Потеря твердых тканей зубов или же их стираемость представляет собой процесс, который может характеризоваться как физиологическим, так и патологическим паттерном развития, что в конце концов приводит к формированию некариозных стоматологических поражений. Последние могут компрометировать эстетический профиль улыбки, нарушать функцию зубочелюстного аппарата, провоцировать ощущения боли и чувствительности, и негативно сказываться на качестве жизни пациента. На территории США проблема некариозных стоматологических поражений изучена не так хорошо, как в Европе или Австралии, поэтому до сих пор не разработано унифицированного протокола их лечения, который бы основывался на имеющихся доказательных данных. В целом, даже не решен более важный вопрос: следует лечить такие поражения или нет?
Фото 1. Вид физиологической стертости зубов.
Потеря поверхностных структур зуба из-за микробиологической активности приводит к развитию кариозных поражений. В свою очередь растворение минеральных компонентов под действием химических агентов или хелатов с поверхности зуба, не покрытой зубной бляшкой именуется эрозией. Эрозии напрямую не связаны с действием механических или травматических факторов, а также с кариозными поражениями. Однако, эрозии часто идентифицируются совместно с признаками аттриции, абфракции и абразии. Аттриция представляет собой потерю тканей зуба вследствие физического контакта зубов-антагонистов, абразия развивается в результате физического истирания с участием абразивных материалов, а абфракция – из-за напряжений растяжения и сдвига, которые обычно отмечаются в цементно-эмалевой области. При наличии признаков сразу нескольких некариозных патологий диагностически сложно установить основную причину потери твердых тканей зуба.
Классификация некариозных поражений твердых тканей зуба
Выделяют четыре основные типа некариозных поражений твердых тканей зуба, однако в большинстве клинических случаев отмечается наличие признаков сразу нескольких из них, что утрудняет процесс постановки окончательного диагноза.
Эрозия
Эрозивные поражения твердых тканей зубов происходят из-за воздействия кислотных или специфически-эрозивных факторов внутренней или внешней срезы, интенсивность которых превышает буферные возможности и нейтрализующий потенциал нормальной слюны и ее белков. Для обозначения потери тканей эмали и дентина в результате действия химических и электрохимических факторов также существует термин «коррозия». Стоматологическая эрозия развивается, когда уровень деминерализации кальцифицированных твердых тканей превышает уровень реминерализации таковых. Растворение кристаллов гидроксиапатитов эмали происходит при рН 5,2, а дентина – при рН 6,9. При нормальных условиях структура зуба реминерализируется с формированием кристаллов гидроксифторапатитов, которые более резистентны к влиянию кислоты. Но как бы там ни было, продолжительность и частота кислотного воздействия определяют риск развития эрозивных поражений. Слюна является наиболее значимым биологическим фактором, который может предупредить развитие эрозии. Неврологические механизмы связи стимулирует продукцию слюны при повышении уровня кислотности ротовой полости, таким образом повышая буферный потенциал слюны, растворяя концентрированные кислоты, и поддерживания гомеостаз ротовой полости. Перенасыщенная концентрация кальция и фосфата в слюне способствует реминерализации деминерализованных поверхностей зубов. Слюна также играет роль в образовании пелликулы, которая выполняет функцию барьера, защищающего поверхности зуба. К факторам, которые способствуют профилактике эрозии также относятся сама структура зуба и положения языка. Признаками кариозного поражения твердых тканей являются снижения высоты эмали и дентина с окклюзионной поверхности моляров, а такие образование блюдцеобразных дефектов на бугорках последних (перимолиз). При эрозии могут отмечаться как минимальные признаки поражения, по типу потери блеска зубов, тусклый или матовый вид поверхности таковых, так и выраженные симптомы, ассоциированные с убылью твердых тканей до уровня дентина. Как правило, ширина эрозивных участках больше, нежели их глубина. При комбинации эрозивных поражений в абразивными, потеря эмали и дентина происходит более быстро и прогрессивно (фото 2-5).
Фото 2. Потеря твердых тканей вокруг амальгамных реставраций.
Фото 3. Вид некариозных поражений у пациентов с ГЭРБ.
Фото 4. Комбинация эрозии и абразии.
Фото 5. Потеря твердых тканей и желтый оттенок зубов у молодого пациента с ГЭРБ.
Абразия
Абразия представляет собой потерю твердых тканей зуба из-за трения (воздействия) абразивных агентов. Таковые поражения отмечаются при неправильном использовании зубной пасты и щетки. Выраженность абразии зависит от уровня абразивности действующего агент, величины действующей силы, времени воздействия, и частоты развития физического контакта (фото 6). Абразивы в структуре зубных паст включают силикаты, алюминий, кальций фосфаты и кальций карбонаты. Как правило, абразивные изменения, вызванные чисткой зубов, являются минимальными, однако все зависит от типа использованной щетки и концентрация абразива в зубной пасте. Абразивность суспензии зубной пасты влияет на уровень потери твердых тканей, следовательно, состав зубной пасты должен быть обязательно учтен при ее выборе перед использованием. При этом в некоторых исследованиях не было обнаружено корреляции между составом зубной пастой и развитием пришеечных поражений зубов. Абразивные поражения характеризуются большим параметром осевой глубины, нежели окклюзионно-десневой ширины, и часто в геометрической структуре таковых отмечаются острые углы.
Фото 6. Эрозия и абфракция у пациента с ксеростомией на фото синдрома Шегрена.
Аттриция
Аттриция представляет собой потерю твердых тканей зубов из-за механического контакта с зубами-антагонистами, или с реставрациями на зубах-антагонистах. При нарушении окклюзионных соотношений, признаки аттриции становятся видимыми на естественных зубах, которые окклюзионно взаимодействуют с реставрациями, поскольку последние являются более твердыми, нежели структура интактных эмали и дентина. Зачастую признаки аттриции наиболее выражены в области окклюзионных и контактных поверхностей, а также в проекции режущего края зубов. На степень выраженности аттриции влияют тип жевания, глотания и наличие парафункциональной активности. При отсутствии контроля данных факторов в проекции эмали развиваются фасетки стирания, которую имеют плоскую и четко выраженную форму на обеих зубах-антагонистах (фото 7).
Фото 7. Металлокерамические конструкции, антагонирующие с собственными зубами пациента.
Абфракция
Абфракция представляет собой результат статической и циклической нагрузки, которая развивается из-за действия разных биомеханических сил на структуру зуба. Последствия влияния биомеханических сил, которые воздействуют на самую слабую часть зуба, то есть на область цементно-эмалевой соединения (ЦЭЕ), зависят от величины, продолжительности, направления, частоты действия и расположения сил. В результате эмаль или дентин могут скалываться, формируя некариозные поражения в области шейки зуба. Последние характеризуются специфической V-образной формой (фото 8). Большинство данных об абфракции основано на «инженерных» моделях исследования зуба, или отдельно его коронковой и корневой частей. Тем не менее, более глубокие исследования функции и взаимодействия пародонтальной связки и альвеолярной кости поставили под сомнение фундаментальную теоретическую основу теории развития абфракции, связанную с влиянием биомеханических составляющих.
Фото 8. V-образные пришеечные дефекты зубов в результате окклюзионной перегрузки.
Распространенные причины развития некариозных поражений твердых тканей зубов
Бруксизм / кленчинг
Бруксизм представляет собой патологическую привычку нефункционального сжатия и дальнейших движений челюсти (парафункция) в эксцентрическую позицию, которая включает клыковый и резцовый пути введения. Бруксизм ассоциирован со значительной потерей твердых тканей (в три-четыре раза больше обычного уровня стираемости в диапазоне от 10 до 20 мкм в год), что приводит к структурным изменениям морфологии зуба с образованием глубоких бороздок и фасеток стирания. Кленчинг считается «тихой формой бруксизма» в центральной окклюзии без латеральных и протрузивных движений челюсти. Потеря твердых тканей в области передних зубов гораздо более выражена, чем в области дистальных.
Патология
Заболевания, которые провоцируют потерю твердых тканей зуба, включают патологии, ассоциированные с нарушением естественного процесса формирования эмали и дентина (нарушенный эмалогенез, нарушенный дентиногенез). При уменьшении минеральной плотности зуба, уровня минерализации и твердости структуры, зубы становятся менее резистентные к воздействию физических и химических факторов. Кроме того, уровень защитных реакций полости рта уменьшается при нарушении нормального функции слюны из-за ее дефицита или дисфункции слюнных желез. Данные состояния связаны с такими общесоматическими патологиями, как синдромом Шенгрена, ревматоидный артрит, а также с проведением лучевой терапии в области головы и шеи. При гипофункции слюнных желез отмечается дефицит слюны, что в свою очередь провоцирует повышение уровня трения между зубами, а также между зубами и зубной щеткой. Локально-специфическая потеря твердых тканей зубов представляет собой защитный механизм, или же компенсационный эффект структур зубочелюстного аппарата. Негативное влияние на структуры твердых тканей также демонстрирует гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), из-за которой в значительной степени снижается рН ротовой полости, что приводит к растворению минеральных компонентов в структуре зуба. Эрозию зубов можно считать атипичным симптомом ГЭРБ. Произвольная регургитация отмечается также в случаях нервной анорексии и булимии, что аналогичным образом приводит к кислотному поражения зубов. Различные лекарственные препараты с антихолинергическими побочными эффектами (например, используемые в психиатрической практике, гипотензивные, комбинация лекарств, и т. д.) вызывают снижение слюноотделения. Постоянное употребление препаратов с низким pH (растворов, жевательных таблеток или ингаляций) оказывает пагубное воздействие на зубы и потенциально может провоцировать развитие эрозивных поражений эмали и дентина.
Диета и образ жизни
Частое потребление кислот, особенно лимонной и уксусной в составе различных напитков и еды, провоцирует растворение минералов в структуре зубов и снижает их микротвердость. рН при этом является не единственным параметров влияющим на резистентность твёрдых тканей зубов. Целостность структуры эмали и дентина также зависит от эрозивного потенциала пищи и напитков, буферных свойств слюны, и паттерна хелатирования кальция, зарегистрированных при разных типах диеты. Еда и напитки, содержащие лимонную кислоту, характеризируются более выраженным эрозивным эффектом, нежели таковые содержащие фосфорную кислоту. Диетические напитки с низким содержанием калорий и сахара на самом деле не обеспечивают надлежащей профилактики кариеса, поскольку их эрозивный потенциал провоцирует растворение твердых структур эмали и дентина, и таким образом, повышает их предрасположенность к бактериальному воздействию. Высоким риском поражения твердых тканей характеризуется потребление «спортивных» напитков с высоким уровнем кислотности (рН=3), особенно непосредственно после занятий спортом в условиях дегидратации ротовой полости. С другой стороны, потребление жесткой пищи, требующей тщательного пережёвывания, также чревато повышением риска развития патологической потери твердых тканей зуба. Личностные привычки, по типу курения трубки, жевание ручки или карандаша, или же открывание бутылок при помощи зубов, также провоцируют развитие некариозных поражений. Работа в условиях постоянного стресса, на заводах с повышенным уровнем кислотности воздуха, в шумных условиях, плавание в хлорированных бассейнах, профессиональная дегустация вин, а также игра на определенных музыкальных инструментах – все это факторы анамнеза, которые могут негативно сказываться на состоянии структур твердых тканей зубов.
Чистка зубов и зубные пасты
Чистка зубов, находящихся в деминерализованном состоянии после воздействия кислотного фактора, провоцирует кумулятивный эффект потери твердых тканей эмали и дентина. Чистка зубов в горизонтальном направлении вызывает больший износ пришеечной части зуба по сравнению с вертикальным паттерном чистки. Кроме того, тип щетины зубной щетки, а также тип используемой зубной пасты, оказывают выраженное механическое действие на поверхность зубов. Более заостренные филаменты зубной щетки, большее количество пучков таковых, плотное их расположение и растяжение при нагрузке являются теми факторами, которые скорее всего негативно сказываются на истирании твердых тканей зубов и реставрационных материалов. Определенный уровень абразивности зубной пасты необходим для эффективного удаления бактериальной биопленки и пятен с доступных поверхностей зубов, а также для полировке таковых в процессе чистки. Однако уровни абразивности зубной пасты, определенные по методам RDA и REA, в значительной мере связаны с риском истирания поверхностей зубов, следовательно, на показатели таковых необходимо обращать внимание при выборе зубной пасты. Интересно, что на законодательно уровне, показатели RDA могут быть и не указаны на упаковке продукта, в таком случае точные параметры лучше уточнить на сайте производителя.
Черепно-лицевой комплекс
Вертикальные девиации, маленький угол между нижнечелюстной и небной плоскостями, а также небольшой угол нижней челюсти могут влиять на уровень стираемости поверхностей зубов. Силы и напряжения, которые развиваются при пережевывании могут достигать достаточно высоких значений, поскольку жевательная мышца, ответственная за их развитие, является одной из наиболее сильных в человеческом организме. Чем более квадратным выглядит лицо пациента, тем больше площадь прикрепления жевательных мышц, а значит – тем больше сила укуса и давления. Логично, что при более сильном надкусывании риск патологической потери твердых тканей заметно увеличивается.
Ятрогенные стоматологические причины
В случаях, когда твердость реставраций или коронок превышается твердость собственных зубов-антагонистов, в области последних начинают развиваться признаки патологической стираемости. Для избегания таковых необходимо тщательно контролировать уровни окклюзионных соотношений. Обычно, проблемы с патологической стираемостью зубов являются локализированными и проецируются на зубы, антагонирующие с разными типами ортопедических конструкций, хотя в некоторых случаях они могут иметь и генерализированный характер.
Старение
Стирание твердых тканей зубов происходит физиологически и с возрастом. В ходе функционирования бугорки зубов бугорки сглаживаются, формируются фасетки стирания, объем эмали уменьшается и обнажается поверхность дентина. С увеличением продолжительности жизни населения возрастает и период функционирования зубов, именно поэтому возрастает распространенность рецессии десен с обнажением участков, находящихся в норме ниже уровня десен. Среди пациентов пожилого возраста, у которых зубы функционируют на протяжении более длительного периода времени, на фоне развития рецессий повышается риск развития эрозивных некариозных поражений.
Последствия некариозных поражений
Последствия некариозных поражений зависят от степени клинической выраженности таковых. Во-первых, возможна потеря всей структуры эмали с обнажением поверхности дентина, изменением параметров прозрачности зуба и пожелтением его структуры. Во-вторых, на окклюзионных поверхностях могут формироваться фасетки стирания, и отмечаться уплощение бугорков. При обнажении поверхности дентина пациенты часто жалуются на гиперчувствительность, но у отдельных пациентов наоборот развивается склерозирование дентина и его третичная депозиция, следовательно – признаков гиперчувствительности не отмечается. Снижение высоты клинических коронок из-за патологической стираемости также чревато редукцией высоты прикуса, что негативно сказывается на функции височно-нижнечелюстного сустава. Прогрессирующая патологическая стираемость зубов также ассоциирована с риском развития пульпарных поражений, а во фронтальных участках – с компрометацией внешнего профиля улыбки. Логично, что в таких условиях пациенты хотят восстановить естественный вид зубов и решить имеющиеся функциональные проблемы со стороны зубочелюстного аппарата, а все это тянет за собой и совокупность финансовых расходов. Таким образом, некариозные поражения зубов связаны с нарушением параметров функции и эстетики, и соответственно – со снижением общего показателя качества жизни пациентов.
Лечение
Лечение некариозных поражений зубов должно быть комплексным и учитывать действие основных этиологических факторов. Просто реставрационный подход к восстановлению утраченных тканей без учета первопричин поражения часто оказывается безуспешным. До сих пор не разработано никаких доказательно-обоснованных рекомендаций в отношении профилактики развития некариозных патологий твердых тканей зубов. Но стоматолог должен быть хорошо осведомлен с причинами развития таковых, дабы проинформировать пациента о всех возможностях лечения, его прогнозах и особенностях.
Профилактические методы
Для оценки эффективности профилактических программ, направленных на предупреждение развития некариозных поражений эмали и дентина, необходимо проводить регистрацию состояния зубов с использованием специальных карт, фото-регистрацию, картирование поверхностей и анализ моделей. Первично рекомендовано проводить градацию уровня выраженности патологической стираемости. Согласно Tooth Wear Index 0 уровень потери твёрдых тканей соответствует стабильному состоянию характеристик эмали (B/L/O/I) и целостному контуру зуба (С); 1 уровень – потере характеристик эмали (B/L/O) и минимальной потере контура зуба (С); 2 уровень – потере эмали и обнажению дентину на одной третьей поверхности зуба (B/L/O), или потере эмали с минимальным обнажением дентина (I), или дефекту контура глубиной до 1 мм (С); 3 уровень - потере эмали и обнажению дентину больше одной третьей поверхности зуба (B/L/O), или потере эмали со значительным обнажением дентина (I), или дефекту контура глубиной 1-2 мм (С); 4 уровень – полной потере эмали, обнажению пульпы или вторичного дентина (B/L/O), или обнажению пульпы и вторичного дентина (I), или дефекту контура глубиной более 2 мм (С). Согласно другой классификации І класс некариозных патологий включает вестибулярные поражения на ранних стадиях эрозии с отсутствием явных контурных изменений, гладкой блестящей поверхностью преимущественно на губной стороне верхних резцов и клыков. II класс поражений предусматривает вовлечение в процесс дентина на 1/3 его глубины (тип 1: овоидные или чашеобразные поражения пришеечных участков. Которые необходимо дифференцировать от клинообразных дефектов; тип 2: неровные поражения всей коронки). ІІІa класс поражений включает таковые с более обширной деструкцией дентина, особенно в области передних зубов, причем сами поражения характеризуются достаточно большей площадью; в той же время IIIb класс поражений распространяется уже и на лингвальные поверхности и режущий край, а сами поражения характеризуются наличием гладкого дентина. При IIIс классе режущие края и окклюзионные поверхности поражаются до уровней дентина, и уплощаются; имеющиеся реставрации даже могут несколько выступать над уровнем собственных тканей; режущие края кажутся чрезмерно прозрачными. IIId класс поражений характеризирует выраженные нарушения структуры зубов как с вестибулярной, так и с язычной сторон.
Контролируя изменения поражения согласно вышеописанным классификациям удастся промониторить, насколько тот или иной метод профилактики и лечения некариозных патологий является действительно эффективным. Кроме того, необходимо уделить достаточное внимание общесоматическим патологиям, которые могут быть ассоциированные с потерей эмали и дентина некариозной этиологии (ГЭРБ, заболевания слюнных желез, хроническая почечная недостаточность). При дефиците слюны можно использовать специальные стимулирующие препараты (пилокарпин HCl или цевимелин HCl). В случаях развития ксеростомии на фоне приема определенных лекарственных средств таковые следует заменить на другие с менее выраженным непрямым кариесогенным эффектом. Диета также является важной составляющей профилактической программы. Пациентам следует вести дневник питания в течение недели и анализировать его, чтобы свести к минимуму прием кислотосодержащих продуктов, и перейти на потребление менее кислой еды, обогащенной фторидом и минералами, такими как кальций и фосфат. Также рекомендовано употребление нейтрализующей пищи, например, сыра. Для нормализации уровня рН после еды желательно проводить полоскание рта простой водой, ополаскивателем с низким содержанием фтора, молоком или пищевой содой (бикарбонат натрия). При этом не следует приступать к чистке зубов сразу же после предварительного приема в пищу кислотосодержащих продуктов, сначала полость рта лучше прополоскать дабы нормализировать показатели рН. Рекомендованным также является использование меньшего количества зубной пасты и паст с низкой относительной абразивностью в целом. Пациентам также следует рассказать о возможностях модификации техники чистки с применением меньших усилий, и об преимуществах использования щеток с закруглёнными щетинками. При наличии бруксизма протокол лечения усложняется, и таковой должен кроме всего прочего включать изменение некоторых поведенческих аспектов и привычек, как, например, коррекцию влияния стрессовых факторов, изучения методов релаксирующей терапии (йога, саморасслабление, самогипноз). В определенных случаях врач может назначить применение каппы для механического разобщения зуба в ночное время, или на протяжении дня.
Реминерализация структуры зуба
Следует сделать все возможное, чтобы обеспечить эффективную реминерализацию структуры зуба и минимизировать прогрессирование потери твердых тканей эмали и дентина. Фторид способствует обратному захвату доступного кальция и фосфата, присутствующего в слюне. При этом фториды доступны в различных концентрациях и могут применяться пациентом, например, в форме фторида натрия (в форме зубной пасты с концентрацией 5000 ppm), или же наноситься на зубы стоматологом в ходе визита (в форме лака с концентрацией 26000 ppm). Обратный захват минералов можно улучшить, добавляя или применяя вместе с фторидами ионы кальция и фосфата в различных формах. В свою очередь фториды, гексаметафосфаты натрия, сульфат железа и фторсодержащие ополаскиватели олова также действуют как антиэрозионные агенты.
Реставрация зубов
Физиологическая стираемость зубов не всегда требует лечения. Однако, если процесс потери твердых тканей является патологическим, то пациенту следует предоставить соответствующее лечение. Активное лечение зависит от индивидуальных особенностей и потребностей пациента, степени поражения, навыков стоматолога, доступного времени и стоимости. Данные, основанные на анализе зубов в соответствие с общепринятыми инженерными принципами, указывают на то, что некариозные поражения следует восстанавливать. Для этого сначала необходимо обеспечить контроль над этиологическими факторами, чтобы обеспечить успешность всех последующих манипуляций. Реставрации пришеечных некариозных дефектов требуют особого внимания с учетом развития всех форм напряжений, которые развиваются в зубе при окклюзионном взаимодействии. При реставрации пришеечных дефектов объем препарирования должен быть сведен к минимуму, чтобы обеспечить лишь шероховатость пораженных поверхностей. Самой частой причиной неуспешного исхода реставраций пришеечных некариозных дефектов является микроподтекание. При этом реставрации желательно проводить лишь когда положения центральной окклюзии и центрального соотношения сошлись в одну пространственную позицию, или когда в структуре зубочелюстного аппарата было достигнуто состояние компенсации. Реставрации при некариозных поражений включают таковые с перекрытием поверхностей зубов композитных материалом по сэндвич-технике, а также конструкции металлических, металлокерамических и керамических коронок (фото 9-16).
Фото 9. Некариозные поражения зубов по 5 классу.
Фото 10. Вид некариозных поражений по 5 классу восстановленных при помощи композитных реставрации.
Фото 11. Компрометация эстетического вида зубов в результате патологической стираемости.
Фото 12. Вид зубов пациента после выполнения реставраций.
Фото 13. Компрометированный эстетический вид зубов из патологической стираемости.
Фото 14. Вид пациента после реабилитации металлокерамическими конструкциями.
Фото 15. Вид некариозных поражений зубов у пациента с булимией.
Фото 16. Восстановление дефектных участков композитными реставрациями.
При несоответствии центральной окклюзии центральному соотношению, и наличие признаков локализированной патологической стираемости в области нижних передних зубов, сначала необходимо обеспечить тщательный мониторинг за состоянием зубочелюстного аппарата. Если же признаки локализированной патологической стираемости визуализируются в области верхних зубов, можно выполнить реставрации и применить устройство Dahl. Последнее представляет собой металлическую накусочную пластинку, которая используется для восстановления участков зубов, пораженных патологической стираемостью, путем формирования необходимого междуокклюзионного пространства. При увеличении междучелюстного пространства из-за потери высоты прикуса, сначала необходимо установить положение центрального соотношения, и только после этого приступить к реставрациям зубов. При увеличение вертикальной высоты прикуса рекомендовано применять стабилизирующие каппы. Если пациент может нормально толерировать высоту каппы, то в таких случаях можно приступать к реставрациям; если же пациент не может толерировать высоту каппы, то врач должен рассмотреть возможность применения подхода с удлинением высоты клинической коронки.
Выводы
Патологическая стираемость зубов и ассоциированные с ней некариозные поражения эмали и дентина являются патологиями, сложно поддающимися объективной диагностики с верификацией основной причины нарушений. Этиология некариозных поражений является индивидуальной в каждой отдельной клинической ситуации, и признаки данного нарушения варьируют у разных пациентов в отношении как паттернов таковых, так и разных типов потери твердых тканей (эрозии, аттриции, абразии, абфракции, или их комбинации). Для обеспечения успешного исхода лечения патологической стираемости врач должен учитывать этиологию таковых, возможность реализации превентивных подходов и целевых терапевтических вмешательств, исходя из условий каждого отдельного клинического случая.
Авторы:
Mabi L. Singh, DMD, MS
Gerard Kugel, DMD, MS, PhD
Athena Papas DMD, PhD
Britta Magnuson
Потеря твердых тканей зубов или же их стираемость представляет собой процесс, который может характеризоваться как физиологическим, так и патологическим паттерном развития, что в конце концов приводит к формированию некариозных стоматологических поражений. Последние могут компрометировать эстетический профиль улыбки, нарушать функцию зубочелюстного аппарата, провоцировать ощущения боли и чувствительности, и негативно сказываться на качестве жизни пациента. На территории США проблема некариозных стоматологических поражений изучена не так хорошо, как в Европе или Австралии, поэтому до сих пор не разработано унифицированного протокола их лечения, который бы основывался на имеющихся доказательных данных. В целом, даже не решен более важный вопрос: следует лечить такие поражения или нет?
Фото 1. Вид физиологической стертости зубов.
Потеря поверхностных структур зуба из-за микробиологической активности приводит к развитию кариозных поражений. В свою очередь растворение минеральных компонентов под действием химических агентов или хелатов с поверхности зуба, не покрытой зубной бляшкой именуется эрозией. Эрозии напрямую не связаны с действием механических или травматических факторов, а также с кариозными поражениями. Однако, эрозии часто идентифицируются совместно с признаками аттриции, абфракции и абразии. Аттриция представляет собой потерю тканей зуба вследствие физического контакта зубов-антагонистов, абразия развивается в результате физического истирания с участием абразивных материалов, а абфракция – из-за напряжений растяжения и сдвига, которые обычно отмечаются в цементно-эмалевой области. При наличии признаков сразу нескольких некариозных патологий диагностически сложно установить основную причину потери твердых тканей зуба.
Классификация некариозных поражений твердых тканей зуба
Выделяют четыре основные типа некариозных поражений твердых тканей зуба, однако в большинстве клинических случаев отмечается наличие признаков сразу нескольких из них, что утрудняет процесс постановки окончательного диагноза.
Эрозия
Эрозивные поражения твердых тканей зубов происходят из-за воздействия кислотных или специфически-эрозивных факторов внутренней или внешней срезы, интенсивность которых превышает буферные возможности и нейтрализующий потенциал нормальной слюны и ее белков. Для обозначения потери тканей эмали и дентина в результате действия химических и электрохимических факторов также существует термин «коррозия». Стоматологическая эрозия развивается, когда уровень деминерализации кальцифицированных твердых тканей превышает уровень реминерализации таковых. Растворение кристаллов гидроксиапатитов эмали происходит при рН 5,2, а дентина – при рН 6,9. При нормальных условиях структура зуба реминерализируется с формированием кристаллов гидроксифторапатитов, которые более резистентны к влиянию кислоты. Но как бы там ни было, продолжительность и частота кислотного воздействия определяют риск развития эрозивных поражений. Слюна является наиболее значимым биологическим фактором, который может предупредить развитие эрозии. Неврологические механизмы связи стимулирует продукцию слюны при повышении уровня кислотности ротовой полости, таким образом повышая буферный потенциал слюны, растворяя концентрированные кислоты, и поддерживания гомеостаз ротовой полости. Перенасыщенная концентрация кальция и фосфата в слюне способствует реминерализации деминерализованных поверхностей зубов. Слюна также играет роль в образовании пелликулы, которая выполняет функцию барьера, защищающего поверхности зуба. К факторам, которые способствуют профилактике эрозии также относятся сама структура зуба и положения языка. Признаками кариозного поражения твердых тканей являются снижения высоты эмали и дентина с окклюзионной поверхности моляров, а такие образование блюдцеобразных дефектов на бугорках последних (перимолиз). При эрозии могут отмечаться как минимальные признаки поражения, по типу потери блеска зубов, тусклый или матовый вид поверхности таковых, так и выраженные симптомы, ассоциированные с убылью твердых тканей до уровня дентина. Как правило, ширина эрозивных участках больше, нежели их глубина. При комбинации эрозивных поражений в абразивными, потеря эмали и дентина происходит более быстро и прогрессивно (фото 2-5).
Фото 2. Потеря твердых тканей вокруг амальгамных реставраций.
Фото 3. Вид некариозных поражений у пациентов с ГЭРБ.
Фото 4. Комбинация эрозии и абразии.
Фото 5. Потеря твердых тканей и желтый оттенок зубов у молодого пациента с ГЭРБ.
Абразия
Абразия представляет собой потерю твердых тканей зуба из-за трения (воздействия) абразивных агентов. Таковые поражения отмечаются при неправильном использовании зубной пасты и щетки. Выраженность абразии зависит от уровня абразивности действующего агент, величины действующей силы, времени воздействия, и частоты развития физического контакта (фото 6). Абразивы в структуре зубных паст включают силикаты, алюминий, кальций фосфаты и кальций карбонаты. Как правило, абразивные изменения, вызванные чисткой зубов, являются минимальными, однако все зависит от типа использованной щетки и концентрация абразива в зубной пасте. Абразивность суспензии зубной пасты влияет на уровень потери твердых тканей, следовательно, состав зубной пасты должен быть обязательно учтен при ее выборе перед использованием. При этом в некоторых исследованиях не было обнаружено корреляции между составом зубной пастой и развитием пришеечных поражений зубов. Абразивные поражения характеризуются большим параметром осевой глубины, нежели окклюзионно-десневой ширины, и часто в геометрической структуре таковых отмечаются острые углы.
Фото 6. Эрозия и абфракция у пациента с ксеростомией на фото синдрома Шегрена.
Аттриция
Аттриция представляет собой потерю твердых тканей зубов из-за механического контакта с зубами-антагонистами, или с реставрациями на зубах-антагонистах. При нарушении окклюзионных соотношений, признаки аттриции становятся видимыми на естественных зубах, которые окклюзионно взаимодействуют с реставрациями, поскольку последние являются более твердыми, нежели структура интактных эмали и дентина. Зачастую признаки аттриции наиболее выражены в области окклюзионных и контактных поверхностей, а также в проекции режущего края зубов. На степень выраженности аттриции влияют тип жевания, глотания и наличие парафункциональной активности. При отсутствии контроля данных факторов в проекции эмали развиваются фасетки стирания, которую имеют плоскую и четко выраженную форму на обеих зубах-антагонистах (фото 7).
Фото 7. Металлокерамические конструкции, антагонирующие с собственными зубами пациента.
Абфракция
Абфракция представляет собой результат статической и циклической нагрузки, которая развивается из-за действия разных биомеханических сил на структуру зуба. Последствия влияния биомеханических сил, которые воздействуют на самую слабую часть зуба, то есть на область цементно-эмалевой соединения (ЦЭЕ), зависят от величины, продолжительности, направления, частоты действия и расположения сил. В результате эмаль или дентин могут скалываться, формируя некариозные поражения в области шейки зуба. Последние характеризуются специфической V-образной формой (фото 8). Большинство данных об абфракции основано на «инженерных» моделях исследования зуба, или отдельно его коронковой и корневой частей. Тем не менее, более глубокие исследования функции и взаимодействия пародонтальной связки и альвеолярной кости поставили под сомнение фундаментальную теоретическую основу теории развития абфракции, связанную с влиянием биомеханических составляющих.
Фото 8. V-образные пришеечные дефекты зубов в результате окклюзионной перегрузки.
Распространенные причины развития некариозных поражений твердых тканей зубов
Бруксизм / кленчинг
Бруксизм представляет собой патологическую привычку нефункционального сжатия и дальнейших движений челюсти (парафункция) в эксцентрическую позицию, которая включает клыковый и резцовый пути введения. Бруксизм ассоциирован со значительной потерей твердых тканей (в три-четыре раза больше обычного уровня стираемости в диапазоне от 10 до 20 мкм в год), что приводит к структурным изменениям морфологии зуба с образованием глубоких бороздок и фасеток стирания. Кленчинг считается «тихой формой бруксизма» в центральной окклюзии без латеральных и протрузивных движений челюсти. Потеря твердых тканей в области передних зубов гораздо более выражена, чем в области дистальных.
Патология
Заболевания, которые провоцируют потерю твердых тканей зуба, включают патологии, ассоциированные с нарушением естественного процесса формирования эмали и дентина (нарушенный эмалогенез, нарушенный дентиногенез). При уменьшении минеральной плотности зуба, уровня минерализации и твердости структуры, зубы становятся менее резистентные к воздействию физических и химических факторов. Кроме того, уровень защитных реакций полости рта уменьшается при нарушении нормального функции слюны из-за ее дефицита или дисфункции слюнных желез. Данные состояния связаны с такими общесоматическими патологиями, как синдромом Шенгрена, ревматоидный артрит, а также с проведением лучевой терапии в области головы и шеи. При гипофункции слюнных желез отмечается дефицит слюны, что в свою очередь провоцирует повышение уровня трения между зубами, а также между зубами и зубной щеткой. Локально-специфическая потеря твердых тканей зубов представляет собой защитный механизм, или же компенсационный эффект структур зубочелюстного аппарата. Негативное влияние на структуры твердых тканей также демонстрирует гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), из-за которой в значительной степени снижается рН ротовой полости, что приводит к растворению минеральных компонентов в структуре зуба. Эрозию зубов можно считать атипичным симптомом ГЭРБ. Произвольная регургитация отмечается также в случаях нервной анорексии и булимии, что аналогичным образом приводит к кислотному поражения зубов. Различные лекарственные препараты с антихолинергическими побочными эффектами (например, используемые в психиатрической практике, гипотензивные, комбинация лекарств, и т. д.) вызывают снижение слюноотделения. Постоянное употребление препаратов с низким pH (растворов, жевательных таблеток или ингаляций) оказывает пагубное воздействие на зубы и потенциально может провоцировать развитие эрозивных поражений эмали и дентина.
Диета и образ жизни
Частое потребление кислот, особенно лимонной и уксусной в составе различных напитков и еды, провоцирует растворение минералов в структуре зубов и снижает их микротвердость. рН при этом является не единственным параметров влияющим на резистентность твёрдых тканей зубов. Целостность структуры эмали и дентина также зависит от эрозивного потенциала пищи и напитков, буферных свойств слюны, и паттерна хелатирования кальция, зарегистрированных при разных типах диеты. Еда и напитки, содержащие лимонную кислоту, характеризируются более выраженным эрозивным эффектом, нежели таковые содержащие фосфорную кислоту. Диетические напитки с низким содержанием калорий и сахара на самом деле не обеспечивают надлежащей профилактики кариеса, поскольку их эрозивный потенциал провоцирует растворение твердых структур эмали и дентина, и таким образом, повышает их предрасположенность к бактериальному воздействию. Высоким риском поражения твердых тканей характеризуется потребление «спортивных» напитков с высоким уровнем кислотности (рН=3), особенно непосредственно после занятий спортом в условиях дегидратации ротовой полости. С другой стороны, потребление жесткой пищи, требующей тщательного пережёвывания, также чревато повышением риска развития патологической потери твердых тканей зуба. Личностные привычки, по типу курения трубки, жевание ручки или карандаша, или же открывание бутылок при помощи зубов, также провоцируют развитие некариозных поражений. Работа в условиях постоянного стресса, на заводах с повышенным уровнем кислотности воздуха, в шумных условиях, плавание в хлорированных бассейнах, профессиональная дегустация вин, а также игра на определенных музыкальных инструментах – все это факторы анамнеза, которые могут негативно сказываться на состоянии структур твердых тканей зубов.
Чистка зубов и зубные пасты
Чистка зубов, находящихся в деминерализованном состоянии после воздействия кислотного фактора, провоцирует кумулятивный эффект потери твердых тканей эмали и дентина. Чистка зубов в горизонтальном направлении вызывает больший износ пришеечной части зуба по сравнению с вертикальным паттерном чистки. Кроме того, тип щетины зубной щетки, а также тип используемой зубной пасты, оказывают выраженное механическое действие на поверхность зубов. Более заостренные филаменты зубной щетки, большее количество пучков таковых, плотное их расположение и растяжение при нагрузке являются теми факторами, которые скорее всего негативно сказываются на истирании твердых тканей зубов и реставрационных материалов. Определенный уровень абразивности зубной пасты необходим для эффективного удаления бактериальной биопленки и пятен с доступных поверхностей зубов, а также для полировке таковых в процессе чистки. Однако уровни абразивности зубной пасты, определенные по методам RDA и REA, в значительной мере связаны с риском истирания поверхностей зубов, следовательно, на показатели таковых необходимо обращать внимание при выборе зубной пасты. Интересно, что на законодательно уровне, показатели RDA могут быть и не указаны на упаковке продукта, в таком случае точные параметры лучше уточнить на сайте производителя.
Черепно-лицевой комплекс
Вертикальные девиации, маленький угол между нижнечелюстной и небной плоскостями, а также небольшой угол нижней челюсти могут влиять на уровень стираемости поверхностей зубов. Силы и напряжения, которые развиваются при пережевывании могут достигать достаточно высоких значений, поскольку жевательная мышца, ответственная за их развитие, является одной из наиболее сильных в человеческом организме. Чем более квадратным выглядит лицо пациента, тем больше площадь прикрепления жевательных мышц, а значит – тем больше сила укуса и давления. Логично, что при более сильном надкусывании риск патологической потери твердых тканей заметно увеличивается.
Ятрогенные стоматологические причины
В случаях, когда твердость реставраций или коронок превышается твердость собственных зубов-антагонистов, в области последних начинают развиваться признаки патологической стираемости. Для избегания таковых необходимо тщательно контролировать уровни окклюзионных соотношений. Обычно, проблемы с патологической стираемостью зубов являются локализированными и проецируются на зубы, антагонирующие с разными типами ортопедических конструкций, хотя в некоторых случаях они могут иметь и генерализированный характер.
Старение
Стирание твердых тканей зубов происходит физиологически и с возрастом. В ходе функционирования бугорки зубов бугорки сглаживаются, формируются фасетки стирания, объем эмали уменьшается и обнажается поверхность дентина. С увеличением продолжительности жизни населения возрастает и период функционирования зубов, именно поэтому возрастает распространенность рецессии десен с обнажением участков, находящихся в норме ниже уровня десен. Среди пациентов пожилого возраста, у которых зубы функционируют на протяжении более длительного периода времени, на фоне развития рецессий повышается риск развития эрозивных некариозных поражений.
Последствия некариозных поражений
Последствия некариозных поражений зависят от степени клинической выраженности таковых. Во-первых, возможна потеря всей структуры эмали с обнажением поверхности дентина, изменением параметров прозрачности зуба и пожелтением его структуры. Во-вторых, на окклюзионных поверхностях могут формироваться фасетки стирания, и отмечаться уплощение бугорков. При обнажении поверхности дентина пациенты часто жалуются на гиперчувствительность, но у отдельных пациентов наоборот развивается склерозирование дентина и его третичная депозиция, следовательно – признаков гиперчувствительности не отмечается. Снижение высоты клинических коронок из-за патологической стираемости также чревато редукцией высоты прикуса, что негативно сказывается на функции височно-нижнечелюстного сустава. Прогрессирующая патологическая стираемость зубов также ассоциирована с риском развития пульпарных поражений, а во фронтальных участках – с компрометацией внешнего профиля улыбки. Логично, что в таких условиях пациенты хотят восстановить естественный вид зубов и решить имеющиеся функциональные проблемы со стороны зубочелюстного аппарата, а все это тянет за собой и совокупность финансовых расходов. Таким образом, некариозные поражения зубов связаны с нарушением параметров функции и эстетики, и соответственно – со снижением общего показателя качества жизни пациентов.
Лечение
Лечение некариозных поражений зубов должно быть комплексным и учитывать действие основных этиологических факторов. Просто реставрационный подход к восстановлению утраченных тканей без учета первопричин поражения часто оказывается безуспешным. До сих пор не разработано никаких доказательно-обоснованных рекомендаций в отношении профилактики развития некариозных патологий твердых тканей зубов. Но стоматолог должен быть хорошо осведомлен с причинами развития таковых, дабы проинформировать пациента о всех возможностях лечения, его прогнозах и особенностях.
Профилактические методы
Для оценки эффективности профилактических программ, направленных на предупреждение развития некариозных поражений эмали и дентина, необходимо проводить регистрацию состояния зубов с использованием специальных карт, фото-регистрацию, картирование поверхностей и анализ моделей. Первично рекомендовано проводить градацию уровня выраженности патологической стираемости. Согласно Tooth Wear Index 0 уровень потери твёрдых тканей соответствует стабильному состоянию характеристик эмали (B/L/O/I) и целостному контуру зуба (С); 1 уровень – потере характеристик эмали (B/L/O) и минимальной потере контура зуба (С); 2 уровень – потере эмали и обнажению дентину на одной третьей поверхности зуба (B/L/O), или потере эмали с минимальным обнажением дентина (I), или дефекту контура глубиной до 1 мм (С); 3 уровень - потере эмали и обнажению дентину больше одной третьей поверхности зуба (B/L/O), или потере эмали со значительным обнажением дентина (I), или дефекту контура глубиной 1-2 мм (С); 4 уровень – полной потере эмали, обнажению пульпы или вторичного дентина (B/L/O), или обнажению пульпы и вторичного дентина (I), или дефекту контура глубиной более 2 мм (С). Согласно другой классификации І класс некариозных патологий включает вестибулярные поражения на ранних стадиях эрозии с отсутствием явных контурных изменений, гладкой блестящей поверхностью преимущественно на губной стороне верхних резцов и клыков. II класс поражений предусматривает вовлечение в процесс дентина на 1/3 его глубины (тип 1: овоидные или чашеобразные поражения пришеечных участков. Которые необходимо дифференцировать от клинообразных дефектов; тип 2: неровные поражения всей коронки). ІІІa класс поражений включает таковые с более обширной деструкцией дентина, особенно в области передних зубов, причем сами поражения характеризуются достаточно большей площадью; в той же время IIIb класс поражений распространяется уже и на лингвальные поверхности и режущий край, а сами поражения характеризуются наличием гладкого дентина. При IIIс классе режущие края и окклюзионные поверхности поражаются до уровней дентина, и уплощаются; имеющиеся реставрации даже могут несколько выступать над уровнем собственных тканей; режущие края кажутся чрезмерно прозрачными. IIId класс поражений характеризирует выраженные нарушения структуры зубов как с вестибулярной, так и с язычной сторон.
Контролируя изменения поражения согласно вышеописанным классификациям удастся промониторить, насколько тот или иной метод профилактики и лечения некариозных патологий является действительно эффективным. Кроме того, необходимо уделить достаточное внимание общесоматическим патологиям, которые могут быть ассоциированные с потерей эмали и дентина некариозной этиологии (ГЭРБ, заболевания слюнных желез, хроническая почечная недостаточность). При дефиците слюны можно использовать специальные стимулирующие препараты (пилокарпин HCl или цевимелин HCl). В случаях развития ксеростомии на фоне приема определенных лекарственных средств таковые следует заменить на другие с менее выраженным непрямым кариесогенным эффектом. Диета также является важной составляющей профилактической программы. Пациентам следует вести дневник питания в течение недели и анализировать его, чтобы свести к минимуму прием кислотосодержащих продуктов, и перейти на потребление менее кислой еды, обогащенной фторидом и минералами, такими как кальций и фосфат. Также рекомендовано употребление нейтрализующей пищи, например, сыра. Для нормализации уровня рН после еды желательно проводить полоскание рта простой водой, ополаскивателем с низким содержанием фтора, молоком или пищевой содой (бикарбонат натрия). При этом не следует приступать к чистке зубов сразу же после предварительного приема в пищу кислотосодержащих продуктов, сначала полость рта лучше прополоскать дабы нормализировать показатели рН. Рекомендованным также является использование меньшего количества зубной пасты и паст с низкой относительной абразивностью в целом. Пациентам также следует рассказать о возможностях модификации техники чистки с применением меньших усилий, и об преимуществах использования щеток с закруглёнными щетинками. При наличии бруксизма протокол лечения усложняется, и таковой должен кроме всего прочего включать изменение некоторых поведенческих аспектов и привычек, как, например, коррекцию влияния стрессовых факторов, изучения методов релаксирующей терапии (йога, саморасслабление, самогипноз). В определенных случаях врач может назначить применение каппы для механического разобщения зуба в ночное время, или на протяжении дня.
Реминерализация структуры зуба
Следует сделать все возможное, чтобы обеспечить эффективную реминерализацию структуры зуба и минимизировать прогрессирование потери твердых тканей эмали и дентина. Фторид способствует обратному захвату доступного кальция и фосфата, присутствующего в слюне. При этом фториды доступны в различных концентрациях и могут применяться пациентом, например, в форме фторида натрия (в форме зубной пасты с концентрацией 5000 ppm), или же наноситься на зубы стоматологом в ходе визита (в форме лака с концентрацией 26000 ppm). Обратный захват минералов можно улучшить, добавляя или применяя вместе с фторидами ионы кальция и фосфата в различных формах. В свою очередь фториды, гексаметафосфаты натрия, сульфат железа и фторсодержащие ополаскиватели олова также действуют как антиэрозионные агенты.
Реставрация зубов
Физиологическая стираемость зубов не всегда требует лечения. Однако, если процесс потери твердых тканей является патологическим, то пациенту следует предоставить соответствующее лечение. Активное лечение зависит от индивидуальных особенностей и потребностей пациента, степени поражения, навыков стоматолога, доступного времени и стоимости. Данные, основанные на анализе зубов в соответствие с общепринятыми инженерными принципами, указывают на то, что некариозные поражения следует восстанавливать. Для этого сначала необходимо обеспечить контроль над этиологическими факторами, чтобы обеспечить успешность всех последующих манипуляций. Реставрации пришеечных некариозных дефектов требуют особого внимания с учетом развития всех форм напряжений, которые развиваются в зубе при окклюзионном взаимодействии. При реставрации пришеечных дефектов объем препарирования должен быть сведен к минимуму, чтобы обеспечить лишь шероховатость пораженных поверхностей. Самой частой причиной неуспешного исхода реставраций пришеечных некариозных дефектов является микроподтекание. При этом реставрации желательно проводить лишь когда положения центральной окклюзии и центрального соотношения сошлись в одну пространственную позицию, или когда в структуре зубочелюстного аппарата было достигнуто состояние компенсации. Реставрации при некариозных поражений включают таковые с перекрытием поверхностей зубов композитных материалом по сэндвич-технике, а также конструкции металлических, металлокерамических и керамических коронок (фото 9-16).
Фото 9. Некариозные поражения зубов по 5 классу.
Фото 10. Вид некариозных поражений по 5 классу восстановленных при помощи композитных реставрации.
Фото 11. Компрометация эстетического вида зубов в результате патологической стираемости.
Фото 12. Вид зубов пациента после выполнения реставраций.
Фото 13. Компрометированный эстетический вид зубов из патологической стираемости.
Фото 14. Вид пациента после реабилитации металлокерамическими конструкциями.
Фото 15. Вид некариозных поражений зубов у пациента с булимией.
Фото 16. Восстановление дефектных участков композитными реставрациями.
При несоответствии центральной окклюзии центральному соотношению, и наличие признаков локализированной патологической стираемости в области нижних передних зубов, сначала необходимо обеспечить тщательный мониторинг за состоянием зубочелюстного аппарата. Если же признаки локализированной патологической стираемости визуализируются в области верхних зубов, можно выполнить реставрации и применить устройство Dahl. Последнее представляет собой металлическую накусочную пластинку, которая используется для восстановления участков зубов, пораженных патологической стираемостью, путем формирования необходимого междуокклюзионного пространства. При увеличении междучелюстного пространства из-за потери высоты прикуса, сначала необходимо установить положение центрального соотношения, и только после этого приступить к реставрациям зубов. При увеличение вертикальной высоты прикуса рекомендовано применять стабилизирующие каппы. Если пациент может нормально толерировать высоту каппы, то в таких случаях можно приступать к реставрациям; если же пациент не может толерировать высоту каппы, то врач должен рассмотреть возможность применения подхода с удлинением высоты клинической коронки.
Выводы
Патологическая стираемость зубов и ассоциированные с ней некариозные поражения эмали и дентина являются патологиями, сложно поддающимися объективной диагностики с верификацией основной причины нарушений. Этиология некариозных поражений является индивидуальной в каждой отдельной клинической ситуации, и признаки данного нарушения варьируют у разных пациентов в отношении как паттернов таковых, так и разных типов потери твердых тканей (эрозии, аттриции, абразии, абфракции, или их комбинации). Для обеспечения успешного исхода лечения патологической стираемости врач должен учитывать этиологию таковых, возможность реализации превентивных подходов и целевых терапевтических вмешательств, исходя из условий каждого отдельного клинического случая.
Авторы:
Mabi L. Singh, DMD, MS
Gerard Kugel, DMD, MS, PhD
Athena Papas DMD, PhD
Britta Magnuson
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев