаких ятрогенных вмешательств (фото 12), поскольку редукция тканей в этой области была спровоцирована уже самой природой эрозивного поражения. Передние зубы нижней челюсти препарировали под виниры, а все опорные зубы на период изготовления постоянных конструкций восстанавливали при помощи CAD/САМ фрезерованных провизорных реставраций (фото 13).

Фото 12. Вид передних зубов после препарирования.

Фото 13. Вид с провизорными реставрациями, изготовленными с помощью СAD/CAM технологий.

После полугодового использования временных конструкций с опорных зубов был получен оттиск при помощи оттискного материала Identium, Kettenbach. После этого провели сопоставление полученных моделей в артикуляторе и их оцифровку при помощи лабораторного сканера (фото 14 - 15).

Фото 14. Модели, смонтированные в артикуляторе.

Фото 15. Оцифрованные модели, смонтированные в артикуляторе, с повышенной высотой прикуса.

Для формирования адекватного дизайна окончательных реставраций снова была использована первоначальная цифровая репродукция (фото 16 - 18).

Фото 16-17. Первоначальная виртуальная восковая репродукция была снова использована для моделирования окончательных реставраций.

Фото 18. Восковые модели окончательных реставраций, отфрезерованные с помощью 5-осевого станка, припасованные на модели. Следующий этап – прессовка окончательных конструкций из литий-дисиликата.

Реставрации сначала фрезеровали из блока на 5-осевом станке, после чего проводили прессовку литий-дисиликатной стеклокерамики (IPS e.max Press, Ivoclar Vivadent) (фото 19).

Фото 19. Окончательные монолитные литий-дисиликатные реставрации.

Полученные цельнокерамические реставрации затем полировали и окрашивали поверхностными пигментами. Фиксация проводилась в условиях изоляции рабочего поля при помощи коффердама с помощью композитного цемента двойного отверждения Variolink II (Ivoclar Vivadent) в соответствии с протоколом производителя. После фиксации реставраций была проверена адекватность достижения стабильной статической окклюзии и динамической окклюзии с резцовым/ клыковым путем введения (фото 20 - 21).

Фото 20-21. Вид зубов с окончательными реставрациями: восстановление функциональных и эстетических нарушений.

Для обеспечения долгосрочного функционирования протетических конструкций пациенту путем фрезерования дополнительно была изготовлена окклюзионная шина из Temp Premium Flexible Transpa (Zirkonzahn) (фото 22 - 23).

Фото 22. Моделирование окклюзионной шины.

Фото 23. Окклюзионная шина, отфрезерованная с использованием CAD/CAM технологий.

Фотографии пациента, полученные через 1,5 года после лечения, подтвердили стабильное состояние окклюзии, целостность пародонтальных тканей и отсутствие признаков чрезмерного накопления зубного налета. У пациента не было замечено ни следов кариозного поражения в области краев зафиксированных реставраций, ни изломов самих протетических конструкций (фото 24 - 26).

Фото 24-26. Окклюзионный вид реставраций через 1,5 года после лечения.

Обсуждение

Основным недостатком традиционного терапевтического подхода, используемого для лечения пациентов с существенными эрозивными поражениями твердых тканей, является чрезмерная редукция зубных структур в процессе препарирования под обычные штучные коронки. Это, в свою очередь, еще больше усложняет процесс ортопедической реабилитации пациентов, поскольку уровень ретенции опорных единиц, пораженных эрозией, прогрессивно снижается с увеличением объема препарирования культи.

Кроме того, аналогичный риск возникает и при проведении необходимого эндодонтического лечения зубов, которые являются опорами под будущие протетические реставрации. В свою очередь, современные адгезивные конструкции не требуют чрезмерной редукции твердых тканей и ограничиваются лишь минимально инвазивным консервативным походом. Поверхностное препарирование эрозивно пораженных зубов требуется лишь с целью обеспечения достаточной шероховатости их структуры, которая, в свою очередь, влияет на качественную адгезивную связь реставрации с тканями зуба. Данные относительно результатов использования композитных реставраций с целью замещения эрозивных дефектов зубов являются весьма скудными и противоречащими. Наиболее актуальные результаты серий клинических случаев и последующего ретроспективного анализа свидетельствуют о 3,98 - 5,5-летней выживаемости 93,1- 99,2% прямых композитных реставраций.

Уровень эффективности использования подобного метода лечения во многом зависит от практических навыков самого врача-стоматолога, кроме того, сама процедура является весьма времязатратной, хоть и выполняется непосредственно у рабочего места терапевта. Со временем также могут возникнуть проблемы с маргинальной адаптацией реставраций, дисклорациями по краям отреставрированных участков, изменениями текстуры или анатомической формы восстановления.

Современные же материалы, например, композиты (нанокерамики или гибридные керамики) обладают улучшенными механическим свойствами и повышенной стойкостью к истиранию, а возможность их обработки путем CAD/CAM фрезерования обеспечивает широкие перспективы для долгосрочного восстановления эрозивно пораженных участков твердых тканей зубов. Стоит отметить, что достаточных научных данных относительно доказательно эффективного прогноза функционирования фрезерованных реставраций по сравнению с обычными пока еще не получено. Восстановление передних зубов, пораженных эрозией возможно и путем реставрации палатинальных поверхностей при помощи непрямых композитных реставраций, в то время как с вестибулярной поверхности можно фиксировать полевошпатные керамические виниры.

В 4-летней ретроспективе данная концепция продемонстрировала 100% положительные результаты выживаемости подобных реставраций, но подобное исследование было проведено лишь на базе одного учебного центра, что, в свою очередь, заставляет задуматься об однозначности полученных результатов.

Цельнокерамические же конструкции доказали свою эффективность во многих клинических случаях, обеспечивая 99,01% выживаемости реставраций, замещающих кариозные дефекты в 3-летней ретроспективе, и 97 – 100% выживаемость конструкций в области жевательных зубов при 7-летнем периоде наблюдения. Насколько известно авторам данной статьи, никаких проспективных рандомизированных клинических исследований относительно замещения эрозионных поражений разными видами реставраций в литературе представлено еще не было, и данный вопрос остается открытой научно-практической диллемой в стоматологической отрасли.

Учитывая, что данные относительно точности сканирования зубной дуги внутриорально весьма ограничены, в данном случае были получены обычные оттиски, по которым получали модели, которые уже в дальнейшем поддавались оцифровке. Неточности и искажения размерных параметров зубов при внутриротовом сканировании особенно характерны для дистальных участков челюстей, реабилитация которых также была проведена в ходе комплексного стоматологического лечения данного пациента. Преимущества оцифровки помогают значительно сократить как общее время лечения, так и продолжительность процесса непосредственного изготовления протетических конструкций. Кроме того, значительно возрастает показатель прогнозированности дизайна окончательной реставрации, изготовленной по цифровой репродукции.

В данном клиническом случае цифровое планирование вмешательства также помогло изготовить адаптированную окклюзионную шину, обеспечивающую надежность функционирования полученных реставраций. При этом весь период лечения был сокращен всего до нескольких визитов пациента, что никоим образом не повлияло на точность, эстетичность и функциональность окончательных конструкций. Использование фрезерованной репродукции также помогло минимизировать объем необходимой редукции твердых тканей до долей миллиметра, поскольку толщина реставраций, полученных посредством CAD/CAM технологий, сведена к граничному минимуму. Таким образом, цифровой подход в ходе комплексной реабилитации стоматологических пациентов обеспечивает экономию финансовых и временных затрат, а возможности его имплементации обеспечивают новые перспективы на пути к лечению эрозивных поражений твердых тканей зубов среди более широкого контингента населения.

Заключение и клиническое значение

Адгезивные монолитные цельнокерамические реставрации представляют собой эффективную альтернативу для эстетического, функционального и минимально инвазивного лечения пациентов с эрозивным поражением твердых тканей зубов. Использование CAD/CAM технологий значительно облегчает как процесс планирования будущих вмешательств, так и непосредственно этап изготовления реставраций при реализации минимально инвазивной концепции лечения. Виртуальное моделирование восковой репродукции, окклюзионной шины, временных конструкций и воскового шаблона для спекания окончательных литий-дисиликатных реставраций обеспечивает все условия для получения прогнозированного, надежного, и в то же время максимально эстетического результата лечения в достаточно короткие строки и при минимальных финансовых затратах. При этом для более аргументированной имплементации CAD/CAM технологий в повседневную практику требуется проведение более продолжительных исследований, доказывающих эффективность использования цифровой стоматологии в рутинной работе врача-стоматолога.

Авторы:
Petra C. Guess Gierthmuehlen, DDS
Enrico Steger, MDT

0 комментариев