Комплексная реабилитация пациента: от отбеливания к имплантатам

9 ноября 2017, 9:09 09.11.2017 0

Командная работа является одним из ключевых факторов достижения успеха в ходе комплексного стоматологического лечения.

Пациент обратился в клинику с просьбой восстановить отсутствующий зуб с правой стороны верхней челюсти. В ходе рентгенологического и клинического исследований было обнаружено, что для достижения необходимого результата необходимо провести ортодонтическую коррекцию, а также хирургическое вмешательство для модификации параметров мягких и твердых тканей в проблемном участке челюсти.

Комплексная реабилитация пациента: от отбеливания к имплантатам

Клинический случай

Пациентка 29 лет имела глубокий II класс прикуса, а также дефект в области 5 зуба. Во фронтальном участке ее коронки были слишком короткими (фото 1-3). С целью дальнейшей диагностики были получены оттиски челюстей и проведен анализ результатов томографии (фото 4-5).

Фото 1-3 (сверху вниз): Вид до вмешательства, окклюзионные взаимоотношения (фото 2). Полный вид верхней дуги с дефектом зубного ряда и дефицитом кости (фото 3).

Фото 4: Рентгенограмма до вмешательства: дефицит высоты кости.

Фото 5: Окклюзионный вид, демонстрирующий щечный дефект.

План лечения

  1. Ортодонтически откорректировать окклюзию, после этого в области 5 зуба установить дентальный имплантат.
  2. Провести синус-лифт с горизонтальной и вертикальной аугментацией костного гребня для компенсации имеющегося дефицита кости.
  3. Провести клиническое отбеливание с последующей установкой 4 виниров в области 11, 12, 21 и 22 без предварительного препарирования.

Ортодонтическое лечение

  1. Экстракция 12 зуба.
  2. Ортодонтическое лечение с использованием самолигирующих брекетов для выравнивания зубной дуги до I класса окклюзии (фото 6).

Фото. 6: Щечный вид в ходе проведения ортодонтического лечения.

Хирургическое вмешательство

По результатам КЛКТ высота костной ткани между дном гайморовой пазухи и резидуальным альвеолярным гребнем составляла 5 мм, а ширина – всего лишь 1,5 мм. Для установки дентального имплантата данный гребень быль слишком коротким и тонким, следовательно, было рекомендовано проведение синус-лифтинга и аугментации. После выполнения местной анестезии (4% артикаин гидрохлорид с адреналином 1: 100 000), провели сепарацию полнотканного лоскута по типу конверта через выполнение внутрибороздкового разреза и одного послабляющего разреза, чтобы не спровоцировать кровоснабжение области хирургического поля (фото 7-8). Ширина кости в данной области клинически составляла около 1,5 мм, поэтому для дальнейших манипуляций использовали ланцетовидное сверло. Синус-лифтинг приводили через канал остеотомии с использованием специального гидравлического комплекта, приподнимая мембрану на высоту до 3 мм от костного дна (фото 9). Кровь собирали из срединной локтевой вены пациента (фото 10), после чего центрифугировали ее на протяжении 12 минут на скорости 2800 оборотов в минуту, используя простые вакуумные колбы без каких-либо дополнительных веществ. Полученный сгусток обогащенного тромбоцитами фибрина (PRF) (фото 11) был использован в качестве дополнительного материала для проведения процедуры синус-лифтинга.

Фото 7: Сепарация полнотканного лоскута.

Фото 8: Полное обнажение области вмешательства после выполнения вертикального послабляющего разреза.

Фото 9: Гидравлическая система для синус-лифтинга.

Фото 10: Забор крови для получения PRF-сгустка.

Фото 11: PRF мембрана.

PRF был использован с целью поднятия уровня слизистой (фото 12), после чего провели установку имплантата размером 3,5*8,5 мм с проверкой показателей его первичной стабильности (фото 13). Учитывая тонкую природу гребня и дефект щечной стенки, примерно 4 мм имплантата были видимыми со щечной стороны (фото 14). Для обнажения внешнего косого гребня нижней челюсти сформировали щечный разрез. Для забора аутогенной кости использовали специальную костную ловушку 5 мм в диаметре и с 2 мм режущей глубины (фото. 15). Первый слой аутогенной кости был установлен в непосредственном контакте с открытой поверхностью имплантата (фото 16), а смесь кортико-губчатых гранул (размер частиц менее 2 мм) и собственной костной стружки использовали в качестве второго слоя для защиты первого слоя покрытия (фото 17-18). В качестве барьера использовали титановую сетку, которую фиксировали от окклюзионной до щечной сторон, обеспечивая пространство для прорастания костной ткани (фото 19-21). Титановую сетку покрывали PRF мембраной для того, чтобы избежать прямого контакта с прилегающими мягкими тканями (фото 22). Для ушивания лоскута использовали нити из политетрафторэтилена (PTFE) (фото 23).

Фото 12: Синус-лифтинг при помощи PRF сгустка.

Фото 13: Имплантация в узкий резидуальный гребень.

Фото 14: Вид имплантата со щечной стороны: дигисценция костной ткани.

Фото 15: Забор костной ткани из области наружной линии.

Фото 16: Аугментация участка имплантации.

Фото 17: Вид участка после аугментации.

Фото 18: Коррекция щечного дефекта.

Фото 19: Дополнительная защита титановой сеткой.

Фото 20: Стабилизация сетки при помощи винтов.

Фото 21: Щечный вид титановой сетки.

Фото 22: Титановая сетка, покрытая PRF мембраной.

Фото 23: Ушивание раны политетрафторэтиленовыми нитями (PTFE) без натяжения.

Заживление, оттиски и конечные результаты

После заживления раны через пять месяцев титановую сетку удалили, и для формирования мягких тканей вокруг имплантата установили временную акриловую коронку (фото 24-27). В мезиодистальном направлении коронка была значительно уменьшена, а для ретенции пространства использовали ортодонтические эластические дуги (фото 28-32). Отбеливание зубов пациента проводили в три визита, и после достижения необходимого результата приступали к получению оттисков. По оттискам посредством CAD/CAM фрезеровки изготовляли окончательную коронку с винтовой фиксацией на имплантате (фото 33-42). На конечной фазе лечения на 11, 12, 21 и 22 зубы зафиксировали керамические виниры (фото 43).

Фото 24: Область заживления раны.

Фото 25: Хирургический разрез и удаление титановой сетки.

Фото 26: Индивидуализация временной коронки.

Фото 27: Фиксация коронки с двумя стабилизирующими швами.

Фото 28: Оптимизация контактов временной коронки.

Фото 29: Вид заживленных десен вокруг временной коронки.

Фото 30: Временная коронка, окклюзионный вид.

Фото 31: Вид области имплантации со здоровыми мягкими тканями.

Фото 32: Щечный вид заживленных мягких тканей.

Фото 33: Дублирование области десен.

Фото 34: Дублирование десневой бороздки.

Фото 35: Слепочный трансфер.

Фото 36: Слепочный трансфер с учетом позиции бороздки.

Фото 37: Оттиск закрытой ложкой.

Фото 38: Послеоперационный вид.

Фото 39: Щечный вид с окончательной коронкой.

Фото 40: Окклюзионный вид с окончательной коронкой.

Фото 41: Окончательный фронтальный вид после ортодонтической и терапевтической коррекции.

Фото 42: Окончательный окклюзионный вид.

Фото 43: Окончательный вид линии улыбки после фиксации четырёх виниров.

Автор: Ehab Rashed, BDS, ICOI, DGOI (Дубаи, ОАЭ)

0 комментариев