В случаях сильной стираемости зубов возможность завершить лечение в несколько этапов может не только позволить пациентам продолжать лечение в том варианте, который вписывается в их бюджет и временные ограничения, но и рассмотреть более комплексные варианты лечения. В представленном описании клинического случая пациент хорошо знал о своих стоматологических проблемах, но испытывал потрясение в связи с объемом и потенциальной стоимостью комплексного лечения. Этот отчет о клиническом случае иллюстрирует исправление сильного наклона окклюзионной плоскости пациента и восстановление его зубов, подвергшихся стиранию, с помощью поэтапного цифрового планирования лечения и системы поэтапного управления. В данном клиническом случае, разделенном на пять этапов, сложность представляли создание соответствующего наклона окклюзионной плоскости и положения режущего края при сохранении функции.
Клинический случай
Мужчина, 73 года, обратился для первичного обследования. Главными задачами для него были восстановление стертых зубов, сохранение функции и удержание стоимости в рамках бюджета. Среди проблем, с которыми столкнулся этот пациент, были лечение сильного наклона окклюзионной плоскости (фото 1 - 2) и выстраивание последовательности лечения таким образом, чтобы она соответствовала его финансовым потребностям. Пациент был проинформирован об имеющихся вариантах реставрационных материалов и их долговечности, а также об общих рисках и прогнозах вариантов лечения. Пациенту был предложен план полной реабилитации полости рта, включающий открытие вертикального окклюзионного расстояния (ВОР) для создания необходимого пространства для реставрации. Лечение будет проходить поэтапно в течение 6 месяцев, чтобы сделать его более доступным для пациента.
Фото 1: Фото улыбки анфас до лечения. Обратите внимание на сильный наклон окклюзионной плоскости.
Фото 2: Очки для измерения параметров лица, зубы пациента разделены прозрачным пластиковым прикусным валиком. Обратите внимание на сильный наклон окклюзионной плоскости.
Медицинский и стоматологический анамнез
В анамнезе пациента было высокое кровяное давление, хроническая лейкемия и меланома. Единственное лекарство, которое он принимал в настоящее время, было от давления. Сильная эрозия, отмеченная в его зубах, заставила заподозрить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) (фото 3 - 4). После тщательного изучения анамнеза, а также рациона питания и употребления напитков было установлено, что эрозия возникла в результате пищевого воздействия, так как пациент сообщил, что на протяжении 30 лет на работе он "весь день" пил черный кофе. Поэтому контроль потребления пищевых кислот будет иметь решающее значение для долговечности любых стоматологических работ.
Фото 3: Верхний зубной ряд до лечения, вид с окклюзионной стороны. Обратите внимание на эрозию.
Фото 4: Нижний зубной ряд до лечения, вид с окклюзионной стороны. Обратите внимание на эрозию.
В стоматологическом анамнезе пациента была умеренная тревога по поводу лечения зубов, связанная с тем, что в детстве ему проводили стоматологические работы без анестезии.
Диагностика, оценка риска и прогноз
Пародонтология: пациент был отнесен к I стадии по классификации Американской академии пародонтологии (AAP): глубина зондирования пародонтальных карманов не превышала 3 мм, генерализованная горизонтальная потеря костной ткани не превышала 2 мм, класс B (фото 5).
Фото 5: Панорамная рентгенограмма до лечения.
Риск: низкий
Прогноз: хороший
Биомеханика: активный кариес был обнаружен на зубах 1.4, 1.2, 2.1-2.3 и 4.5. На зубах 1.5-2.5, 3.5, 3.6, 4.4 и 4.5 имелась генерализованная сильная эрозия. У пациента была умеренная степень стирания зубов (от 1 мм до 2 мм) на зубах с 3.3 по 4.3.
Риск: высокий; отмечено пять очагов кариеса
Прогноз: от плохого до безнадежного
Функциональное состояние: Функциональное состояние пациента было признано приемлемым, так как на шесть вопросов, касающихся функционального состояния, в его стоматологическом анамнезе (Kois Center) были даны отрицательные ответы. Пациент сообщил, что у него нет проблем с пережевыванием твердой, хрустящей или требующей продолжительного жевания пищи. Он также отметил, что его зубы хорошо прилегают друг к другу, не смещаясь. При осмотре височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) патологии, хруста или щелчков не выявлено. Сустав принял полную нагрузку и не испытывал боли при иммобилизационных тестах. Поскольку эрозия опережала фрикционное стирание, функционирование было приемлемым.
Риск: низкий
Прогноз: хороший
Челюстно-лицевая область: в улыбке Дюшенна над зубами 2.2 и 2.3 было видно лишь небольшое количество десны (фото 6). Визуально длина центральных резцов была недостаточной: зуб 1.8 имел размер 5,7 мм, а 2.1 — 6,2 мм. Средняя эстетическая длина составляет 10 мм. Левый клык верхней челюсти находился в положении "0" в состоянии покоя (фото 7).
Фото 6: Очки для измерения параметров лица, полная улыбка.
Фото 7: Очки для измерения параметров лица, пациент в состоянии покоя.
Риск: от низкого до умеренного
Прогноз: от хорошего до благоприятного
Цели лечения
Общая цель лечения заключалась в восстановлении функции, улучшении эстетики и долгосрочного прогноза кариозных и разрушенных зубов. Пациент был готов к комплексному лечению и понимал необходимость "открыть" свой прикус. После того, как пациент был проинформирована о рисках и преимуществах жидкотекучих композитов и керамических реставраций, в итоге было выбрано сочетание обоих вариантов. Жидкотекучие композиты могут рассматриваться как вариант для окончательной реставрации, особенно в передних зубах, или как материал для временной реставрации перед завершением керамической реставрации. Срок службы реставраций боковых зубов из жидкотекучих композитов составляет от 3 до 5 лет в зависимости от множества факторов, таких как толщина материала и бондинг с эмалью, а также бондинг с другим реставрационным материалом.
После определения подходящего вертикального размера и эстетики врач может приступить к лечению поэтапно, учитывая финансовые ограничения пациента.
План лечения
План лечения будет состоять из пяти этапов:
- Разработка плана лечения с учетом особенностей лица с использованием цифровых записей.
- Проверка предложенного цифрового дизайн с созданием пробной улыбки для подтверждения эстетики и исправления наклона окклюзионной плоскости.
- Восстановление зубного ряда верхней челюсти с помощью непрямых реставраций и жидкотекучих композитов. Функция биокопирования CEREC (Dentsply Sirona) будет использована для копирования анатомического строения премоляров с диагностической модели. Диагностическая модель также будет использоваться в качестве направляющей для уменьшения передних зубов.
- Стабилизация окклюзии до тех пор, пока пациент не будет готов к восстановлению зубов нижней челюсти, с помощью установки композитных накусочных накладок6 на двубугорковые зубы нижней челюсти перед восстановлением зубного ряда нижней челюсти.
- Восстановление зубного ряда нижней челюсти с помощью непрямых реставраций и жидкотекучих композитов. Для копирования и переноса анатомического строения премоляра снова будет использована функция биокопирования CEREC.
Этапы лечения
Этап 1: Регистрация и анализ данных
Для создания диагностической модели использовалось цифровое планирование. Были сделаны предоперационные фотографии (фото 1, фото 3, фото 4, фото 8 и фото 9). Для анализа параметров челюстно-лицевой области и цифровой установки лицевой дуги использовались очки для измерения параметров лица (Facial Reference Glasses, Kois Center). Использование очков для измерения параметров лица и естественное положение головы позволяло визуализировать и планировать коррекцию горизонтальной плоскости зубного ряда верхней челюсти.
Фото 8: Максимальный бугорково-фиссурный контакт зубов-антагонистов до лечения.
Фото 9: Вид крупным планом на полную улыбку пациента до лечения.
Цифровые оттиски зубных дуг верхней и нижней челюсти были получены с помощью интраорального сканера (iTero Element, Align Technology, Inc.). Центральное соотношение было установлено с помощью депрограмматора типа Jig-Lucia, и была получена цифровая запись прикуса. Все записи были загружены в цифровой центр (Evident Hub, Evident). Первым этапом челюстно-лицевого анализа было определение положения резцового края верхней челюсти. Надежным ориентиром для этого является визуальное положение клыка верхней челюстив состоянии покоя. На основании челюстно-лицевого анализа, который показал, что левый клык верхней челюсти находится в положении "0" от верхней губы в состоянии покоя, было принято решение выровнять режущие края зубов 1.3-2.3 (фото 10). Затем боковые зубы верхней челюсти с 2.4 по 2.6 и с 1.6 по 1.4 были выровнены до горизонтальной плоскости.
Фото 10: Челюстно-лицевой анализ с помощью цифрового центра.
Положение резцового края нижней челюсти определялось так же, как и положение резцового края верхней челюсти, как описано выше, а также с помощью челюстно-лицевого анализатора Kois (Kois Center), и было принято решение добавить 1,5 мм к режущему краю зуба 3.3. Режущий край этого зуба использовался в качестве горизонтального ориентира для выравнивания зубов 3.3-4.3. Окклюзионные поверхности зубов 3.6 и 4.4-4.6 были выстроены в той же горизонтальной плоскости.
Этап 2: изготовление предложенной цифровой конструкции и завершение пробной улыбки
Цифровой центр (Evident Hub) был использован для создания и печати предложенной конструкции реставраций для зубных рядов верхней и нижней челюстей. Была напечатана модель, затем создана матрица из поливинилсилоксана (ПВС) для зубного ряда верхней челюсти. Когда пациент вернулся для примерки с целью проверки эстетических свойств, временный композит (Luxatemp, DMG America) был введен в матрицу и распределен в ней. Примерка с целью проверки эстетических свойств показала, что наклон окклюзионной плоскости верхней челюсти не был полностью исправлен. Снова с использованием цифрового центра зуб 1.6 был удлинен еще на 1 мм, после чего окклюзионная плоскость верхней челюсти была выровнена с учетом этого дополнения. Модель нижней челюсти потребовала корректировки, чтобы учесть добавление зубного ряда верхней челюсти, и лечащий врач одобрил эстетику пересмотренной модели.
Этап 3: Восстановление зубного ряда верхней челюсти
Диагностическая модель для предварительной примерки была установлена на зубы верхней челюсти с использованием вышеупомянутого временного композита (Luxatemp). Модель была разрезан по дистальным сторонам зубов 1.5, 1.3, 2.3 и 2.5. Зубы 1.5, 1.4, 2.4 и 2.5 были подготовлены для установки полных литий-дисиликатных реставраций (IPS e.max, Ivoclar). Инструмент биокопии в CEREC использовался для копирования диагностической модели для премоляров. Диагностическая модель была разрезана и извлечена для ввода данных. Коронки e.max были изготовлены и зафиксированы с помощью композитного цемента (RelyX Unicem 2, 3M Oral Care). На зубы 1.6 и 2.6 был добавлен жидкотекучий композит.
Была изготовлена прозрачная матрица (EXACLEAR, GC America) по диагностической модели, относящейся к зубам 1.4, 1.5, 2.4 и 2.5. Зубы 1.6 и 2.6, восстановленные полностью золотой коронкой и коронкой из фарфора, сплавленного с металлом, соответственно, нуждались в механической фиксации. Поэтому окклюзионные поверхности были подготовлены алмазным бором, а затем обработаны воздушно-абразивной полировкой. Устанавливались прозрачные матрицы, универсальный жидкотекучий композит (G-aenial Universal Injectable, GC America) вводился и отверждался с помощью полимеризационной лампы (Demetron Kerr Dental).
Затем диагностическая модель была установлен на передние зубы верхней челюсти в качестве ориентира для стачивания передних зубов для их подготовки к установке полных коронок e.max (зубы 1.3-2.3). Окончательные оттиски были выполнены с помощью материала PVS (Take 1 Advanced VPS Impression Material, Kerr Dental) и отправлены в лабораторию. С помощью диагностической модели были изготовлены временные протезы из материала Luxatemp, которые фиксировались с помощью временного стоматологического безэвгенольного цемента (Temp-Bond, Kerr Dental). Когда пациент вернулся на прием к врачу, реставрации e.max для зубов 1.3-2.3 были примерены, и эстетика была проверена как пациентом, так и врачом. Наконец, коронки e.max на эти зубы были зафиксированы с помощью полупрозрачного цемента RelyX Unicem 2.
Этап 4: Стабилизация окклюзии для этапа лечения
Затем модель была помещена на зубы нижней челюсти и разрезана, чтобы облегчить установку композитных накусочных накладок на зубы 3.5, 3.4, 4.4 и 4.5 для стабилизации окклюзии перед восстановлением зубного ряда нижней челюсти.
Этап 5: Восстановление зубного ряда нижней челюсти
Диагностическая модель для предварительной примерки была установлена на зубы нижней челюсти с использованием временного композита (Luxatemp). Модель была разрезан по дистальным сторонам зубов 3.5, 3.3, 4.3 и 4.4. Зубы 3.5, 3.4, 4.4 и 4.5 были подготовлены для установки полных коронок из дисиликата лития (IPS e.max). Как и в случае с зубным рядом верхней челюсти, для копирования диагностической модели премоляров использовался инструмент биокопии в CEREC. В этом случае диагностическую модель пришлось разделить на части и удалить, чтобы компьютер смог правильно сшить данные.
Коронки e.max были изготовлены, а затем зафиксированы с помощью композитного цемента (RelyX Unicem 2) (фото 11). На зубах 3.6 и 4.6 снова была применена техника использования жидкотекучего композита. По диагностической модели была изготовлена прозрачная матрица (EXACLEAR) с использованием зубов 3.5, 3.4, 4.4 и 4.5 в качестве эталонов. Зубы 3.6 и 4.6, которые ранее были восстановлены полными золотыми коронками, нуждаются в механической фиксации для удержания композита на месте. Окклюзионные поверхности были подготовлены алмазным бором, а затем обработаны воздушно-абразивной полировкой. Устанавливались прозрачные матрицы, универсальный жидкотекучий композит (G-aenial) вводился и отверждался с помощью полимеризационной лампы (Demetron). По диагностической модели была изготовлена прозрачная матрица (EXACLEAR) с использованием зубов 3.5, 3.4, 4.4 и 4.5 в качестве эталонных зубов. Для восстановления изношенных передних зубов нижней челюсти 3.3-4.3 была использована техника использования жидкотекучего композита. Универсальный жидкотекучий композит (G-aenial) вводился в матрицу и отверждался с помощью полимеризационной лампы (Demetron).
Фото 11: Нижний зубной ряд в процессе лечения. Видны коронки из дисиликата лития, зафиксированные на зубах 3.5, 3.4, 4.4, 4.5. Вид с окклюзионной стороны.
Окклюзия была зафиксирована с помощью депрограмматора на язычной стороне зубов 1.1 и 2.1. Пациента усаживали в стоматологическое кресло в положении под углом 45 градусов и удаляли композитный материал до достижения одинаковых двусторонних одновременных контактов боковых зубов. Любой оставшийся материал на язычных сторонах зубов 1.1 и 2.1 был удален, а язычные поверхности отполированы. Затем пациента усаживали в вертикальное положение на стуле, чтобы имитировать жевательные циклы. Латеральные полоски были отмечены и стерты с зубов 1.2-2.2 с помощью артикуляционной бумаги толщиной 200 мкм (Bausch).
Обсуждение
Лечащему врачу удалось добиться хорошей функциональной окклюзии и улучшить эстетику, и пациент был очень доволен результатами (фото 12-17). Исправление наклона окклюзионной плоскости верхнего зубного ряда оказалось сложной задачей, так как асимметрия улыбки пациента затрудняла его оценку. На момент написания этой статьи пациент продолжает активное лечение в клинике и посещает плановые повторные приемы. Реставрации боковых зубов из жидкотекучего композита необходимо будет контролировать на предмет разрушения и заменять по мере необходимости для поддержания восстановленной нормальной окклюзии.
Фото 12: Верхний зубной ряд после лечения, вид с окклюзионной стороны.
Фото 13: Нижний зубной ряд после лечения, вид с окклюзионной стороны.
Фото 14: Максимальный бугорково-фиссурный контакт зубов-антагонистов после лечения.
Фото 15: Вид крупным планом на полную улыбку пациента после лечения.
Фото 16: Фото улыбки анфас.
Фото 17: Панорамная рентгенограмма после лечения.
Заключение
Используя десятиэтапную систему управления "Kois Management System" для планирования и выполнения этого сложного случая, врач сначала собрал клинические данные и поставил диагноз. Затем был проведен анализ рисков и прогнозов, после чего был составлен поэтапный план лечения. Процесс планирования лечения можно было разделить на этапы, начиная с горизонтального и вертикального расположения зубов верхней и нижней челюстей, и затем затрагивая вопросы лечения десны и функциональные соображения. Эта система оказалась неоценимой при планировании лечения сильного наклона окклюзионной плоскости у этого пациента, а использование депрограмматора во время проведения реставрации упростило управление окклюзией. Возможность поэтапного лечения при стертых зубах не только позволила пациенту рассмотреть более комплексные варианты лечения, но и дала ему возможность продвинуться вперед в лечении, не выходя за ограничения бюджета.
Автор: Christine Hansen, DDS
В случаях сильной стираемости зубов возможность завершить лечение в несколько этапов может не только позволить пациентам продолжать лечение в том варианте, который вписывается в их бюджет и временные ограничения, но и рассмотреть более комплексные варианты лечения. В представленном описании клинического случая пациент хорошо знал о своих стоматологических проблемах, но испытывал потрясение в связи с объемом и потенциальной стоимостью комплексного лечения. Этот отчет о клиническом случае иллюстрирует исправление сильного наклона окклюзионной плоскости пациента и восстановление его зубов, подвергшихся стиранию, с помощью поэтапного цифрового планирования лечения и системы поэтапного управления. В данном клиническом случае, разделенном на пять этапов, сложность представляли создание соответствующего наклона окклюзионной плоскости и положения режущего края при сохранении функции.
Клинический случай
Мужчина, 73 года, обратился для первичного обследования. Главными задачами для него были восстановление стертых зубов, сохранение функции и удержание стоимости в рамках бюджета. Среди проблем, с которыми столкнулся этот пациент, были лечение сильного наклона окклюзионной плоскости (фото 1 - 2) и выстраивание последовательности лечения таким образом, чтобы она соответствовала его финансовым потребностям. Пациент был проинформирован об имеющихся вариантах реставрационных материалов и их долговечности, а также об общих рисках и прогнозах вариантов лечения. Пациенту был предложен план полной реабилитации полости рта, включающий открытие вертикального окклюзионного расстояния (ВОР) для создания необходимого пространства для реставрации. Лечение будет проходить поэтапно в течение 6 месяцев, чтобы сделать его более доступным для пациента.
Фото 1: Фото улыбки анфас до лечения. Обратите внимание на сильный наклон окклюзионной плоскости.
Фото 2: Очки для измерения параметров лица, зубы пациента разделены прозрачным пластиковым прикусным валиком. Обратите внимание на сильный наклон окклюзионной плоскости.
Медицинский и стоматологический анамнез
В анамнезе пациента было высокое кровяное давление, хроническая лейкемия и меланома. Единственное лекарство, которое он принимал в настоящее время, было от давления. Сильная эрозия, отмеченная в его зубах, заставила заподозрить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) (фото 3 - 4). После тщательного изучения анамнеза, а также рациона питания и употребления напитков было установлено, что эрозия возникла в результате пищевого воздействия, так как пациент сообщил, что на протяжении 30 лет на работе он "весь день" пил черный кофе. Поэтому контроль потребления пищевых кислот будет иметь решающее значение для долговечности любых стоматологических работ.
Фото 3: Верхний зубной ряд до лечения, вид с окклюзионной стороны. Обратите внимание на эрозию.
Фото 4: Нижний зубной ряд до лечения, вид с окклюзионной стороны. Обратите внимание на эрозию.
В стоматологическом анамнезе пациента была умеренная тревога по поводу лечения зубов, связанная с тем, что в детстве ему проводили стоматологические работы без анестезии.
Диагностика, оценка риска и прогноз
Пародонтология: пациент был отнесен к I стадии по классификации Американской академии пародонтологии (AAP): глубина зондирования пародонтальных карманов не превышала 3 мм, генерализованная горизонтальная потеря костной ткани не превышала 2 мм, класс B (фото 5).
Фото 5: Панорамная рентгенограмма до лечения.
Риск: низкий
Прогноз: хороший
Биомеханика: активный кариес был обнаружен на зубах 1.4, 1.2, 2.1-2.3 и 4.5. На зубах 1.5-2.5, 3.5, 3.6, 4.4 и 4.5 имелась генерализованная сильная эрозия. У пациента была умеренная степень стирания зубов (от 1 мм до 2 мм) на зубах с 3.3 по 4.3.
Риск: высокий; отмечено пять очагов кариеса
Прогноз: от плохого до безнадежного
Функциональное состояние: Функциональное состояние пациента было признано приемлемым, так как на шесть вопросов, касающихся функционального состояния, в его стоматологическом анамнезе (Kois Center) были даны отрицательные ответы. Пациент сообщил, что у него нет проблем с пережевыванием твердой, хрустящей или требующей продолжительного жевания пищи. Он также отметил, что его зубы хорошо прилегают друг к другу, не смещаясь. При осмотре височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) патологии, хруста или щелчков не выявлено. Сустав принял полную нагрузку и не испытывал боли при иммобилизационных тестах. Поскольку эрозия опережала фрикционное стирание, функционирование было приемлемым.
Риск: низкий
Прогноз: хороший
Челюстно-лицевая область: в улыбке Дюшенна над зубами 2.2 и 2.3 было видно лишь небольшое количество десны (фото 6). Визуально длина центральных резцов была недостаточной: зуб 1.8 имел размер 5,7 мм, а 2.1 — 6,2 мм. Средняя эстетическая длина составляет 10 мм. Левый клык верхней челюсти находился в положении "0" в состоянии покоя (фото 7).
Фото 6: Очки для измерения параметров лица, полная улыбка.
Фото 7: Очки для измерения параметров лица, пациент в состоянии покоя.
Риск: от низкого до умеренного
Прогноз: от хорошего до благоприятного
Цели лечения
Общая цель лечения заключалась в восстановлении функции, улучшении эстетики и долгосрочного прогноза кариозных и разрушенных зубов. Пациент был готов к комплексному лечению и понимал необходимость "открыть" свой прикус. После того, как пациент был проинформирована о рисках и преимуществах жидкотекучих композитов и керамических реставраций, в итоге было выбрано сочетание обоих вариантов. Жидкотекучие композиты могут рассматриваться как вариант для окончательной реставрации, особенно в передних зубах, или как материал для временной реставрации перед завершением керамической реставрации. Срок службы реставраций боковых зубов из жидкотекучих композитов составляет от 3 до 5 лет в зависимости от множества факторов, таких как толщина материала и бондинг с эмалью, а также бондинг с другим реставрационным материалом.
После определения подходящего вертикального размера и эстетики врач может приступить к лечению поэтапно, учитывая финансовые ограничения пациента.
План лечения
План лечения будет состоять из пяти этапов:
- Разработка плана лечения с учетом особенностей лица с использованием цифровых записей.
- Проверка предложенного цифрового дизайн с созданием пробной улыбки для подтверждения эстетики и исправления наклона окклюзионной плоскости.
- Восстановление зубного ряда верхней челюсти с помощью непрямых реставраций и жидкотекучих композитов. Функция биокопирования CEREC (Dentsply Sirona) будет использована для копирования анатомического строения премоляров с диагностической модели. Диагностическая модель также будет использоваться в качестве направляющей для уменьшения передних зубов.
- Стабилизация окклюзии до тех пор, пока пациент не будет готов к восстановлению зубов нижней челюсти, с помощью установки композитных накусочных накладок6 на двубугорковые зубы нижней челюсти перед восстановлением зубного ряда нижней челюсти.
- Восстановление зубного ряда нижней челюсти с помощью непрямых реставраций и жидкотекучих композитов. Для копирования и переноса анатомического строения премоляра снова будет использована функция биокопирования CEREC.
Этапы лечения
Этап 1: Регистрация и анализ данных
Для создания диагностической модели использовалось цифровое планирование. Были сделаны предоперационные фотографии (фото 1, фото 3, фото 4, фото 8 и фото 9). Для анализа параметров челюстно-лицевой области и цифровой установки лицевой дуги использовались очки для измерения параметров лица (Facial Reference Glasses, Kois Center). Использование очков для измерения параметров лица и естественное положение головы позволяло визуализировать и планировать коррекцию горизонтальной плоскости зубного ряда верхней челюсти.
Фото 8: Максимальный бугорково-фиссурный контакт зубов-антагонистов до лечения.
Фото 9: Вид крупным планом на полную улыбку пациента до лечения.
Цифровые оттиски зубных дуг верхней и нижней челюсти были получены с помощью интраорального сканера (iTero Element, Align Technology, Inc.). Центральное соотношение было установлено с помощью депрограмматора типа Jig-Lucia, и была получена цифровая запись прикуса. Все записи были загружены в цифровой центр (Evident Hub, Evident). Первым этапом челюстно-лицевого анализа было определение положения резцового края верхней челюсти. Надежным ориентиром для этого является визуальное положение клыка верхней челюстив состоянии покоя. На основании челюстно-лицевого анализа, который показал, что левый клык верхней челюсти находится в положении "0" от верхней губы в состоянии покоя, было принято решение выровнять режущие края зубов 1.3-2.3 (фото 10). Затем боковые зубы верхней челюсти с 2.4 по 2.6 и с 1.6 по 1.4 были выровнены до горизонтальной плоскости.
Фото 10: Челюстно-лицевой анализ с помощью цифрового центра.
Положение резцового края нижней челюсти определялось так же, как и положение резцового края верхней челюсти, как описано выше, а также с помощью челюстно-лицевого анализатора Kois (Kois Center), и было принято решение добавить 1,5 мм к режущему краю зуба 3.3. Режущий край этого зуба использовался в качестве горизонтального ориентира для выравнивания зубов 3.3-4.3. Окклюзионные поверхности зубов 3.6 и 4.4-4.6 были выстроены в той же горизонтальной плоскости.
Этап 2: изготовление предложенной цифровой конструкции и завершение пробной улыбки
Цифровой центр (Evident Hub) был использован для создания и печати предложенной конструкции реставраций для зубных рядов верхней и нижней челюстей. Была напечатана модель, затем создана матрица из поливинилсилоксана (ПВС) для зубного ряда верхней челюсти. Когда пациент вернулся для примерки с целью проверки эстетических свойств, временный композит (Luxatemp, DMG America) был введен в матрицу и распределен в ней. Примерка с целью проверки эстетических свойств показала, что наклон окклюзионной плоскости верхней челюсти не был полностью исправлен. Снова с использованием цифрового центра зуб 1.6 был удлинен еще на 1 мм, после чего окклюзионная плоскость верхней челюсти была выровнена с учетом этого дополнения. Модель нижней челюсти потребовала корректировки, чтобы учесть добавление зубного ряда верхней челюсти, и лечащий врач одобрил эстетику пересмотренной модели.
Этап 3: Восстановление зубного ряда верхней челюсти
Диагностическая модель для предварительной примерки была установлена на зубы верхней челюсти с использованием вышеупомянутого временного композита (Luxatemp). Модель была разрезан по дистальным сторонам зубов 1.5, 1.3, 2.3 и 2.5. Зубы 1.5, 1.4, 2.4 и 2.5 были подготовлены для установки полных литий-дисиликатных реставраций (IPS e.max, Ivoclar). Инструмент биокопии в CEREC использовался для копирования диагностической модели для премоляров. Диагностическая модель была разрезана и извлечена для ввода данных. Коронки e.max были изготовлены и зафиксированы с помощью композитного цемента (RelyX Unicem 2, 3M Oral Care). На зубы 1.6 и 2.6 был добавлен жидкотекучий композит.
Была изготовлена прозрачная матрица (EXACLEAR, GC America) по диагностической модели, относящейся к зубам 1.4, 1.5, 2.4 и 2.5. Зубы 1.6 и 2.6, восстановленные полностью золотой коронкой и коронкой из фарфора, сплавленного с металлом, соответственно, нуждались в механической фиксации. Поэтому окклюзионные поверхности были подготовлены алмазным бором, а затем обработаны воздушно-абразивной полировкой. Устанавливались прозрачные матрицы, универсальный жидкотекучий композит (G-aenial Universal Injectable, GC America) вводился и отверждался с помощью полимеризационной лампы (Demetron Kerr Dental).
Затем диагностическая модель была установлен на передние зубы верхней челюсти в качестве ориентира для стачивания передних зубов для их подготовки к установке полных коронок e.max (зубы 1.3-2.3). Окончательные оттиски были выполнены с помощью материала PVS (Take 1 Advanced VPS Impression Material, Kerr Dental) и отправлены в лабораторию. С помощью диагностической модели были изготовлены временные протезы из материала Luxatemp, которые фиксировались с помощью временного стоматологического безэвгенольного цемента (Temp-Bond, Kerr Dental). Когда пациент вернулся на прием к врачу, реставрации e.max для зубов 1.3-2.3 были примерены, и эстетика была проверена как пациентом, так и врачом. Наконец, коронки e.max на эти зубы были зафиксированы с помощью полупрозрачного цемента RelyX Unicem 2.
Этап 4: Стабилизация окклюзии для этапа лечения
Затем модель была помещена на зубы нижней челюсти и разрезана, чтобы облегчить установку композитных накусочных накладок на зубы 3.5, 3.4, 4.4 и 4.5 для стабилизации окклюзии перед восстановлением зубного ряда нижней челюсти.
Этап 5: Восстановление зубного ряда нижней челюсти
Диагностическая модель для предварительной примерки была установлена на зубы нижней челюсти с использованием временного композита (Luxatemp). Модель была разрезан по дистальным сторонам зубов 3.5, 3.3, 4.3 и 4.4. Зубы 3.5, 3.4, 4.4 и 4.5 были подготовлены для установки полных коронок из дисиликата лития (IPS e.max). Как и в случае с зубным рядом верхней челюсти, для копирования диагностической модели премоляров использовался инструмент биокопии в CEREC. В этом случае диагностическую модель пришлось разделить на части и удалить, чтобы компьютер смог правильно сшить данные.
Коронки e.max были изготовлены, а затем зафиксированы с помощью композитного цемента (RelyX Unicem 2) (фото 11). На зубах 3.6 и 4.6 снова была применена техника использования жидкотекучего композита. По диагностической модели была изготовлена прозрачная матрица (EXACLEAR) с использованием зубов 3.5, 3.4, 4.4 и 4.5 в качестве эталонов. Зубы 3.6 и 4.6, которые ранее были восстановлены полными золотыми коронками, нуждаются в механической фиксации для удержания композита на месте. Окклюзионные поверхности были подготовлены алмазным бором, а затем обработаны воздушно-абразивной полировкой. Устанавливались прозрачные матрицы, универсальный жидкотекучий композит (G-aenial) вводился и отверждался с помощью полимеризационной лампы (Demetron). По диагностической модели была изготовлена прозрачная матрица (EXACLEAR) с использованием зубов 3.5, 3.4, 4.4 и 4.5 в качестве эталонных зубов. Для восстановления изношенных передних зубов нижней челюсти 3.3-4.3 была использована техника использования жидкотекучего композита. Универсальный жидкотекучий композит (G-aenial) вводился в матрицу и отверждался с помощью полимеризационной лампы (Demetron).
Фото 11: Нижний зубной ряд в процессе лечения. Видны коронки из дисиликата лития, зафиксированные на зубах 3.5, 3.4, 4.4, 4.5. Вид с окклюзионной стороны.
Окклюзия была зафиксирована с помощью депрограмматора на язычной стороне зубов 1.1 и 2.1. Пациента усаживали в стоматологическое кресло в положении под углом 45 градусов и удаляли композитный материал до достижения одинаковых двусторонних одновременных контактов боковых зубов. Любой оставшийся материал на язычных сторонах зубов 1.1 и 2.1 был удален, а язычные поверхности отполированы. Затем пациента усаживали в вертикальное положение на стуле, чтобы имитировать жевательные циклы. Латеральные полоски были отмечены и стерты с зубов 1.2-2.2 с помощью артикуляционной бумаги толщиной 200 мкм (Bausch).
Обсуждение
Лечащему врачу удалось добиться хорошей функциональной окклюзии и улучшить эстетику, и пациент был очень доволен результатами (фото 12-17). Исправление наклона окклюзионной плоскости верхнего зубного ряда оказалось сложной задачей, так как асимметрия улыбки пациента затрудняла его оценку. На момент написания этой статьи пациент продолжает активное лечение в клинике и посещает плановые повторные приемы. Реставрации боковых зубов из жидкотекучего композита необходимо будет контролировать на предмет разрушения и заменять по мере необходимости для поддержания восстановленной нормальной окклюзии.
Фото 12: Верхний зубной ряд после лечения, вид с окклюзионной стороны.
Фото 13: Нижний зубной ряд после лечения, вид с окклюзионной стороны.
Фото 14: Максимальный бугорково-фиссурный контакт зубов-антагонистов после лечения.
Фото 15: Вид крупным планом на полную улыбку пациента после лечения.
Фото 16: Фото улыбки анфас.
Фото 17: Панорамная рентгенограмма после лечения.
Заключение
Используя десятиэтапную систему управления "Kois Management System" для планирования и выполнения этого сложного случая, врач сначала собрал клинические данные и поставил диагноз. Затем был проведен анализ рисков и прогнозов, после чего был составлен поэтапный план лечения. Процесс планирования лечения можно было разделить на этапы, начиная с горизонтального и вертикального расположения зубов верхней и нижней челюстей, и затем затрагивая вопросы лечения десны и функциональные соображения. Эта система оказалась неоценимой при планировании лечения сильного наклона окклюзионной плоскости у этого пациента, а использование депрограмматора во время проведения реставрации упростило управление окклюзией. Возможность поэтапного лечения при стертых зубах не только позволила пациенту рассмотреть более комплексные варианты лечения, но и дала ему возможность продвинуться вперед в лечении, не выходя за ограничения бюджета.
Автор: Christine Hansen, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
1 комментарий
Очень много написано....просто мозг кипит от такой философии.... авторы этой статьи почему то и не понятно почему не обращают внимание на височно- нижнечелюстной сустав...где почти полная атрофия головки челюсти справа....и одними манипуциями зубов и зубного ряда далеко не поедешь....пото не понятно что за диагноз кроме стоматологического у этого пациента...я лично не понял...а это очень и очень важно.... особенно при онкологии... дальше как я бы подошёл к решению этой серьезной проблемы....начал бы с суставов вснч..лечить артроз суставов не просто....есть два подхода первая это хирургический то что сложно и не прогнозируемый а второй функциональный что подразумевает поднять акклузионую плоскость с одной стороны по состоянию условной комфортности пациента...это на первом этапе... детали здесь не могу писать слишком много..... поднять до полного выравнивания и только после этого вернуться к зубному ряду...на это понадобиться время это хорошо знают ортодонты....после как только приблизимся условной норме динамики челюсти проблемы зубов и зубных рядов решаем полностью под ключ....полная ревизия эндодонтических работ после снятия искусственных коронок и восстановление полностью с помощью МК....вот это и есть и будет решением этой сложной патологии...