Постоянная толщина и идеальная форма являются важнейшими условиями успешного лечения с использованием керамических виниров. Однако традиционные методы препарирования не всегда позволяют гарантировать достижение этих целей. В данной статье представлена новая методика препарирования, позволяющая создавать более качественную форму опорного зуба.
Препарирование традиционно выполняется с использованием направляющих борозд, указывающих объем тканей, подлежащих удалению. Обычно применяются два стандартных подхода к их созданию. Одним из распространенных способов является использование бора для создания борозд заданной глубины, который позволяет формировать сразу три направляющие борозды за один проход. Однако при таком подходе существует риск недостаточного учета кривизны поверхности зуба, поскольку различные участки зуба имеют неодинаковую форму. В результате препарирование может затруднять получение желаемой формы винира с равномерной толщиной. В крайних случаях это может приводить даже к обнажению дентина в отдельных участках, что негативно влияет на долговечность реставрации. Альтернативным вариантом является использование специальных боров для формирования направляющих борозд. Такие инструменты автоматически обеспечивают необходимую глубину препарирования и естественным образом следуют контурам поверхности зуба, делая процедуру менее чувствительной к технике выполнения и улучшая форму опорного зуба. Примерами подобных инструментов являются наборы Veneer Crown MI Preparation Y2 Kit (Horico Dental) и PrepMarker Kit (Komet USA), представленные на Фото 1.
Фото 1. Пример специальных боров для создания направляющих борозд, которые могут использоваться как в традиционной, так и в новой методике.
Когда винир должен покрывать несколько поверхностей зуба, например вестибулярную и проксимальные поверхности, применение только таких боров может оказаться недостаточным для получения идеальной формы культи. В подобных случаях необходимо также учитывать препарирование линейных углов между поверхностями зуба. Если препарированный зуб должен представлять собой уменьшенную копию будущей реставрации, то область линейного угла культи должна располагаться несколько глубже по отношению к линейному углу окончательной реставрации. Однако традиционные методы часто приводят к тому, что в области линейного угла удаляется меньше тканей, чем на соседних поверхностях зуба. Если при этом препарирование ограничивается эмалью для повышения долговечности реставрации, в области линейного угла может сохраняться избыток тканей зуба. Это затрудняет изготовление винира идеальной формы. Кроме того, в результате винир может оказаться слишком тонким именно в зоне линейного угла, что еще больше повышает концентрацию напряжений и риск повреждения реставрации по сравнению с обычным истончением внутри поверхности.
Поэтому в данной статье представлена новая методика препарирования под виниры, предусматривающая создание направляющих борозд непосредственно в области линейных углов с учетом естественной формы зуба. Эффективность методики продемонстрирована с помощью цифрового анализа и клинических случаев. Предлагаемая техника направлена на повышение качества керамических виниров. Она обеспечивает равномерную толщину окончательной реставрации благодаря формированию препарирования в соответствии с естественной анатомией зуба как на поверхностях, так и в области линейных углов. Кроме того, идеальная форма культи может быть получена даже в случаях изменения формы зуба, что расширяет показания к применению виниров. Методика предназначена для облегчения изготовления долговечных керамических виниров и достижения высокой удовлетворенности пациентов результатами лечения.
Цифровая оценка in vitro
Для исследования были изготовлены по две модели каждого из трех типов зубов — конусовидного, овального и квадратного. Модели были выфрезерованы из полимерного диска (Aidite Temp A2 multilayer, Aidite) на фрезерном станке (CORiTEK 350i Loader PRO+, imes-icore) на основе сканов естественных зубов. Эти модели одновременно использовались как макеты желаемой окончательной формы реставрации. Препарирование выполнял один оператор, используя либо традиционную методику, либо новую методику, описанную в данной статье. Все зубы препарировались под виниры с покрытием 270°, то есть трех поверхностей зуба, включая обе проксимальные поверхности.
Создание моделей с использованием традиционной методики препарирования под виниры
На моделях применялась традиционная техника, предусматривающая создание направляющих борозд на вестибулярной и режущей поверхностях зуба. На вестибулярной поверхности формировали три борозды глубиной 0,3 мм, 0,5 мм и 0,7 мм в пришеечной, средней и режущей трети соответственно с использованием специальных боров соответствующей глубины (FGAS 003, 005 и 007, Horico Dental). Кроме того, на режущем крае создавались направляющие борозды глубиной 1 мм при помощи бора FGAS 010 (Horico Dental). Затем стандартными борами формировали гладкую поверхность, ориентируясь на направляющие борозды, после чего препарировали проксимальные поверхности и моделировали плавный переход от вестибулярной поверхности к проксимальным участкам. Завершающая обработка выполнялась силиконовым полиром.
Создание моделей с использованием новой методики препарирования под виниры
Помимо традиционных направляющих борозд на вестибулярной поверхности и режущем крае, выполненных по описанной выше методике, в области линейных углов в режущей половине зуба дополнительно создавались вертикальные борозды глубиной 0,7 мм с использованием того же специализированного бора (FGAS 007, Horico Dental). Особенностью данной методики является то, что глубина борозды ориентирована не перпендикулярно вестибулярной или проксимальной поверхности, а под углом 45° к ним, благодаря чему наиболее глубокая часть борозды направлена к центру зуба. После создания борозд вестибулярную поверхность и режущий край сглаживали, сохраняя при этом направляющие борозды в области линейных углов. Затем формировали проксимальные поверхности и окончательно моделировали переходы таким образом, чтобы направляющая борозда стала линейным углом готовой культи (Фото 2–5). Для препарирования использовались те же боры, что и при традиционной методике, а окончательная обработка культи выполнялась силиконовым полиром.
Фото 2. Новая методика препарирования квадратной модели зуба: разметка линейных углов.
Фото 3. Формирование направляющих борозд в области линейных углов.
Фото 4. Начальный этап препарирования культи.
Фото 5. Сформированная культя после окончательной обработки переходных зон.
Цифровой анализ
До и после препарирования обеими методиками модели были отсканированы при помощи сканера (E3, 3Shape). Полученные сканы накладывались друг на друга в CAD-программе (Dental System, 3shape) для количественного анализа изменений формы. Сравнивалась равномерность толщины будущих реставраций (Фото 6). В пришеечной области обе методики обеспечивали практически идеальную равномерность толщины (Фото 6, a–b). В средней трети зуба при использовании традиционной методики линейные углы внешней поверхности и препарированной культи располагались практически в одном и том же положении относительно зубной дуги, что не соответствовало идеальному пространственному соотношению (Фото 6, c–d). В режущей трети традиционная методика приводила к недостаточному удалению тканей в области линейного угла, вследствие чего линейный угол культи располагался более кнаружи, чем линейный угол окончательной реставрации (Фото 6, e–f). При использовании новой методики равномерная толщина реставрации обеспечивалась даже в этой зоне. Кроме того, линейные углы культи располагались несколько глубже по отношению к линейным углам исходной модели зуба, что соответствовало идеальному соотношению.
Фото 6. Цифровой анализ двух методик препарирования. Показаны результаты для пришеечной области (a–b), средней трети (c–d) и режущей трети (e–f). На схемах b, d и f: черная линия — поверхность зуба до препарирования; серая линия — поверхность после традиционного препарирования; фиолетовая линия — поверхность после новой методики препарирования.
Препарированная культя должна представлять собой уменьшенную копию окончательной формы реставрации. Это означает, что ее линейные углы должны располагаться несколько глубже по отношению к линейным углам будущего винира, а сами углы должны находиться ближе к центру зуба по сравнению с наружной поверхностью реставрации. Если это соотношение нарушается и положение углов оказывается обратным, реставрационный материал в области угла становится слишком тонким, что может негативно влиять как на форму, так и на прочность реставрации. В данном исследовании модель зуба до препарирования выполняла ту же функцию, что и диагностическая модель в клинических условиях. На схемах b, d и f на Фото 6: черная линия указывает на поверхность зуба до препарирования; серая линия — на поверхность после традиционного препарирования; фиолетовая линия — на поверхность после новой методики препарирования.
Клинические случаи
Клинический случай 1
40-летний мужчина обратился с жалобами на эстетические дефекты, связанные со старением и изменением цвета композитных реставраций верхних передних зубов. Дополнительно были выявлены вторичный кариес и нарушение положения зубов (Фото 7). После обсуждения вариантов лечения было принято решение восстановить четыре верхних резца керамическими винирами.
Фото 7. Клинический случай 1, до лечения, вид спереди.
Сначала был удален кариозный дентин, после чего зубы восстановили композитным материалом. Затем зубной техник изготовил диагностическую модель, учитывающую как эстетические, так и функциональные требования. В участках, где естественные ткани зубов выступали за пределы поверхности планируемой реставрации, на основе восковых моделей были изготовлены полимерные шаблоны для препарирования (проксимальный, режущий и вестибулярный) (Фото 8). В случаях, когда требуется изменение формы и положения зубов, как в данном клиническом примере, тщательное первичное препарирование позволяет максимально приблизиться к идеальной окончательной форме реставрации (Фото 9). На основании восковой модели в лаборатории была изготовлена прозрачная матрица из полимерного материала (EZ-COPY Clear Matrix, AMCO Inc). Матрицу устанавливали на препарированные зубы и вводили в нее текучий композитный материал (Estelite Flow Quick, Tokuyama Dental). После подтверждения полного прилегания материала проводили фотополимеризацию, затем матрицу снимали, а предварительную модель очищали и полировали (Фото 10). Полученную предварительную модель использовали как временную реставрацию. На этом этапе оценивали эстетику и функцию, а также при необходимости проводили коррекцию непосредственно в полости рта.
Фото 8. Клинический случай 1, последовательность препарирования: первичное препарирование с использованием приспособлений для препарирования.
Фото 9. Клинический случай 1, последовательность препарирования: первичное препарирование с использованием приспособлений для препарирования.
Фото 10. Клинический случай 1, последовательность препарирования: предварительная модель, изготовленная из текучего композитного материала.
Препарирование опорных зубов выполняли по описанной выше методике. На вестибулярной поверхности с использованием специализированных боров (Horico Dental) были сформированы три направляющие борозды глубиной 0,3 мм, 0,5 мм и 0,7 мм. В области линейных углов в режущей половине зуба дополнительно создавали вертикальные направляющие борозды, вводя бор в ткани зуба под углом 45° (Фото 11). Препарирование выполняли таким образом, чтобы борозда в области линейного угла соответствовала будущему линейному углу окончательно сформированной культи. Благодаря сочетанию предварительной модели и новой методики формирования культи стало возможным соблюдать принципы минимального вмешательства даже в случаях выраженного нарушения положения зубов. На режущем крае создавали борозды глубиной 1 мм, после чего ткани зуба удаляли в соответствии с направляющими бороздами, формируя окончательную культю (Фото 12).
Фото 11. Клинический случай 1, последовательность препарирования: создание направляющих борозд в области линейных углов.
Фото 12. Клинический случай 1, последовательность препарирования: вестибулярный вид препарированных опорных зубов.
Виниры были изготовлены из прессуемой литийдисиликатной стеклокерамики, армированной кристаллами дисиликата лития (IPS e.max Press, Ivoclar). Рабочее поле изолировали коффердамом, после чего виниры фиксировали с использованием светоотверждаемого композитного цемента (Variolink Esthetic LC, Ivoclar). Была достигнута желаемая форма реставраций, а пациент остался доволен как эстетическим, так и функциональным результатом лечения. Через 6 месяцев после фиксации виниры функционировали без осложнений, а удовлетворенность пациента сохранялась на высоком уровне (Фото 13).
Фото 13. Клинический случай 1, вестибулярный вид виниров через 6 месяцев после установки.
Клинический случай 2
25-летняя пациентка обратилась с основной жалобой на желание улучшить симметрию верхних резцов и визуально уменьшить их размеры по эстетическим соображениям (Фото 14). После консультации было принято решение провести эстетическую и функциональную коррекцию путем уменьшения размеров четырех верхних резцов с последующей установкой керамических виниров, а также выполнить ортодонтическое выравнивание зубов нижней челюсти.
Фото 14. Клинический случай 2, до лечения, вид спереди.
Желаемая форма зубов была определена с помощью диагностической восковой модели. После первоначального препарирования с использованием подготовительных шаблонов, изготовленных по той же методике, что и в первом клиническом случае, была выполнена прямая предварительная модель аналогичным способом (Фото 15–17). Эстетические и функциональные характеристики предварительной модели были подтверждены в процессе проведения ортодонтического лечения нижней челюсти.
Фото 15. Клинический случай 2, последовательность препарирования: препарирование под виниры с использованием приспособлений для препарирования.
Фото 16. Клинический случай 2, последовательность препарирования: препарирование под виниры с использованием приспособлений для препарирования.
Фото 17. Клинический случай 2, последовательность препарирования: вид спереди предварительной модели.
Поскольку в данном случае требовалось изменить форму зубов, проксимальные поверхности препарировали на трех поверхностях с использованием новой методики, предусматривающей дополнительные направляющие борозды в области линейных углов. При уменьшении размеров зубов положение линейного угла имеет особенно важное значение, поскольку он не должен располагаться слишком близко к предполагаемой окончательной поверхности реставрации. В противном случае винир окажется слишком тонким и ослабленным именно в этой зоне. Поэтому направляющая борозда в области линейного угла играет ключевую роль в обеспечении правильной формы и достаточной прочности будущей реставрации (Фото 18). После завершения препарирования были получены оттиски культи с использованием ретракционных нитей, установленных в десневую борозду (Фото 19).
Фото 18. Клинический случай 2, последовательность препарирования: разметка зубов перед препарированием.
Фото 19. Клинический случай 2, последовательность препарирования: вестибулярный вид препарированных опорных зубов.
Керамические виниры были изготовлены из прессуемой литийдисиликатной стеклокерамики (IPS e.max Press) и фиксированы под изоляцией с использованием раздельного коффердама и светоотверждаемого композитного цемента (Variolink Esthetic LC). Полученный результат полностью соответствовал пожеланиям пациентки относительно формы зубов, а эстетический и функциональный результат лечения был оценен ею положительно (Фото 20).
Фото 20. Клинический случай 2, вестибулярный вид виниров через 6 месяцев после установки.
Обсуждение
Представленная методика является модификацией существующих подходов к препарированию виниров и предусматривает создание дополнительных направляющих борозд в области линейных углов, что облегчает точное формирование желаемой формы культи именно в этих участках. Цифровой анализ подтвердил, что препарированный зуб, сформированный по новой методике, действительно представляет собой уменьшенную копию идеальной окончательной формы, определенной до начала лечения. В обоих клинических случаях пациенты были очень довольны достигнутыми эстетическими и функциональными результатами.
Уже давно признано, что при изготовлении виниров необходимо обеспечивать равномерную толщину реставрации. В клинической практике нередко наблюдается, что при несоблюдении этого требования реставрация начинает чрезмерно выступать в области линейных углов режущей (коронковой) половины зуба. Проведенный авторами цифровой анализ традиционной методики показал, что в области линейных углов обычно удаляется меньше тканей зуба, чем необходимо, что и приводит к подобным эстетическим недостаткам. Хотя эту проблему можно попытаться решить путем более агрессивного препарирования всей вестибулярной поверхности в режущей трети зуба, такой подход может привести к полному удалению эмали в отдельных участках и обнажению подлежащего дентина. Между тем хорошо известно, что адгезия непрямых реставраций к эмали значительно надежнее, чем к дентину. Кроме того, принципы минимально инвазивной стоматологии не поддерживают необоснованное удаление здоровых тканей зуба.
Главным преимуществом новой методики является обеспечение более равномерной толщины будущих реставраций. При использовании традиционного подхода в области линейных углов часто сохраняется избыточный объем тканей зуба. Если при этом сохранять необходимую толщину винира, его наружная поверхность будет выступать сильнее, чем требуется, что ухудшает эстетику. С другой стороны, если уменьшить толщину винира в этой зоне для достижения желаемой формы, возникает риск снижения прочности реставрации и повышения ее восприимчивости к повреждениям. Таким образом, предложенная методика облегчает изготовление виниров с высокими эстетическими характеристиками и достаточной прочностью. Поскольку дополнительное удаление тканей ограничивается только теми участками, где оно действительно необходимо, данный подход также полностью соответствует принципам минимально инвазивной стоматологии. В двух представленных клинических случаях методика также продемонстрировала эффективность в ситуациях, когда реставрация требовала изменения формы зуба. Именно такие случаи особенно трудно качественно выполнить с использованием традиционных методов препарирования.
Заключение
Создание правильно расположенных направляющих борозд в области линейных углов позволяет сформировать идеальную форму культи при минимальном удалении тканей зуба. Описанная новая методика препарирования под виниры делает возможным изготовление эстетичных реставраций идеальной формы без чрезмерного препарирования зуба и без нарушения принципов минимально инвазивного лечения.
Авторы:
Yuichiro Yoshiki, DDS
Miyuki Oshika, DDS
Yuji Tsuzuki, RDT
Akimasa Tsujimoto, DDS, PhD
Постоянная толщина и идеальная форма являются важнейшими условиями успешного лечения с использованием керамических виниров. Однако традиционные методы препарирования не всегда позволяют гарантировать достижение этих целей. В данной статье представлена новая методика препарирования, позволяющая создавать более качественную форму опорного зуба.
Препарирование традиционно выполняется с использованием направляющих борозд, указывающих объем тканей, подлежащих удалению. Обычно применяются два стандартных подхода к их созданию. Одним из распространенных способов является использование бора для создания борозд заданной глубины, который позволяет формировать сразу три направляющие борозды за один проход. Однако при таком подходе существует риск недостаточного учета кривизны поверхности зуба, поскольку различные участки зуба имеют неодинаковую форму. В результате препарирование может затруднять получение желаемой формы винира с равномерной толщиной. В крайних случаях это может приводить даже к обнажению дентина в отдельных участках, что негативно влияет на долговечность реставрации. Альтернативным вариантом является использование специальных боров для формирования направляющих борозд. Такие инструменты автоматически обеспечивают необходимую глубину препарирования и естественным образом следуют контурам поверхности зуба, делая процедуру менее чувствительной к технике выполнения и улучшая форму опорного зуба. Примерами подобных инструментов являются наборы Veneer Crown MI Preparation Y2 Kit (Horico Dental) и PrepMarker Kit (Komet USA), представленные на Фото 1.
Фото 1. Пример специальных боров для создания направляющих борозд, которые могут использоваться как в традиционной, так и в новой методике.
Когда винир должен покрывать несколько поверхностей зуба, например вестибулярную и проксимальные поверхности, применение только таких боров может оказаться недостаточным для получения идеальной формы культи. В подобных случаях необходимо также учитывать препарирование линейных углов между поверхностями зуба. Если препарированный зуб должен представлять собой уменьшенную копию будущей реставрации, то область линейного угла культи должна располагаться несколько глубже по отношению к линейному углу окончательной реставрации. Однако традиционные методы часто приводят к тому, что в области линейного угла удаляется меньше тканей, чем на соседних поверхностях зуба. Если при этом препарирование ограничивается эмалью для повышения долговечности реставрации, в области линейного угла может сохраняться избыток тканей зуба. Это затрудняет изготовление винира идеальной формы. Кроме того, в результате винир может оказаться слишком тонким именно в зоне линейного угла, что еще больше повышает концентрацию напряжений и риск повреждения реставрации по сравнению с обычным истончением внутри поверхности.
Поэтому в данной статье представлена новая методика препарирования под виниры, предусматривающая создание направляющих борозд непосредственно в области линейных углов с учетом естественной формы зуба. Эффективность методики продемонстрирована с помощью цифрового анализа и клинических случаев. Предлагаемая техника направлена на повышение качества керамических виниров. Она обеспечивает равномерную толщину окончательной реставрации благодаря формированию препарирования в соответствии с естественной анатомией зуба как на поверхностях, так и в области линейных углов. Кроме того, идеальная форма культи может быть получена даже в случаях изменения формы зуба, что расширяет показания к применению виниров. Методика предназначена для облегчения изготовления долговечных керамических виниров и достижения высокой удовлетворенности пациентов результатами лечения.
Цифровая оценка in vitro
Для исследования были изготовлены по две модели каждого из трех типов зубов — конусовидного, овального и квадратного. Модели были выфрезерованы из полимерного диска (Aidite Temp A2 multilayer, Aidite) на фрезерном станке (CORiTEK 350i Loader PRO+, imes-icore) на основе сканов естественных зубов. Эти модели одновременно использовались как макеты желаемой окончательной формы реставрации. Препарирование выполнял один оператор, используя либо традиционную методику, либо новую методику, описанную в данной статье. Все зубы препарировались под виниры с покрытием 270°, то есть трех поверхностей зуба, включая обе проксимальные поверхности.
Создание моделей с использованием традиционной методики препарирования под виниры
На моделях применялась традиционная техника, предусматривающая создание направляющих борозд на вестибулярной и режущей поверхностях зуба. На вестибулярной поверхности формировали три борозды глубиной 0,3 мм, 0,5 мм и 0,7 мм в пришеечной, средней и режущей трети соответственно с использованием специальных боров соответствующей глубины (FGAS 003, 005 и 007, Horico Dental). Кроме того, на режущем крае создавались направляющие борозды глубиной 1 мм при помощи бора FGAS 010 (Horico Dental). Затем стандартными борами формировали гладкую поверхность, ориентируясь на направляющие борозды, после чего препарировали проксимальные поверхности и моделировали плавный переход от вестибулярной поверхности к проксимальным участкам. Завершающая обработка выполнялась силиконовым полиром.
Создание моделей с использованием новой методики препарирования под виниры
Помимо традиционных направляющих борозд на вестибулярной поверхности и режущем крае, выполненных по описанной выше методике, в области линейных углов в режущей половине зуба дополнительно создавались вертикальные борозды глубиной 0,7 мм с использованием того же специализированного бора (FGAS 007, Horico Dental). Особенностью данной методики является то, что глубина борозды ориентирована не перпендикулярно вестибулярной или проксимальной поверхности, а под углом 45° к ним, благодаря чему наиболее глубокая часть борозды направлена к центру зуба. После создания борозд вестибулярную поверхность и режущий край сглаживали, сохраняя при этом направляющие борозды в области линейных углов. Затем формировали проксимальные поверхности и окончательно моделировали переходы таким образом, чтобы направляющая борозда стала линейным углом готовой культи (Фото 2–5). Для препарирования использовались те же боры, что и при традиционной методике, а окончательная обработка культи выполнялась силиконовым полиром.
Фото 2. Новая методика препарирования квадратной модели зуба: разметка линейных углов.
Фото 3. Формирование направляющих борозд в области линейных углов.
Фото 4. Начальный этап препарирования культи.
Фото 5. Сформированная культя после окончательной обработки переходных зон.
Цифровой анализ
До и после препарирования обеими методиками модели были отсканированы при помощи сканера (E3, 3Shape). Полученные сканы накладывались друг на друга в CAD-программе (Dental System, 3shape) для количественного анализа изменений формы. Сравнивалась равномерность толщины будущих реставраций (Фото 6). В пришеечной области обе методики обеспечивали практически идеальную равномерность толщины (Фото 6, a–b). В средней трети зуба при использовании традиционной методики линейные углы внешней поверхности и препарированной культи располагались практически в одном и том же положении относительно зубной дуги, что не соответствовало идеальному пространственному соотношению (Фото 6, c–d). В режущей трети традиционная методика приводила к недостаточному удалению тканей в области линейного угла, вследствие чего линейный угол культи располагался более кнаружи, чем линейный угол окончательной реставрации (Фото 6, e–f). При использовании новой методики равномерная толщина реставрации обеспечивалась даже в этой зоне. Кроме того, линейные углы культи располагались несколько глубже по отношению к линейным углам исходной модели зуба, что соответствовало идеальному соотношению.
Фото 6. Цифровой анализ двух методик препарирования. Показаны результаты для пришеечной области (a–b), средней трети (c–d) и режущей трети (e–f). На схемах b, d и f: черная линия — поверхность зуба до препарирования; серая линия — поверхность после традиционного препарирования; фиолетовая линия — поверхность после новой методики препарирования.
Препарированная культя должна представлять собой уменьшенную копию окончательной формы реставрации. Это означает, что ее линейные углы должны располагаться несколько глубже по отношению к линейным углам будущего винира, а сами углы должны находиться ближе к центру зуба по сравнению с наружной поверхностью реставрации. Если это соотношение нарушается и положение углов оказывается обратным, реставрационный материал в области угла становится слишком тонким, что может негативно влиять как на форму, так и на прочность реставрации. В данном исследовании модель зуба до препарирования выполняла ту же функцию, что и диагностическая модель в клинических условиях. На схемах b, d и f на Фото 6: черная линия указывает на поверхность зуба до препарирования; серая линия — на поверхность после традиционного препарирования; фиолетовая линия — на поверхность после новой методики препарирования.
Клинические случаи
Клинический случай 1
40-летний мужчина обратился с жалобами на эстетические дефекты, связанные со старением и изменением цвета композитных реставраций верхних передних зубов. Дополнительно были выявлены вторичный кариес и нарушение положения зубов (Фото 7). После обсуждения вариантов лечения было принято решение восстановить четыре верхних резца керамическими винирами.
Фото 7. Клинический случай 1, до лечения, вид спереди.
Сначала был удален кариозный дентин, после чего зубы восстановили композитным материалом. Затем зубной техник изготовил диагностическую модель, учитывающую как эстетические, так и функциональные требования. В участках, где естественные ткани зубов выступали за пределы поверхности планируемой реставрации, на основе восковых моделей были изготовлены полимерные шаблоны для препарирования (проксимальный, режущий и вестибулярный) (Фото 8). В случаях, когда требуется изменение формы и положения зубов, как в данном клиническом примере, тщательное первичное препарирование позволяет максимально приблизиться к идеальной окончательной форме реставрации (Фото 9). На основании восковой модели в лаборатории была изготовлена прозрачная матрица из полимерного материала (EZ-COPY Clear Matrix, AMCO Inc). Матрицу устанавливали на препарированные зубы и вводили в нее текучий композитный материал (Estelite Flow Quick, Tokuyama Dental). После подтверждения полного прилегания материала проводили фотополимеризацию, затем матрицу снимали, а предварительную модель очищали и полировали (Фото 10). Полученную предварительную модель использовали как временную реставрацию. На этом этапе оценивали эстетику и функцию, а также при необходимости проводили коррекцию непосредственно в полости рта.
Фото 8. Клинический случай 1, последовательность препарирования: первичное препарирование с использованием приспособлений для препарирования.
Фото 9. Клинический случай 1, последовательность препарирования: первичное препарирование с использованием приспособлений для препарирования.
Фото 10. Клинический случай 1, последовательность препарирования: предварительная модель, изготовленная из текучего композитного материала.
Препарирование опорных зубов выполняли по описанной выше методике. На вестибулярной поверхности с использованием специализированных боров (Horico Dental) были сформированы три направляющие борозды глубиной 0,3 мм, 0,5 мм и 0,7 мм. В области линейных углов в режущей половине зуба дополнительно создавали вертикальные направляющие борозды, вводя бор в ткани зуба под углом 45° (Фото 11). Препарирование выполняли таким образом, чтобы борозда в области линейного угла соответствовала будущему линейному углу окончательно сформированной культи. Благодаря сочетанию предварительной модели и новой методики формирования культи стало возможным соблюдать принципы минимального вмешательства даже в случаях выраженного нарушения положения зубов. На режущем крае создавали борозды глубиной 1 мм, после чего ткани зуба удаляли в соответствии с направляющими бороздами, формируя окончательную культю (Фото 12).
Фото 11. Клинический случай 1, последовательность препарирования: создание направляющих борозд в области линейных углов.
Фото 12. Клинический случай 1, последовательность препарирования: вестибулярный вид препарированных опорных зубов.
Виниры были изготовлены из прессуемой литийдисиликатной стеклокерамики, армированной кристаллами дисиликата лития (IPS e.max Press, Ivoclar). Рабочее поле изолировали коффердамом, после чего виниры фиксировали с использованием светоотверждаемого композитного цемента (Variolink Esthetic LC, Ivoclar). Была достигнута желаемая форма реставраций, а пациент остался доволен как эстетическим, так и функциональным результатом лечения. Через 6 месяцев после фиксации виниры функционировали без осложнений, а удовлетворенность пациента сохранялась на высоком уровне (Фото 13).
Фото 13. Клинический случай 1, вестибулярный вид виниров через 6 месяцев после установки.
Клинический случай 2
25-летняя пациентка обратилась с основной жалобой на желание улучшить симметрию верхних резцов и визуально уменьшить их размеры по эстетическим соображениям (Фото 14). После консультации было принято решение провести эстетическую и функциональную коррекцию путем уменьшения размеров четырех верхних резцов с последующей установкой керамических виниров, а также выполнить ортодонтическое выравнивание зубов нижней челюсти.
Фото 14. Клинический случай 2, до лечения, вид спереди.
Желаемая форма зубов была определена с помощью диагностической восковой модели. После первоначального препарирования с использованием подготовительных шаблонов, изготовленных по той же методике, что и в первом клиническом случае, была выполнена прямая предварительная модель аналогичным способом (Фото 15–17). Эстетические и функциональные характеристики предварительной модели были подтверждены в процессе проведения ортодонтического лечения нижней челюсти.
Фото 15. Клинический случай 2, последовательность препарирования: препарирование под виниры с использованием приспособлений для препарирования.
Фото 16. Клинический случай 2, последовательность препарирования: препарирование под виниры с использованием приспособлений для препарирования.
Фото 17. Клинический случай 2, последовательность препарирования: вид спереди предварительной модели.
Поскольку в данном случае требовалось изменить форму зубов, проксимальные поверхности препарировали на трех поверхностях с использованием новой методики, предусматривающей дополнительные направляющие борозды в области линейных углов. При уменьшении размеров зубов положение линейного угла имеет особенно важное значение, поскольку он не должен располагаться слишком близко к предполагаемой окончательной поверхности реставрации. В противном случае винир окажется слишком тонким и ослабленным именно в этой зоне. Поэтому направляющая борозда в области линейного угла играет ключевую роль в обеспечении правильной формы и достаточной прочности будущей реставрации (Фото 18). После завершения препарирования были получены оттиски культи с использованием ретракционных нитей, установленных в десневую борозду (Фото 19).
Фото 18. Клинический случай 2, последовательность препарирования: разметка зубов перед препарированием.
Фото 19. Клинический случай 2, последовательность препарирования: вестибулярный вид препарированных опорных зубов.
Керамические виниры были изготовлены из прессуемой литийдисиликатной стеклокерамики (IPS e.max Press) и фиксированы под изоляцией с использованием раздельного коффердама и светоотверждаемого композитного цемента (Variolink Esthetic LC). Полученный результат полностью соответствовал пожеланиям пациентки относительно формы зубов, а эстетический и функциональный результат лечения был оценен ею положительно (Фото 20).
Фото 20. Клинический случай 2, вестибулярный вид виниров через 6 месяцев после установки.
Обсуждение
Представленная методика является модификацией существующих подходов к препарированию виниров и предусматривает создание дополнительных направляющих борозд в области линейных углов, что облегчает точное формирование желаемой формы культи именно в этих участках. Цифровой анализ подтвердил, что препарированный зуб, сформированный по новой методике, действительно представляет собой уменьшенную копию идеальной окончательной формы, определенной до начала лечения. В обоих клинических случаях пациенты были очень довольны достигнутыми эстетическими и функциональными результатами.
Уже давно признано, что при изготовлении виниров необходимо обеспечивать равномерную толщину реставрации. В клинической практике нередко наблюдается, что при несоблюдении этого требования реставрация начинает чрезмерно выступать в области линейных углов режущей (коронковой) половины зуба. Проведенный авторами цифровой анализ традиционной методики показал, что в области линейных углов обычно удаляется меньше тканей зуба, чем необходимо, что и приводит к подобным эстетическим недостаткам. Хотя эту проблему можно попытаться решить путем более агрессивного препарирования всей вестибулярной поверхности в режущей трети зуба, такой подход может привести к полному удалению эмали в отдельных участках и обнажению подлежащего дентина. Между тем хорошо известно, что адгезия непрямых реставраций к эмали значительно надежнее, чем к дентину. Кроме того, принципы минимально инвазивной стоматологии не поддерживают необоснованное удаление здоровых тканей зуба.
Главным преимуществом новой методики является обеспечение более равномерной толщины будущих реставраций. При использовании традиционного подхода в области линейных углов часто сохраняется избыточный объем тканей зуба. Если при этом сохранять необходимую толщину винира, его наружная поверхность будет выступать сильнее, чем требуется, что ухудшает эстетику. С другой стороны, если уменьшить толщину винира в этой зоне для достижения желаемой формы, возникает риск снижения прочности реставрации и повышения ее восприимчивости к повреждениям. Таким образом, предложенная методика облегчает изготовление виниров с высокими эстетическими характеристиками и достаточной прочностью. Поскольку дополнительное удаление тканей ограничивается только теми участками, где оно действительно необходимо, данный подход также полностью соответствует принципам минимально инвазивной стоматологии. В двух представленных клинических случаях методика также продемонстрировала эффективность в ситуациях, когда реставрация требовала изменения формы зуба. Именно такие случаи особенно трудно качественно выполнить с использованием традиционных методов препарирования.
Заключение
Создание правильно расположенных направляющих борозд в области линейных углов позволяет сформировать идеальную форму культи при минимальном удалении тканей зуба. Описанная новая методика препарирования под виниры делает возможным изготовление эстетичных реставраций идеальной формы без чрезмерного препарирования зуба и без нарушения принципов минимально инвазивного лечения.
Авторы:
Yuichiro Yoshiki, DDS
Miyuki Oshika, DDS
Yuji Tsuzuki, RDT
Akimasa Tsujimoto, DDS, PhD
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев