Резорбция апикальной части корня может быть связана с влиянием множества этиологических факторов, в том числе с ортодонтическим лечением и окклюзионной травмой. В очень тяжелых случаях резорбции может отмечаться даже патологическая подвижность зуба. При переломе же зуба выше уровня десен его можно восстановить посредством культе-корневой вкладки и ортопедической коронки. Однако, если оставшаяся после резорбции длинна зуба не соответствует минимально-необходимой, то корень не может обеспечить функцию ретенционной опоры для культе-корневой вкладки, следовательно, нужно рассмотреть другие варианты лечения, по типу частичного съемного протеза, несъемного протеза или дентального имплантата. Одним из преимуществ немедленной имплантации с одновременной фиксацией провизорных конструкций является то, что такой подход позволяет добиться надлежащего эстетического результата, сохраняя контур и архитектуру как мягких, так и твердых тканей. Но для реализации данного подхода необходима достаточная первичная стабильность внутрикостной опоры.
Пациентка 53 лет обратилась в стоматологическую клинику с переломом левого центрального резца, который с ретенционной целью неоднократно фиксировали к смежной керамической коронке (фото 1 и 2). Анализ данных анамнеза и результаты клинического исследования подтвердили отсутствие у пациентки соматических патологий, хорошо сбалансированный паттерн окклюзии и отсутствие вредных привычек (курения). Данные конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) и периапикальной рентгенографии свидетельствовали о наличие внешней резорбции корня с наличием лишь незначительной его резидуальной части, присутствующей в альвеолярной кости (фото 3-4). В таких условиях применение штифтов или вкладок с целью реставрации зуба было нецелесообразным. Учитывая, что дефектный зуб находился в эстетической области, лечение необходимо было провести наиболее безопасным и прогнозированным путем.
Фото 1. Вид улыбки пациентки до лечения.
Фото 2. Вид зубов до лечения.
Фото 3. Рентгенограмма до лечения.
Фото 4. КЛКТ-скан до лечения.
Планирование лечения
Учитывая данные клинического и рентгенографического обследования, а также положение корня в более губном направлении, и достаточное количество кости в апикальной части зуба, в качестве наиболее подходящего алгоритма лечения был выбран вариант с немедленной установкой титановой опоры (Straumann BLX) и фиксацией на ней временной коронки в тот же визит.
Хирургическая процедура
Для послабления маргинальных десневых волокон были проведены внутрибороздковые разрезы, позволяющие провести мини-инвазивное удаление корня зуба. После этого лунку тщательно очищали для удаления всех остатков связки и бактериального налета. Особое внимание уделяли оценки целостности вестибулярной костной стенки. Расстояние между краем десны и внешней стенкой лунки составляло 3 мм. Протокол остеотомии был адаптирован под среднюю плотность костной ткани в области вмешательства. Сначала с помощью иглообразного сверла, направленного в небном направлении, формировало точку входа для дальнейших остеотомических инструментов (фото 5). 2,2 мм пилотное сверло применяли для формирования надлежащей глубины препарирования кости (фото 6-7). Сверла диаметром 2,8 и 3,2 мм использовали на конечных стадиях остеотомии (фото 8).
Фото 5. Начальный этап остеотомии.
Фото 6. Остеотомия 2,2 мм сверлом.
Фото 7. Подтверждение надлежащей ориентации остеотомии.
Фото 8. Остеотомия 3,2 мм сверлом.
После этого проводили тщательное зондирование области остеотомии на наличие каких-либо перфораций костных стенок. Имплантат 4 мм в диаметре и 14 мм длинной устанавливали в область подготовленного костного ложа (фото 9-10). Уровень достигнутой первичной стабильности составлял 45 Нсм. После установки проверяли положение имплантата в горизонтальной и вертикальной плоскостях, а затем подбирали подходящий формирователь десен (фото 11-12).
Фото 9. Начало процедуры имплантации.
Фото 10. Установка имплантата.
Фото 11. Оценка окончательной позиции имплантата.
Фото 12. Оценка окончательной позиции имплантата по отношению к десневому краю.
Формирователь десен обеспечивал защиту гранулированного костного заменителя (Straumann XenoFlex), которым можно выполнять зазор между поверхностью имплантата и вестибулярной стенкой лунки. Костный трансплантата аккуратно утрамбовывали хирургическим зондом диаметром 2,8 мм (фото 14-16). Мембрану Collacone (bottis) использовали, чтобы сепарировать область костной ткани от границы десен, таким образом предупреждая развитие фенестрации мягких тканей и фибробластной инфильтрации (фото 17-18).
Фото 13. Фиксация формирователя десен.
Фото 14 и 15. Упаковка костного трансплантата.
Фото 16. Конденсация костного трансплантата хирургическим зондом.
Фото 17. Позиционирование мембраны.
Фото 18. Вид после завершения процедуры аугментации.
Протезирование
На имплантат фиксировали абатмент диаметром 4 мм и высотой 2,5 мм. При этом не было обнаружено никаких нарушений уровня костного гребня, что способствовало формирования адекватного профиля прорезывания (фото 19). Оболочку зуба, которая была спроектирована и фрезерована из ПММА перед выполнением процедуры (фото 20 и 21), примеряли в полости рта, чтобы убедиться в том, что контур конструкции и ретенционные элементы никоем образом не провоцировали развитие каких-либо функциональных помех (фото 23). С небной стороны оболочка зуба была открытой, дабы обеспечить доступ к отверстию фиксирующего винта (фото 24-25).
Фото 19. Рентгенограмма для подтверждения надлежащей десневой высоты временного абатмента.
Фото 20. Проектирование временной коронки в программе coDiagnostiX (Dental Wings).
Фото 21. Временная коронка из ПММА.
Фото 22-23. Проверка посадки провизорной коронки.
Фото 24. Формирование отверстия доступа.
Фото 25. Вид провизорной коронки.
Латеральные ретенционные элементы позволяли сохранять стабильное положение коронки во время выполнения всех необходимых манипуляций. Оболочку зуба адгезивно фиксировали к временному абатменту при помощи текучего композита, воссоздавая тонкий профиль коронки в поддесневой зоне (фото 26). На данном этапе, латеральные ретенционные элементы были удалены. Без какого-либо давления на мягкие ткани провели посадку временной коронки и скорректировали положение режущего края таким образом, чтобы исключить контакт с зубами-антагонистами при экскурсионных движениях. Временную коронку фиксировали в торком в 25 Нсм, после чего отверстие доступа закрывали и полировали (фото 27). Через 7 дней пациент был проведен контрольный осмотр с дополнительным выполнением периапикальных рентгенограмм (фото 28-29). Окончательную протетическую конструкцию моделировали с помощью Straumann CARES Visual. В ходе моделировки можно было проконтролировать положения отверстия доступа на небной стороне, и скорректировать его так, чтобы оно не компрометировали эстетический профиль. Монолитная керамическая коронка (Prettau Zirconia, Zirkonzahn) была фрезерована и цементирована вне полости рта на Variobase (Straumann) с высотой десны 1,5 мм, что соответствует результатам ремоделирования костной архитектуры (фото 30). Реставрацию фиксировали с торком в 25 Нсм после проверки окклюзионных соотношений, контактных точек и экскурсионных движений (фото 31-33).
Фото 26. Вид провизорной коронки поле получения оттиска.
Фото 27. Вид провизорной коронки после фиксации и полировки.
Фото 28. Вид через 1 неделю после вмешательства.
Фото 29. Рентгенограмма через 1 неделю после вмешательства.
Фото 30. Вид керамической коронки, зафиксированной на абатменте Variobase.
Фото 31. Вид улыбки после лечения.
Фото 32. Вид зубов после лечения.
Фото 33. Рентгенограмма после завершения лечения.
Результат лечения
Пациентка работала медсестрой в стоматологической клинике и поэтому она напрямую взаимодействовала со многими пациентами во время рабочего времени. Следовательно, для нее было важно, чтобы в ходе лечения эстетический профиль ее улыбки оставался нескомпрометированным, а само лечение проходило максимально быстро. Именно поэтому восстановление проблемного участка проводили при помощи коронки на имплантате. Окончательная реставрация полностью соответствовала текстуре и оттенку соседних зубов, обеспечивая гармонический профиль улыбки.
Автор: Dr Eirik Aasland Salvesen (Норвегия)
Резорбция апикальной части корня может быть связана с влиянием множества этиологических факторов, в том числе с ортодонтическим лечением и окклюзионной травмой. В очень тяжелых случаях резорбции может отмечаться даже патологическая подвижность зуба. При переломе же зуба выше уровня десен его можно восстановить посредством культе-корневой вкладки и ортопедической коронки. Однако, если оставшаяся после резорбции длинна зуба не соответствует минимально-необходимой, то корень не может обеспечить функцию ретенционной опоры для культе-корневой вкладки, следовательно, нужно рассмотреть другие варианты лечения, по типу частичного съемного протеза, несъемного протеза или дентального имплантата. Одним из преимуществ немедленной имплантации с одновременной фиксацией провизорных конструкций является то, что такой подход позволяет добиться надлежащего эстетического результата, сохраняя контур и архитектуру как мягких, так и твердых тканей. Но для реализации данного подхода необходима достаточная первичная стабильность внутрикостной опоры.
Пациентка 53 лет обратилась в стоматологическую клинику с переломом левого центрального резца, который с ретенционной целью неоднократно фиксировали к смежной керамической коронке (фото 1 и 2). Анализ данных анамнеза и результаты клинического исследования подтвердили отсутствие у пациентки соматических патологий, хорошо сбалансированный паттерн окклюзии и отсутствие вредных привычек (курения). Данные конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) и периапикальной рентгенографии свидетельствовали о наличие внешней резорбции корня с наличием лишь незначительной его резидуальной части, присутствующей в альвеолярной кости (фото 3-4). В таких условиях применение штифтов или вкладок с целью реставрации зуба было нецелесообразным. Учитывая, что дефектный зуб находился в эстетической области, лечение необходимо было провести наиболее безопасным и прогнозированным путем.
Фото 1. Вид улыбки пациентки до лечения.
Фото 2. Вид зубов до лечения.
Фото 3. Рентгенограмма до лечения.
Фото 4. КЛКТ-скан до лечения.
Планирование лечения
Учитывая данные клинического и рентгенографического обследования, а также положение корня в более губном направлении, и достаточное количество кости в апикальной части зуба, в качестве наиболее подходящего алгоритма лечения был выбран вариант с немедленной установкой титановой опоры (Straumann BLX) и фиксацией на ней временной коронки в тот же визит.
Хирургическая процедура
Для послабления маргинальных десневых волокон были проведены внутрибороздковые разрезы, позволяющие провести мини-инвазивное удаление корня зуба. После этого лунку тщательно очищали для удаления всех остатков связки и бактериального налета. Особое внимание уделяли оценки целостности вестибулярной костной стенки. Расстояние между краем десны и внешней стенкой лунки составляло 3 мм. Протокол остеотомии был адаптирован под среднюю плотность костной ткани в области вмешательства. Сначала с помощью иглообразного сверла, направленного в небном направлении, формировало точку входа для дальнейших остеотомических инструментов (фото 5). 2,2 мм пилотное сверло применяли для формирования надлежащей глубины препарирования кости (фото 6-7). Сверла диаметром 2,8 и 3,2 мм использовали на конечных стадиях остеотомии (фото 8).
Фото 5. Начальный этап остеотомии.
Фото 6. Остеотомия 2,2 мм сверлом.
Фото 7. Подтверждение надлежащей ориентации остеотомии.
Фото 8. Остеотомия 3,2 мм сверлом.
После этого проводили тщательное зондирование области остеотомии на наличие каких-либо перфораций костных стенок. Имплантат 4 мм в диаметре и 14 мм длинной устанавливали в область подготовленного костного ложа (фото 9-10). Уровень достигнутой первичной стабильности составлял 45 Нсм. После установки проверяли положение имплантата в горизонтальной и вертикальной плоскостях, а затем подбирали подходящий формирователь десен (фото 11-12).
Фото 9. Начало процедуры имплантации.
Фото 10. Установка имплантата.
Фото 11. Оценка окончательной позиции имплантата.
Фото 12. Оценка окончательной позиции имплантата по отношению к десневому краю.
Формирователь десен обеспечивал защиту гранулированного костного заменителя (Straumann XenoFlex), которым можно выполнять зазор между поверхностью имплантата и вестибулярной стенкой лунки. Костный трансплантата аккуратно утрамбовывали хирургическим зондом диаметром 2,8 мм (фото 14-16). Мембрану Collacone (bottis) использовали, чтобы сепарировать область костной ткани от границы десен, таким образом предупреждая развитие фенестрации мягких тканей и фибробластной инфильтрации (фото 17-18).
Фото 13. Фиксация формирователя десен.
Фото 14 и 15. Упаковка костного трансплантата.
Фото 16. Конденсация костного трансплантата хирургическим зондом.
Фото 17. Позиционирование мембраны.
Фото 18. Вид после завершения процедуры аугментации.
Протезирование
На имплантат фиксировали абатмент диаметром 4 мм и высотой 2,5 мм. При этом не было обнаружено никаких нарушений уровня костного гребня, что способствовало формирования адекватного профиля прорезывания (фото 19). Оболочку зуба, которая была спроектирована и фрезерована из ПММА перед выполнением процедуры (фото 20 и 21), примеряли в полости рта, чтобы убедиться в том, что контур конструкции и ретенционные элементы никоем образом не провоцировали развитие каких-либо функциональных помех (фото 23). С небной стороны оболочка зуба была открытой, дабы обеспечить доступ к отверстию фиксирующего винта (фото 24-25).
Фото 19. Рентгенограмма для подтверждения надлежащей десневой высоты временного абатмента.
Фото 20. Проектирование временной коронки в программе coDiagnostiX (Dental Wings).
Фото 21. Временная коронка из ПММА.
Фото 22-23. Проверка посадки провизорной коронки.
Фото 24. Формирование отверстия доступа.
Фото 25. Вид провизорной коронки.
Латеральные ретенционные элементы позволяли сохранять стабильное положение коронки во время выполнения всех необходимых манипуляций. Оболочку зуба адгезивно фиксировали к временному абатменту при помощи текучего композита, воссоздавая тонкий профиль коронки в поддесневой зоне (фото 26). На данном этапе, латеральные ретенционные элементы были удалены. Без какого-либо давления на мягкие ткани провели посадку временной коронки и скорректировали положение режущего края таким образом, чтобы исключить контакт с зубами-антагонистами при экскурсионных движениях. Временную коронку фиксировали в торком в 25 Нсм, после чего отверстие доступа закрывали и полировали (фото 27). Через 7 дней пациент был проведен контрольный осмотр с дополнительным выполнением периапикальных рентгенограмм (фото 28-29). Окончательную протетическую конструкцию моделировали с помощью Straumann CARES Visual. В ходе моделировки можно было проконтролировать положения отверстия доступа на небной стороне, и скорректировать его так, чтобы оно не компрометировали эстетический профиль. Монолитная керамическая коронка (Prettau Zirconia, Zirkonzahn) была фрезерована и цементирована вне полости рта на Variobase (Straumann) с высотой десны 1,5 мм, что соответствует результатам ремоделирования костной архитектуры (фото 30). Реставрацию фиксировали с торком в 25 Нсм после проверки окклюзионных соотношений, контактных точек и экскурсионных движений (фото 31-33).
Фото 26. Вид провизорной коронки поле получения оттиска.
Фото 27. Вид провизорной коронки после фиксации и полировки.
Фото 28. Вид через 1 неделю после вмешательства.
Фото 29. Рентгенограмма через 1 неделю после вмешательства.
Фото 30. Вид керамической коронки, зафиксированной на абатменте Variobase.
Фото 31. Вид улыбки после лечения.
Фото 32. Вид зубов после лечения.
Фото 33. Рентгенограмма после завершения лечения.
Результат лечения
Пациентка работала медсестрой в стоматологической клинике и поэтому она напрямую взаимодействовала со многими пациентами во время рабочего времени. Следовательно, для нее было важно, чтобы в ходе лечения эстетический профиль ее улыбки оставался нескомпрометированным, а само лечение проходило максимально быстро. Именно поэтому восстановление проблемного участка проводили при помощи коронки на имплантате. Окончательная реставрация полностью соответствовала текстуре и оттенку соседних зубов, обеспечивая гармонический профиль улыбки.
Автор: Dr Eirik Aasland Salvesen (Норвегия)
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев