Растущий запрос на эффективную, точную и ориентированную на пациента ортопедическую помощь стимулировал развитие микроскопно-ориентированной стоматологии и цифровых рабочих процессов, упрощающих протезирование. В статье представлена микроскопная и цифровая методика «стоматологии за один день» — клинический подход, интегрирующий операционный стоматологический микроскоп в кресельный цифровой рабочий процесс для одиночных ортопедических реставраций. Цель методики — максимизировать точность и воспроизводимость на всех этапах — от препарирования зуба до фиксации окончательной реставрации — при одновременном исключении этапа временной конструкции. За счет тесного взаимодействия врача и техника на месте этот современный подход обеспечивает высокое качество препарирования и краевой адаптации, что поддерживает краткосрочный и долгосрочный успех реставраций. Использование данной техники позволяет отказаться от нескольких визитов, повысив эффективность, а также сохранить окклюзию и краевую точность, снижая риск окклюзионных несоответствий. Рабочий процесс обеспечивает высокопредсказуемые, экономящие время, выполненные в день обращения одиночные реставрации с максимальной точностью, что способствует удовлетворенности пациента.
Препарирование зуба требует максимальной точности, прежде всего потому, что ткани зуба невозобновляемы. Современные материалы позволяют снизить необходимую толщину реставраций до 0,1–0,3 мм — это ниже порога разрешающей способности человеческого глаза. Прямое влияние увеличения и улучшенных визуальных возможностей ОСМ на повышение точности препарирования отражено в современной литературе.
Точная передача формы препарированного зуба является ключевой как для слепков, так и для лабораторных процессов. Трехмерная поверхностная визуализация постепенно стала предпочтительным методом сбора данных, необходимых для изготовления несъемных ортопедических реставраций. Преобразуя препарированный зуб в виртуальную модель, цифровые слепки повышают эффективность, исключая изготовление и оцифровку гипсовых моделей. Цифровой рабочий процесс начинается с оцифровки зуба и предполагает два основных подхода к изготовлению реставрации с использованием CAD/CAM: изготовление в лаборатории или непосредственно в кабинете.
В кабинетном рабочем процессе для одиночных реставраций ряд CAD/CAM-систем позволяет полностью цифровой цикл непосредственно в клинике, интегрируя интраоральный сканер, CAD-ПО и настольный фрезерный блок. В результате врач может изготавливать реставрации в день приема, исключая необходимость нескольких визитов и обеспечивая долговечные, эффективные реставрации в условиях частной практики. В качестве альтернативы субтрактивной фрезеровке развивается 3D-печать, предлагая врачам аддитивное производство с меньшими отходами и экономичностью.
Критериями выбора между лабораторным и кабинетным подходами выступают клинические данные, затраты, эффективность и результативность. Существенную роль играют и показатели, сообщаемые самими пациентами. Хотя лабораторный подход обычно предполагает больше визитов, исследования показывают, что это не обязательно дает более благоприятные результаты с точки зрения пациента. Эти наблюдения поддерживают приоритет полностью цифрового рабочего процесса на месте, который обеспечивает удобство и сопоставимые или превосходящие клинические результаты по сравнению с лабораторным подходом.
Методика «микроскопная и цифровая стоматология за один день»
Представленная методика интегрирует ОСМ на каждом этапе полностью цифрового кабинетного процесса: препарирование, сканирование, 3D-проектирование, фрезеровка, окрашивание/обжиг и фиксация. Концепция опирается на следующие принципы:
Оптимальная точность: На каждом этапе применяются оптические увеличения примерно от 6× до 22× в сочетании с минимальными по размеру инструментами.
Исключение многократных визитов: Удаляется необходимость нескольких посещений при изготовлении одиночной реставрации, что помогает предотвратить возможные окклюзионные несоответствия при длительном ношении временных конструкций.
Усиление взаимодействия «врач—техник» на месте: Рабочий процесс способствует устойчивому качеству препарирования и краевой адаптации, оцениваемых индивидуально для каждого случая.
Приоритет удовлетворенности пациента: Пациент вовлекается в принятие решений; сокращение числа визитов и возможность изготовления реставрации в день приема способствуют высокому уровню удовлетворенности.
Задача статьи — представить полностью цифровую, односеансовую методику, интегрирующую микроскопическую точность в кресельный протокол для обеспечения точности и воспроизводимости, необходимых для долгосрочного успеха одиночных ортопедических реставраций.
Поэтапный клинический протокол
Клинические этапы методики ориентированы на точность и минимальную инвазивность: высокое увеличение повышает аккуратность каждого этапа цифрового процесса в кабинете. Центральным элементом является работа в четыре руки: ассистент передает инструменты и поддерживает непрерывность и качество визуализации — как при прямой работе (операционное поле видно непосредственно, можно работать обеими руками), так и при непрямой (через зеркало; иногда возможна работа одной рукой).
Во всех этапах в представленном клиническом случае использовался хирургический микроскоп OPMI PROergo (Zeiss). (Сопоставимые микроскопы: Leica M320 F12, Leica Microsystems; A-Series, Global Surgical Corp.; Flexion Series, CJ-Optik.) В течение всей процедуры руки врача опирались на эргономичные подлокотники стоматологического стула для комфортного позиционирования (Фото 1).
Фото 1. На протяжении всей процедуры врач работает эргономично, с опорой на подлокотник.
Препарирование зуба
До препарирования выполняют микроскопическую оценку клинической коронки. В данном случае границу препарирования на зубе 4.7 определили под микроскопом и точно нанесли карандашом, чтобы линия края окончательной реставрации оставалась над десной. Затем провели ретракцию десны после аппликации антикоагулянтного геля в десневую борозду для профилактики кровоточивости краевой десны. Ретракционную нить укладывали под ОСМ.
После круговой укладки нити по ранее намеченной линии края нанесли дополнительную линию карандашом для точной визуальной ориентации при препарировании (Фото 2). Техника работы в четыре руки позволяла ассистенту передавать ручные инструменты и снижать нагрузку на кисти врача, обеспечивая плавную работу под разными углами с максимальным контролем увеличенного операционного поля.
Фото 2. После круговой укладки ретракционной нити под микроскопом ранее намеченные отметки линии края были обновлены для точной ориентации препарирования.
Для начала препарирования выполнили ориентировочные борозды: сначала на вестибулярной поверхности, затем на дистальных и окклюзионных участках с помощью бора-индикатора глубины (Фото 3). Борозды обозначили карандашом, задав минимально инвазивную глубину 1 мм (Фото 4). Далее соединяли борозды по всему периметру зуба алмазным бором с закругленным кончиком (Фото 5). На вестибулярной поверхности сформировали округленный плечевой уступ в соответствии с ранее намеченной финишной линией, расширяя его дистально при сохранении окклюзионной глубины около 0,5 мм Под полным микроскопическим контролем аккуратно отпрепарировали апроксимальный контакт; для защиты соседнего зуба применяли комбинацию клина и матрицы (Фото 6).
Фото 3. Препарирование начинали бором-индикатором глубины: сначала на вестибулярной, затем на дистальных и окклюзионных участках.
Фото 4. Требуемая глубина препарирования 1 мм была отмечена карандашом.
Фото 5. Окклюзионные борозды соединены по всему периметру алмазным бором.
Фото 6. формирования округленного плечевого уступа вскрыли апроксимальный контакт; комбинация клина и матрицы защищала соседний зуб. Все манипуляции выполнялись под микроскопом.
Минимальная инвазивность достигалась за счет увеличения ОСМ (порядка десятков микрометров в видимом контроле), что позволяло выполнить минимально достаточное препарирование тканей для создания окклюзионного пространства под реставрацию (Фото 7). Микроскопическая оценка после препарирования критична для подтверждения целостности соседних зубов и отсутствия их повреждений (Фото 8).
Фото 7. Окклюзионный вид после завершения минимально инвазивного препарирования.
Фото 8. Микроскопический вид апроксимальной зоны: отсутствуют повреждения соседней имплантатной коронки и обеспечено достаточное пространство.
Сканирование
Следующий этап подчеркивает сотрудничество врача и техника на месте для обеспечения высокого качества дизайна препарирования с помощью проверки цифрового скана. Техник совместно с врачом поэтапно оценивает каждый участок зоны препарирования на цифровом скане и при необходимости запрашивает корректировки под ОСМ непосредственно в полости рта (Фото 9). Интраоральным сканером получают высокоточный цифровой оттиск не только для виртуальной модели препарированного зуба, но и для улучшения командной работы в клинике: в реальном времени врач получает обратную связь и при необходимости корректирует качество препарирования.
Фото 9. Во время сканирования рядом с врачом (слева) работает техник: совместная проверка деталей и, при необходимости, немедленные корректировки под микроскопом непосредственно в полости рта.
Проектирование
Совместный подход продолжается на этапе цифрового проектирования. В этом случае по результатам коммуникации врача и техника края реставрации спроектированы немного длиннее автоматически предложенных ПО сканера. Это обеспечило полное покрытие препарированного зуба и снизило риск открытых краев после фиксации фрезерованной в клинике реставрации (Фото 10).
Фото 10. Совместная работа врача и техника; в данном случае — удлиненные края для гарантированного полного покрытия.
Фрезеровка
После завершения дизайна данные передают на фрезерный блок техником на месте. Альтернативой субтрактивной фрезеровке может быть 3D-печать как гибкий и экономичный вариант с меньшими отходами. В данном случае использовали блок из литиносиликата, упрочненного диоксидом циркония (ZRLS) — с сочетанием прочности и эстетики. Блок соответствующего размера и оттенка (по зубу пациента и планируемой реставрации) загрузили во фрезер (Фото 11). Блок предварительно фиксируют на держателе (штифте/винтовом креплении) для надежного позиционирования; далее выполняют сухую или влажную фрезеровку. В данном случае блок ZRLS закрепили на винтовом держателе и выполнили 15-минутную влажную фрезеровку.
Фото 11. Блок из упрочненного цирконием литий-силиката загружен во фрезер.
По завершении фрезеровки блок отвинтили ручным шестигранником и тщательно проверили на наличие сколов/трещин. Край реставрации сгладили по периметру, пока она еще удерживалась на блоке (Фото 12). Затем аккуратно отделили соединитель блока и отполировали его остатки под ОСМ, сохраняя целостность края и анатомию реставрации до достижения планируемой формы (Фото 13 и Фото 14).
Фото 12. Микроскопический контроль сглаживания краев.
Фото 13. Отделение соединителя под микроскопом без повреждения края и анатомии.
Фото 14. Полирование остатка соединителя под микроскопом до плановой анатомии.
Окрашивание/обжиг
После тщательного подсушивания реставрации на нее нанесли керамические красители и глазурь в кабинете для коррекции и характеризации цвета, избегая перенасыщения. Реставрацию поместили на подставку для обжига окклюзионной поверхностью вверх, чтобы исключить контакты и прилипание. Подставку внесли в печь; типичный цикл обжига — 750–850 °C в течение 10–15 минут.
После охлаждения выполнили воздушно-абразивную обработку частицами оксида алюминия размером 25–50 мкм для создания микромеханической ретенции за счет шероховатости внутренней поверхности круговыми/подметающими движениями под ОСМ (Фото 15). Затем равномерно нанесли гель фтористоводородной (плавиковой) кислоты на внутреннюю поверхность и поместили реставрацию в держатель (транспортное устройство), чтобы снизить риск скола во время смывания. Смывание проводили не менее 20 секунд до полного удаления остатков кислоты, оставляя матовую поверхность, готовую к нанесению силана и фиксации.
Фото 15. После окрашивания и обжига в кабинете пескоструйная обработка контролировалась под микроскопом, чтобы не повредить окрашенные поверхности.
Фиксация
Заключительный этап включает полную изоляцию операционного поля коффердамом под ОСМ для предотвращения контаминации до фиксации. После достижения изоляции провели примерку реставрации для проверки полного посадочного прилегания, точной краевой адаптации и плотных проксимальных контактов без нависающих краев и с гладкими переходами (Фото 16).
Фото 16. Первичная внутриротовая проверка посадки во всех проекциях под микроскопом: прямая и непрямая визуализация.
После подтверждения посадки приступили к адгезивному протоколу: протравили абатмент зуба ортофосфорной кислотой, одновременно защищая соседний зуб тефлоновой лентой (Фото 17), затем тщательно смыли и высушили в соответствии с инструкциями к адгезивной системе (Фото 18).
Фото 17. Протравливание абатмента ортофосфорной кислотой.
Фото 18. Абатмент промыт и высушен.
На внутреннюю поверхность реставрации нанесли текучий двухкомпонентный цемент двойного отверждения, контролируя минимальную избыточность, особенно у краев. Сначала приложили легкое пальцевое давление, затем постепенно усилили его для полной посадки и выхода излишков цемента. Через проксимальный контакт провели зубную ленту, после чего выполнили короткую предварительную фотополимеризацию 1–2 с для частичной фиксации, стабилизации реставрации и удобного удаления избытков цемента.
Под точным прямым/непрямым микроскопическим контролем врач с ассистентом тщательно очистили края зондом. Зубную ленту удалили, чтобы предотвратить накопление композита между контактами, после чего выполнили окончательное послойное засвечивание не менее 20 с на каждую поверхность высокомощной светодиодной лампой (Фото 19).
Фото 19. После аккуратного удаления излишков цемента ленту извлекли, чтобы исключить излишки композита в области межзубных контактов.
После снятия коффердама провели окончательное полирование для сглаживания краев и повышения долговечности керамики. Этот этап выполнили под ОСМ мелкозернистым алмазным пламевидным бором для эффективного удаления остатков цемента без повреждения реставрации и твердых тканей зуба (Фото 20). Ретракционные нити удалили под микроскопом, чтобы исключить травму мягких тканей и не оставить нить в бороздке.
Фото 20. После снятия коффердама краевую зону аккуратно отполировали по всему периметру под микроскопическим контролем.
Проверили проксимальный контакт: зубная нить должна свободно проходить через контактный пункт без «щелчка», далее выполнили латеральные движения для исключения смещения реставрации. Оценили статическую и динамическую окклюзию артикуляционной бумагой; высокие контакты микроскопически подправили, избегая избыточного препарирования. Микроскопическая верификация окклюзии помогает согласовать реставрацию с прикусом пациента и обеспечить ее беспрепятственное функционирование вместе с естественными зубами (Фото 21, Фото 22).
Фото 21. Вестибулярная проекция результата.
Фото 22. Окклюзионная проекция результата.
Обсуждение
Сочетая повышенную остроту зрения с цифровой точностью и фиксацией в тот же день, технология микроскопической и цифровой стоматологии за один день устраняет многие традиционные ограничения, связанные как с аналоговыми, так и с цифровыми рабочими процессами на ранних стадиях. Такой подход не только направлен на оптимизацию клинических результатов, но и соответствует современным ожиданиям пациентов в отношении эффективного, малоинвазивного и эстетически ориентированного лечения. Увеличение, обеспечиваемое ОСМ, позволяет клиницистам проводить высокодетализированные препарирования зубов без ущерба для здоровых тканей, сохраняя при этом четкую видимость краев, проксимальных контактов и анатомии окклюзионной поверхности. Кроме того, на всех этапах обработки – от подготовки и сканирования до доставки и завершения – ОСМ позволяет проводить проверку, коррекцию и уточнение в режиме реального времени на каждом этапе, тем самым повышая контроль качества и согласованность.
Этот метод позволяет избежать многократных встреч, которые обычно связаны с рабочими процессами в лаборатории. Сведя рабочий процесс к одному посещению, клиницисты могут снизить риск временных осложнений, таких как краевые протечки, окклюзионные несоответствия или несоблюдение пациентом своих требований. Кроме того, оперативная обратная связь между клиницистом и штатным техническим специалистом способствует сотрудничеству, которое может улучшить минимальную адаптацию и эстетику реставраций в каждом конкретном случае.
Тем не менее, несмотря на большие перспективы, внедрение этой методики требует высокого уровня клинических навыков, доступа к передовому оборудованию (такому как ОСМ и CAD/CAM системы) и хорошо скоординированной клинической команды. Процесс обучения, связанный с работой при большом увеличении и адаптацией к полностью цифровым системам, может стать первоначальным препятствием для некоторых практикующих специалистов. Будущие исследования должны быть направлены на количественную оценку долгосрочных клинических результатов реставраций, выполненных с использованием этого протокола, включая предельную целостность, износостойкость и удовлетворенность пациентов с течением времени. Кроме того, сравнительные исследования, оценивающие экономическую и временную эффективность использования полностью цифрового кресла и традиционных рабочих процессов, послужат ценным руководством для клиницистов, рассматривающих этот переход.
Вывод
В этой статье описывается интеграция ОСМ в цифровой рабочий процесс в кабинете врача с помощью микроскопической и цифровой технологии стоматологического лечения за один прием – клинического подхода, направленного на повышение точности и согласованности реставраций протезов на одну единицу. Использование увеличения на каждом этапе полностью цифрового рабочего процесса, от препарирования зубов до сканирования, 3D-проектирования, фрезерования, окрашивания и фиксации, обеспечивает оптимальную точность и позволяет врачу и штатному специалисту сотрудничать в режиме реального времени. Такой совместный подход помогает обеспечить постоянное качество подготовки к каждому конкретному случаю и минимальную адаптацию, а также уделяет приоритетное внимание удовлетворенности пациентов, сокращая необходимость в многократных назначениях и обеспечивая возможность изготовления реставрационных материалов в один и тот же день.
Более того, возможность сохранить прикус и краевую посадку за одно посещение значительно повышает как краткосрочный, так и долгосрочный успех протезов на одну единицу. Устраняя необходимость в провизионализации, этот подход не только повышает эффективность, но и снижает риск возникновения окклюзионных расхождений, которые могут возникнуть в течение временного периода. Сочетание технологических инноваций, увеличения изображения и обратной связи с врачом в режиме реального времени обеспечивает более предсказуемый и ориентированный на пациента подход к несъемному протезированию зубов.
Авторы:
Behnam Shakibaie, DMD, MSc
Markus B. Blatz, DMD, PhD
Huthaifa Abdulqader, DDS
Растущий запрос на эффективную, точную и ориентированную на пациента ортопедическую помощь стимулировал развитие микроскопно-ориентированной стоматологии и цифровых рабочих процессов, упрощающих протезирование. В статье представлена микроскопная и цифровая методика «стоматологии за один день» — клинический подход, интегрирующий операционный стоматологический микроскоп в кресельный цифровой рабочий процесс для одиночных ортопедических реставраций. Цель методики — максимизировать точность и воспроизводимость на всех этапах — от препарирования зуба до фиксации окончательной реставрации — при одновременном исключении этапа временной конструкции. За счет тесного взаимодействия врача и техника на месте этот современный подход обеспечивает высокое качество препарирования и краевой адаптации, что поддерживает краткосрочный и долгосрочный успех реставраций. Использование данной техники позволяет отказаться от нескольких визитов, повысив эффективность, а также сохранить окклюзию и краевую точность, снижая риск окклюзионных несоответствий. Рабочий процесс обеспечивает высокопредсказуемые, экономящие время, выполненные в день обращения одиночные реставрации с максимальной точностью, что способствует удовлетворенности пациента.
Препарирование зуба требует максимальной точности, прежде всего потому, что ткани зуба невозобновляемы. Современные материалы позволяют снизить необходимую толщину реставраций до 0,1–0,3 мм — это ниже порога разрешающей способности человеческого глаза. Прямое влияние увеличения и улучшенных визуальных возможностей ОСМ на повышение точности препарирования отражено в современной литературе.
Точная передача формы препарированного зуба является ключевой как для слепков, так и для лабораторных процессов. Трехмерная поверхностная визуализация постепенно стала предпочтительным методом сбора данных, необходимых для изготовления несъемных ортопедических реставраций. Преобразуя препарированный зуб в виртуальную модель, цифровые слепки повышают эффективность, исключая изготовление и оцифровку гипсовых моделей. Цифровой рабочий процесс начинается с оцифровки зуба и предполагает два основных подхода к изготовлению реставрации с использованием CAD/CAM: изготовление в лаборатории или непосредственно в кабинете.
В кабинетном рабочем процессе для одиночных реставраций ряд CAD/CAM-систем позволяет полностью цифровой цикл непосредственно в клинике, интегрируя интраоральный сканер, CAD-ПО и настольный фрезерный блок. В результате врач может изготавливать реставрации в день приема, исключая необходимость нескольких визитов и обеспечивая долговечные, эффективные реставрации в условиях частной практики. В качестве альтернативы субтрактивной фрезеровке развивается 3D-печать, предлагая врачам аддитивное производство с меньшими отходами и экономичностью.
Критериями выбора между лабораторным и кабинетным подходами выступают клинические данные, затраты, эффективность и результативность. Существенную роль играют и показатели, сообщаемые самими пациентами. Хотя лабораторный подход обычно предполагает больше визитов, исследования показывают, что это не обязательно дает более благоприятные результаты с точки зрения пациента. Эти наблюдения поддерживают приоритет полностью цифрового рабочего процесса на месте, который обеспечивает удобство и сопоставимые или превосходящие клинические результаты по сравнению с лабораторным подходом.
Методика «микроскопная и цифровая стоматология за один день»
Представленная методика интегрирует ОСМ на каждом этапе полностью цифрового кабинетного процесса: препарирование, сканирование, 3D-проектирование, фрезеровка, окрашивание/обжиг и фиксация. Концепция опирается на следующие принципы:
Оптимальная точность: На каждом этапе применяются оптические увеличения примерно от 6× до 22× в сочетании с минимальными по размеру инструментами.
Исключение многократных визитов: Удаляется необходимость нескольких посещений при изготовлении одиночной реставрации, что помогает предотвратить возможные окклюзионные несоответствия при длительном ношении временных конструкций.
Усиление взаимодействия «врач—техник» на месте: Рабочий процесс способствует устойчивому качеству препарирования и краевой адаптации, оцениваемых индивидуально для каждого случая.
Приоритет удовлетворенности пациента: Пациент вовлекается в принятие решений; сокращение числа визитов и возможность изготовления реставрации в день приема способствуют высокому уровню удовлетворенности.
Задача статьи — представить полностью цифровую, односеансовую методику, интегрирующую микроскопическую точность в кресельный протокол для обеспечения точности и воспроизводимости, необходимых для долгосрочного успеха одиночных ортопедических реставраций.
Поэтапный клинический протокол
Клинические этапы методики ориентированы на точность и минимальную инвазивность: высокое увеличение повышает аккуратность каждого этапа цифрового процесса в кабинете. Центральным элементом является работа в четыре руки: ассистент передает инструменты и поддерживает непрерывность и качество визуализации — как при прямой работе (операционное поле видно непосредственно, можно работать обеими руками), так и при непрямой (через зеркало; иногда возможна работа одной рукой).
Во всех этапах в представленном клиническом случае использовался хирургический микроскоп OPMI PROergo (Zeiss). (Сопоставимые микроскопы: Leica M320 F12, Leica Microsystems; A-Series, Global Surgical Corp.; Flexion Series, CJ-Optik.) В течение всей процедуры руки врача опирались на эргономичные подлокотники стоматологического стула для комфортного позиционирования (Фото 1).
Фото 1. На протяжении всей процедуры врач работает эргономично, с опорой на подлокотник.
Препарирование зуба
До препарирования выполняют микроскопическую оценку клинической коронки. В данном случае границу препарирования на зубе 4.7 определили под микроскопом и точно нанесли карандашом, чтобы линия края окончательной реставрации оставалась над десной. Затем провели ретракцию десны после аппликации антикоагулянтного геля в десневую борозду для профилактики кровоточивости краевой десны. Ретракционную нить укладывали под ОСМ.
После круговой укладки нити по ранее намеченной линии края нанесли дополнительную линию карандашом для точной визуальной ориентации при препарировании (Фото 2). Техника работы в четыре руки позволяла ассистенту передавать ручные инструменты и снижать нагрузку на кисти врача, обеспечивая плавную работу под разными углами с максимальным контролем увеличенного операционного поля.
Фото 2. После круговой укладки ретракционной нити под микроскопом ранее намеченные отметки линии края были обновлены для точной ориентации препарирования.
Для начала препарирования выполнили ориентировочные борозды: сначала на вестибулярной поверхности, затем на дистальных и окклюзионных участках с помощью бора-индикатора глубины (Фото 3). Борозды обозначили карандашом, задав минимально инвазивную глубину 1 мм (Фото 4). Далее соединяли борозды по всему периметру зуба алмазным бором с закругленным кончиком (Фото 5). На вестибулярной поверхности сформировали округленный плечевой уступ в соответствии с ранее намеченной финишной линией, расширяя его дистально при сохранении окклюзионной глубины около 0,5 мм Под полным микроскопическим контролем аккуратно отпрепарировали апроксимальный контакт; для защиты соседнего зуба применяли комбинацию клина и матрицы (Фото 6).
Фото 3. Препарирование начинали бором-индикатором глубины: сначала на вестибулярной, затем на дистальных и окклюзионных участках.
Фото 4. Требуемая глубина препарирования 1 мм была отмечена карандашом.
Фото 5. Окклюзионные борозды соединены по всему периметру алмазным бором.
Фото 6. формирования округленного плечевого уступа вскрыли апроксимальный контакт; комбинация клина и матрицы защищала соседний зуб. Все манипуляции выполнялись под микроскопом.
Минимальная инвазивность достигалась за счет увеличения ОСМ (порядка десятков микрометров в видимом контроле), что позволяло выполнить минимально достаточное препарирование тканей для создания окклюзионного пространства под реставрацию (Фото 7). Микроскопическая оценка после препарирования критична для подтверждения целостности соседних зубов и отсутствия их повреждений (Фото 8).
Фото 7. Окклюзионный вид после завершения минимально инвазивного препарирования.
Фото 8. Микроскопический вид апроксимальной зоны: отсутствуют повреждения соседней имплантатной коронки и обеспечено достаточное пространство.
Сканирование
Следующий этап подчеркивает сотрудничество врача и техника на месте для обеспечения высокого качества дизайна препарирования с помощью проверки цифрового скана. Техник совместно с врачом поэтапно оценивает каждый участок зоны препарирования на цифровом скане и при необходимости запрашивает корректировки под ОСМ непосредственно в полости рта (Фото 9). Интраоральным сканером получают высокоточный цифровой оттиск не только для виртуальной модели препарированного зуба, но и для улучшения командной работы в клинике: в реальном времени врач получает обратную связь и при необходимости корректирует качество препарирования.
Фото 9. Во время сканирования рядом с врачом (слева) работает техник: совместная проверка деталей и, при необходимости, немедленные корректировки под микроскопом непосредственно в полости рта.
Проектирование
Совместный подход продолжается на этапе цифрового проектирования. В этом случае по результатам коммуникации врача и техника края реставрации спроектированы немного длиннее автоматически предложенных ПО сканера. Это обеспечило полное покрытие препарированного зуба и снизило риск открытых краев после фиксации фрезерованной в клинике реставрации (Фото 10).
Фото 10. Совместная работа врача и техника; в данном случае — удлиненные края для гарантированного полного покрытия.
Фрезеровка
После завершения дизайна данные передают на фрезерный блок техником на месте. Альтернативой субтрактивной фрезеровке может быть 3D-печать как гибкий и экономичный вариант с меньшими отходами. В данном случае использовали блок из литиносиликата, упрочненного диоксидом циркония (ZRLS) — с сочетанием прочности и эстетики. Блок соответствующего размера и оттенка (по зубу пациента и планируемой реставрации) загрузили во фрезер (Фото 11). Блок предварительно фиксируют на держателе (штифте/винтовом креплении) для надежного позиционирования; далее выполняют сухую или влажную фрезеровку. В данном случае блок ZRLS закрепили на винтовом держателе и выполнили 15-минутную влажную фрезеровку.
Фото 11. Блок из упрочненного цирконием литий-силиката загружен во фрезер.
По завершении фрезеровки блок отвинтили ручным шестигранником и тщательно проверили на наличие сколов/трещин. Край реставрации сгладили по периметру, пока она еще удерживалась на блоке (Фото 12). Затем аккуратно отделили соединитель блока и отполировали его остатки под ОСМ, сохраняя целостность края и анатомию реставрации до достижения планируемой формы (Фото 13 и Фото 14).
Фото 12. Микроскопический контроль сглаживания краев.
Фото 13. Отделение соединителя под микроскопом без повреждения края и анатомии.
Фото 14. Полирование остатка соединителя под микроскопом до плановой анатомии.
Окрашивание/обжиг
После тщательного подсушивания реставрации на нее нанесли керамические красители и глазурь в кабинете для коррекции и характеризации цвета, избегая перенасыщения. Реставрацию поместили на подставку для обжига окклюзионной поверхностью вверх, чтобы исключить контакты и прилипание. Подставку внесли в печь; типичный цикл обжига — 750–850 °C в течение 10–15 минут.
После охлаждения выполнили воздушно-абразивную обработку частицами оксида алюминия размером 25–50 мкм для создания микромеханической ретенции за счет шероховатости внутренней поверхности круговыми/подметающими движениями под ОСМ (Фото 15). Затем равномерно нанесли гель фтористоводородной (плавиковой) кислоты на внутреннюю поверхность и поместили реставрацию в держатель (транспортное устройство), чтобы снизить риск скола во время смывания. Смывание проводили не менее 20 секунд до полного удаления остатков кислоты, оставляя матовую поверхность, готовую к нанесению силана и фиксации.
Фото 15. После окрашивания и обжига в кабинете пескоструйная обработка контролировалась под микроскопом, чтобы не повредить окрашенные поверхности.
Фиксация
Заключительный этап включает полную изоляцию операционного поля коффердамом под ОСМ для предотвращения контаминации до фиксации. После достижения изоляции провели примерку реставрации для проверки полного посадочного прилегания, точной краевой адаптации и плотных проксимальных контактов без нависающих краев и с гладкими переходами (Фото 16).
Фото 16. Первичная внутриротовая проверка посадки во всех проекциях под микроскопом: прямая и непрямая визуализация.
После подтверждения посадки приступили к адгезивному протоколу: протравили абатмент зуба ортофосфорной кислотой, одновременно защищая соседний зуб тефлоновой лентой (Фото 17), затем тщательно смыли и высушили в соответствии с инструкциями к адгезивной системе (Фото 18).
Фото 17. Протравливание абатмента ортофосфорной кислотой.
Фото 18. Абатмент промыт и высушен.
На внутреннюю поверхность реставрации нанесли текучий двухкомпонентный цемент двойного отверждения, контролируя минимальную избыточность, особенно у краев. Сначала приложили легкое пальцевое давление, затем постепенно усилили его для полной посадки и выхода излишков цемента. Через проксимальный контакт провели зубную ленту, после чего выполнили короткую предварительную фотополимеризацию 1–2 с для частичной фиксации, стабилизации реставрации и удобного удаления избытков цемента.
Под точным прямым/непрямым микроскопическим контролем врач с ассистентом тщательно очистили края зондом. Зубную ленту удалили, чтобы предотвратить накопление композита между контактами, после чего выполнили окончательное послойное засвечивание не менее 20 с на каждую поверхность высокомощной светодиодной лампой (Фото 19).
Фото 19. После аккуратного удаления излишков цемента ленту извлекли, чтобы исключить излишки композита в области межзубных контактов.
После снятия коффердама провели окончательное полирование для сглаживания краев и повышения долговечности керамики. Этот этап выполнили под ОСМ мелкозернистым алмазным пламевидным бором для эффективного удаления остатков цемента без повреждения реставрации и твердых тканей зуба (Фото 20). Ретракционные нити удалили под микроскопом, чтобы исключить травму мягких тканей и не оставить нить в бороздке.
Фото 20. После снятия коффердама краевую зону аккуратно отполировали по всему периметру под микроскопическим контролем.
Проверили проксимальный контакт: зубная нить должна свободно проходить через контактный пункт без «щелчка», далее выполнили латеральные движения для исключения смещения реставрации. Оценили статическую и динамическую окклюзию артикуляционной бумагой; высокие контакты микроскопически подправили, избегая избыточного препарирования. Микроскопическая верификация окклюзии помогает согласовать реставрацию с прикусом пациента и обеспечить ее беспрепятственное функционирование вместе с естественными зубами (Фото 21, Фото 22).
Фото 21. Вестибулярная проекция результата.
Фото 22. Окклюзионная проекция результата.
Обсуждение
Сочетая повышенную остроту зрения с цифровой точностью и фиксацией в тот же день, технология микроскопической и цифровой стоматологии за один день устраняет многие традиционные ограничения, связанные как с аналоговыми, так и с цифровыми рабочими процессами на ранних стадиях. Такой подход не только направлен на оптимизацию клинических результатов, но и соответствует современным ожиданиям пациентов в отношении эффективного, малоинвазивного и эстетически ориентированного лечения. Увеличение, обеспечиваемое ОСМ, позволяет клиницистам проводить высокодетализированные препарирования зубов без ущерба для здоровых тканей, сохраняя при этом четкую видимость краев, проксимальных контактов и анатомии окклюзионной поверхности. Кроме того, на всех этапах обработки – от подготовки и сканирования до доставки и завершения – ОСМ позволяет проводить проверку, коррекцию и уточнение в режиме реального времени на каждом этапе, тем самым повышая контроль качества и согласованность.
Этот метод позволяет избежать многократных встреч, которые обычно связаны с рабочими процессами в лаборатории. Сведя рабочий процесс к одному посещению, клиницисты могут снизить риск временных осложнений, таких как краевые протечки, окклюзионные несоответствия или несоблюдение пациентом своих требований. Кроме того, оперативная обратная связь между клиницистом и штатным техническим специалистом способствует сотрудничеству, которое может улучшить минимальную адаптацию и эстетику реставраций в каждом конкретном случае.
Тем не менее, несмотря на большие перспективы, внедрение этой методики требует высокого уровня клинических навыков, доступа к передовому оборудованию (такому как ОСМ и CAD/CAM системы) и хорошо скоординированной клинической команды. Процесс обучения, связанный с работой при большом увеличении и адаптацией к полностью цифровым системам, может стать первоначальным препятствием для некоторых практикующих специалистов. Будущие исследования должны быть направлены на количественную оценку долгосрочных клинических результатов реставраций, выполненных с использованием этого протокола, включая предельную целостность, износостойкость и удовлетворенность пациентов с течением времени. Кроме того, сравнительные исследования, оценивающие экономическую и временную эффективность использования полностью цифрового кресла и традиционных рабочих процессов, послужат ценным руководством для клиницистов, рассматривающих этот переход.
Вывод
В этой статье описывается интеграция ОСМ в цифровой рабочий процесс в кабинете врача с помощью микроскопической и цифровой технологии стоматологического лечения за один прием – клинического подхода, направленного на повышение точности и согласованности реставраций протезов на одну единицу. Использование увеличения на каждом этапе полностью цифрового рабочего процесса, от препарирования зубов до сканирования, 3D-проектирования, фрезерования, окрашивания и фиксации, обеспечивает оптимальную точность и позволяет врачу и штатному специалисту сотрудничать в режиме реального времени. Такой совместный подход помогает обеспечить постоянное качество подготовки к каждому конкретному случаю и минимальную адаптацию, а также уделяет приоритетное внимание удовлетворенности пациентов, сокращая необходимость в многократных назначениях и обеспечивая возможность изготовления реставрационных материалов в один и тот же день.
Более того, возможность сохранить прикус и краевую посадку за одно посещение значительно повышает как краткосрочный, так и долгосрочный успех протезов на одну единицу. Устраняя необходимость в провизионализации, этот подход не только повышает эффективность, но и снижает риск возникновения окклюзионных расхождений, которые могут возникнуть в течение временного периода. Сочетание технологических инноваций, увеличения изображения и обратной связи с врачом в режиме реального времени обеспечивает более предсказуемый и ориентированный на пациента подход к несъемному протезированию зубов.
Авторы:
Behnam Shakibaie, DMD, MSc
Markus B. Blatz, DMD, PhD
Huthaifa Abdulqader, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев