Риски и преимущества зондирования вокруг зубов и дентальных имплантатов

12 апреля 2018, 8:49 12.04.2018 0

Пародонтальное зондирование зубов является хорошо проверенным методом оценки пародонтологического статуса пациента, который позволяет не только идентифицировать участки воспаления, но и оценить качество проведённого ранее лечения. Кроме того, при помощи зонда можно проверить состояние зубов, в области которых раньше наблюдались пародонтологические поражения, и вокруг которых отмечается повышенный риск развития подобных патологий. Пародонтологический зонд также можно использовать для оценки уровня рецессии мягких тканей, верификации поражения области фуркации, оценки слизисто-десневого соотношения и диагностики кровоточивости во время проведения манипуляции. С момента использования ортопедических реставраций, которые опираются на дентальные имплантаты, аналогичный подход зондирования начали использовать и для проверки состояния окружающих тканей вокруг интраоссальных опор. Однако, учитывая разницу в анатомии периимплантатных и пародонтальных тканей, дискуссионными остаются вопросы относительно безопасности процедуры зондирования вокруг титановых винтов.

Цель данной статьи состоит в обсуждении рисков и преимуществ зондирования вокруг собственных зубов и дентальных имплантатов, а также целесообразности использования данной манипуляции для более точной диагностики патологии периимплантита.

Риски и преимущества зондирования вокруг зубов и дентальных имплантатов

Обоснование зондирования вокруг естественных зубов

Пародонтальное зондирование используется для регистрации глубины имеющихся пародонтальных карманов и оценки потери уровня пародонтального прикрепления. Увеличение глубины зондирования со временем может указывать на необходимость проведения дополнительных диагностических исследований по типу рентгенографии или проверки уровня костного гребня. При этом необходимо помнить, что существует два параметра глубины зондирования: биологическая / гистологическая глубина и клиническая глубина. Биологическая глубина представляет собой расстояние между краем десны и основанием пародонтального кармана, которое может быть измерено только посредством изучения гистологических срезов. Клиническая же глубина зондирования является расстоянием, на которое зонд может проникнуть в десневую бороздку или пародонтальный карман. Клиническая глубина зондирования (КГЗ) не соответствует гистологическому показателю, который отличается в среднем на 0,3-0,5 мм. Тем не менее, клиническое зондирование является неинвазивным подходом, с помощью которого можно получить необходимую информацию об уровне потери пародонтального прикрепления и при наличии воспаления тканей, окружающих зуб.

КГЗ измеряется до показателя миллиметра с помощью градуированного пародонтального зонда со стандартным диаметром рабочего кончика приблизительно от 0,4 мм до 0,5 мм. На показатели измерения при этом влияют такие параметры, как: толщина используемого зонда; угловое позиционирование инструмента в зависимости от анатомических особенностей (фото 1 – 3), шкала градуировки зонда, давление, приложенное к инструменту во время зондирования; степень воспалительной клеточной инфильтрации мягких тканей и сопутствующая потеря коллагеновой составляющей.

Фото 1. Неадекватная позиция зонда провоцирует получение данных относительно глубины зондирования в 3 мм.

Фото 2. Потеря костной ткани в дистальной области и наличие зубного камня.

Фото 3. Правильная позиция зонда позволила диагностировать глубину зондирования в 6 мм.

Снижение показателей КГЗ указывает на улучшение состояния тканей пародонта. Однако изменение лишь показателей КГЗ после соответствующей пародонтальной терапии само по себе не указывает на формирование новой соединительнотканной связки, а скорее свидетельствует о завершении воспалительного процесса на данному участке, который, однако, может повториться без восстановления гистологического прикрепления. Более точная оценка состояния пародонта включает, кроме КГЗ, дополнительную оценку маргинальной рецессии десен. Вычитание последнего показателя из первого является мерой уровня клинического прикрепления тканей, по которому можно судить о фактической потере пародонтальной связи. Для подобных измерений нужно использовать определённую фиксированную контрольную точку, в качестве которой часто ориентируются на область цементно-эмалевого перехода. Таким образом, удается добиться стандартизации измерений. Сопоставление данных КГЗ с рентгенологически зарегистрированной потерей уровня костного гребня, является объективным критерием потери окружающих зуб твердых и мягких тканей. Данная информация помогает определить прогноз пораженного зуба, а также перспективную успешность или неуспешность его лечения. Кровотечение при зондировании (КПЗ) является еще одним показателем, который можно определить с использованием пародонтологического зонда. Положительный результат КПЗ напрямую указывает на воспаление десен. Для оценки данного параметра также доступны индексные критерии, позволяющие проводить количественную интерпретацию показателя. Сам по себе КПЗ не является достаточным предиктором потери пародонтального прикрепления, в то время как отсутствие кровотечения указывает на относительно стабильное состояние пародонта. Изменение глубины зондирования с течением времени и КПЗ являются достаточными для мониторинга состояния пародонтальных тканей как во время пародотального поражения, так и в период ремиссии.

Различие между периодонтальными и периимплантатными тканями

Структура периимплантатных мягких тканей отличается от таковой у пародонта вокруг собственных зубов. Слизистая оболочка десны вокруг зубов покрыта ороговевшим эпителием ротовой полости, который непрерывно переходит в соединительный эпителий. Соединительный эпителий заканчивается в области цементно-эмалевой границы, где бесклеточные внешние волокна формируют прикрепление. При этом коллагеновые волокна проходят из цемента зуба в соединительную ткань и костную стенку лунки. Данные структуры включают волокна десен, транссептальные и периодонтальные волокна, которые обеспечивают связь мягких тканей со структурой зуба. Мягкие ткани вокруг имплантатов состоят из слизистой оболочки, покрытой кератинизированным эпителием, который также непрерывно переходит в соединительный эпителий. Апикальнее соединительного эпителия находится зона неинфильтрированной, богатой коллагеном соединительной ткани, не содержащей клеток, которая, по сути, отделяет соединительный эпителий от альвеолярной кости. Данная зона вместе с соединительным эпителием формирует импланто-слизистое соединение длиной 3-4 мм. Связь соединительного эпителия с поверхностью имплантата обеспечивается посредством гемодесмоса и базальной пластинки. В отличие от транскрестальных волокон вокруг естественных зубов, волокна вокруг имплантатов проходят параллельно поверхности интраоссального винта.

Проблемы, связанные с зондированием вокруг дентальных имплантатов

Измерения КГЗ и КПЗ являются теми клиническими параметрами, которые часто используются для оценки состояния зубов (фото 4 и 5). Учитывая разницу в анатомии периимплантатной и пародонтальной области, возникают определённые риски проведения процедуры зондирования вокруг дентальных имплантатов. Данные риски связаны с потенциальным повреждением периимплантатных тканей, риском повреждения поверхности имплантата металлическим зондом, риском бактериальной контаминации приимплантатной области. Обсуждение каждого из этих рисков приведено в следующих разделах статьи.

Фото 4. Увеличение глубины зондирования вместе с кровотечением вокруг имплантата указывает на наличие патологии в периимплантатной области и аргументирует потребность получения рентгенограммы.

Фото 5. Данные рентгенограммы свидетельствуют о наличие периимплантита.

Риск повреждения периимплантатных тканей

Основная разница в структуре периимплантатных и пародонтальных тканей состоит в отсутствии фиброзного прикрепления периимплантатной слизистой к поверхности имплантата. Периимплантатная слизистая не характеризуется такой же возможностью к регенерации, как слизистая вокруг естественных зубов. Однако, Etter и коллеги установили, что после стандартизированной процедуры зондирования при давлении на инструмент силой в 0,25 Н отмечалось полное заживление тканей через 5 дней после проведения манипуляции. Таким образом, ученые пришли к выводу, что зондирование с использованием обычного пародонтального зонда при давлении на него в 0,25 Н не наносит необратимого ущерба мягким тканям при стабильном состоянии периимплантатной области. Поэтому зондирование остается надежной и достаточно точной диагностической процедурой, которую можно использовать для мониторинга состояния уровня слизистой вокруг установленных интраоссальных опор.

Риск повреждения поверхности имплантата металлическим зондом

Зондирование периимплантатной области предполагает введение зонда между супраальвеолярной частью имплантата (область интерфейса имплантат-абатмент) и слизистой, которая ее окружает. При этом стороны зонда могут соприкасаться с поверхностью имплантата, и притираться к его металлической шейке вокруг апикальной трети абатмента. Некоторые исследования свидетельствуют о том, что такая притирка зонда может спровоцировать повреждение поверхности имплантата. В дальнейшем данные участки могут аккумулировать на себе различные бактериальные и другие комтаминанты, таким образом провоцируя неуспешность всей процедуры имплантации. Однако Fakhravar и его коллеги, исследуя шероховатости на поверхности апикальной части интерфейса имплантата-абатмента, пришли к выводу, что зондирование металлическим зондом не провоцирует возникновения клинически критических эффектов, компрометирующих результат лечения. Напротив, используя увеличивающую технику, ученые обнаружили, что скейлеры разной конструкции (металлические и пластмассовые) и пластиковые зонды могут иметь больший негативный эффект на состояние поверхности имплантата по сравнению с обычными металлическими аналогами инструментов.

Риск бактериальной контаминации

Предполагалось, что клиническое зондирование может привести к контаминации мягких тканей различными бактериями. Последние могут негативно влиять на состояние как тканей пародонта, так и тканей периимплантатной области. В теории, при введении зонда в область уже контаминируемую бактериями, последние могут прикрепляться к поверхности зонда и таким образом переноситься с одного участка в другой. Так реализуется механизм распространения патогенов. Было доказано, что такой механизм передачи возможен в случаях Streptococcus mutans. Данные световой и электронной микроскопии подтверждают возможность переноса бактерий по вышеописанному механизму, при этом было обнаружено, что зонды с углублениями переносят больше патогенов, чем зонды с полностью гладкой поверхностью. Christersson и коллеги подтвердили возможность миграции Actinobacillus actinomycetemcomitans на поверхности зонда из пораженного пародонтального кармана в область пародонтально-стабильных тканей. Однако, даже при персистенции патогенов на протяжении 2-3 недель в области здоровых мягких тканей, не было замечено дальнейшей колонизации исследуемой области. Holt и коллеги доказали, что общая колониеобразующая единица была выше в более глубоких пародонтальных карманах, поэтому они рекомендовали сначала проводить зондирование непораженных или менее пораженных участков, и только после этого переходить к диагностике явно выраженных воспалительных областей. Несмотря на доказательства передачи бактерий через зонд, Greenstein и Lamster в своем обзоре литературы утверждали, что трансфер бактерий таким образом не обязательно приводит к колонизации или заражению реципиентного участка, а развитие данных процессов зависит от сложного взаимодействия между параметрами восприимчивости организма хозяина, числа вирулентных патогенов, состояния местной среды и сосуществующих бактерий. Следовательно, теория распространения бактерий и последующего поражения тканей пародонта и периимплантатной области в ходе зондирования является недостаточно обоснованной и требует большей аргументации.

Риск гальванической коррозии

Большинство коммерчески доступных дентальных имплантатов изготовлены из чистого титана (CP-Ti) или титанового сплава Ti-6Al-4V.28, которые характеризуются высокой устойчивостью к коррозии в физиологической и кислотной средах. Данная устойчивость обеспечивается стабильностью слоя оксида титана. При разрушении стабильного слоя оксида титана, который не подлежит восстановлению, титан становится таким же коррозионным, как и другие металлы, используемые в стоматологии.

Риск гальванической коррозии состоит в том, что металлический зонд может спровоцировать удаление оксидного слоя на поверхности титана. После этого в присутствии ротовой жидкости при контакте между поверхностью титана и зондом, может возникать электрический ток, который развивается из-за различия потенциалов разных металлов. Гальванический ток ускоряет процесс коррозии титана и ослабляет структуру имплантата. На сегодняшний день известно о единственном случае перелома имплантата из-за явления гальванического тока. В данном случае гальваническая коррозия была объяснена использованием разнородных металлов в структуре имплантата и абатмента. Однако осторожное использование гладкого, круглого металлического зонда, по данным сразу некоторых исследований, не провоцирует развития гальванической коррозии в ходе проведения диагностических процедур.

Обоснование зондирования вокруг имплантатов зубов

Хотя целесообразность зондирования вокруг дентальных имплантатов была поставлена под сомнение, консенсусный отчет шестого европейского семинара по пародонтологии рекомендовал проводить оценку состояния периимплантатных тканей по следующим показателями: кровотечение при зондировании, нагноение, глубина зондирования, данные рентгенограммы, подвижность имплантата. Три из этих пяти параметров требуют использования пародонтального зонда. Исследование глубины десневой бороздки является важным этапом оценки стабильности интраоссальной конструкции. Измерение глубины зондирования помогает контролировать целостность тканей в периимплантатной области, а ее увеличение обычно указывает на потерю поддержки со стороны альвеолярной кости. При увеличении глубины зондирования и при наличии кровотечения, необходимо провести дополнительные диагностические процедуры с учетом потенциального риска развития периимплантита. Увеличение глубины зондирования, сопровождаемое кровотечением без сопутствующей потери костной массы, позволяет диагностировать патологию перимукозита. Если же признаки перимукозита комбинируются с рентгенологическими доказательствами потери уровня костной ткани, то врач может поставить диагноз периимплантита. Кроме того, зондирование помогает оценить степень патологии с вестибулярной и язычной сторон имплантата, которые остаются невидимым на дентальных рентгенограммах (фото 6 - 8).

Фото 6. На периапикальной рентгенограмме визуализируется потеря костной ткани только с проксимальных сторон имплантата.

Фото 7. Зондирование помогает зарегистрировать патологические состояния также с вестибулярной и лингвальной сторон имплантата.

Фото 8. При сепарации лоскута было обнаружено значительную круговую потерю костной ткани.

Из-за отсутствия периодонтальной связки и потери костной ткани со щечной и язычной сторон имплантата, можно говорить о циркулярной периферической редукции окружающего резидуального гребня. Учитывая разницу в анатомии пародонта и периимплантатных тканей, глубина зондирования от 4 мм до 5 мм вокруг имплантата является не настолько критической, как вокруг естественных зубов (фото 9 и 10).

Фото 9. Наличие глубоких карманов вокруг имплантатов без кровотечения не является признаком периимплантита.

Фото 10. Глубокое зондирование может быть спровоцировано спецификой посадки супраконструкций.

Однако при наличии кровотечения, проблема становиться более серьёзной. В подобных случаях важно проводить регистрацию изменений на протяжении определенного периода времени, обеспечивая мониторинг за соответствующими показателями. При оценке состояния мягких тканей вокруг имплантатов важно помнить о том, что их гемидесмосомальное прикрепление к поверхности титановой опоры является более слабым, поэтому давление при зондировании не должно превышать 0,25 Н. Чрезмерное усилие на зонд может привести к проникновению инструменту в бесклеточную зону, таким образом, зондирование состояния мягких тканей может перерасти в зондирование состояния костной ткани. В подобных случаях нарушается точность диагностики патологии периимплантита. Наличие кровотечения при лёгком зондировании является еще одним полезным критерием для диагностики факта воспаления мягких тканей в периимплантатной области. В экспериментальном исследовании Lang и его коллеги доказали, что стабильные периимплантатные ткани характеризовались отсутствием КПЗ, в то время как увеличение параметров КПЗ отмечалось на участках перимукозита (67%) и периимплантита (91%). Прогностическая ценность КПЗ была исследована в проспективном клиническом исследовании, в котором данный показатель показал высокие отрицательные предсказательные значения. Другими словами, отсутствие кровотечения может служить индикатором стабильности состояния мягких тканей периимплантатной области.

Резюме и рекомендации

Таким образом, риск зондирования пародонта естественных зубов и тканей, окружающих дентальные имплантаты, включает в себя только возможность контаминации данных участков с дальнейшим распространением патогенов. Неправильное зондирование может спровоцировать неадекватную диагностику патологий. Из-за менее сильной связи соединительнотканевого прикрепления в области имплантатов, врач нецеленаправленно может спровоцировать зондирование уровней окружающей костной ткани, вместо области окружавших десен. Проведение данной диагностической процедуры вокруг зубов после хирургического вмешательства до заживления тканей или вокруг имплантатов до завершения процесса остеоинтеграции чревато потенциальным нарушением процесса регенерации. На сегодняшний день установка имплантатов становиться все более распространённой хирургической манипуляцией. Установлено, что у 45% пациентов после имплантации отмечаются признаки поражения периимплантатных тканей разной степени выраженности. Наличие же клинических признаков подобных нарушений является критическим, а процедура зондирования в подобных случаях остается оптимальным неивазивным методом скрининга состояния периимплантатных и пародонтальных тканей.

Для адекватной реализации данного метода диагностики следует придерживаться следующих рекомендаций:

  1. использовать гладкий зонд с круглым наконечником диаметром от 0,4 мм до 0,5 мм;
  2. в ходе зондирования применять лишь легкую силу не более 0,25 Н;
  3. после зондирования явно пораженных участков тканей следует проводить очистку зонда в растворе хлоргексидина (например, в областях абсцессов, периимплантита с выделением экссудата) перед использованием инструмента для зондирования других областей у того же пациента.

Для регистрации объективного состояния тканей необходимо адаптировать позицию зонда, исходя из анатомических условий. При наличие разного типа шин, или гибридных протетических конструкций сложно добиться подобного результата (фото 11), поэтому по возможности на период зондирования данные устройства следует изымать из полости рта. Если же изъять такие невозможно, необходимо провести фотографирование положения зонда, и повторить его в ходе повторного осмотра. Точная оценка убыли мягких и твердых тканей может быть достигнута лишь при использовании фиксированной контрольной точки, например, уровня цементно-эмалевой границы, края вакуумно сформованного стента или области перехода имплантата в абатмент. Также с данной целью можно использовать вакуумно сформированный стент (фото 12), относительно которого определяют необходимые области зондирования и фиксируют показатели исследования.

Фото 11. Дизайн протеза, который ограничивает возможности для зондирования вокруг имплантатов.

Фото 12. Стент для стандартизации процедуры зондирования вокруг имплантатов.

Выводы

Пародонтальное зондирование зубов остается наиболее эффективным и неинвазивным методом диагностики состояния поддерживающих зубных структур. Наличие кровоточивости при зондировании свидетельствует о наличии воспаления. Использование зонда также помогает определить уровень маргинальной рецессии и провести оценку проведенного пародонтологического лечения. При использовании показателей зондирования вместе с рентгенограммой можно определять прогноз зуба, а также проводить диагностику наличия зубного налета или камня. Зондирование вокруг дентальных имплантатов также является неинвазивным методом для диагностики нарушений в периимплантатной области, которое помогает аргументировать потребность в проведении рентгенографии. Вместе с оценкой КПЗ, выделением гноя и данных рентгенограммы, зондирование может быть использовано для определения степени тяжести периимплантита, в ходе выбора метода лечения (хирургического или нехирургического), и для оценки полученных результатов. Данные полученные при зондировании тканей пародонта и периимплантатной области являются важным клиническим показателем для оценки пародонтолгического статуса пациента, степени патологического нарушения и потери мягкотканого прикрепления.

Авторы:
Stuart J. Froum, DDS
Wendy C.W. Wang, BDS, MSc

0 комментариев