Предсказуемое замещение зубов в переднем сегменте

14 ноября 2014, 11:17

Совершенства достичь невозможно, но каждый специалист пытается получить максимально качественные результаты. Как стоматологи мы сталкиваемся с различными непростыми ситуациями, включая диагностические сложности и проблемы при проведении самих манипуляций. В попытке упростить процедуру мы пытаемся не упустить детали и не пожертвовать предсказуемостью конечного результата, сроком службы или эстетикой конструкции.

Предсказуемое замещение зубов в переднем сегменте

В Kois Center нас учили «интеллектуальному упрощению», а также мы систематизировали протоколы всех процедур. Американская Академия Косметической Стоматологии (AACD) знакомила нас с критериями оценки эстетических параметров, давая образцы оптимальных результатов. Процесс оценки по критериям AACD тренирует глаза на предмет поиска нюансов, а также выявления мастерства мануальных навыков.

Многие стоматологи находят постановку имплантатов, графтинг кости и сохранение лунки интересной и увлекательной процедурой. Я не отношусь к таким. Несмотря на то, что я прошел множество курсов по имплантологии, смотрел и принимал участие в операциях по постановке имплантатов и графтингу, я предпочитаю остаться в стороне от хирургического аспекта лечения. Я верю в правильность распределения специальностей и полагаюсь на компетентность своей команды, которая включает пародонтолога, эндодонтиста, ортодонтов и челюстно-лицевых хирургов.

Командный подход подразумевает координированный подход к проблеме и тщательный план лечения, который хорошо осознают все стороны участников, особенно пациент. Синергизм и командная работа позволяют реализоваться самым смелым планам.

Более сложные случаи, включающие костные дефекты, несостоятельные мягкие ткани, коррекцию промежутка и высокую линию улыбки (эстетические сложности) проверяют способность команды специалистов провести восстановление с естественным обликом. Высокая эстетическая планка всегда требует в первую очередь идеальную топографию и анатомию костной и окружающих тканей. Сама реставрация при этом должна иметь натуральную анатомию и подходящий цвет. Ожидание пациента также следует учитывать и оправдывать. Пациент должен быть предупрежден обо всех рисках и прогнозах до проведения терапии. Все сложности лечения необходимо выявить и обсудить со всеми членами команды.

Практика, планирование и обсуждения чрезвычайно важны для будущего результата. Для достижения высоких стандартов финальная реставрация должна быть точно и четко размещена вертикально и горизонтально. Стоматолог должен правильно оценить необходимое пространство для постановки имплантата, а это в свою очередь, часто требует вмешательство ортодонта. Недостаточность твердых и мягких тканей должна быть решена хирургическим вмешательством. После решения этих первоначальных задач возможным становится правильная постановка имплантата, так чтобы фиксированная реставрация имела натуральный и естественный вид. В идеале создается контур, соответствующий соседнему зубу.

Клинический случай

Диагностика и план лечения

В клинику обратилась 17-летняя девушка (Фото 1) с некачественной композитной реставрацией на правом латеральном резце (зуб №7) и врожденным отсутствием левого латерального резца (зуб №10). Изначальной целью являлась «естественная, красивая внешность». Главный вопрос был о готовности к постановке имплантата.

Девушка была прислана ортодонтом. У нее имелся протез, замещающий отсутствующий зуб №10. Локализация дефекта не была идеальной в отношении мягких тканей и уровня кости. Правый центральный резец объективно больше левого, и указанная асимметрия была особенно заметна у десневого края. Средняя линия зубного ряда совпадала с центром лица. При улыбке верхняя губа прикрывала десневую часть между центральными резцами (низкая линия улыбки), хотя остальные сосочки в эстетической зоне явно просматривались (Фото 2). Описанная ситуация имела неблагоприятный прогноз и предполагала непростое лечение, так вся эстетическая зона нуждалась в коррекции. Десна тонкая, а биотип десны требовал объемного увеличения. Десневые сосочки весьма длинные, а латеральный резец, который будет взят за образец при изготовлении реставрации, имел треугольную форму. Морфология твердых тканей с губной и небной сторон являлась неадекватной и требовала аугментации (Фото 3). Целью лечения также стало улучшение прогноза и сокращение рисков.

Фото 1: Пациент с протезом, замещающим зуб №10.

Фото 2: Улыбка до лечения. Зуб №7 имеет треугольную форму, десневой сосочек высокий и обнажается при улыбке.

Фото 3: Резцовый вид. Обратите внимание: в зоне зуба №10 отмечается недостаточность альвеолярного края и неадекватная морфология мягких тканей.

Работа ортодонта включала в себя отслеживание цефалометрических показаний (сентябрь 2007 и июль 2009). Данные были проанализированы, и специалист пришел к выводу, что лицевой рост в указанный период не происходил. У пациентки также выявлены асимптоматичные третьи моляры, которые нуждались в удалении.

Рекомендована консультация хирурга после решения проблемы с нехваткой пространства в зубной дуге. Отец пациентки был против постановки виниров на интактные зубы (№8 и 9), изъявив желание провести минимально инвазивное лечение. Пожелание пациентки сохранить естественную улыбку положено в основу плана лечения.

Измерение ширины резцов - один из первых логических шагов в начале работы. Во всех похожих ситуациях оценка формы и размера зубов весьма важны как этапы диагностики. Решено удалить некачественную реставрацию и заменить ее на композитный винир (Фото 4).

Фото 4: Верхний латеральный резец под реставрацией и асимметричные центральные резцы.

Симметрия центральных резцов будет восстановлена путем проведения дополнительной реставрации на дистальной поверхности левого резца. После реставрирования планируется произвести оценку имеющегося пространства и постановку имплантата на место зуба №10. Пациентка согласилась с данным планом и назначена для планового посещения.

Коррекция пространства и проведение реставрации

Имеющаяся пигментация удалена с поверхности всех зубов при помощи мягкой гладкой чашечки. Неудовлетворительная реставрация на зубе №7 снята, произведено измерение пространства и зубов при помощи штангенциркуля (Фото 5). Сразу же осуществлен подбор цвета, чтобы избежать несовпадения после дегидратации зуба. Небольшое количество композита отверждено для предварительной оценки цвета и сравнения с собственными твердыми тканями. Зуб подвержен микротравлению (Micro Etcher II Danville Materials), промыт, затем протравлен 37% фосфорной кислотой в течение 15 секунд. Зуб промыт 5 секунд и слегка подсушен струей воздуха. В поверхность агитирован адгезив 5-го поколения (Scotchbond Universal 3M ESPE) в течение 20 секунд и подсушен воздухом 5 секунд для удаления этанола. Поверхность светоотверждена в течение 10 секунд. Данная техника полного травления и адгезива применена ко всем поверхностям зуба, которые будут покрыты композитом.

Фото 5: Измерение мезиодистальной ширины зубов №8 и 9. Обратите внимание: зуб №9 меньше по ширине.

Композит нанесен на дистальную поверхность зуба №9 с последующим контурированием до одинаковой ширины и симметричности центральных резцов.

На зуб №7 изготовлен прямой композитный винир из нанонаполненного композита (Filtek Supreme Ultra 3M ESPE). Материал выбран по причине его прочности, пластичности и высоких эстетических свойств. В качестве последнего тонкого вестибулярного слоя выбран микронаполненный композит (Durafill Heraeus Kuzler). Размер силикатных частиц около .04 мюм, наполнитель составляет 35% по весу. Данный микронаполненный композит прозрачен и обеспечивает великолепную полируемость и долгое сохранение цвета.

Необходимость скопировать глубину цвета и витальность рядом стоящего зуба потребовала нанесения множества оттенков. Сначала был нанесен оттенок WE (3M ESPE в качестве лингвальной опоры, затем формирование дентинной массы производилось оттенков А1D (3M ESPE). Между порциями «дентина» прорисованы внутренние особенности структуры зуба при помощи Kolor+Plus Modifier (оттенок lavender) (Kerr). Для эффекта прозрачности режущего края применен Filtek Supreme Ultra AT (3M ESPE).

В центр тела зуба малой порцией внесен оттенок A1B (3M ESPE), а затем вся вестибулярная поверхность до десневого края покрыта тонким финальным слоем (Durafill VS B1 Heraeus Kuzler). Данный слой создает эффект прозрачности эмали и иллюзию глубины цвета. Такая техника послойного нанесения различных оттенков композита позволяет добиться правильного преломления цвета и естественного облика зуба. Затем использованы финишные и полировочные диски (Sof-Lex 3M ESPE) для коррекции анатомии по вестибулярной поверхности, внешним контурам и режущему краю. Анатомия латерального резца варьирует от квадратной или овоидной до треугольной формы. Для того чтобы повысить долговечность реставрации, в пришеечной трети зубу придана овоидная форма.

Вторичная анатомия, представляющая собой углы и плоскости, создана при помощи мелкозернистого алмазного бора (8889.31.009 Brasseler USA). Окончательный блеск получен спиральными финишными колесами (3M ESPE), полировочной пастой и фетровой насадкой (Enamelize Cosmedent).

Произведено измерение имеющегося пространства и его симметричности (Фото 6). Пациент отправлен к челюстно-лицевому хирургу.

Фото 6: Композитный винир на зубе №7 и гармонизация центральных резцов.

Хирургический этап лечения и стратегии

Постановка имплантата должна обеспечить основу, на которую впоследствии будет фиксирована конструкция, максимально похожая на собственные зубы. В такой работе для достижения высоких эстетических и функциональных результатов важно осуществить правильное позиционирование имплантата, иметь достаточный уровень костной ткани и обеспечить здоровье окружающих мягкотканных структур. Идеальной позицией имплантата считается баланс между желаемой финальной формой и функцией конструкции и физиологией, анатомией имеющихся тканей. По причине значительной атрофии костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти у данного пациента был проведен графтинг костным блоком.

Костный материал был получен из участка челюсти при удалении зубов мудрости за 4 месяца до проведения имплантации. Форма графта была скорректирована, чтобы он пассивно мог заполнить дефект альвеолярного отростка. Фиксация произведена при помощи одного титанового шурупа 10 x1,7 мм с апикальной ангуляцией. Такое расположение выбрано для минимальной травматизации мягких тканей при удалении шурупа и постановки имплантата в дальнейшем.

Также очень важно отметить, что после размещения костного графта осуществлено первичное хорошо васкуляризируемое закрытие плотно фиксированного блока. Это проведено путем наложения лабиального лоскута. Соседние сосочки сохранены; выполнены трапецивидные разгружающие разрезы. Проведена дессекция надкостницы. В трансверзальном направлении надкостница анатомически отделена от покрывающей мышцы, при этом васкуляризация лоскута аккуратным образом сохранена. Путем мягкой тракции лоскут легко мобилизован. Такая манипуляция создает объем, необходимый для правильной аккомодации подлежащего костного элемента, позволяя скорректировать биотип ткани и осуществить первичное пассивное закрытие с хорошей васкуляризацией. Впервые несколько дней после операции лоскут отекает, поэтому для избегания ишемии, временный протез на ранний послеоперационный период не изготавливался.

Спустя 4 месяца заживления произведена постановка имплантата 4,1х10мм SLActive (Straumann). Грубая поверхность и горизонтальное смещение оси имплантата представляет собой эффективную конфигурацию для сохранения кости при функциональной нагрузке (Straumann’s Bone Control Design). Глубина постановки имплантата продиктована высотой переднего контура десны у латерального резца. Во время проведения этой процедуры следует также учитывать возраст пациента, в виду естественной рецессии тканей с течением времени и старением.

Затем лоскут поднят, начиная разрез с небной поверхности к вестибулярной, сохраняя сосочки и делая минимальные трапециевидные насечки. Это позволяет произвести аккуратное раскрытие и извлечение раннее установленного фиксирующего костный блок шурупа.

Для точного позиционирования имплантата в кости использован хирургический шаблон. Имплантат установлен в сторону небного аспекта с инклинацией в 15 градусов. Фиксирован заживляющий абатмент. Часть лоскута, покрывшего костный графт, деэпителизирована и подвернута под проксимальный аспект лоскута. Это осуществлено для лучшего формирования лабиального контура. Затем рана анатомически ушивается (Фото 7).

Фото 7: Фронтальный вид после операции. Проведен графтинг кости и постановка имплантата.

Временное протезирование

Описанная здесь техника значительно упрощает работу керамиста по изготовлению постоянной конструкции: форма постоянной коронки будет точно совпадать с временной. Уровень интерпроксимальной кости соседнего зуба показывает высоту сосочка. Контур десны с вестибулярной поверхности в 85% случаев можно предсказать после зондирования костного гребня рядом стоящего зуба. Целью таких расчетов служит создание точного «гида», отражения мягких тканей на контуре конструкции.

Произведено извлечение заживляющего абатмента, в имплантаты вкручены оттискные аналоги. Правильная посадка аналогов подтверждена рентгенологически.

Создание поддесневого профиля коронки для поддержания и формирования морфологии мягких тканей.

Произведено снятие оттиска, изготовлены фотографии для документации цвета. Затем в лаборатории изготовлена временная композитная коронка с фиксацией на шурупе (Symphony 3M ESPE). Внимательное выполнение каждого этапа в данной процедуре является чрезвычайно важным. Конструкция была возвращена от зубного техника, и при припасовке на модели (Фото 8) было выявлено, что зенит и десневая часть композитного прототипа несколько шире по размеру и апикальнее по расположению, чем апикальная треть композитного винира на правом боком резце. Сразу же проведена коррекция высоты композитного протеза (Фото 9).

Фото 8: Дубликат, изготовленный в лаборатории. Обратите внимание: зуб по сравнению с зубом №7 слишком квадратный и расположен апикально в десневой трети.

Фото 9: Создание внешнего контура, формы, коррекция высота и уровня зенита как у аналогичного зуба с другой стороны.

Заживляющий абатмент удален и интерпроксимальные контакты скорректированы для полной посадки коронки. Затем проведено подтверждение рентгенологическим исследованием. После этого осуществлено уплощение поверхности коронки, и создание контура поддесневой части (Фото 10). Для поддержки сосочка с контактных поверхностей проведена коррекция медиальной и дистальной поверхностей коронки (Фото 11). «Формирование» окружающих тканей происходит за счет вогнутого профиля поддесневой части.

Фото 10: Уплощение вестибулярной поверхности и контурирование зоны зенита, что позволит свободному краю десны перемещаться без препятствий.

Фото 11: Давление с боков создано реконтурированием мезиальной и дистальной сторон коронки, формируя поддерживающую площадку для десневого сосочка.

Фронтальный контур скорректирован по высоте, произведено уплощение с мезиальной стороны, проверено резцовое соотношение (Фото 12). После достижения нужной формы проверено окклюзионное соотношение. Произведен контроль движений во всех плоскостях для предварительного выявления перегрузки имплантата.

Фото 12: Уплощение вестибулярной поверхности и контурирование границ и длины по режущему краю.

Пациент предупрежден аккуратно откусывать пищу и не располагать ее у установленной коронки. Произведена фиксация коронки и на каждом последующем приеме осуществлялся контроль окклюзионных соотношений.

Точная анатомия подразумевает наличие контуров корня и правильно расположенное цементно-эмалевое соединение. Эти контуры помогают поддерживать мягкие ткани и формировать эстетичный внешний вид. На последующих визитах композит может добавляться или сниматься для получения желаемого результата. Мягкие ткани постепенно адаптируются к давлению композитного прототипа. Для перемещения десневого края апикальнее – край конструкции делают несколько более объемным, если зенит десны нужно опустить к режущему краю - контур делают тоньше. Изготовлены каппы для домашнего отбеливания с 14% раствором H2O2 (Philips Zoom Day White). Каждый месяц происходила коррекция контура. После достижения симметрии – композитная коронка использована как шаблон для керамической.

Подбор цвета осуществлялся путем изготовления композитных пластинок (Venus Pearl Heraeus Kulzer) из разных оттенков, закрепленных на шпателе. Изготовлены фотографии в одном ракурсе для последующего сравнения. Материалы были отосланы технику для выбора подходящего цвета (Фото 13).

Фото 13: Пластинки, изготовленные из композита Venus Pearl Heraeus Kulzer.

Получение данных

Проведена местная анестезия, затем изготовлен винил полисилоксановый оттиск (VPS Crystal CLINICIAN’S CHOICE) с верхней челюсти в квадранте зубов от 5 до 9. Данный оттиск использован для изготовления нового композитного прототипа для замещения верхнего правого латерального резца. Для контроля снятия тканей с зуба №7 на нем нанесены насечки (Brasseler, USA) (Фото 14). Затем произведено снятие 2 мм тканей с режущего края, препарирование под винир завершено.

Фото 14: Нанесение насечек для контроля снятия тканей с вестибулярной поверхности.

Временная композитная коронка удалена (Фото 15), установлены оттискные аналоги с последующим рентгенологическим контролем их посадки. Поддесневой профиль должен быть точно передан слепком, чтобы техник мог перенести его на постоянную конструкцию. Один из способов сделать это – изготовить слепок с индивидуальным аналогом, альтернативный – произвести посадку временной коронки поверх легкой фазы VPS слепка (Фото 16). Это позволяет произвести фиксацию точного контура десневого края.

Фото 15: Вогнутый профиль мягких тканей (вид с окклюзионной плоскости). Обратите внимание на двустороннюю симметрию, аугментацию костного объема и точное позиционирование имплантата.

Фото 16: Оттиск, полученный путем посадки временной конструкции в легкую фазу поливинилсилоксана. Изготавливается для регистрации точного контура поддесневой части.

Произведена химическая ретракция десны (Expasyl Kerr введен внутрь зубо-десневой борозды №7 и смыт водой по инструкции. Изготовлен слепок всей зубной дуги (Imprint 3 3M ESPE), получены данные лицевой дуги (Panadent), слепок нижней челюсти и регистрирован прикус.

Временная композитная коронка фиксирована на место. Бис-акриловый композит (оттенок B1 Luxatemp DMG America) был внесен в матрицу для изготовления временного винира на зуб №7. В качестве постоянного абатмента был выбран цирконий с титановым стержнем. Данная конструкция более эстетичная, чем золотые или полностью титановые абатменты. В качестве покрывной керамики выбран литий дисиликат (IPS e.max Ivoclar Vivadent) по причине высоких эстетических качеств и высокой прочности (400 mPa).

Фиксация

Проведена анестезия, временный винир удален и припасован постоянный винир на зуб №7, произведена проверка краевого прилегания и эстетики. Затем осуществлена фиксация конструкции при технике полного травления, нанесения адгезива (OptiBond FL Kerr) и световое отверждение цемента (RelyX Veneer 3M ESPE). Для фиксации абатмента приложена сила в 35 Ncm. Десять минут спустя приложен торк еще в 35 Ncm.

Протокол предполагал последующие наблюдения каждые 6 месяцев.

Завершающий комментарий

Основные принципы для достижения высоких и стабильных результатов заключаются в тщательном планировании, скрупулезности в деталях и качественном исполнении. Такие процедуры весьма рутины и длительны, но конечный результат и максимальная удовлетворенность пациента стоят этого.

Общий план облика пациентки после лечения можно оценить на фото 17.

Фото 17: Пациент достиг поставленных целей: натуральная и красивая внешность.

Данный клинический случай был представлен на научной сессии стоматологов (Фото 18 и 19) для оценки экспертами.

Фото 18: Улыбка после лечения. Обратите внимание на изгиб верхней губы, правильный корневой контур, сохраненный сосочек и четкий зенит десневого края. Так выглядит по-настоящему эстетическая стоматология.

Фото 19: Вид после лечения с ретракцией губ.

Было отмечено наличие следа от шва и легкую разницу в опаковости между виниром и коронкой. Можно повторить, что совершенства достичь невозможно, но получить высокий и стабильный результат – всегда под силу.

Автор: Joyce L. Bassett, DDS

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться