Неограниченные возможности монолитных гибридных циркониевых реставраций

4 мая 2017, 7:25 04.05.2017 0

Системы автоматизированного проектирования и производства (CAD/CAM) развиваются с невиданной скоростью, становясь при этом все более точными и надежными. Учитывая данный фактор, технологии во многом начали заменять людей, в том числе и в стоматологической отрасли. Однако, это только на первый взгляд. На самом деле, машины изменяют фон стоматологической практики, но роль человеческого фактора остается ключевым в клинической работе. Технологии CAD/CAM способствуют оптимизации процессов изготовления и упрощению алгоритмов лечения, но для эффективного использования данных преимуществ нужно обладать соответствующими глубокими знаниями.

Неограниченные возможности монолитных гибридных циркониевых реставраций

Используя основные преимущества

В свете последних изменений, предполагающих использование CAD/CAM, возникает потребность модификации и адаптации имеющихся ранее протоколов клинического лечения и лабораторного изготовления определенных видов реставраций. Особенно, крайне важным данный аспект является для конструкций с опорой на титановые дентальные имплантаты в процессе тотальной реабилитации стоматологических пациентов. Использование нового программного обеспечения позволяет гарантировать более точные и надежные результаты лечения, но параллельно требует от врача и зубного техника и новых знаний, которые можно получить в процессе обучения. После получения соответствующей теоретической базы, врачу и технику становиться понятным, когда и при каких условиях лучше всего использовать системы автоматического производства в ходе изготовления разных видов протетических реставраций у пациентов с разными исходными условиями и возможностями. Кроме того, важный момент лечения кроется в том, чтобы эффективно передать всю имеющуюся информацию о состоянии стоматологического статуса от врача к зубному технику. Кроме того, важно понимать, что технологии технологиями, а конечный результат реабилитации продолжает зависеть от видения проблемы врачом и эффективности его коммуникации непосредственно с пациентом, а также другими членами лечащей команды.

Современное состояние цифровой стоматологии

Интересно, но факт: с развитием цифровых возможностей в стоматологии и разработкой новых видов материалов, приемлемые стандарты предоставления стоматологической помощи несколько ухудшились (фото 1).

Фото 1. Пример неприемлемого эстетического результата.

Примеры неприемлемого стоматологического лечения начали встречаться слишком часто: например, критерии идеальной эстетической реабилитации, за которые все так боролись в 1970-е годы, теперь снизошли к параметрам «достаточно хорошей» эстетически выполненной реставрации, учитывая, что последняя производилась с использованием машинных технологий. Автоматизация процесса, конечно, упрощает процедуру изготовления стоматологических реставраций, но не следует забывать, что из 100% производства 20% продолжают принадлежать человеческому фактору – видению зубного техника относительно той или иной протетической конструкции. При этом не следует забывать, что технический взгляд на специфику лечения временами может полностью отличаться от перспективных ожиданий самого пациента. С целью профилактики конфликтов на данной почве, нужно обеспечить процесс тесной коммуникации между всеми участниками реабилитационного процесса. Ведь наш ум, опыт, забота и ответственность за наших пациентов – это те уникальные характеристики, которые продолжают играть ключевую роль в стоматологической практике, даже с учетом все более распространённого использования CAD/CAM технологий.

Конструкции с винтовой фиксацией: пластиковые против циркониевых

При правильной припасовке различных протезов можно добиться максимально естественного вида улыбки. Одним из вариантов протетической реставрации является циркониевый гибридный протез с опорой на дентальные имплантаты. По мнению отдельных врачей, данные конструкции обеспечивают «лишь достаточно хорошее» восстановление параметров функции и эстетики, не обеспечивая идеальных результатов лечения. Даже несмотря на то, что часто подобные реставрации не полностью имитируют вид естественных зубов, они все же обладают существенными преимуществами перед пластмассовыми аналогами: во-первых, с их применением удается решить проблему выпадения штучных зубов из структуры протеза под действием факторов жёсткости и функциональных сил, во-вторых, можно не переживать о риске обесцвечивания пластмассы, или наличие специфических «пластмассовых» запахов, которые сохраняются в пластике, в-третьих, такие реставрации являются более вертикально устойчивыми и резистентными к развитию дебондинга или трещин (фото 2).

Фото 2. Типичные проблемы с гибридными протетическими конструкциями.

Работа с реставрациями из диоксида циркония является технически чувствительной и предполагает проведение процедур сканирования, компьютерного формирования дизайна, манипуляции с оттенками и шейпингом конструкции на этапе зеленой фазы, фрезерование циркония и нанесение керамических слоев розового оттенка. Фрезерные станки не обеспечивают естественный вид реставрации, все детали визуальной реставрации зависят от зубного техника. Каждый лабораторный техник обладает уникальными навыками и талантами, которые и помогают воссоздать разницу между понятиями «достаточно хорошо» и «полностью имитируют вид собственных зубов пациента». В данной статье мы продемонстрируем важность данного человеческого фактора, описав процесс лечения с использованием тотальной циркониевой реставрации с опорой на имплантатах. Критическим аспектом лечения является обеспечение здорового состояния окружающих тканей за счет адекватной формы внутренней поверхности конструкции и достижение естественных параметров эстетики, максимально имитирующих натуральный вид зубного ряда (фото 3-5).

Фото 3. Результат неадекватного дизайна внутренней поверхности протеза.

Фото 4. Результат неадекватного дизайна внутренней поверхности протеза.

Фото 5. Вид цельноциркониевой реставрации с наслоением розовой керамики.

Критерии точности

Традиционные протоколы реабилитации в свете развития цифровых технологий продолжают изменяться и модифицироваться. Протезы с винтовой фиксацией из пластмассы отходят в прошлое, в то время как их место занимают более привлекательные циркониевые аналоги. На данный момент удалось добиться не только долговечности циркониевых реставраций, но и уникальных показателей их эстетики, что в комплексе обеспечивает успешность данных конструкций. Для долговременного функционирования гибридных циркониевых протезов нужно обеспечить наличие 12-15 мм вертикальной высоты от края несцепляющегося абатмента до окклюзионной поверхности зубов (фото 6). Меньшие показатели приводят к поломке реставраций, изготовленных из циркония. Следовательно, для обеспечения данного параметра нужно обеспечить точность процедуры планирования вмешательства, и при необходимости, уменьшить вертикальную составляющую костного гребня.

Фото 6. Обеспечения 12-15 мм вертикального пространства.

Внутренняя поверхность реставрации

Специфика внутренней поверхности гибридной реставрации во многом определяет параметры биологической успешности конструкции. Даже несмотря на то, что диоксид циркония имеет довольно таки позитивный эффект на здоровые ткани полости, при формирования дизайна, максимально соответствующему форме альвеолярного гребня, ограничиваются возможности для проведения очистки области реставрации (фото 3-4), что в будущем может провоцировать возникновения мукозита, кровотечения, депозицию зубных отложения и пищи. При необходимости максимальной имитации формы гребня в дизайне реставрации лучше остановиться на съемном типе конструкции, что обеспечит условия для очистки области вмешательства.

Процесс «все-в-одном»

Традиционно для проверки точности мастер-модели используют примерочные шаблоны-регистраты, которые изготавливаются из композитного материала, соединяющего оттискные трансферы. После посадки регистрата стоматолог, как правило, сегментирует его и обратно фиксирует в полости рта, после чего снова соединяет для минимизации эффекта усадки. Этот процесс отнимает много времени и не обеспечивает достаточной точности для диоксида циркония, который является более жестким, чем пластмасса. Любые несоответствия при примерке могут в будущем спровоцировать поломку протеза. Для профилактики подобных осложнений авторы статьи разработали модифицированный метод регистрации «все-в-одном». Сначала определяют длину балок, в которых уже предварительно отфрезеровали отверстия на обоих концах, по которым будет проводиться посадка в трансферы или незацепляющиеся абатменты. Для измерения параметра длины предусмотрен даже специальный инструмент. После адекватной посадки металлических балок их соединяют композитом световой или гибридной полимеризации, который наносят в достаточном количестве для ограничения возможных движений (фото 7).

Фото 7. Соединение металлических балок при помощи композита.

Если у пациента еще присутствуют собственные зубы, можно провести получение оттиска техникой открытой ложки для получения точной модели протезного ложа. При полной же адентии на балки и в пространство под ними наносят временный текучий материал, обеспечивая проснятие не только балок, но и тканей под ними. После этого оттиск с балками отвинчивается и пересылается в лабораторию. Чтобы избежать усадки техник проводит соединение аналогов с оттиском (фото 8), предварительно упаковывая материал для мягких тканей, после чего позиционирует балки и соединяет все это при помощи акрила (фото 9).

Фото 8. Соединение аналогов с оттиском.

Фото 9. Фиксация металлических балок и соединение аналогов при помощи акрила.

Подобный подход обеспечивает минимизацию риска перелома при поломке модели (фото 10). Балки обеспечивают стабильность модели также после обрезки абатментов, таким образом, повышая параметры точности конструкции. Реализация данных шагов помогает обеспечить 99% точность мастер-модели.

Фото 10. Вид излома модели без поддержки металлических балок.

Дублирование протеза

Еще один метод сэкономить деньги пациента и время врача состоит в том, чтобы обеспечить дублирование модели, вместо того, чтобы проводить примерку восковой репродукции для оценки эстетических параметров. С этой целью автор предлагает использовать оригинальную двухэтапную технику (фото 11-12), которая предусматривает использование держателя по типу ретейнера, жестокого и мягкого типов оттискных материалов (на внутренней поверхности реставрации). После посадки конструкции на все ее поверхности наносят смазку. Для адекватного закрытия ретейнера используют специальные резиновые полоски. После этого конструкцию обжимают оттискным материалом. Когда последний затвердеет, проводят сепарацию силикона, а протез изымают и возвращают пациенту. Таким образом, врач получает точную копию протеза, который может служить эталоном для дальнейших модификаций или сканирования для изготовления конструкции из полиметилметакрилата (ПММА) (фото 2).

Фото 11. Дублирование протеза.

Фото 12. Дублирование протеза.

Полиметилметакрилат

Использование ПММА является наиболее важным этапом в процессе изготовления циркониевых гибридных реставраций (фото 14). ПMMA, по сути, является инструментом для верификации каждого влиятельного фактора, которые определяют будущую успешность протетической конструкции. Для эффективного производства протеза лаборатория нуждается в определенном наборе данных, которые включают портретное фото пациента, макрофото улыбки, фото профиля улыбки (с обеих сторон), фото с ретрактором, а также фото имплантатов. На данном этапе также определяется дизайн внутренний поверхности протеза и его перспективное влияние на мягкие ткани. После оценки биологических, функциональных, окклюзионных и эстетических параметров на ПММА приступают к непосредственному изготовлению циркониевой реставрации. После сканирования ПММА аналога проводят фрезеровку циркона. На полученной конструкции следует тщательно провести полировку всех поверхностей, особенно внутренней, чтобы минимизировать риск адгезии пищи или бактериальных контаминантов. На конечной циркониевой конструкции уже не желательно проводить никаких изменений, поскольку какие-либо корректировки могут вызвать формирование микротрещин или более глубокую поломку протеза.

Фото 13. Копия протеза, модифицированного в процессе контурирования.

Фото 14. Использование ПММА для определения параметров функции и эстетики.

Зеленая фаза

После подтверждения всех вышеупомянутых параметров приступают к наиболее критической фазе изготовления гибридных конструкций из циркония - зеленой. В состоянии зеленой фазы протез на 20% больше окончательной конструкции и является достаточно мягким (фото 15).

Фото 15. Зеленая стадия фрезеровки.

Это дает технику возможность воссоздать необходимые текстуру, форму и цвет: таким образом, начинается так называемая фаза человеческого прикосновения. Однако, во время зеленой фазы отмечается также повышенный риск поломки протеза, поэтому после спекания данной фазы материала уже лучше не проводить никаких коррекций в структуре реставрации. Контурирование циркона в зеленой фазе важно для достижения естественных параметров эстетики. После надлежащего шейпинга приступают к процедуре окраски. Большинство циркониевых блоков доступны в одном оттенке, поэтому все эстетические модификации должны быть учтены именно во время зеленой фазы. Мягкость материала на данном этапе позволяет добиться проникновения красителей вглубь реставрации (фото 16), в то время как после спекания окраску можно проводить только по внешней поверхности конструкции.

Фото 16. Зеленая стадия – момент для структурной колорификации протеза.

Наслаивать или не наслаивать

Цирконий благодаря своей прочности, идеально подходит для изготовления реставраций у людей с симптомами бруксизма. Однако многие техники для придания цирконию более естественного вида используют его в качестве каркаса для нанесения последующих слоев керамики. В ходе исследований, проведенных в лаборатории авторов, было обнаружено, что при минимальной редукции материала на нефункциональных участках реставраций повышается риск скола керамического покрытия. И даже если керамику можно восстановить, то риск повторного ее слома никак не уменьшается. Пациенты с полными гибридными реставрациям, как правило, теряют проприоцептивные ощущения, независимо от того, как точно отрегулированы параметры окклюзии. Цельным монолитным циркониевым конструкциям довольно сложно придать полностью естественный вид (фото 17), но эта задача не является невыполнимой.

Фото 17. Работа техника, а не технологий – вот то, что делает протез индивидуализированным.

Достаточно хороших результатов можно добиться, обеспечивая правильную модификацию протеза на зеленой фазе материала. Некоторые эффекты можно воплотить после спекания с использованием 3D-пятен, которые формируют шелковистый вид отдельных областей, а, следовательно, усиливают естественный вид конструкций. Таким образом, цельноциркониевые реставрации с точки зрения параметров эстетики могут быть ничем не хуже керамических покрытий на циркониевом базисе, и при этом являются менее дорогостоящими (фото 18). Основная философия состоит в том, чтобы достаточно времени и усилий уделять эстетике циркона в период зеленой фазы – это является главным ключом к эстетическому успеху.

Фото 18. Вид цельноциркониевой реставрации, которая ничем не хуже таковой, облицованной керамикой.

Резюме

Ключом к успешному результату лечения состоит в тщательном планировании реабилитации. Обеспечение всех членов лечащей команды данными о форме лица, стоматологическом статусе, окклюзии, топографии твердых и мягких тканей, профиле улыбки значительно повышает шансы для достижения эффективного восстановления функции и эстетики у стоматологического пациента. Цельноциркониевые реставрации обладают большей износостойкостью и являются полностью биосовместимы для мягких тканей. Но цирконий имеет и свои ограничения, о которых нужно помнить, исходя из имеющихся клинических условий. Цель лечения состоит в достижении максимально идеального, а не достаточно хорошего результата, а такой, в свою очередь, зависит не только от возможностей технологий, но и от вовлечения человеческого фактора в процесс реабилитации. Вовлечение всех членов команды в процесс обсуждения, разработки и реализации плана лечения – вот основа основ прогнозированного эффекта ятрогенного вмешательства (фото 19).

Фото 19. Вид пациентки с цельноциркониевой реставрацией.

Автор: Pinhas Adar, MDT, CDT

0 комментариев