Замещение отсутствующих передних зубов сопряжено как с функциональными, так и, в еще большей степени, с эстетическими проблемами, поэтому при выборе наиболее подходящего лечения необходимо тщательно учитывать возраст пациента, его конкретные потребности, инвазивность вмешательства и долгосрочный прогноз. Хотя дентальные имплантаты часто являются методом выбора, они подходят не всегда — особенно молодым пациентам, у которых еще продолжается рост скелета. Консольные адгезивные несъемные зубные протезы из диоксида циркония (АНЗП) представляют собой малоинвазивную и экономичную альтернативу с отличными отдаленными результатами, включая выживаемость, приближающуюся к 98 % через 15 лет. В статье рассматриваются современные данные о применении АНЗП из диоксида циркония, основные принципы планирования лечения и проектирования конструкции, а также клинические и лабораторные этапы, необходимые для достижения оптимальных эстетических и долговечных результатов, включая увеличение объема мягких тканей, формирование участка под промежуточную часть и проверенные протоколы адгезивной фиксации. Пошаговое описание клинического случая демонстрирует, как эти конструкции позволяют восстановить как белую, так и розовую эстетику при минимальном вмешательстве.
Фото 1. Предоперационный внутриоральный вид: сохранившийся временный верхний левый боковой резец с высокой подвижностью и выраженной резорбцией корня.
Фото 2. Предоперационный внеротовой вид.
Варианты лечения
При полностью интактных соседних зубах применение традиционного несъемного зубного протеза обычно считается чрезмерным лечением из-за значительной потери тканей зуба, которая может произойти при препарировании под полную коронку. Имплантация часто является методом выбора, однако подходит не во всех случаях. Возраст пациента, недостаточное пространство между соседними зубами или корнями, неудовлетворительное состояние твердых и мягких тканей, финансовые ограничения и предпочтения пациента — все эти факторы могут указывать на целесообразность альтернативного подхода. Это особенно актуально для подростков и молодых взрослых, у которых ранняя установка имплантата со временем может приводить к значительным эстетическим проблемам из-за продолжающегося роста верхней челюсти и перемещения соседних зубов, которые могут продолжаться во втором и третьем десятилетиях жизни, а в некоторых случаях и дольше.
АНЗП представляют собой малоинвазивную, экономичную по времени и стоимости альтернативу имплантации, съемным конструкциям и традиционным коронковым протезам, обеспечивая отличные результаты с точки зрения долговечности, эстетики, функции и удовлетворенности пациентов. Эти несъемные протезы особенно хорошо подходят для замещения боковых резцов при сохранных опорных зубах и небольшом размере промежутка для промежуточной части. Многочисленные исследования и систематические обзоры продемонстрировали очень высокие показатели успеха цельнокерамических АНЗП; согласно последним данным, выживаемость АНЗП из диоксида циркония через 15 лет составляет 98 %. Кроме того, в то время как биологические и технические осложнения имплантат-опорных реставраций и традиционных НЗП могут иметь тяжелые последствия, осложнения при использовании АНЗП обычно не являются серьезными. Наиболее распространенными осложнением, хотя и встречающимся нечасто, является расцементировка; после такой расцементировки конструкцию обычно можно просто зафиксировать повторно, вместо изготовления новой. Применение АНЗП позволяет отложить более инвазивные варианты лечения, которые, как правило, остаются доступными и в дальнейшем. Возможность отсрочить более инвазивное препарирование зубов и хирургические вмешательства позволяет пациентам дольше сохранять собственные зубы.
Идеальными условиями для применения АНЗП являются свободные от кариеса, правильно расположенные опорные зубы, обеспечивающие достаточную площадь эмали для адгезивной фиксации. Для долгосрочного успеха также желательны хорошая гигиена полости рта, соблюдение пациентом рекомендаций, отсутствие глубокого прикуса, парафункциональных привычек и тяжелого пародонтита.
Аугментация альвеолярного гребня
Деформации альвеолярного гребня в беззубых участках или после удаления зуба могут осложнять эстетическую реабилитацию. Традиционные ортопедические решения, такие как увеличение внутренней поверхности тела промежуточной части, часто создают эстетические и функциональные проблемы, включая непропорциональные размеры реставрации, утрату сосочков, открытые межзубные «черные треугольники», застревание пищи под промежуточной частью и нарушения фонетики. По этой причине часто требуется увеличение объема мягких тканей для коррекции их дефектов и обеспечения функциональной и эстетической поддержки. Пример представлен на Фото 3. Временный зуб, показанный на Фото 1 и Фото 2, был удален, после чего для улучшения объема и контура мягких тканей беззубого участка был выполнен трансплантат соединительной ткани. Для поддержки тканей и формирования участка под промежуточную часть с созданием вида естественной пародонтальной ситуации был установлен временный съемный частичный протез (Фото 4), который затем носили в период формирования участка (Фото 5 и Фото 6).
Фото 3. Клинический вид беззубого участка после удаления временного левого бокового резца и аугментации мягких тканей.
Фото 4. Временный съемный частичный протез, установленный после трансплантации соединительной ткани для поддержки заживающих тканей и сохранения контура участка под промежуточную часть.
Фото 5. Заживление мягких тканей и формирование участка под промежуточную часть после трансплантации соединительной ткани и ношения временного протеза.
Фото 6. Окклюзионный вид сформированного участка под промежуточную часть.
В отличие от традиционной конструкции промежуточной части, предусматривающей контакт без давления на небольшой площади, овальная промежуточная часть оказывает мягкое давление на более обширную площадь подлежащих мягких тканей. Это смещает ткани латерально, оптимизирует форму участка и создает профиль прорезывания, имитирующий естественный зуб. При соответствующей предварительной подготовке альвеолярного гребня такая конструкция обеспечивает высокоэстетичные результаты. Модифицированная конструкция овальной промежуточной части характеризуется более плоским контуром и меньшей толщиной в губно-язычном направлении по сравнению с традиционной конструкцией, что позволяет добиться отличной эстетики и более точной имитации естественного профиля прорезывания зуба. Кроме того, эта методика улучшает доступ для очищения, поддерживает здоровый свободный край десны и минимизирует «черные треугольники».
Недавнее клиническое обсервационное исследование подтвердило отличную долгосрочную стабильность мягких тканей через 10 лет после замещения отсутствующих передних зубов консольными керамическими АНЗП из диоксида циркония. Авторы пришли к выводу, что мягкие ткани в области промежуточных частей оставались стабильными на протяжении 10-летнего периода, причем у края слизистой оболочки отмечалось увеличение объема тканей.
Препарирование АНЗП
Ключевым фактором долгосрочного успеха цельнокерамических АНЗП является консольная конструкция с одной ретенционной частью, которая демонстрирует значительно лучшие характеристики по сравнению с конструкцией с двумя ретенционными частями, традиционно применявшейся для АНЗП на основе металла. Выбор предпочтительного опорного зуба подчиняется простому правилу: следует выбирать зуб с наибольшей площадью эмали на небной поверхности и наименьшей функциональной нагрузкой.
Объем препарирования опорного зуба зависит от имеющегося межокклюзионного пространства, сагиттальной щели и вертикального перекрытия. Основное правило заключается в том, чтобы препарировать зуб только там, где это необходимо для создания пространства, и сохранять как можно больше эмали. Ретенционное крыло АНЗП из диоксида циркония может иметь толщину всего 0,7 мм, что, таким образом, является минимально необходимым пространством. В области десневого гребня следует сформировать легкую фаску, а край препарирования расположить на расстоянии 2–3 мм от режущего края. При соединении этих элементов с апроксимальными препарированными участками для увеличения площади адгезии формируется «окно» для ретенционного крыла.
Небольшое центральное углубление облегчает точное позиционирование окончательного АНЗП во время фиксации. При соблюдении надлежащего протокола адгезивной фиксации препарирование не требует ретенционных элементов, таких как штифты или параллельные стенки. Более того, хотя ретенционные элементы могут механически удерживать расфиксированную реставрацию, это может создать ложное впечатление успеха, в то время как при нарушении адгезивного герметизма краевая проницаемость может приводить к развитию вторичного кариеса.
АНЗП из диоксида циркония
Получают традиционный или цифровой оттиск и передают в зуботехническую лабораторию информацию о цвете предполагаемой реставрации (Фото 7 и Фото 8). На Фото 9 и Фото 10 представлен АНЗП на модели. В данном случае реставрация была изготовлена фрезерованием из поликристаллического тетрагонального диоксида циркония, стабилизированного 3 мол.% оксида иттрия (3Y-TZP); вестибулярная поверхность была облицована полевошпатной керамикой. Необходимо проверить минимальные размеры каркаса: ширина коннектора — 2 мм, высота коннектора — 3 мм, минимальная толщина ретенционного крыла — 0,7 мм (Фото 11). Эти размеры могут варьировать в зависимости от типа используемого диоксида циркония.
Фото 7. Выбор цвета и передача информации в зуботехническую лабораторию для точного согласования цвета планируемой реставрации с соседними естественными зубами.
Фото 8. Фотография для выбора цвета с поляризационным фильтром для уменьшения бликов.
Фото 9. Вестибулярный вид консольного АНЗП из диоксида циркония на рабочей модели, демонстрирующий конструкцию промежуточной части и общие эстетические пропорции.
Фото 10. Небный вид АНЗП на модели, демонстрирующий одно ретенционное крыло и его адаптацию к препарированному опорному зубу.
Фото 11. Минимальные размеры каркаса АНЗП из диоксида циркония: ширина коннектора — 2 мм, высота коннектора — 3 мм, толщина ретенционного крыла — 0,7 мм.
Хотя для изготовления АНЗП могут также применяться керамические материалы на основе диоксида кремния, их меньшая прочность при переломе требует значительно больших размеров коннектора и ретенционного крыла, что делает их непригодными во многих случаях. Распространенное заблуждение заключается в том, что для АНЗП предпочтительнее керамика на основе диоксида кремния, чем диоксид циркония, из-за лучшей «адгезивности». Однако этот аргумент не учитывает, что адгезивная фиксация комплекса «зуб–керамика» включает две принципиально разные границы соединения: с зубом и с керамикой. Если прочность соединения с керамикой как минимум не ниже прочности соединения с зубом, граница соединения с зубом становится слабым звеном и, следовательно, более вероятной причиной несостоятельности, чем граница с керамикой. Прочность соединения с дентином и эмалью обычно ниже, чем прочность соединения с диоксидом циркония при использовании надлежащей техники. Это особенно справедливо при отсутствии коффердама. В клиническом исследовании in situ прочность соединения с эмалью без коффердама оказалась на 50 % ниже, чем при его использовании, вследствие изменений влажности и температуры в полости рта при выдохе и вдохе. Поэтому лучшая «адгезивность» керамики имеет небольшое клиническое значение, если прочность ее соединения не ниже прочности соединения с зубом.
Концепция APC для адгезивной фиксации диоксида циркония
АНЗП требуют обеспечения надлежащей и долговечной прочности адгезивного соединения. Традиционное травление с последующей силанизацией, применяемое для фиксации керамики на основе диоксида кремния, неэффективно для соединения с диоксидом циркония, особенно в долгосрочной перспективе. Наиболее надежное долговременное соединение с керамикой из диоксида циркония в условиях высокой влажности и значительных нагрузок достигается путем сочетания воздушно-абразивной обработки при умеренном давлении с нанесением праймеров, содержащих 10-метакрилоилоктадекан-1,1-диил дигидрофосфат (10-МДП), и композиционных материалов на основе смолы для фиксации, что было показано в многочисленных исследованиях за последние два десятилетия. Этот проверенный протокол получил широкое распространение под названием «концепция APC», включающая: (A) воздушно-абразивную обработку, (P) специальный циркониевый праймер с МДП и (C) композитный цемент на основе смолы (Фото 12–Фото 14). Часто упоминаемый эффект «шероховатости» после воздушно-абразивной обработки диоксида циркония на самом деле минимален. Основной причиной повышения прочности адгезии являются удаление загрязнений и значительное увеличение поверхностной свободной энергии поверхности диоксида циркония. Поэтому критически важно выполнять адгезивную фиксацию, включая воздушно-абразивную обработку, после внутриоральной примерки и сразу после этого наносить праймер для керамики. Чем больше интервал между воздушно-абразивной обработкой и нанесением праймера, тем ниже прочность соединения. После воздушно-абразивной обработки этапы промывания или очистки не требуются; свободные частицы можно просто удалить безмасляным потоком воздуха.
Фото 12. Концепция APC, этап «A»: пескоструйная обработка внутренней поверхности фиксирующего крыла частицами Al₂O₃ размером 50 мкм при давлении 1 бар для подготовки поверхности к адгезивной фиксации.
Фото 13. Концепция APC, этап «P»: нанесение праймера для керамики, содержащего МДП, непосредственно после воздушно-абразивной обработки.
Фото 14. Концепция APC, этап «C»: нанесение композитного цемента на основе смолы двойного или химического отверждения.
Если воздушно-абразивную обработку выполняла лаборатория и/или произошло загрязнение поверхности до нанесения праймера, для успешной деконтаминации поверхности диоксида циркония, предназначенной для адгезивной фиксации, и восстановления достаточной прочности соединения можно использовать специальные очистители для керамики (например, Katana™ Cleaner, Kuraray Noritake; ZirClean®, BISCO; или Ivoclean®, Ivoclar).
Несмотря на доказанную эффективность концепции APC, активно разрабатываются альтернативные решения. К ним относятся специальные растворы для травления или нанесение в лаборатории слоев диоксида кремния. Хотя некоторые лабораторные исследования демонстрируют их эффективность, большинство таких подходов имеют ограниченное клиническое значение, поскольку в них оцениваются только краткосрочные показатели прочности соединения. На сегодняшний день APC остается протоколом адгезивной фиксации диоксида циркония, имеющим наиболее весомую доказательную базу в лабораторных исследованиях и единственным протоколом, эффективность которого подтверждена долгосрочными клиническими исследованиями продолжительностью 15 лет.
Для обеспечения максимально прочного соединения в описанном случае эмаль протравливали 37%-ной фосфорной кислотой в течение 30 секунд, после чего наносили адгезив. Внутреннюю поверхность ретенционного крыла АНЗП подвергали воздушно-абразивной обработке (частицы оксида алюминия [Al2O3] размером 50 мкм, давление 1 бар). Затем наносили универсальный праймер для керамики, содержащий функциональные фосфатные мономеры, и оставляли примерно на 60 секунд для высыхания. АНЗП фиксировали композитным цементом на основе смолы. Внутри- и внеротовые фотографии окончательных реставраций после завершения лечения представлены на Фото 15–Фото 19.
Фото 15. Послеоперационный фронтальный внутриоральный вид окончательно зафиксированного консольного АНЗП из диоксида циркония in situ с естественно выглядящей белой и розовой эстетикой.
Фото 16. Послеоперационный вид завершенной реставрации, демонстрирующий ее эстетическую интеграцию с соседними зубами, включая цвет, форму и текстуру поверхности.
Фото 17. Послеоперационный вид крупным планом завершенной реставрации, демонстрирующий профиль прорезывания промежуточной части и адаптацию мягких тканей в области увеличенного альвеолярного гребня.
Фото 18. Послеоперационный окклюзионный вид зафиксированного ретенционного крыла, демонстрирующий его полную посадку и краевую адаптацию АНЗП к опорному зубу.
Фото 19. Итоговая внеротовая фотография, демонстрирующая эстетический результат и улыбку пациента.
Резюме
Консольные АНЗП из диоксида циркония для передних зубов продемонстрировали отличные долгосрочные клинические результаты, с выживаемостью 98 % через 15 лет. Клинический успех АНЗП зависит от нескольких взаимосвязанных факторов: правильного выбора случая, конструкции протеза, керамического материала, техники адгезивной фиксации, квалификации оператора и последующего наблюдения. По сравнению с имплантацией АНЗП имеют то преимущество, что являются жизнеспособным вариантом для молодых пациентов с потенциально продолжающимся ростом, а также в случаях ограниченного пространства (<7 мм), когда установка имплантата может быть затруднена. Наличие свободных от кариеса, правильно расположенных опорных зубов с достаточной площадью эмали для адгезивной фиксации создает идеальные условия для применения АНЗП. Кроме того, для долгосрочного успеха желательны хорошая гигиена полости рта, соблюдение пациентом рекомендаций, отсутствие парафункциональных привычек и пародонтита.
Заключение
Консольные АНЗП в сочетании с увеличением объема мягких тканей представляют собой эффективный и малоинвазивный подход к замещению отсутствующих передних зубов, позволяющий восстановить розовую и белую эстетику и служащий жизнеспособной альтернативой имплантации.
Авторы:
Tony Rotondo, BDSc
Szabi Hant, MDT
Lea S. Prott, DMD
Markus B. Blatz, DMD, PhD
Замещение отсутствующих передних зубов сопряжено как с функциональными, так и, в еще большей степени, с эстетическими проблемами, поэтому при выборе наиболее подходящего лечения необходимо тщательно учитывать возраст пациента, его конкретные потребности, инвазивность вмешательства и долгосрочный прогноз. Хотя дентальные имплантаты часто являются методом выбора, они подходят не всегда — особенно молодым пациентам, у которых еще продолжается рост скелета. Консольные адгезивные несъемные зубные протезы из диоксида циркония (АНЗП) представляют собой малоинвазивную и экономичную альтернативу с отличными отдаленными результатами, включая выживаемость, приближающуюся к 98 % через 15 лет. В статье рассматриваются современные данные о применении АНЗП из диоксида циркония, основные принципы планирования лечения и проектирования конструкции, а также клинические и лабораторные этапы, необходимые для достижения оптимальных эстетических и долговечных результатов, включая увеличение объема мягких тканей, формирование участка под промежуточную часть и проверенные протоколы адгезивной фиксации. Пошаговое описание клинического случая демонстрирует, как эти конструкции позволяют восстановить как белую, так и розовую эстетику при минимальном вмешательстве.
Фото 1. Предоперационный внутриоральный вид: сохранившийся временный верхний левый боковой резец с высокой подвижностью и выраженной резорбцией корня.
Фото 2. Предоперационный внеротовой вид.
Варианты лечения
При полностью интактных соседних зубах применение традиционного несъемного зубного протеза обычно считается чрезмерным лечением из-за значительной потери тканей зуба, которая может произойти при препарировании под полную коронку. Имплантация часто является методом выбора, однако подходит не во всех случаях. Возраст пациента, недостаточное пространство между соседними зубами или корнями, неудовлетворительное состояние твердых и мягких тканей, финансовые ограничения и предпочтения пациента — все эти факторы могут указывать на целесообразность альтернативного подхода. Это особенно актуально для подростков и молодых взрослых, у которых ранняя установка имплантата со временем может приводить к значительным эстетическим проблемам из-за продолжающегося роста верхней челюсти и перемещения соседних зубов, которые могут продолжаться во втором и третьем десятилетиях жизни, а в некоторых случаях и дольше.
АНЗП представляют собой малоинвазивную, экономичную по времени и стоимости альтернативу имплантации, съемным конструкциям и традиционным коронковым протезам, обеспечивая отличные результаты с точки зрения долговечности, эстетики, функции и удовлетворенности пациентов. Эти несъемные протезы особенно хорошо подходят для замещения боковых резцов при сохранных опорных зубах и небольшом размере промежутка для промежуточной части. Многочисленные исследования и систематические обзоры продемонстрировали очень высокие показатели успеха цельнокерамических АНЗП; согласно последним данным, выживаемость АНЗП из диоксида циркония через 15 лет составляет 98 %. Кроме того, в то время как биологические и технические осложнения имплантат-опорных реставраций и традиционных НЗП могут иметь тяжелые последствия, осложнения при использовании АНЗП обычно не являются серьезными. Наиболее распространенными осложнением, хотя и встречающимся нечасто, является расцементировка; после такой расцементировки конструкцию обычно можно просто зафиксировать повторно, вместо изготовления новой. Применение АНЗП позволяет отложить более инвазивные варианты лечения, которые, как правило, остаются доступными и в дальнейшем. Возможность отсрочить более инвазивное препарирование зубов и хирургические вмешательства позволяет пациентам дольше сохранять собственные зубы.
Идеальными условиями для применения АНЗП являются свободные от кариеса, правильно расположенные опорные зубы, обеспечивающие достаточную площадь эмали для адгезивной фиксации. Для долгосрочного успеха также желательны хорошая гигиена полости рта, соблюдение пациентом рекомендаций, отсутствие глубокого прикуса, парафункциональных привычек и тяжелого пародонтита.
Аугментация альвеолярного гребня
Деформации альвеолярного гребня в беззубых участках или после удаления зуба могут осложнять эстетическую реабилитацию. Традиционные ортопедические решения, такие как увеличение внутренней поверхности тела промежуточной части, часто создают эстетические и функциональные проблемы, включая непропорциональные размеры реставрации, утрату сосочков, открытые межзубные «черные треугольники», застревание пищи под промежуточной частью и нарушения фонетики. По этой причине часто требуется увеличение объема мягких тканей для коррекции их дефектов и обеспечения функциональной и эстетической поддержки. Пример представлен на Фото 3. Временный зуб, показанный на Фото 1 и Фото 2, был удален, после чего для улучшения объема и контура мягких тканей беззубого участка был выполнен трансплантат соединительной ткани. Для поддержки тканей и формирования участка под промежуточную часть с созданием вида естественной пародонтальной ситуации был установлен временный съемный частичный протез (Фото 4), который затем носили в период формирования участка (Фото 5 и Фото 6).
Фото 3. Клинический вид беззубого участка после удаления временного левого бокового резца и аугментации мягких тканей.
Фото 4. Временный съемный частичный протез, установленный после трансплантации соединительной ткани для поддержки заживающих тканей и сохранения контура участка под промежуточную часть.
Фото 5. Заживление мягких тканей и формирование участка под промежуточную часть после трансплантации соединительной ткани и ношения временного протеза.
Фото 6. Окклюзионный вид сформированного участка под промежуточную часть.
В отличие от традиционной конструкции промежуточной части, предусматривающей контакт без давления на небольшой площади, овальная промежуточная часть оказывает мягкое давление на более обширную площадь подлежащих мягких тканей. Это смещает ткани латерально, оптимизирует форму участка и создает профиль прорезывания, имитирующий естественный зуб. При соответствующей предварительной подготовке альвеолярного гребня такая конструкция обеспечивает высокоэстетичные результаты. Модифицированная конструкция овальной промежуточной части характеризуется более плоским контуром и меньшей толщиной в губно-язычном направлении по сравнению с традиционной конструкцией, что позволяет добиться отличной эстетики и более точной имитации естественного профиля прорезывания зуба. Кроме того, эта методика улучшает доступ для очищения, поддерживает здоровый свободный край десны и минимизирует «черные треугольники».
Недавнее клиническое обсервационное исследование подтвердило отличную долгосрочную стабильность мягких тканей через 10 лет после замещения отсутствующих передних зубов консольными керамическими АНЗП из диоксида циркония. Авторы пришли к выводу, что мягкие ткани в области промежуточных частей оставались стабильными на протяжении 10-летнего периода, причем у края слизистой оболочки отмечалось увеличение объема тканей.
Препарирование АНЗП
Ключевым фактором долгосрочного успеха цельнокерамических АНЗП является консольная конструкция с одной ретенционной частью, которая демонстрирует значительно лучшие характеристики по сравнению с конструкцией с двумя ретенционными частями, традиционно применявшейся для АНЗП на основе металла. Выбор предпочтительного опорного зуба подчиняется простому правилу: следует выбирать зуб с наибольшей площадью эмали на небной поверхности и наименьшей функциональной нагрузкой.
Объем препарирования опорного зуба зависит от имеющегося межокклюзионного пространства, сагиттальной щели и вертикального перекрытия. Основное правило заключается в том, чтобы препарировать зуб только там, где это необходимо для создания пространства, и сохранять как можно больше эмали. Ретенционное крыло АНЗП из диоксида циркония может иметь толщину всего 0,7 мм, что, таким образом, является минимально необходимым пространством. В области десневого гребня следует сформировать легкую фаску, а край препарирования расположить на расстоянии 2–3 мм от режущего края. При соединении этих элементов с апроксимальными препарированными участками для увеличения площади адгезии формируется «окно» для ретенционного крыла.
Небольшое центральное углубление облегчает точное позиционирование окончательного АНЗП во время фиксации. При соблюдении надлежащего протокола адгезивной фиксации препарирование не требует ретенционных элементов, таких как штифты или параллельные стенки. Более того, хотя ретенционные элементы могут механически удерживать расфиксированную реставрацию, это может создать ложное впечатление успеха, в то время как при нарушении адгезивного герметизма краевая проницаемость может приводить к развитию вторичного кариеса.
АНЗП из диоксида циркония
Получают традиционный или цифровой оттиск и передают в зуботехническую лабораторию информацию о цвете предполагаемой реставрации (Фото 7 и Фото 8). На Фото 9 и Фото 10 представлен АНЗП на модели. В данном случае реставрация была изготовлена фрезерованием из поликристаллического тетрагонального диоксида циркония, стабилизированного 3 мол.% оксида иттрия (3Y-TZP); вестибулярная поверхность была облицована полевошпатной керамикой. Необходимо проверить минимальные размеры каркаса: ширина коннектора — 2 мм, высота коннектора — 3 мм, минимальная толщина ретенционного крыла — 0,7 мм (Фото 11). Эти размеры могут варьировать в зависимости от типа используемого диоксида циркония.
Фото 7. Выбор цвета и передача информации в зуботехническую лабораторию для точного согласования цвета планируемой реставрации с соседними естественными зубами.
Фото 8. Фотография для выбора цвета с поляризационным фильтром для уменьшения бликов.
Фото 9. Вестибулярный вид консольного АНЗП из диоксида циркония на рабочей модели, демонстрирующий конструкцию промежуточной части и общие эстетические пропорции.
Фото 10. Небный вид АНЗП на модели, демонстрирующий одно ретенционное крыло и его адаптацию к препарированному опорному зубу.
Фото 11. Минимальные размеры каркаса АНЗП из диоксида циркония: ширина коннектора — 2 мм, высота коннектора — 3 мм, толщина ретенционного крыла — 0,7 мм.
Хотя для изготовления АНЗП могут также применяться керамические материалы на основе диоксида кремния, их меньшая прочность при переломе требует значительно больших размеров коннектора и ретенционного крыла, что делает их непригодными во многих случаях. Распространенное заблуждение заключается в том, что для АНЗП предпочтительнее керамика на основе диоксида кремния, чем диоксид циркония, из-за лучшей «адгезивности». Однако этот аргумент не учитывает, что адгезивная фиксация комплекса «зуб–керамика» включает две принципиально разные границы соединения: с зубом и с керамикой. Если прочность соединения с керамикой как минимум не ниже прочности соединения с зубом, граница соединения с зубом становится слабым звеном и, следовательно, более вероятной причиной несостоятельности, чем граница с керамикой. Прочность соединения с дентином и эмалью обычно ниже, чем прочность соединения с диоксидом циркония при использовании надлежащей техники. Это особенно справедливо при отсутствии коффердама. В клиническом исследовании in situ прочность соединения с эмалью без коффердама оказалась на 50 % ниже, чем при его использовании, вследствие изменений влажности и температуры в полости рта при выдохе и вдохе. Поэтому лучшая «адгезивность» керамики имеет небольшое клиническое значение, если прочность ее соединения не ниже прочности соединения с зубом.
Концепция APC для адгезивной фиксации диоксида циркония
АНЗП требуют обеспечения надлежащей и долговечной прочности адгезивного соединения. Традиционное травление с последующей силанизацией, применяемое для фиксации керамики на основе диоксида кремния, неэффективно для соединения с диоксидом циркония, особенно в долгосрочной перспективе. Наиболее надежное долговременное соединение с керамикой из диоксида циркония в условиях высокой влажности и значительных нагрузок достигается путем сочетания воздушно-абразивной обработки при умеренном давлении с нанесением праймеров, содержащих 10-метакрилоилоктадекан-1,1-диил дигидрофосфат (10-МДП), и композиционных материалов на основе смолы для фиксации, что было показано в многочисленных исследованиях за последние два десятилетия. Этот проверенный протокол получил широкое распространение под названием «концепция APC», включающая: (A) воздушно-абразивную обработку, (P) специальный циркониевый праймер с МДП и (C) композитный цемент на основе смолы (Фото 12–Фото 14). Часто упоминаемый эффект «шероховатости» после воздушно-абразивной обработки диоксида циркония на самом деле минимален. Основной причиной повышения прочности адгезии являются удаление загрязнений и значительное увеличение поверхностной свободной энергии поверхности диоксида циркония. Поэтому критически важно выполнять адгезивную фиксацию, включая воздушно-абразивную обработку, после внутриоральной примерки и сразу после этого наносить праймер для керамики. Чем больше интервал между воздушно-абразивной обработкой и нанесением праймера, тем ниже прочность соединения. После воздушно-абразивной обработки этапы промывания или очистки не требуются; свободные частицы можно просто удалить безмасляным потоком воздуха.
Фото 12. Концепция APC, этап «A»: пескоструйная обработка внутренней поверхности фиксирующего крыла частицами Al₂O₃ размером 50 мкм при давлении 1 бар для подготовки поверхности к адгезивной фиксации.
Фото 13. Концепция APC, этап «P»: нанесение праймера для керамики, содержащего МДП, непосредственно после воздушно-абразивной обработки.
Фото 14. Концепция APC, этап «C»: нанесение композитного цемента на основе смолы двойного или химического отверждения.
Если воздушно-абразивную обработку выполняла лаборатория и/или произошло загрязнение поверхности до нанесения праймера, для успешной деконтаминации поверхности диоксида циркония, предназначенной для адгезивной фиксации, и восстановления достаточной прочности соединения можно использовать специальные очистители для керамики (например, Katana™ Cleaner, Kuraray Noritake; ZirClean®, BISCO; или Ivoclean®, Ivoclar).
Несмотря на доказанную эффективность концепции APC, активно разрабатываются альтернативные решения. К ним относятся специальные растворы для травления или нанесение в лаборатории слоев диоксида кремния. Хотя некоторые лабораторные исследования демонстрируют их эффективность, большинство таких подходов имеют ограниченное клиническое значение, поскольку в них оцениваются только краткосрочные показатели прочности соединения. На сегодняшний день APC остается протоколом адгезивной фиксации диоксида циркония, имеющим наиболее весомую доказательную базу в лабораторных исследованиях и единственным протоколом, эффективность которого подтверждена долгосрочными клиническими исследованиями продолжительностью 15 лет.
Для обеспечения максимально прочного соединения в описанном случае эмаль протравливали 37%-ной фосфорной кислотой в течение 30 секунд, после чего наносили адгезив. Внутреннюю поверхность ретенционного крыла АНЗП подвергали воздушно-абразивной обработке (частицы оксида алюминия [Al2O3] размером 50 мкм, давление 1 бар). Затем наносили универсальный праймер для керамики, содержащий функциональные фосфатные мономеры, и оставляли примерно на 60 секунд для высыхания. АНЗП фиксировали композитным цементом на основе смолы. Внутри- и внеротовые фотографии окончательных реставраций после завершения лечения представлены на Фото 15–Фото 19.
Фото 15. Послеоперационный фронтальный внутриоральный вид окончательно зафиксированного консольного АНЗП из диоксида циркония in situ с естественно выглядящей белой и розовой эстетикой.
Фото 16. Послеоперационный вид завершенной реставрации, демонстрирующий ее эстетическую интеграцию с соседними зубами, включая цвет, форму и текстуру поверхности.
Фото 17. Послеоперационный вид крупным планом завершенной реставрации, демонстрирующий профиль прорезывания промежуточной части и адаптацию мягких тканей в области увеличенного альвеолярного гребня.
Фото 18. Послеоперационный окклюзионный вид зафиксированного ретенционного крыла, демонстрирующий его полную посадку и краевую адаптацию АНЗП к опорному зубу.
Фото 19. Итоговая внеротовая фотография, демонстрирующая эстетический результат и улыбку пациента.
Резюме
Консольные АНЗП из диоксида циркония для передних зубов продемонстрировали отличные долгосрочные клинические результаты, с выживаемостью 98 % через 15 лет. Клинический успех АНЗП зависит от нескольких взаимосвязанных факторов: правильного выбора случая, конструкции протеза, керамического материала, техники адгезивной фиксации, квалификации оператора и последующего наблюдения. По сравнению с имплантацией АНЗП имеют то преимущество, что являются жизнеспособным вариантом для молодых пациентов с потенциально продолжающимся ростом, а также в случаях ограниченного пространства (<7 мм), когда установка имплантата может быть затруднена. Наличие свободных от кариеса, правильно расположенных опорных зубов с достаточной площадью эмали для адгезивной фиксации создает идеальные условия для применения АНЗП. Кроме того, для долгосрочного успеха желательны хорошая гигиена полости рта, соблюдение пациентом рекомендаций, отсутствие парафункциональных привычек и пародонтита.
Заключение
Консольные АНЗП в сочетании с увеличением объема мягких тканей представляют собой эффективный и малоинвазивный подход к замещению отсутствующих передних зубов, позволяющий восстановить розовую и белую эстетику и служащий жизнеспособной альтернативой имплантации.
Авторы:
Tony Rotondo, BDSc
Szabi Hant, MDT
Lea S. Prott, DMD
Markus B. Blatz, DMD, PhD
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев