Статья посвящена практическому вопросу — предлагается алгоритм применения абразивных инструментов при изготовлении фарфоровых виниров (фарфоровых адгезивных облицовок, в дальнейшем ФАО).
В настоящее время стандарты базового стоматологического образования в РФ не предусматривают вопросы лечения пациентов с дефектами твердых тканей зубов винирами. Это приводит к тому, что молодые специалисты имеют весьма смутное представление о возможностях данного метода лечения и лишь немногие из них способны качественно отпрепарировать зуб под адгезивную облицовку. Большинство же начинающих, пытаясь произвести впечатление на коллег, «лечат» пациентов, дискредитируя в итоге данный вид микропротезирования. На наш взгляд, именно это приводит к недолговечности названных конструкций и препятствует более широкому использованию их в повседневной практике.
Хотелось бы предостеречь коллег от некоторых неправильных подходов при лечении пациентов с использованием фарфоровых виниров. Учитывая, что чаще ФАО используют при замещении дефектов твердых тканей передних зубов, следует соблюдать при этом определенную последовательность. Иными словами, необходимо предварительно заместить имеющиеся дефекты в боковых участках зубных рядов, откорректировать окклюзионно"артикуляционные взаимоотношения, с учетом особенностей прикуса. Важно при этом учитывать наличие парафункций жевательных мышц, соматической патологии, и вообще всех анамнестических данных, позволяющих провести ортопедическое лечение с долгосрочным благоприятным прогнозом.
Свой взгляд на последовательность препарирования и особенности работы абразивными инструментами на клинических этапах изготовления ФАО можно показать на клиническом примере комплексного лечения пациентки К., 55 лет. Первичная клиническая картина, последовательность этапов подготовки к ортопедическому лечению и протезирования представлены на рис. 1–3.
Рис. 1. Зубные ряды пациентки К. на этапе подготовки к протезированию.
Рис. 2. Ортопантомограмма челюстей после изготовления металлокерамических коронок и съемного опирающегося протеза на нижней челюсти с балочной системой фиксации.
Рис. 3. Зубные ряды после окончания периода адаптации и перед изготовлением ФАО на зубы 1.1, 2.1.
К изготовлению виниров следует приступать лишь после замещения дефектов зубных рядов и завершения периода адаптации к съемному протезу.
Как видно на рис. 4, центральные резцы верхней челюсти имеют старые композитные облицовки, не отвечающие клиническим требованиям. К сожалению, врачи-стоматологи редко встречают клинические ситуации, когда винир изготавливается на зуб, не имеющий каких"либо дефектов или старых пломб. Поэтому для демонстрации мы выбрали достаточно сложную клиническую ситуацию, а для наглядности манипуляций аналогичное препарирование зуба проводили на фантоме.
Рис. 4. Внешний вид старых прямых композитных облицовок на 1.1, 2.1 зубах.
Обезболивание и раскрытие зубодесневой бороздки ретракционной нитью для обеспечения хорошего доступа к придесневому участку препарирования и спокойной работы врача является необходимым условием (рис.5).
Рис. 5. Создание маркировочных борозд для контроля глубины препарирования вестибулярной поверхности.
Первый этап — препарирование вестибулярной поверхности зубов с созданием маркировочных борозд, определяющих объем последующего сошлифовывания. Учитывая, что в классическом варианте виниры располагаются в пределах эмали и минимальная их толщина, придающая фарфору механическую прочность, составляет 0,6–0,7 мм, используется маркировочный бор 834-021M-FG, конструкция рабочей части которого позволяет создавать бороздки глубиной 0,5 мм (рис. 5, 6).
Рис. 6. Маркировочные бороздки (вид со стороны режущего края).
Бороздки лучше наносить в вертикальном направлении от участка, расположенного в придесневой части, в сторону режущего края. Этот этап важен для определения объема сошлифовываемых тканей и толщины изготавливаемого винира.
Вторым этапом является формирование придесневого желобка шириной и глубиной по 0,5 мм (рис. 7).
Рис. 7. Создание придесневого желобка глубиной и шириной 0,5 мм.
Это удобно делать бором 868A-018M-FG с закругленным кончиком диаметром 1 мм, погружая его на половину диаметра в твердые ткани зуба. При уверенных мануальных навыках можно использовать боры 881-012С-FG или 882-012С-FG. Уровень расположения желобка зависит от состояния эмали в этой области. Если эмаль не разрушена и не изменена в цвете, возможно создание желобка до десневого края. При этом следует быть очень внимательным, создавая достаточное место для фарфоровой облицовки. В остальных случаях желобок необходимо расположить апикальнее, но погружать не глубже, чем на 0,5 мм в зубодесневую бороздку. Недостаточное препарирование может привести к нарушениям «биологической ширины» десневого края и созданию гиперконтура реставрации с последующими негативными реакциями со стороны маргинального края пародонта (гингивит, кровоточивость, рецессия).
Последующее препарирование вестибулярной поверхности может проводиться сразу по всей ее плоскости с одновременным созданием желобков на апроксимальных краях или сначала формируются апроксимальные желобки, которые соединяются с придесневым желобом (рис. 8–10)
Рис. 8. Создание апроксимальных границ полости и препарирование вестибулярной поверхности боры.
Рис. 9. В зависимости от высоты клинической коронки используются боры 881-012F-FG или 882-012F-FG.
Рис. 10. Вид обработанной поверхности со стороны режущего края.
Затем проводится сошлифовывание твердых тканей зуба по всей вестибулярной поверхности на глубину, запрограммированную маркером глубины.
В зависимости от высоты клинической коронки используются боры с различной длиной рабочей части: 882-012F-FG, 881-012F-FG. Необходимо отметить, что в любом случае при создании апроксимальных границ препарируемой полости их необходимо располагать как можно ближе к контактным пунктам. Это позволяет сделать невидимыми края винира и улучшить эстетику микропротеза. По возможности следует сохранять межзубные контакты, но, учитывая, что края винира не должны быть очень тонкими во избежание сколов апроксимальные желобки должны иметь глубину до 0,5 мм. В ряде случаев приходится раскрывать апроксимальные (межзубные) контакты. По нашему мнению, такое препарирование переводит микропротез из виниров в разряд полукоронок. При этом обязательна стабилизация зубов временными конструкциями для предупреждения их смещения. Кроме того, это усложняет лабораторные этапы изготовления протезов и последующую их припасовку.
Препарирование режущего края является самым спорным моментом при изготовлении виниров. Предлагаются различные варианты: косой скос режущего края, или его истончение, окончатое перекрытие режущего края, или с созданием оральной борозды. Таким образом, можно выделить 2 группы — с перекрытием и без перекрытия режущего края.
Как показывают данные литературы и наши собственные наблюдения, наиболее удачным является вариант с укороченным режущем краем и созданием оральной борозды для прочности и надежности фиксации винира. Это следует принимать во внимание еще и потому, что достаточно часто встречаются клинические ситуации, когда необходимо изменение длины режущего края.
Для препарирования режущего края и создания оральной бороздки применяют боры 379-023F-FG или 881-012С-FG, хотя возможно использовать лишь последний из них (рис. 11, 12).
Рис. 11. Укорочение режущего края и препарирование оральной поверхности, используется пулевидный бор 379-023F-FG.
Рис. 12. Создание борозды на оральной поверхности фантомного зуба бором 881-012C-FG.
Окончательная обработка полости проводится борами с зеленой маркировкой 882-012C-FG или 881-012С-FG. Этим достигается создание поверхности с хорошими характеристиками для последующей адгезивной фиксации ФАО (рис. 13).
Рис. 13. Окончательная обработка полости для создания лучшего адгезивного сцепления. Используются цилиндрические боры 882-012C-FG или 881-012С-FG с круглым кончиком и зеленой маркировкой.
Окончательный вид сформированных полостей показан на рис. 14–17.
Рис. 14, 15. Вид подготовленной полости в разных ракурсах, витальные зубы перед получением оттисков.
Рис. 16, 17. ... на фантоме.
Говоря о препарировании, следует остановиться на некоторых спорных моментах, касающихся «обнажения» дентина при сошлифовывании и необходимости изготовления временных виниров. С нашей точки зрения, возможно «обнажение» дентина для создания достаточной толщины ФАО. К тому же существующие современные системы для фиксации обеспечивают долговременную надежную адгезию их как к эмали, так и к дентину.
Изготовление временных виниров является обязательным и, в связи с наличием в ассортименте стоматолога композитных самотвердеющих материалов для этого, не вызывает больших затруднений. Нами проводилось изготовление прямых временных виниров (Protemp 4 Garant 3М ESPE) по оттиску, полученному до препарирования. Их временная фиксация осуществляется точечным нанесением адгезива на соприкасающиеся поверхности провизорного винира и зуба, без протравливания и с кратковременной фотополимеризацией (рис. 18).
Рис. 18. Изготовлены провизорные виниры.
После снятия временных виниров для получения рабочего оттиска мы использовали А-силикон (Expess XT Penta Putty и Ultralight body, 3M Espe), а сами виниры изготовлены из низко-температурной спекаемой керамики Noritake c использованием системы Accu Trаc для отливки моделей и получением огнеупорных штампиков (рис. 19–21).
Рис. 19–21. Система разборных моделей AccuTrac, ФАО припасованы на модели.
Фиксация ФАО проводилась композитным цементом Relyx АRC (3М Espe) соответствующего оттенка (рис. 22, 23).
Рис. 22, 23. Этапы фиксации ФАО (композитный материал Relyx ARS, 3M Espe).
В некоторых случаях после фиксации винира возникает необходимость в коррекции его формы с вестибулярной поверхности или в местах контактов с зубами антагонистами. Первое проводится коническим бором с закругленным кончиком 850-014SF-FG, второе оливовидным бором 379-023SF-FG оба с желтой маркировкой. В нашем клиническом случае пригодился только оливовидный бор для укорачивания ФАО на левом резце.
Удаление излишков материала также должно проводится абразивными инструментами. Ручной инструментарий (экскаваторы, зонды) применять нецелесообразно, так как это может привести к краевому сколу винира в следствие неконтролируемого нажатия на них. Для этих целей мы использовали твердосплавный финир H48L-012-FG (рис. 24).
Рис. 24. Удаление излишков материала с пришеечной области 1.1; 2.1 зубов твердосплавным финиром H48L
012-FG.
В случае, если проводилась коррекция глазурованной поверхности ФАО после его фиксации, возникает необходимость в обработке этих участков керамическими полировочными головками. Мы использовали оксидалюминиевые полиры P0362 (Cerapink), P0372 (Cerasupergrey)(рис 25).
Рис. 25. Применение керамических оксидалюминиевых полиров для полирования сошлифованных после глазурования участков винира P0362, P0372.
Результаты ортопедического лечения пациентки К. представлены на рис. 26–27.
Рис. 26. Внешний вид зубных рядов после постоянной фиксации ФАО.
Рис. 27. Результат ортопедического лечения пациентки К.
Таким образом, рекомендуемый нами набор абразивного инструментария для выполнения клинических этапов по изготовлению ФАО включает в себя 11 наименований инструментов:
379-023SF-FG, алмазный бор, овальный
Коррекция глазурованной поверхности винира в точках контакта с антагонистами
834-021M-FG, алмазный бор, маркер глубины
Нанесение борозд на вестибулярной поверхности для определения объема сошлифовывания
850-014SF-FG, алмазный бор, конус с круглым концом
Коррекция формы вестибулярной глазурованной поверхности винира
868A-018M-FG, алмазный бор, конус с круглым концом
Создание придесневого желобка
881-012C-FG, 881-012F-FG, алмазный бор, цилиндр с круглым концом
Окончательная обработка полости для создания поверхности с хорошими условиями для адгезии
882-012C-FG, 882-012F-FG, алмазный бор, цилиндр с круглым концом
Создание апроксимальных границ препарирования
H48L-012-FG, финира твердосплавная, пламя
Удаление излишков композитного материала после постоянной фиксации винира
P0362, полиры CeraPink, средняя зернистость
Полировка участков фарфора в местах коррекции поверхности после глазурования
P0372, полиры CeraSupergrey, мелкая зернистость
Полировка участков фарфора в местах коррекции поверхности после глазурования
Все инструменты производства NTI-Kahla GmbH Rotary Dental Instruments, Германия
Авторы: Н. Н. Аболмасов, М. С. Сердюков, С. Г. Тымань, О. Ю. Чеботаренко
Производители:
Статья посвящена практическому вопросу — предлагается алгоритм применения абразивных инструментов при изготовлении фарфоровых виниров (фарфоровых адгезивных облицовок, в дальнейшем ФАО).
В настоящее время стандарты базового стоматологического образования в РФ не предусматривают вопросы лечения пациентов с дефектами твердых тканей зубов винирами. Это приводит к тому, что молодые специалисты имеют весьма смутное представление о возможностях данного метода лечения и лишь немногие из них способны качественно отпрепарировать зуб под адгезивную облицовку. Большинство же начинающих, пытаясь произвести впечатление на коллег, «лечат» пациентов, дискредитируя в итоге данный вид микропротезирования. На наш взгляд, именно это приводит к недолговечности названных конструкций и препятствует более широкому использованию их в повседневной практике.
Хотелось бы предостеречь коллег от некоторых неправильных подходов при лечении пациентов с использованием фарфоровых виниров. Учитывая, что чаще ФАО используют при замещении дефектов твердых тканей передних зубов, следует соблюдать при этом определенную последовательность. Иными словами, необходимо предварительно заместить имеющиеся дефекты в боковых участках зубных рядов, откорректировать окклюзионно"артикуляционные взаимоотношения, с учетом особенностей прикуса. Важно при этом учитывать наличие парафункций жевательных мышц, соматической патологии, и вообще всех анамнестических данных, позволяющих провести ортопедическое лечение с долгосрочным благоприятным прогнозом.
Свой взгляд на последовательность препарирования и особенности работы абразивными инструментами на клинических этапах изготовления ФАО можно показать на клиническом примере комплексного лечения пациентки К., 55 лет. Первичная клиническая картина, последовательность этапов подготовки к ортопедическому лечению и протезирования представлены на рис. 1–3.
Рис. 1. Зубные ряды пациентки К. на этапе подготовки к протезированию.
Рис. 2. Ортопантомограмма челюстей после изготовления металлокерамических коронок и съемного опирающегося протеза на нижней челюсти с балочной системой фиксации.
Рис. 3. Зубные ряды после окончания периода адаптации и перед изготовлением ФАО на зубы 1.1, 2.1.
К изготовлению виниров следует приступать лишь после замещения дефектов зубных рядов и завершения периода адаптации к съемному протезу.
Как видно на рис. 4, центральные резцы верхней челюсти имеют старые композитные облицовки, не отвечающие клиническим требованиям. К сожалению, врачи-стоматологи редко встречают клинические ситуации, когда винир изготавливается на зуб, не имеющий каких"либо дефектов или старых пломб. Поэтому для демонстрации мы выбрали достаточно сложную клиническую ситуацию, а для наглядности манипуляций аналогичное препарирование зуба проводили на фантоме.
Рис. 4. Внешний вид старых прямых композитных облицовок на 1.1, 2.1 зубах.
Обезболивание и раскрытие зубодесневой бороздки ретракционной нитью для обеспечения хорошего доступа к придесневому участку препарирования и спокойной работы врача является необходимым условием (рис.5).
Рис. 5. Создание маркировочных борозд для контроля глубины препарирования вестибулярной поверхности.
Первый этап — препарирование вестибулярной поверхности зубов с созданием маркировочных борозд, определяющих объем последующего сошлифовывания. Учитывая, что в классическом варианте виниры располагаются в пределах эмали и минимальная их толщина, придающая фарфору механическую прочность, составляет 0,6–0,7 мм, используется маркировочный бор 834-021M-FG, конструкция рабочей части которого позволяет создавать бороздки глубиной 0,5 мм (рис. 5, 6).
Рис. 6. Маркировочные бороздки (вид со стороны режущего края).
Бороздки лучше наносить в вертикальном направлении от участка, расположенного в придесневой части, в сторону режущего края. Этот этап важен для определения объема сошлифовываемых тканей и толщины изготавливаемого винира.
Вторым этапом является формирование придесневого желобка шириной и глубиной по 0,5 мм (рис. 7).
Рис. 7. Создание придесневого желобка глубиной и шириной 0,5 мм.
Это удобно делать бором 868A-018M-FG с закругленным кончиком диаметром 1 мм, погружая его на половину диаметра в твердые ткани зуба. При уверенных мануальных навыках можно использовать боры 881-012С-FG или 882-012С-FG. Уровень расположения желобка зависит от состояния эмали в этой области. Если эмаль не разрушена и не изменена в цвете, возможно создание желобка до десневого края. При этом следует быть очень внимательным, создавая достаточное место для фарфоровой облицовки. В остальных случаях желобок необходимо расположить апикальнее, но погружать не глубже, чем на 0,5 мм в зубодесневую бороздку. Недостаточное препарирование может привести к нарушениям «биологической ширины» десневого края и созданию гиперконтура реставрации с последующими негативными реакциями со стороны маргинального края пародонта (гингивит, кровоточивость, рецессия).
Последующее препарирование вестибулярной поверхности может проводиться сразу по всей ее плоскости с одновременным созданием желобков на апроксимальных краях или сначала формируются апроксимальные желобки, которые соединяются с придесневым желобом (рис. 8–10)
Рис. 8. Создание апроксимальных границ полости и препарирование вестибулярной поверхности боры.
Рис. 9. В зависимости от высоты клинической коронки используются боры 881-012F-FG или 882-012F-FG.
Рис. 10. Вид обработанной поверхности со стороны режущего края.
Затем проводится сошлифовывание твердых тканей зуба по всей вестибулярной поверхности на глубину, запрограммированную маркером глубины.
В зависимости от высоты клинической коронки используются боры с различной длиной рабочей части: 882-012F-FG, 881-012F-FG. Необходимо отметить, что в любом случае при создании апроксимальных границ препарируемой полости их необходимо располагать как можно ближе к контактным пунктам. Это позволяет сделать невидимыми края винира и улучшить эстетику микропротеза. По возможности следует сохранять межзубные контакты, но, учитывая, что края винира не должны быть очень тонкими во избежание сколов апроксимальные желобки должны иметь глубину до 0,5 мм. В ряде случаев приходится раскрывать апроксимальные (межзубные) контакты. По нашему мнению, такое препарирование переводит микропротез из виниров в разряд полукоронок. При этом обязательна стабилизация зубов временными конструкциями для предупреждения их смещения. Кроме того, это усложняет лабораторные этапы изготовления протезов и последующую их припасовку.
Препарирование режущего края является самым спорным моментом при изготовлении виниров. Предлагаются различные варианты: косой скос режущего края, или его истончение, окончатое перекрытие режущего края, или с созданием оральной борозды. Таким образом, можно выделить 2 группы — с перекрытием и без перекрытия режущего края.
Как показывают данные литературы и наши собственные наблюдения, наиболее удачным является вариант с укороченным режущем краем и созданием оральной борозды для прочности и надежности фиксации винира. Это следует принимать во внимание еще и потому, что достаточно часто встречаются клинические ситуации, когда необходимо изменение длины режущего края.
Для препарирования режущего края и создания оральной бороздки применяют боры 379-023F-FG или 881-012С-FG, хотя возможно использовать лишь последний из них (рис. 11, 12).
Рис. 11. Укорочение режущего края и препарирование оральной поверхности, используется пулевидный бор 379-023F-FG.
Рис. 12. Создание борозды на оральной поверхности фантомного зуба бором 881-012C-FG.
Окончательная обработка полости проводится борами с зеленой маркировкой 882-012C-FG или 881-012С-FG. Этим достигается создание поверхности с хорошими характеристиками для последующей адгезивной фиксации ФАО (рис. 13).
Рис. 13. Окончательная обработка полости для создания лучшего адгезивного сцепления. Используются цилиндрические боры 882-012C-FG или 881-012С-FG с круглым кончиком и зеленой маркировкой.
Окончательный вид сформированных полостей показан на рис. 14–17.
Рис. 14, 15. Вид подготовленной полости в разных ракурсах, витальные зубы перед получением оттисков.
Рис. 16, 17. ... на фантоме.
Говоря о препарировании, следует остановиться на некоторых спорных моментах, касающихся «обнажения» дентина при сошлифовывании и необходимости изготовления временных виниров. С нашей точки зрения, возможно «обнажение» дентина для создания достаточной толщины ФАО. К тому же существующие современные системы для фиксации обеспечивают долговременную надежную адгезию их как к эмали, так и к дентину.
Изготовление временных виниров является обязательным и, в связи с наличием в ассортименте стоматолога композитных самотвердеющих материалов для этого, не вызывает больших затруднений. Нами проводилось изготовление прямых временных виниров (Protemp 4 Garant 3М ESPE) по оттиску, полученному до препарирования. Их временная фиксация осуществляется точечным нанесением адгезива на соприкасающиеся поверхности провизорного винира и зуба, без протравливания и с кратковременной фотополимеризацией (рис. 18).
Рис. 18. Изготовлены провизорные виниры.
После снятия временных виниров для получения рабочего оттиска мы использовали А-силикон (Expess XT Penta Putty и Ultralight body, 3M Espe), а сами виниры изготовлены из низко-температурной спекаемой керамики Noritake c использованием системы Accu Trаc для отливки моделей и получением огнеупорных штампиков (рис. 19–21).
Рис. 19–21. Система разборных моделей AccuTrac, ФАО припасованы на модели.
Фиксация ФАО проводилась композитным цементом Relyx АRC (3М Espe) соответствующего оттенка (рис. 22, 23).
Рис. 22, 23. Этапы фиксации ФАО (композитный материал Relyx ARS, 3M Espe).
В некоторых случаях после фиксации винира возникает необходимость в коррекции его формы с вестибулярной поверхности или в местах контактов с зубами антагонистами. Первое проводится коническим бором с закругленным кончиком 850-014SF-FG, второе оливовидным бором 379-023SF-FG оба с желтой маркировкой. В нашем клиническом случае пригодился только оливовидный бор для укорачивания ФАО на левом резце.
Удаление излишков материала также должно проводится абразивными инструментами. Ручной инструментарий (экскаваторы, зонды) применять нецелесообразно, так как это может привести к краевому сколу винира в следствие неконтролируемого нажатия на них. Для этих целей мы использовали твердосплавный финир H48L-012-FG (рис. 24).
Рис. 24. Удаление излишков материала с пришеечной области 1.1; 2.1 зубов твердосплавным финиром H48L
012-FG.
В случае, если проводилась коррекция глазурованной поверхности ФАО после его фиксации, возникает необходимость в обработке этих участков керамическими полировочными головками. Мы использовали оксидалюминиевые полиры P0362 (Cerapink), P0372 (Cerasupergrey)(рис 25).
Рис. 25. Применение керамических оксидалюминиевых полиров для полирования сошлифованных после глазурования участков винира P0362, P0372.
Результаты ортопедического лечения пациентки К. представлены на рис. 26–27.
Рис. 26. Внешний вид зубных рядов после постоянной фиксации ФАО.
Рис. 27. Результат ортопедического лечения пациентки К.
Таким образом, рекомендуемый нами набор абразивного инструментария для выполнения клинических этапов по изготовлению ФАО включает в себя 11 наименований инструментов:
379-023SF-FG, алмазный бор, овальный
Коррекция глазурованной поверхности винира в точках контакта с антагонистами
834-021M-FG, алмазный бор, маркер глубины
Нанесение борозд на вестибулярной поверхности для определения объема сошлифовывания
850-014SF-FG, алмазный бор, конус с круглым концом
Коррекция формы вестибулярной глазурованной поверхности винира
868A-018M-FG, алмазный бор, конус с круглым концом
Создание придесневого желобка
881-012C-FG, 881-012F-FG, алмазный бор, цилиндр с круглым концом
Окончательная обработка полости для создания поверхности с хорошими условиями для адгезии
882-012C-FG, 882-012F-FG, алмазный бор, цилиндр с круглым концом
Создание апроксимальных границ препарирования
H48L-012-FG, финира твердосплавная, пламя
Удаление излишков композитного материала после постоянной фиксации винира
P0362, полиры CeraPink, средняя зернистость
Полировка участков фарфора в местах коррекции поверхности после глазурования
P0372, полиры CeraSupergrey, мелкая зернистость
Полировка участков фарфора в местах коррекции поверхности после глазурования
Все инструменты производства NTI-Kahla GmbH Rotary Dental Instruments, Германия
Авторы: Н. Н. Аболмасов, М. С. Сердюков, С. Г. Тымань, О. Ю. Чеботаренко
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев