Высокий процент успеха современных протоколов дентальной имплантации делает исследования катастрофических неудач редкостью, однако в данной статье представлен случай, когда некачественное медицинское вмешательство стало непосредственной причиной травматического разрушения имплантата. У пациента, которому были установлены успешно остеоинтегрированные имплантаты, в конечном итоге произошел опасный для жизни медицинский случай из-за неподходящего окончательного протеза. В данном отчете подробно рассказывается о том, как этот пациент, начавший свое стоматологическое лечение с поврежденными и отсутствующими зубами, стал беззубым, а затем, после тяжелого периода восстановления, получил полную функциональную реставрацию благодаря тщательно спланированному повторному лечению. В настоящее время, после радикального и, вероятно, ненужного лечения, а также физической и психической травмы, пациент переносит остеоинтегрированные имплантаты с удобными и хорошо функционирующими протезами как верхней, так и нижней челюсти.
Предыдущее некорректное лечение
В данном случае 40-летний пациент, техник операционной, планировавший карьеру медбрата, и ветеран вооруженных сил США, обратился к нам с адентией и тревожным клиническим анамнезом. До первоначального лечения у него была ограничена функция передних зубов, отсутствовали боковые зубы, а язык был увеличен в пространстве между молярами с обеих сторон (фото 1 - фото 4).
Фото 1. Естественный зубной ряд до лечения в положении резцов от края до края с отсутствующими боковыми зубами и боковым увеличением языка.
Фото 2. Естественный зубной ряд до лечения, вид слева сбоку.
Фото 3. Естественный зубной ряд до лечения, вид справа сбоку.
Фото 4. Панорамный рентгеновский снимок, на котором видна потеря костной ткани перед лечением и сохранившийся зубной ряд.
Ранее пациент был настроен на полную реставрацию полости рта и планировал несъемное протезирование верхней и нижней челюстей на основе четырех стандартных имплантатов и двух скуловых имплантатов в верхней челюсти и четырех стандартных имплантатов в нижней челюсти. Имплантаты были установлены челюстно-лицевым хирургом, а промежуточные протезы были сразу же установлены ортопедом в стоматологическом лечебном центре.
По словам пациента, акриловые временные протезы с винтовой фиксацией были неудобны на протяжении всего процесса остеоинтеграции, но он терпел их в ожидании более подходящего окончательного протеза (фото 5). Хотя первоначальная установка имплантатов, возможно, была в пределах нормы, некачественная анатомическая конструкция временного протеза, скорее всего, была основным источником недовольства пациента; однако окончательный протез из циркония вызвал еще более сильный дискомфорт, и, несмотря на многочисленные усилия сотрудников лаборатории по корректировке формы протеза, пациент постоянно испытывал беспокойство из-за того, что, по его словам, он мешал движению языка и зубов, что значительно отличалось от его привычного соотношения челюстей (фото 6 и фото 7).
Фото 5. Первоначальная установка имплантатов с немедленной нагрузкой с помощью временных конверсионных протезов с винтовой фиксацией из ПММА.
Фото 6. Панорамная рентгенограмма, демонстрирующая протезы из циркония с винтовой фиксацией на верхней и нижней челюсти, обеспечивающие заднюю функцию.
Фото 7. Первоначальные циркониевые протезы показывают узкое расположение боковых зубов в центральной окклюзии.
По данным Balshi et al., циркониевые протезы верхней и нижней челюсти имеют потенциал разрушения, который может нарушить окклюзионную целостность и даже способствовать развитию глубокого прикуса. Хотя в стоматологической карте пациента за этот период лечения не было отмечено никаких осложнений, пациент сообщил, что сначала испытывал трудности с жеванием, затем нарушилась речь, а также появилось прикусывание губ, щек и языка, и в конце концов дошло до того, что травма полости рта сильно повлияла на его сон. Окончательным переломом для пациента стала сильная боль, которую он испытывал, когда травмировал свой язык с двух сторон, неоднократно прикусывая его.
Затем пациент обратился за помощью в другое учреждение, надеясь на консультацию и возможное повторное лечение. При клиническом осмотре была обнаружена сильная рваная рана, полностью пронзившая дорсальную поверхность языка с двух сторон (фото 8 и фото 9). Ему была проведена паллиативная лазерная биостимуляция, назначен амоксициллин (500 мг) и хлоргексидиновый ополаскиватель для рта, а также ночные капы. (Модель/марка лазера и способ его использования, а также марка хлоргексидина для полоскания рта авторам не известны).
Фото 8. При использовании циркониевого протеза с винтовой фиксацией было заметно латеральное ограничение задней части языка.
Фото 9. Латеральные границы языка с раной с обеих сторон.
Затем пациенту было назначено повторное посещение, в ходе которого будет проведено иссечение нежизнеспособных тканей и наложение швов на язык. Во время повторного визита, при осмотре, у пациента были обнаружены множественные разрывы полости рта, которые привели к сильному отеку языка. Его состояние свидетельствовало о резком ухудшении способности дыхательных путей эффективно функционировать. По всей видимости, он страдал от быстро развивающегося ангионевротического отека – подкожного отека, при котором в кровь попадают гистамины и другие химические вещества. Поэтому пациенту было рекомендовано незамедлительно обратиться в больницу скорой помощи для устранения неотложных проблем с дыханием.
К сожалению, мучения пациента, вызванные некачественным выполнением плана лечения с использованием имплантатов, которые, несмотря на то, что были установлены в центральной части кости, имели плохую ангуляцию, в результате чего протез был плохо подогнан и неправильно подобран по размеру, продолжились в центре неотложной помощи при больнице. Отек языка увеличивался, еще больше сдавливая дыхательные пути; поэтому было принято решение интубировать и седатировать пациента. Интубация продолжалась в течение 22 дней, поскольку хронические прикусывания привели к распространению инфекции на легкие пациента, что вызвало острый респираторный дистресс-синдром, пневмонию и сепсис. Посевы показали наличие Escherichia coli и Klebsiella. Лечение состояло из внутривенной терапии антибиотиками и стероидами, однако в этот момент лечащая команда больницы определила, что помимо легких, зубные имплантаты также были сильно инфицированы.
В больничных документах указано, что для удаления имплантатов был вызван челюстно-лицевой хирург, который тем самым устранил хроническое прикусывание языка, чтобы можно было вылечить источник проблем с легкими. Хирург решил снять как верхнечелюстной, так и нижнечелюстной протезы, но незнание водителей протезов не позволило просто открутить циркониевые протезы. Челюстно-лицевой хирург агрессивно удалил все 10 имплантатов (несмотря на то, что они полностью остеоинтегрировались), чтобы создать достаточно места для языка и восстановить адекватную функцию дыхательных путей. В результате этого неоправданно радикального хирургического вмешательства были удалены не только имплантаты и протезы на имплантатах, но и значительный объем здоровой кости, в которую хорошо интегрировались оригинальные крепления (фото 10 и фото 11). После этого у пациента остались сильно атрофированные верхняя и нижняя челюсти.
Фото 10. В результате неоптимального хирургического лечения в больнице все имплантаты и кость были удалены, за исключением двух скуловых имплантатов, оставленных in situ.
Фото 11. Протез был удален хирургическим путем без использования водителя. Он был удален на уровне имплантата с помощью хирургического бора.
Повторное лечение
С этого момента начинается повторное лечение пациента, чье оральное, пульмонологическое и психологическое здоровье подверглось долгосрочному катастрофическому воздействию, которое потребовало месяцев физической, трудовой и логопедической терапии, прежде чем он смог даже задуматься о методике протезирования в своей полости рта. Он чувствовал себя безнадежно из-за огромной потери костной ткани, которую он испытал после удаления своих оригинальных имплантатов. Однако, имея медицинское образование, пациент прошел множество консультаций, обсуждая варианты реставрации, пока не был разработан план лечения с совместными протоколами. Он подчеркнул ранние выводы Стига Бломберга о том, что адентия является серьезным психологическим недостатком даже при компенсации протезами, и что сама природа несъемных протезов способствует целостности и безопасности. Это был тот уровень здоровья полости рта, который, по мнению пациента, был ему необходим и которого он заслуживал.
Первый этап был выполнен под руководством команды челюстно-лицевой хирургии больницы. План лечения был стратегически выстроен с использованием рекомендаций Sadowsky и Bedrossian, при этом особое внимание уделялось недавнему стоматологическому анамнезу пациента, его текущему системному состоянию, склонности к инфекциям и переносимости хирургического вмешательства. В ходе 6-часовой процедуры в операционном зале часть малоберцовой кости пациента была удалена из его левой ноги и пересажена по частям в беззубую верхнюю челюсть с соединением сосудов, чтобы сохранить жизнеспособность кости и способствовать заживлению и процессу созревания костной ткани (фото 12).
Фото 12. Васкуляризированная малоберцовая кость была пересажена в оставшуюся верхнюю челюсть после удаления верхушечной части скуловых имплантатов.
Малоберцовая кость – наиболее распространенный донорский участок для челюстно-лицевой реабилитации, поскольку исследования демонстрируют растущую эффективность трансплантата, ускоряющего остеоинтеграцию. Кроме того, частота осложнений на донорском участке минимальна, а возвращение к нормальной ходьбе ожидается через 4 недели после операции. Реконструкция нижней челюсти проводилась с использованием концепции тканевой инженерии с применением костного морфогенетического белка (КМБ) и аллотрансплантатов, полученных из фрагментов малоберцовой кости.
Во время этой же операции были удалены оставшиеся верхушечные части оригинальных скуловых имплантатов. После операции пациент целую неделю находился в отделении интенсивной терапии, но хирургическое вмешательство прошло крайне успешно. Заживление верхней и нижней челюсти прошло в течение 4 месяцев, что позволило приступить к следующему этапу повторного лечения под руководством опытного врача-имплантолога/ортопеда.
Учитывая травму полости рта, которую ранее пережил этот пациент, его кандидатура на повторное лечение подверглась тщательному научному анализу. План лечения был разработан с использованием двухэтапного протокола, чтобы обеспечить оптимальное заживление. На начальном этапе было установлено пять имплантатов в верхней челюсти и четыре – в нижней. Скуловые имплантаты больше не требовались, так как трансплантат малоберцовой кости обеспечивал достаточную высоту и ширину кости для установки имплантатов стандартного размера. Имплантаты были установлены подслизисто при отсутствии противопоказаний (фото 13 - фото 16), и пациент, за которым велось тщательное наблюдение на предмет инфекции и осложнений, успешно восстановился в течение длительного периода в 6 месяцев. В это время он носил полный съемный протез верхней и нижней челюсти, который создавал вертикальный размер для изготовления конверсионного протеза. В период остеоинтеграции необходимо было провести вестибулопластику нижней челюсти, чтобы контролировать положение слизистой оболочки, тем самым обеспечивая дополнительное заживление мягких тканей, которые были анатомически восприимчивы к установке абатментов на новые имплантаты.
Фото 13. Передний вид рентгенограммы, демонстрирующий имплантаты с установленными абатментами и несколькими титановыми сосудистыми клипсами.
Фото 14. Боковой вид рентгенограммы после установки абатмента, показывающий переднее расширение верхней челюсти с васкуляризированным трансплантатом малоберцовой кости.
Фото 15. Абатменты на верхней челюсти, окруженные здоровой слизистой оболочкой.
Фото 16. Четыре имплантата и абатменты на нижней челюсти с зажившей слизистой поверх измельченной кости и костного трансплантатом с КМБ.
Первичное заживление всех мягкотканных лоскутов над местом трансплантации без натяжения было необходимо для обеспечения одновременного заживления кости и мягких тканей без расхождения раны.
Временные и окончательные протезы
Через два месяца после установки абатмента с винтовой фиксацией были сняты окончательные оттиски методом PIC (точная фиксация имплантатов, picdental.com) для обеспечения точности, и зарегистрирован предполагаемый окклюзионный вертикальный размер. Учитывая анамнез этого пациента, при изготовлении временного протеза с винтовой фиксацией на имплантатах была проявлена особая тщательность, чтобы исключить возможность травмирования языка или слизистой оболочки полости рта. По мнению Bidra, пространство для протезирования должно быть полностью определено на этапе планирования случая, чтобы убедиться, что полость рта пациента соответствует размерам несъемного или съемного протеза.
Затем был изготовлен полностью фрезерованный монолитный протез из полиметилметакрилата (ПММА). Взаимоотношения челюстей указывают на то, что наиболее выгодным является положение класса III. Пациент переносил первый конверсионный протез в течение нескольких месяцев с незначительными нарушениями пространства для языка; однако второй конверсионный протез был отфрезерован, чтобы обеспечить пациенту еще большее боковое пространство для языка, расширив положение боковых зубов в обоих зубных рядах (фото 17).
Фото 17. Временные протезы из ПММА с расширенной задней частью для обеспечения достаточного пространства для боковых краев языка.
Перед установкой окончательных протезов и выбором наиболее подходящих реставрационных материалов команда специалистов, состоящая из челюстно-лицевого и хирурга-ортопеда, который проводил трансплантацию малоберцовой кости, протезиста, который устанавливал имплантаты, консультанта по имплантационной хирургии, ассистентов стоматолога и сотрудников цифровой зуботехнической лаборатории, провела многосторонний анализ физической и психологической способности пациента переносить долгосрочное несъемное протезирование. В дополнение к традиционным принципам Albrektsson для прогнозирования выживаемости имплантатов учитывались скелетная и естественная окклюзия зубов пациента, положение языка в состоянии покоя и наличие судорог в анамнезе. Зубы были установлены вперед и шире, чем первоначальный узкий протез, на основе нейтральной зоны с учетом того, что у пациента в течение нескольких лет отсутствовали боковые зубы, что, возможно, способствовало первоначальной катастрофической непереносимости терапии на имплантатах.
Окончательные протезы с винтовой фиксацией были изготовлены из нескольких материалов: титанового каркаса, шинированного на имплантатах, и отдельных коронок из диоксида циркония со слоем полиэфирэфиркетона (ПЭЭК) поверх титана и розового композита, имитирующего десну (фото 18 - фото 21).
Фото 18. Послеоперационная панорамная рентгенограмма. В верхнечелюстной дуге были установлены аксиальные имплантаты с бикортикальной стабилизацией из костного трансплантата малоберцовой кости. В нижнечелюстную дугу были установлены аксиальные и наклонные имплантаты, использовалась костная тканевая инженерия.
Фото 19. Окончательные несъемные протезы с винтовой фиксацией обеспечивали физиологическую поддержку губ и мышц.
Фото 20. Вид с ретракторами на окончательные протезы верхней и нижней челюсти после завершения повторного лечения.
Фото 21. Вид лица пациента, улыбающегося с окончательными протезами.
Сегодня пациент наслаждается ненарушенным здоровьем, комфортом и эстетикой полости рта.
Обсуждение
В данном примере рассматривается критический стоматологический случай, когда первоначальная процедура имплантации привела к серьезным осложнениям у 40-летнего пациента с нарушенным прикусом. Несмотря на правильную остеоинтеграцию, имплантаты привели к травматической неудаче, проявившейся в физическом дискомфорте, нарушении речи и острых медицинских ситуациях, включая разрыв тканей языка и закупорку дыхательных путей. Некачественные циркониевые протезы вызывали хронические повреждения, которые в конечном итоге привели к пневмонии и сепсису. Последующее экстренное лечение включало антибиотикотерапию и агрессивное удаление имплантатов, что привело к значительной потере костной ткани.
Затем пациент прошел обширное мультидисциплинарное повторное лечение, которое включало трансплантацию малоберцовой кости для реконструкции верхней челюсти, внимательную установку имплантатов и индивидуальную коррекцию протезов. Успешное восстановление подчеркнуло важность детального планирования и учета анатомических и психологических потребностей пациента при комплексном лечении имплантатами.
Вывод
Сложные реконструкции/ревизии зубных имплантатов лучше всего проводить с учетом анатомического строения, всестороннего медицинского, стоматологического и психологического анамнеза, а также анализа стоматологических привычек и особенностей использования языка. Цифровой план лечения должен быть ориентирован на протезирование и включать в себя все аспекты с научной точки зрения, чтобы «протезное пространство» было реализовано наилучшим образом для каждого пациента.
Авторы:
Sadesh Kumar, DMD, BDS
Thomas J. Balshi, DDS, PhD
Ramzey Tursun, DDS
Martinos K. Gavathas, BS
Joanne M. Balshi, BA
Высокий процент успеха современных протоколов дентальной имплантации делает исследования катастрофических неудач редкостью, однако в данной статье представлен случай, когда некачественное медицинское вмешательство стало непосредственной причиной травматического разрушения имплантата. У пациента, которому были установлены успешно остеоинтегрированные имплантаты, в конечном итоге произошел опасный для жизни медицинский случай из-за неподходящего окончательного протеза. В данном отчете подробно рассказывается о том, как этот пациент, начавший свое стоматологическое лечение с поврежденными и отсутствующими зубами, стал беззубым, а затем, после тяжелого периода восстановления, получил полную функциональную реставрацию благодаря тщательно спланированному повторному лечению. В настоящее время, после радикального и, вероятно, ненужного лечения, а также физической и психической травмы, пациент переносит остеоинтегрированные имплантаты с удобными и хорошо функционирующими протезами как верхней, так и нижней челюсти.
Предыдущее некорректное лечение
В данном случае 40-летний пациент, техник операционной, планировавший карьеру медбрата, и ветеран вооруженных сил США, обратился к нам с адентией и тревожным клиническим анамнезом. До первоначального лечения у него была ограничена функция передних зубов, отсутствовали боковые зубы, а язык был увеличен в пространстве между молярами с обеих сторон (фото 1 - фото 4).
Фото 1. Естественный зубной ряд до лечения в положении резцов от края до края с отсутствующими боковыми зубами и боковым увеличением языка.
Фото 2. Естественный зубной ряд до лечения, вид слева сбоку.
Фото 3. Естественный зубной ряд до лечения, вид справа сбоку.
Фото 4. Панорамный рентгеновский снимок, на котором видна потеря костной ткани перед лечением и сохранившийся зубной ряд.
Ранее пациент был настроен на полную реставрацию полости рта и планировал несъемное протезирование верхней и нижней челюстей на основе четырех стандартных имплантатов и двух скуловых имплантатов в верхней челюсти и четырех стандартных имплантатов в нижней челюсти. Имплантаты были установлены челюстно-лицевым хирургом, а промежуточные протезы были сразу же установлены ортопедом в стоматологическом лечебном центре.
По словам пациента, акриловые временные протезы с винтовой фиксацией были неудобны на протяжении всего процесса остеоинтеграции, но он терпел их в ожидании более подходящего окончательного протеза (фото 5). Хотя первоначальная установка имплантатов, возможно, была в пределах нормы, некачественная анатомическая конструкция временного протеза, скорее всего, была основным источником недовольства пациента; однако окончательный протез из циркония вызвал еще более сильный дискомфорт, и, несмотря на многочисленные усилия сотрудников лаборатории по корректировке формы протеза, пациент постоянно испытывал беспокойство из-за того, что, по его словам, он мешал движению языка и зубов, что значительно отличалось от его привычного соотношения челюстей (фото 6 и фото 7).
Фото 5. Первоначальная установка имплантатов с немедленной нагрузкой с помощью временных конверсионных протезов с винтовой фиксацией из ПММА.
Фото 6. Панорамная рентгенограмма, демонстрирующая протезы из циркония с винтовой фиксацией на верхней и нижней челюсти, обеспечивающие заднюю функцию.
Фото 7. Первоначальные циркониевые протезы показывают узкое расположение боковых зубов в центральной окклюзии.
По данным Balshi et al., циркониевые протезы верхней и нижней челюсти имеют потенциал разрушения, который может нарушить окклюзионную целостность и даже способствовать развитию глубокого прикуса. Хотя в стоматологической карте пациента за этот период лечения не было отмечено никаких осложнений, пациент сообщил, что сначала испытывал трудности с жеванием, затем нарушилась речь, а также появилось прикусывание губ, щек и языка, и в конце концов дошло до того, что травма полости рта сильно повлияла на его сон. Окончательным переломом для пациента стала сильная боль, которую он испытывал, когда травмировал свой язык с двух сторон, неоднократно прикусывая его.
Затем пациент обратился за помощью в другое учреждение, надеясь на консультацию и возможное повторное лечение. При клиническом осмотре была обнаружена сильная рваная рана, полностью пронзившая дорсальную поверхность языка с двух сторон (фото 8 и фото 9). Ему была проведена паллиативная лазерная биостимуляция, назначен амоксициллин (500 мг) и хлоргексидиновый ополаскиватель для рта, а также ночные капы. (Модель/марка лазера и способ его использования, а также марка хлоргексидина для полоскания рта авторам не известны).
Фото 8. При использовании циркониевого протеза с винтовой фиксацией было заметно латеральное ограничение задней части языка.
Фото 9. Латеральные границы языка с раной с обеих сторон.
Затем пациенту было назначено повторное посещение, в ходе которого будет проведено иссечение нежизнеспособных тканей и наложение швов на язык. Во время повторного визита, при осмотре, у пациента были обнаружены множественные разрывы полости рта, которые привели к сильному отеку языка. Его состояние свидетельствовало о резком ухудшении способности дыхательных путей эффективно функционировать. По всей видимости, он страдал от быстро развивающегося ангионевротического отека – подкожного отека, при котором в кровь попадают гистамины и другие химические вещества. Поэтому пациенту было рекомендовано незамедлительно обратиться в больницу скорой помощи для устранения неотложных проблем с дыханием.
К сожалению, мучения пациента, вызванные некачественным выполнением плана лечения с использованием имплантатов, которые, несмотря на то, что были установлены в центральной части кости, имели плохую ангуляцию, в результате чего протез был плохо подогнан и неправильно подобран по размеру, продолжились в центре неотложной помощи при больнице. Отек языка увеличивался, еще больше сдавливая дыхательные пути; поэтому было принято решение интубировать и седатировать пациента. Интубация продолжалась в течение 22 дней, поскольку хронические прикусывания привели к распространению инфекции на легкие пациента, что вызвало острый респираторный дистресс-синдром, пневмонию и сепсис. Посевы показали наличие Escherichia coli и Klebsiella. Лечение состояло из внутривенной терапии антибиотиками и стероидами, однако в этот момент лечащая команда больницы определила, что помимо легких, зубные имплантаты также были сильно инфицированы.
В больничных документах указано, что для удаления имплантатов был вызван челюстно-лицевой хирург, который тем самым устранил хроническое прикусывание языка, чтобы можно было вылечить источник проблем с легкими. Хирург решил снять как верхнечелюстной, так и нижнечелюстной протезы, но незнание водителей протезов не позволило просто открутить циркониевые протезы. Челюстно-лицевой хирург агрессивно удалил все 10 имплантатов (несмотря на то, что они полностью остеоинтегрировались), чтобы создать достаточно места для языка и восстановить адекватную функцию дыхательных путей. В результате этого неоправданно радикального хирургического вмешательства были удалены не только имплантаты и протезы на имплантатах, но и значительный объем здоровой кости, в которую хорошо интегрировались оригинальные крепления (фото 10 и фото 11). После этого у пациента остались сильно атрофированные верхняя и нижняя челюсти.
Фото 10. В результате неоптимального хирургического лечения в больнице все имплантаты и кость были удалены, за исключением двух скуловых имплантатов, оставленных in situ.
Фото 11. Протез был удален хирургическим путем без использования водителя. Он был удален на уровне имплантата с помощью хирургического бора.
Повторное лечение
С этого момента начинается повторное лечение пациента, чье оральное, пульмонологическое и психологическое здоровье подверглось долгосрочному катастрофическому воздействию, которое потребовало месяцев физической, трудовой и логопедической терапии, прежде чем он смог даже задуматься о методике протезирования в своей полости рта. Он чувствовал себя безнадежно из-за огромной потери костной ткани, которую он испытал после удаления своих оригинальных имплантатов. Однако, имея медицинское образование, пациент прошел множество консультаций, обсуждая варианты реставрации, пока не был разработан план лечения с совместными протоколами. Он подчеркнул ранние выводы Стига Бломберга о том, что адентия является серьезным психологическим недостатком даже при компенсации протезами, и что сама природа несъемных протезов способствует целостности и безопасности. Это был тот уровень здоровья полости рта, который, по мнению пациента, был ему необходим и которого он заслуживал.
Первый этап был выполнен под руководством команды челюстно-лицевой хирургии больницы. План лечения был стратегически выстроен с использованием рекомендаций Sadowsky и Bedrossian, при этом особое внимание уделялось недавнему стоматологическому анамнезу пациента, его текущему системному состоянию, склонности к инфекциям и переносимости хирургического вмешательства. В ходе 6-часовой процедуры в операционном зале часть малоберцовой кости пациента была удалена из его левой ноги и пересажена по частям в беззубую верхнюю челюсть с соединением сосудов, чтобы сохранить жизнеспособность кости и способствовать заживлению и процессу созревания костной ткани (фото 12).
Фото 12. Васкуляризированная малоберцовая кость была пересажена в оставшуюся верхнюю челюсть после удаления верхушечной части скуловых имплантатов.
Малоберцовая кость – наиболее распространенный донорский участок для челюстно-лицевой реабилитации, поскольку исследования демонстрируют растущую эффективность трансплантата, ускоряющего остеоинтеграцию. Кроме того, частота осложнений на донорском участке минимальна, а возвращение к нормальной ходьбе ожидается через 4 недели после операции. Реконструкция нижней челюсти проводилась с использованием концепции тканевой инженерии с применением костного морфогенетического белка (КМБ) и аллотрансплантатов, полученных из фрагментов малоберцовой кости.
Во время этой же операции были удалены оставшиеся верхушечные части оригинальных скуловых имплантатов. После операции пациент целую неделю находился в отделении интенсивной терапии, но хирургическое вмешательство прошло крайне успешно. Заживление верхней и нижней челюсти прошло в течение 4 месяцев, что позволило приступить к следующему этапу повторного лечения под руководством опытного врача-имплантолога/ортопеда.
Учитывая травму полости рта, которую ранее пережил этот пациент, его кандидатура на повторное лечение подверглась тщательному научному анализу. План лечения был разработан с использованием двухэтапного протокола, чтобы обеспечить оптимальное заживление. На начальном этапе было установлено пять имплантатов в верхней челюсти и четыре – в нижней. Скуловые имплантаты больше не требовались, так как трансплантат малоберцовой кости обеспечивал достаточную высоту и ширину кости для установки имплантатов стандартного размера. Имплантаты были установлены подслизисто при отсутствии противопоказаний (фото 13 - фото 16), и пациент, за которым велось тщательное наблюдение на предмет инфекции и осложнений, успешно восстановился в течение длительного периода в 6 месяцев. В это время он носил полный съемный протез верхней и нижней челюсти, который создавал вертикальный размер для изготовления конверсионного протеза. В период остеоинтеграции необходимо было провести вестибулопластику нижней челюсти, чтобы контролировать положение слизистой оболочки, тем самым обеспечивая дополнительное заживление мягких тканей, которые были анатомически восприимчивы к установке абатментов на новые имплантаты.
Фото 13. Передний вид рентгенограммы, демонстрирующий имплантаты с установленными абатментами и несколькими титановыми сосудистыми клипсами.
Фото 14. Боковой вид рентгенограммы после установки абатмента, показывающий переднее расширение верхней челюсти с васкуляризированным трансплантатом малоберцовой кости.
Фото 15. Абатменты на верхней челюсти, окруженные здоровой слизистой оболочкой.
Фото 16. Четыре имплантата и абатменты на нижней челюсти с зажившей слизистой поверх измельченной кости и костного трансплантатом с КМБ.
Первичное заживление всех мягкотканных лоскутов над местом трансплантации без натяжения было необходимо для обеспечения одновременного заживления кости и мягких тканей без расхождения раны.
Временные и окончательные протезы
Через два месяца после установки абатмента с винтовой фиксацией были сняты окончательные оттиски методом PIC (точная фиксация имплантатов, picdental.com) для обеспечения точности, и зарегистрирован предполагаемый окклюзионный вертикальный размер. Учитывая анамнез этого пациента, при изготовлении временного протеза с винтовой фиксацией на имплантатах была проявлена особая тщательность, чтобы исключить возможность травмирования языка или слизистой оболочки полости рта. По мнению Bidra, пространство для протезирования должно быть полностью определено на этапе планирования случая, чтобы убедиться, что полость рта пациента соответствует размерам несъемного или съемного протеза.
Затем был изготовлен полностью фрезерованный монолитный протез из полиметилметакрилата (ПММА). Взаимоотношения челюстей указывают на то, что наиболее выгодным является положение класса III. Пациент переносил первый конверсионный протез в течение нескольких месяцев с незначительными нарушениями пространства для языка; однако второй конверсионный протез был отфрезерован, чтобы обеспечить пациенту еще большее боковое пространство для языка, расширив положение боковых зубов в обоих зубных рядах (фото 17).
Фото 17. Временные протезы из ПММА с расширенной задней частью для обеспечения достаточного пространства для боковых краев языка.
Перед установкой окончательных протезов и выбором наиболее подходящих реставрационных материалов команда специалистов, состоящая из челюстно-лицевого и хирурга-ортопеда, который проводил трансплантацию малоберцовой кости, протезиста, который устанавливал имплантаты, консультанта по имплантационной хирургии, ассистентов стоматолога и сотрудников цифровой зуботехнической лаборатории, провела многосторонний анализ физической и психологической способности пациента переносить долгосрочное несъемное протезирование. В дополнение к традиционным принципам Albrektsson для прогнозирования выживаемости имплантатов учитывались скелетная и естественная окклюзия зубов пациента, положение языка в состоянии покоя и наличие судорог в анамнезе. Зубы были установлены вперед и шире, чем первоначальный узкий протез, на основе нейтральной зоны с учетом того, что у пациента в течение нескольких лет отсутствовали боковые зубы, что, возможно, способствовало первоначальной катастрофической непереносимости терапии на имплантатах.
Окончательные протезы с винтовой фиксацией были изготовлены из нескольких материалов: титанового каркаса, шинированного на имплантатах, и отдельных коронок из диоксида циркония со слоем полиэфирэфиркетона (ПЭЭК) поверх титана и розового композита, имитирующего десну (фото 18 - фото 21).
Фото 18. Послеоперационная панорамная рентгенограмма. В верхнечелюстной дуге были установлены аксиальные имплантаты с бикортикальной стабилизацией из костного трансплантата малоберцовой кости. В нижнечелюстную дугу были установлены аксиальные и наклонные имплантаты, использовалась костная тканевая инженерия.
Фото 19. Окончательные несъемные протезы с винтовой фиксацией обеспечивали физиологическую поддержку губ и мышц.
Фото 20. Вид с ретракторами на окончательные протезы верхней и нижней челюсти после завершения повторного лечения.
Фото 21. Вид лица пациента, улыбающегося с окончательными протезами.
Сегодня пациент наслаждается ненарушенным здоровьем, комфортом и эстетикой полости рта.
Обсуждение
В данном примере рассматривается критический стоматологический случай, когда первоначальная процедура имплантации привела к серьезным осложнениям у 40-летнего пациента с нарушенным прикусом. Несмотря на правильную остеоинтеграцию, имплантаты привели к травматической неудаче, проявившейся в физическом дискомфорте, нарушении речи и острых медицинских ситуациях, включая разрыв тканей языка и закупорку дыхательных путей. Некачественные циркониевые протезы вызывали хронические повреждения, которые в конечном итоге привели к пневмонии и сепсису. Последующее экстренное лечение включало антибиотикотерапию и агрессивное удаление имплантатов, что привело к значительной потере костной ткани.
Затем пациент прошел обширное мультидисциплинарное повторное лечение, которое включало трансплантацию малоберцовой кости для реконструкции верхней челюсти, внимательную установку имплантатов и индивидуальную коррекцию протезов. Успешное восстановление подчеркнуло важность детального планирования и учета анатомических и психологических потребностей пациента при комплексном лечении имплантатами.
Вывод
Сложные реконструкции/ревизии зубных имплантатов лучше всего проводить с учетом анатомического строения, всестороннего медицинского, стоматологического и психологического анамнеза, а также анализа стоматологических привычек и особенностей использования языка. Цифровой план лечения должен быть ориентирован на протезирование и включать в себя все аспекты с научной точки зрения, чтобы «протезное пространство» было реализовано наилучшим образом для каждого пациента.
Авторы:
Sadesh Kumar, DMD, BDS
Thomas J. Balshi, DDS, PhD
Ramzey Tursun, DDS
Martinos K. Gavathas, BS
Joanne M. Balshi, BA
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев