Этиология и функциональные признаки патологической стираемости

19.11.20 19 ноября 2020 0

Патологическая стираемость является довольно трудно поддающейся лечению стоматологической патологией. Самая важная проблема лечения данного нарушения в отсутствии стоматологического материала, который был бы таким же твердым как естественные зубные ткани. Пациенты с патологической стираемость требуют особенного клинического внимания в ходе их комплексной реабилитации. Согласно данных предоставленных Dawson, 90% случаев клинической неудачи спровоцированы неадекватным подходом к планированию лечения. При этом по словам автора, окклюзионная патология является первичным фактором в процессе развития потери твердых тканей зубов, дискомфорта в области жевательных мышц, дестабилизации результатов проведенного ортодонтического лечения, гиперчувствительности и болезненности зубов. Кроме того, нарушения окклюзии чаще всего являются первопричиной необходимости проведения эндодонтического лечения. Несмотря на все вышеупомянутые аспекты, окклюзионная патология остается наиболее недостаточно или неадекватно диагностированной в системе самых распространенных стоматологических заболеваний.

Этиология и функциональные признаки патологической стираемости

Процесс физиологической стираемости эмали прогрессирует очень медленно, не превышая в среднем 10,7 мкм в год. В перспективе таковой может составлять 0,000039 дюйма в год. Дентин же истирается в 7-9 раз быстрее эмали. Патологически прогрессирующая патологическая стираемость является одним из признаков общего нестабильного состояния зубочелюстного аппарата. Вторым таким признаком является подвижность зубов, связана с окклюзионной перегрузкой и действием латеральных сил. В норме зубы взрослого человека на протяжении дня могут изменять положение не более чем на 50 и 100 мкм. При элиминации этиологического воздействия до формирования уровня полноценной травмы, патологическая подвижность зубов саморазрешается, и они попросту стабилизируются. Признаки патологической стираемости включают убыль тканей эмали, обнажение дентина, излом зуба, миграцию единиц зубного ряда и чрезмерный уровень их подвижности.

Этиология патологической стираемости

Диагностировать патологическую стираемость в общем-то несложно, но умный клиницист ставит за цель не просто идентифицировать наличие патологии, но и определить природу ее развития. Поскольку без коррекции этиологических факторов, стираемость будет продолжать прогрессировать, увеличивая риск функционально непрогнозированного исхода лечения.

Аттриция и абразия

Аттриция и абразия являются двумя самыми распространёнными факторами, которые провоцируют развитие патологической стираемости. Аттриция представляет соболь убыль твердых тканей эмали и дентина из-за контакта зубов-антагонистов меду собой. При аттриции уровень стираемости всегда является клиническим приемлемым. Абразия же провоцирует же убыль твердых тканей не только из-за контакта зубов-антагонистов, но также по причине контакта зубов с другими экзогенными факторами. Например, и-за чрезмерно упорной чистки зубов, постоянного накусывания ручки, курения трубки, или слишком жесткой зубной щетки (фото 1 и фото 2). Абразия же конкретно между зубами антагонистами чаще всего развивается из-за определенного вида парафункциональной активности, по типу бруксизма, или из-за несоответствия позиций центрального соотношения и максимального фиссурно-бугоркового контакта.

Истинная патология бруксизма часто связана с действием нейро-опосредственных факторов, и может зависеть от несколько психосоциальных и периферических аспектов. Парафункциональная активность при этом может развиваться сознательно и несознательно. Независимо от этого, каждая из них приводит к чрезмерной потере твердых зубных тканей (фото 3). Несоответствие позиций центрального соотношения и максимального фиссурно-бугоркового контакта также является одной из главных причин развития абразии (фото 4). Центральное соотношение представляет собой стабильную осевую позицию суставного отростка в максимально верхнем и медиальном пространстве суставной ямки. Согласно Dawson центральное соотношение является той единственной позицией, которое позволяет воссоздать форму окклюзии свободную от каких-либо артикуляционных препятствий. При сокращении жевательных мышц суставная головка позиционируется в определённое положение, если никакой зубной контакт этому не препятствует. В идеале при максимальном количестве контактов между зубами-антагонистами должно формировать как-раз в позиции центрального соотношения. Если же после позиционирования суставной головки, нижняя челюсть продолжает ротировать для достижения полной интеркуспидации, при этом проходя через момент слайдинга, то такая ситуация провоцирует и смещение сустава вниз по бугорку под действием латеральной крыловидной мышцы. Таким образом и формируется процесс патологической стираемости для достижения одновременно и ЦС и максимального межзубного контакта. В такой войне между мышцами и зубами, последние всегда терпят поражение. Кроме того, в подобных случаях наблюдаются также наблюдаются признаки поражения области мышц и суставного участка. Таким образом, с целью диагностики даже строго окклюзионных патологий, верификация состояния жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава является обязательной.

Фото 1. Абразивная потеря твердых тканей зубов может быть спровоцирована действием огромного количества различных факторов.

Фото 2. Абразивная потеря твердых тканей зубов может быть спровоцирована действием огромного количества различных факторов.

Фото 3. Потеря твердых тканей зубов из-за аттриции.

Фото 4. Несоответствие между центральным соотношением и максимальной интеркуспидацией – одна из основных причин патологической стираемости.

Абфракция

Термин «абфракция» впервые использовал John O. Grippo, в 1991 году. Абфракция представляет собой пришеечно расположенные поражения, которые формируются в результате передачи концентрированной нагрузки, которая формируется в ходе окклюзионного взаимодействия. Учитывая латеральную направленность действия сил в дистальных участках челюсти, жевательные зубы демонстрируют почти в 10 раз более прогрессирующую убыль тканей по сравнению с остальными. Неадекватные схемы клыковой и протрузивной направляющих тоже могут спровоцировать развитие патологической стираемости. Для того, чтобы обеспечить дизокклюзию дистальных зубов, передние должны иметь соответствующий контур язычной поверхности (фото 5).

Фото 5. Лингвальный контур передних зубов необходим для обеспечения немедленной дизоклюзии дистальных зубов.

Разобщение дистальных зубов по неврологическим путям способствует деактивации жевательных мышц. Дистальные зубы по своей формы адаптации к восприятию только аксиальных нагрузок, при этом латерально направленные нагрузки являются критическими, поскольку в таких случаях приложенная сила может в девять раз превышать привычную. Fernandes и коллеги в своих работах продемонстрировали, что эмалевые призмы расположены параллельно длинной оси зуба, а не перпендикулярно, как считалось ранее. Таким образом, становится понятным почему эмаль в области цементно-эмалевой границы является наиболее хрупкой. Кроме того, следует еще и учитывать тот факт, что эмаль в пришеечной области является еще и наиболее тонкой. Но, абфракция может быть спровоцирована не только нагрузками, действующими на изгиб. Другой сопутствующей причиной абфракционных поражений остаётся действие эродирующих факторов.

Эрозия

Потеря или истончение структуры зуба из-за наличия (немикробных) химических или кислотных веществ идентифицируется как эрозия. Подобные химические агенты включают кислоты желудка, кислы напитки, фруктовые извести или даже аспириновые порошки. Распространенная форма эрозии, ассоциированной с действием желудочных кислот связана с симптомом рерургитации. Как правило, в таких случаях поражения наблюдаются с лингвальных поверхностей верхних передних зубов (фото 6).

Фото 6. Поражение верхних зубов из-за рефлюкса – эрозивная форма патологической потери твердых тканей.

Эрозии начинают развиваться в области придесневого края и со временем мигрируют к режущему. Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (или «ГЭРБ») также может вызывать эрозию, главным образом, в области дистальных зубов нижней челюсти. Отслеживание существующих реставраций также можно отметить при осмотре (фото 7). Понимая природы аттриции, эрозии и абфракции поможет врачу провести компетентную диагностику комплексного стоматологического заболевания. В большинстве случаев кроме патологической стираемости наблюдаются еще и признаки окклюзионных нарушений, парафункциональной активности и эстетических изменений (фото 8). Какой из этих компонентов будет превалирующим – нужно смотреть индивидуально у каждого отдельного пациента.

Фото 7. Характерный вид поражения реставраций при ГЭРБ.

Фото 8. При патологической стираемости наблюдаются почти все формы убыли твердых тканей зубов.

Лечение патологической стираемости

Из-за прогрессирующей стираемости твердых тканей зубов пациенты часто могут нуждаться в комплексном реставрационном лечении. Как правило, такие пациенты чаще обращаются из-за наличия эстетических нарушений, при этом, не осознавая комплекса имеющихся функциональных проблем. Автор статьи предлагает в ходе диагностики больных с патологической стираемостью использовать следующий набор принципов:

Адекватная эстетика обеспечивается адекватной функцией. Понимание особенностей функционирования передних зубов способствует достижению адекватного профиля улыбки.

Если у пациента наблюдаются признаки патологической стираемости, это означает, что и его мышечный аппарат зубочелюстной системы работает неадекватно.

Игнорирование нарушений функции всегда приводит к неуспешным результата эстетической реабилитации.

При наличии признаков патологической стираемости, нужно также заподозрить возможную миграцию позиции зубов, которая еще больше нарушает их функцию (по типу формирования симптома чрезмерного прорезывания).

Например, пациент на фото 9 потерял почти 40-50% структуры передних зубов верхней челюсти, но зубы при этом продолжают находится в контакте. При развитии стираемости с лингвальных сторон верхних передних зубов, зубы начинают дрейфовать в сторону языка, что нарушает функциональный баланс. Стираемость нижних зубов часто приводит к развитию феномена суперпрорезывания, что увеличивается параметры вертикального и горизонтального перекрытия. При реставрации зубов у пациентов с патологической стираемостью, нужно обеспечить стабильное положение протетических конструкций в функциональном соотношении. Нужно придерживать следующих окклюзионных требований при восстановлении участков патологической потери твердых тканей эмали и дентина: (1) сформировать стабильные равномерно распределенные контакты по поверхностях всех зубов в условиях ЦС; (2) сформировать передний путь введения, а также превалирующую переднюю функциональную позицию; (4) обеспечить немедленную дизоклюию дистальных зубов в протрузии. При восстановлении участков патологических пораженных фронтальных зубов нужно обеспечить еще и трёхмерный механизм реставрации, контролируя позицию режущего края в вертикально и горизонтальном направлениях, путь переднего введения, дистальную дизколюзию, эстетику, фонетику, эстетическую гармонию и комфортное положение губ.

Фото 9. Даже при значительной потери тканей (40-50%) в области фронтальных зубов, при смыкании зубы находятся в максимальном контакте.

Принципы функционирования и передней направляющей

Функционирования зубочелюстного аппарат в большей мере находится под контролем нейромышечных механизмов, которые программируют составляющие данной биомеханической системы. После прорезывания зубов, позиция их режущих края достигает определённого положения, формируя таким образом переднюю направляющую. Неадекватная позиция режущего края, наоборот, нарушается данную направляющую, как и функцию в целом.

Вертикальное положение режущего края

Реставрация зубов, пораженных патологической стираемостью часто начинается из анализа улыбки, особенно в случаях восстановления верхних центральных резцов. Данные зубы специфически влияют на параметры симметрии и пропорции улыбки, но также в значительной мере определяют также функцию передней направляющей и фонетические возможности. Определение длинны зубов в условиях их патологической стираемости часто являются довольно сложной клинической задачей, из-за потери ориентиров. Корректность и адекватность выбранных параметров длинны коронок можно проверить только на этапе использования провизорных конструкций. При добавлении длинны зуба, врач должен корректировать ее как в пришеечной области, так и в области режущего края. Несмотря на стираемость, чаще всего позиция режущего края верхних резцов остается стабильной. Адекватные параметры длинны данных зубов должны в среднем составлять от 10,5 до 11, 5 мм. Параметр позиции покоя также в значительной мере может поспособствовать определению положения режущего края. Vig и Brundo установили, что в состояние покоя у пациента должно визуализировать от 1,91 до 3, 4 мм структуры зуба. Данный показатель снижается со временем, поскольку, как ни странно, под силой давления мягкие ткани смещаются ниже. Позиция «e» является еще одним полезным ориентиром в ходе определения длинны центральных резцов. При этом пациенту нужно произнести звук «e», а врач должен зарегистрировать относительную позицию зуб по отношению к режущему краю. Последний при этом долженнаходится на 50-70% расстояния между верхней и нижней губами. Резюмируя: идеальная длинна центральных резцов верхней челюсти – 10,5-11 мм; позиция покоя и произношения длинного звука «е» способствует определению соотвествующей вертикальной позиции режущего края; самая распространенная ошибка реставрации центральной области – формирования чрезмерной длинны зубов, которая нарушается не только окклюзионную функцию, но и функцию окружающих мягких тканей, языка, губ и мышц.

Горизонтальное положение режущего края

Горизонтальное положение режущего края является одним из наиболее критических параметров в ходе лечения пациентов с патологической стираемостью. Данная позиция должна соответствовать не только функциональными, но и определенным фонетическим параметрам. При смещение горизонтальной составляющей в лингвальном направлении могут возникнуть ограничения переднезадних движений всей челюсти. Кроме того, горизонтальная позиция верхней челюсти влияет на формирование определённого ряда звуков. Позиция края верхних зубов должна проектироваться на переход между влажной и сухой слизистой нижней челюсти. Изменения положения края режущего края также могут быть определены при помощи воскового шаблона, и адекватно отконтурированы уже на этапе использования провизорных реставраций. Таким образом интеграция промежуточных этапов лечения является важной составляющей для достижения успешного конечного результат реабилитации.

Клинический пример

Пациентка обратилась за помощью по поводу патологической стираемости области передних зубов (фото 10 и фото 11). Она была недовольна своим внешним видом из-за изменений цвета и формы зубов (фото 12). После проведения полного обследования было обнаружено, признаки нестабильности в области обеих латеральных полюсов височно-нижнечелюстного сустава, а также были отмечены болевые ощущения в мышцах, несоответствие ЦМ и позиции максимального фиссурно-бугоркового контакта, потеря передней направляющей. Хотя эта тема выходит за рамки статьи, пациент также был проверен на предмет возможного наличия апноэ сна. Данная процедура включала оценку пациента за шкалой Маллампати, верификацию эффективности предварительно проведенного лечения, анализ анамнеза на наличие признаков храпа, а также диагностике таких параметров как размер шеи, вес, состояние и позиция миндалин. При соответствующих подозрениях, идентификация нарушения сна может поспособствовать комплексному лечению патологической стираемости. В данном клиническом случае таких признаков было обнаружено сразу несколько таких признаков. Больной было изготовлено каппу для стабилизации позиции сустава и состояния мышцы. С целью дальнейшей диагностики были использованы диагностические модели, фотографии, записи ЦС, которые переносили на лицевую дугу.

Фото 10. Вид пациентки с патологической стираемостью зубов.

Фото 11. Вид пораженных зубов пациентки.

Фото 12. Клинический пример анализа пациентки с патологической убылью твердых тканей зубов.

Учитывая симптомы нарушений, важно было обеспечить восстановление адекватной позиции режущего края для обеспечения надлежащей функции и эстетических параметров. На фото пациента степень обнажения зубов в состояние покоя был практически адекватным (фото 13), а положение при произношении «е» составляло 60%, тоже почти соответствуя норме (фото 14). Полученные данные свидетельствуют о незначительном, приблизительно в 0,5 мм изменении длинны зуба, которая требует соответствующей коррекции. Горизонтальная позиция зубов по имеющимся диагностическим данным была приемлемой (фото 15). На фото 16 мы можем отметить, что удлинение коронки на 1,5 мм (в большей мере в придесневой области) будет достаточно для достижения желательных соотношений параметров длины и ширины зубов.

Фото 13. В состояние покоя область обнажения зубов была почти оптимальной.

Фото 14. При звуке «Е» позиция края в области отметки на 60%.

Фото 15. Горизонтальная позиция была определена как оптимальная.

Фото 16. Для достижения необходимого соотношения между параметрами длинны и ширины нужно было обеспечить удлинение коронки на 1,5 мм.

Лечение данного пациента также включало проведение процедуры дистальной редуктивной эквилибрации и аддитивной передней эквилибрации для элиминации нарушений взаимодействия в позициях ЦС/максимальной интеркуспидации и стабилизации окклюзионно схемы. Зубы 5-11 и 22-27 были отпрепарированы под полные литиум-дисиликатные реставрации. Дополнительно проводили определение уровней альвеолярного гребня. Была проведена процедур удлинения клинической коронки за счет мягких тканей при помощи диодного лазера. Результаты первичных вмешательств контролировали на этапе изготовления провизорных реставраций (фото 17-21). На следующем этапе лечения из временных коронок были получены оттиски, которые в полной мере копировали позицию провизорных конструкций. Вид после лечения можно увидеть на фото 22-29. При необходимости определенные ятрогенные вмешательства на участках дистальных зубов можно проводить сегментировано и поочередно. Соответствие достигнутых результатов окклюзионным требованиям проверяли согласно установленным критериям. После лечения пациентке также изготовили двойные каппы на обе челюсти для коррекции парафунциональных нарушений.

Фото 17. Вид пациентки с провизорными реставрациями.

Фото 18 - 21. Горизонтальные и вертикальные изменения позиции режущего края.

Фото 22 - 29. Вид пациентки с окончательными реставрациями.

Выводы

Патологическая стираемость является довольно сложной для коррекции клинической патологией. Врач должен четко определить природу данного нарушения для обеспечения адекватного алгоритма к реабилитации. Много случаев неудачи клинического лечения связаны с игнорирование роли функции при эстетической коррекции исходов патологической стираемости. Использование критериев стабилизации окклюзионных соотношений позволит добиться не только адекватных функциональных, но и эстетических, а также фонетических результатов лечения.

Автор: Leonard A. Hess, DDS

Статьи от брендов

0 комментариев