Бруксизм является патологией, характеризующейся дневной и ночной парафункциональной активностью, которая проявляется чрезмерным сжатием челюстей, скрежетом и истиранием зубов. И хотя патология является довольно распространённой в повседневной практике врача-стоматолога, но все же остается ряд некоторых дискуссионных вопросов и противоречий относительно патогенеза и соответственного алгоритма лечения. Во-первых, до конца нерешенным является вопрос статистики: сколько же людей действительно страдают от бруксизма? Цифры варьируют от 5% до 95% всего населения. Многие стоматологи определяют степень бруксизма по уровню истирания зубов, однако данный показатель лишь частично демонстрирует изменения зубочелюстного аппарата. Другие же клиницисты ассоциируют бруксизм лишь с так называемым бруксизмом спящих, который проявляется сжатием челюстей и истиранием зубов в связи с нарушением физиологического процесса сна. Вопрос патофизиологии бруксизма спящих остается открытым, а исследователи указывают на нарушение нейрохимического баланса организма, состояния вегетативной системы и диссомнию, как на возможные причины, провоцирующие патологию.
Данная статья посвящена анализу бруксизма спящих, поскольку именно эта форма патологии вызывает не только разрушение структуры зубов, но и компрометирует общее состояние здоровья. Кроме того, авторы также детально проанализировали так называемую триаду: бруксизм спящих как патология, нарушения сна и желудочно-пищеводный рефлюкс как патофизиологические факторы.
Истирание зубов
Истирание зубов (патологическая стираемость) согласно данных литературы определяется как потеря структуры зубных тканей, которая классифицируется на аттрицию, абразию, эрозию или комбинацию данных факторов. Для бруксизма спящих, кроме прочего, характерны повышенная подвижность зубов, гиперчувствительность при действии температурных раздражителей, а также возможные переломы коронок. Хотя у спящих бруксистов и здоровых людей уровни стертости зубов значительно отличаются, вопрос влияния аттриции антагонистами остается дискуссионным. Исследователями было предположено, что стираемость больше связана с фактором эрозии, нежели с фактором аттриции. Комбинация данных условий в структуре триады бруксизма провоцирует еще больший уровень стираемости твердых тканей зубов у спящих бруксистов (фото 1).
Фото 1. Классическая картина бруксизма: латеральная стертость зубов, поражение твердых тканей со щечной стороны из-за эрозии и абразии, в анамнезе – нарушение сна.
Процесс стирания зубов должным образом описан в разделах трибологии – науки о взаимодействии поверхностей, находящихся в относительном движении и контактирующих через промежуточный лубрикант или же посредством трения и износа. Зубы, находящиеся один напротив одного, подвергаются эффекту сложных трибологических взаимодействий. Трение возникает в результате движения контактирующих поверхностей. Поскольку идеально гладких поверхностей не существует, даже в случаях легкой нагрузки происходит небольшая потеря зубных тканей в период их контакта. Когда же между нешероховатыми поверхностями находится промежуточный лубрикант, коэффициент трения значительно уменьшается. Поэтому, согласно данному принципу трибологии, уменьшение количества ротовой жидкости (которая играет роль лубриканта) приводит к увеличению коэффициента трения, и, таким образом, провоцирует прогрессирующее истирание поверхности зубов. Кроме того, факторы, которые повышают шероховатость поверхности (например, действие эрозии), также значительно увеличивают степень износа структуры твердых тканей (фото 2).
Фото 2. Асимметричный износ зубов при триаде бруксизма: повышенная стираемость спровоцирована дефицитом лубриканта (слюны) из-за побочного действия фармацевтических препаратов, шероховатость поверхности вызвана эрозивным действием рефлюкса.
Интраоральный лубрикант в большей мере представлен слюной, которая также смазывает область пищевода, влияет на буферные характеристики полости рта и уменьшает риск возникновения аспирации. Слюноотделение происходит согласно характеру циркадных циклов организма человека и значительно уменьшается в ночное время. Во время сна функция глотания является эпизодической, и промежутки времени без проглатывания слюны довольно длинные: днем человек глотает до 25-60 раз в час, и в то время как за всю ночь – не больше 10 раз. Слюноотделение и буферная емкость слюны являются индивидуальными параметрами, а их роль в процессе стирания поверхности зубов до сих пор активно изучается. Глотание почти всегда связано с микронарушениями в физиологическом процессе сна, а точнее в его легкой стадии. Поэтому очевидно, что даже микронарушения сна имеют довольно большое влияние на возникновение и патогенез бруксизма спящих. Снижение уровня лубриканта, эрозивное трение поверхностей, и время контакта между зубами-антагонистами играют ключевую роль в трибологии стираемости зубов у спящих бруксистов. В тоже время сила парафункционального воздействия, оказывается, имеет куда меньшее значение, чем считалось ранее. Долгое время врачи при изучении бруксизма опирались на тот факт, что у пациентов с данной ночной патологией сила сжатия зубов в 6 раз превышает аналогичный показатель у людей с полностью здоровым сном. Этим фактом также объяснялось то, почему зубы так сильно стираются, а реставрации постоянно изламываются. Но оказывается, что реальные данные противоречат этой гипотезе. Gibbs и коллеги согласились, что сила укуса у некоторых бруксистов-клинчеров может в шесть раз превышать силу укуса у людей без данной патологии. Но при этом в ходе анализа было обнаружено, что в большинстве приведенных ранее исследований оценка силы укуса бруксистов проводилась лишь в дневное время, и никто не изучал величину сил, возникающих во время сна. Также в ходе подобных исследований не было сформировано конкретных экспериментальных групп и групп сравнения, которые бы отличались только наличием/отсутствием патологии. На самом же деле в ходе исследования, проведенного Gibbs, было установлено, что лишь у одного пациента-бруксиста удалось зарегистрировать силу укуса в шесть раз превышающую обычную, а при анализе мышечной активности во время сна было установлено, что мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, лишь в редких случаях (а в большинстве случаев и вовсе никогда) достигают точки своего экстремума, то есть возможного максимума действия. На самом же деле, уровни мышечной активности во время сна у бруксистов не превышают и половины показателя максимального неосознанного физиологического взаимодействия, и только в 66% случаев уровень функционирования мышц ночью находится на уровне силы, равной или большей той, что генерируется во время акта жевания. И хотя пациенты с большим размером челюстных мышц действительно могут генерировать большую силу сжатия при том же уровне мышечной активности, но даже в подобных случаях уровень действующих сил находится в пределах суточной нормы, и уж точно не превышает ее в шесть или больше раз.
Фазы сна и пробуждения
Адекватный сон важен для физического восстановления, обновления биохимических систем, консолидации памяти и эмоциональной регуляции. Типичный цикл сна составляет от 90 до 110 минут, а количество циклов за ночь колеблется от 3 до 5. Сон состоит из двух различных состояний: неБДГ-фаза (не REM-фаза, спокойный сон) и БДГ-фаза (REM-фаза, фаза характеризующаяся быстрым движением глаз, активный сон). НеБДГ фаза характеризируется четырьмя стадиями: 1-2 фазы – легкий сон, 3-4 фазы - глубокий сон. В первой трети общего цикла сна 3-4 неБДГ стадии являются самыми длинными, они уменьшаются или вообще исчезает в последней трети цикла, в которой возникает БДГ-фаза. Сновидения могут возникнуть на любой стадии сна, но во время БДГ-фазы они возникают значительно чаще и имеют более яркий характер. Микро-пробуждение является сдвигом во сне, который происходит во время глубокого сна. В эти 3-10 секунд возникает повышенная активность головного мозга, увеличиваются частоты сердечных сокращений и повышается тонус мышц. Данные процессы происходят от 8 до 15 раз в час. Бруксизм является проявлением вторичных ортомоторных микропробуждений. В 86% феномен бруксизма возникает на стадии неБДГ-фазы сна и во время физиологических микропробуждений. Значительно меньший процент патологии манифестируется во время БДГ-фазы сна, однако у бруксистов с тяжелой формой патологии количество эпизодов парафункции значительно возрастает во время сна, в том числе и во время его активной фазы.
Нарушения сна
Респираторные нарушения во время сна разделяются на три категории: храп, синдром сопротивления верхних дыхательных путей (ССВДП), и синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна. Храп определяется специфическим звуком, производимым в верхних дыхательных путях путем вибрации мягких тканей, которая вызвана турбулентностью воздуха. Храп наблюдается приблизительно у 40% мужчин и у 24% женщин, распространённость среди детей не превышает 10%. Храп является одним из факторов риска обструктивного апноэ сна. Врачебная консультация является обязательной в случаях, когда храп сопровождается сонливостью в дневное время, бессонницей, нарушением сна, или гипертонией, а также желательной перед изготовлением внутриротовых аппаратов с целью лечения данной патологии.
Синдром сопротивления верхних дыхательных путей за счет необходимости реализации больших усилий для выполнения вдоха повышает количество микропробуждений, и, кроме прочего, приводит к сужению глотки. Последний фактор уменьшает насыщенность кислородом до 4%. Патология характеризуется повторяющимся частичным коллапсом верхних дыхательных путей во время сна и ассоциируется с бруксизмом, головными болями, нарушениями в области височно-нижнечелюстного сустава. ССВДП считается промежуточной формой расстройства между храпом и синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна.
Апноэ характеризуется повторяющимися периодами отсутствия вентиляции с остановкой дыхания до 10 секунд, при этом насыщенность кислородом, как правило, превышает 4%. Апноэ во время сна может иметь обструктивный характер (наиболее распространенный) в результате закупорки верхних дыхательных путей, или же развиваться вследствие нарушения движений грудной клетки из-за отсутствия адекватной нервной регуляции. Такое апноэ именуется центральным. Бывают случаи, когда у одного пациента встречаются два типа апноэ одновременно. Гипопноэ характеризуется уменьшением объема воздушного потока более чем на 50%, или же до 30%, когда уровень десатурации кислорода превышает 3%. Степень обструктивного апноэ сна определяется числом случаев апноэ/гипопноэ за один час. Индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) классифицирует лиц с 5 - 15 случаями за час сна как таких, которые имеют легкую форму патологии; от 15 до 30 – среднюю форму патологии и больше 30 – как тяжелую. Тяжесть патологии апноэ сна также определяют по комбинации симптомов, которые состоят из показателей ИАГ, сонливости в дневное время и процента насыщенности кислородом. Факторами риска обструктивного апноэ сна являются мужской пол, избыточный вес, возраст после 40, большой размер шеи, большой размер миндалин, семейный анамнез заболевания (фото 3). Согласно оценкам, 1 из 5 взрослых имеет, по крайней мере, легкую форму патологии, а 1 из 15 – среднюю. В отличие от бруксизма, распространенность обструктивного апноэ сна увеличивается с возрастом и может возникать примерно у 70% мужчин и 56% женщин в возрасте старше 65 лет, то есть в три раза чаще, чем у людей среднего возраста. Кроме того, обструктивное апноэ сна является фактором риска возникновения гипертонии, сердечно-сосудистых заболеваний, дневной сонливости и некоторых других заболеваний.
Фото 3. При диагностике бруксизма, вызванного действием апноэ сна и действием кислот, клиницисты всегда должны учитывать и возможные предрасполагающие к патологии факторы: возраст за 40 лет, мужской пол, избыточный вес, размер шеи > 17 дюймов.
Бруксизм спящих
Нужно понимать, что спящий бруксист – это не то же самое, что и человек, который иногда бруксирует во время сна. По определению у истинных бруксистов наблюдается больше 4 эпизодов парафункции за час сна, более 25 позывов на бруксирование за то же время, и, по крайней мере, один эпизод возникновения своеобразного звука за ночь. Бруксизм спящих более характерный для детей и со временем его проявления уменьшаются: до 30% случаев регистрируют в возрасте от 5 до 6 лет, до 13% в возрасте от 18 до 29 лет, и лишь до 3% у пациентов старше 60 лет. В отличие от дневного бруксизма, патология спящих никак не связана с теорией стресса, провоцирующего возникновения парафункции. Кроме того, для бруксизма спящих характерна малая изменчивость количества проявления парафункции и позывов за час во время сна на протяжении долгих месяцев и даже лет. При умеренной и тяжелой формах бруксизма спящих скрежетание зубами наблюдается почти каждую ночь.
Эпизоды парафункции спящих связаны с нарушениями архитектуры сна. Kato и коллеги изучали влияние преднамеренно спровоцированных микропробуждений у бруксистов во время сна и представителей контрольной группы. В исследуемой группе из-за спровоцированных микропробуждений скрежетание зубов возникало в 71% случаев. Интересно, что такая реакция наблюдалась только у пациентов с бруксизмом, и никогда у здоровых пациентов, что указывает на их способность адаптироваться к микропробуждениям во время сна. Таким образом, удалось установить: всё, что вызывает увеличение количества микропробуждений, провоцирует и большую возможность возникновения эпизодов бруксизма, скрежета зубов и потери их структуры.
Дыхательные пути
Исследователи установили, что увеличение эпизодов апноэ во время сна ассоциируется с увеличением эпизодов бруксизма. Учитывая связь между микропробуждениями и бруксизмом спящих, можно резюмировать, что частота эпизодов бруксизма возрастает параллельно частоте эпизодов микропробуждений, вызванных фактором апноэ. По крайней мере, одна треть пациентов с бруксизмом имеет также нарушения дыхательной функции во время сна, что проявляется эпизодами апноэ, периодическими движениями ног и головной болью. Обструктивное апноэ сна также характерно для 30% пациентов с нарушениями височно-нижнечелюстного сустава, а более 50% с обструктивным синдромом верхних дыхательных путей жалуются также и на бруксизм. Перспективные исследования утверждают, что, очевидно, эпизоды бруксизма напрямую связаны с фактором апноэ сна. И хотя прямой причинно-следственной связи пока не удалось установить, но синдром обструктивного апноэ все-таки определяют как наиболее влиятельный фактор риска, провоцирующий возникновение парафункции. Большинство эпизодов бруксизма спящих происходит в положении лежа на спине, таким образом, они могут быть связаны либо с уменьшением прохода дыхательных путей, либо с увеличением сопротивления в них. Во время возобновления вентиляции после апноэ совместная активация мышц, поднимающих и опускающих челюсть, приводит к расширению верхних дыхательных путей. Это позволяет повысить объем потока воздуха при вдохе и уменьшает сопротивляемость верхних дыхательных путей. Установлено, что 99% ритмической деятельности жевательных мышц связано с изменениями амплитуды и частоты дыхательных движений. Таким образом, удаётся ответить и на другой вопрос относительно изменений боковых контуров языка у спящих бруксистов: пациент, пытаясь обеспечить проходимость дыхательных путей, активизирует мышцы языка и позиционирует язык прямо напротив зубов, чтобы освободить пространство для поступления воздуха в гортань (фото 4). Высокая распространённость бруксизма спящих характерна для 5-6-летних детей и постепенно снижается с возрастом. Гипертрофия аденоидных миндалин в детском возрасте объясняет обструкцию дыхательных путей и, таким образом, обосновывает и большую распространённость бруксизма. Поскольку проходимость дыхательных путей улучшается с возрастом, уровень распространенности бруксизма в общей популяции снижается, но в разрезе своей триады он продолжает прогрессировать. То есть, если бруксизм является рефлексивным механизмом для улучшения или защиты дыхательных путей, то более частые эпизоды бруксизма снижают негативное влияние апноэ. Sjöholm пришел выводу, что существует ограниченная корреляция между бруксированием и апноэ, поскольку у пациентов с легкой формой апноэ эпизоды бруксизма встречались чаще, чем у пациентов со средней формой тяжести апноэ. Однако, если бруксизм является защитным рефлексом, врачи могли бы тогда предсказать снижение уровня риска апноэ у молодого населения бруксистов, ведь агрессивный бруксизм в 20-40-летнем возрасте просто является механизмом, освобождающим проходимость дыхательных путей. В процессе же старения у людей ослабевают их нейрохимические возможности регуляции бруксирования, поэтому обеспечить проходимость дыхательных путей во время сна становиться все сложнее из-за потери мышечного тонуса, увеличение веса, и т.д.
Фото 4. Изменения боковых поверхностей языка, вызванные неосознанной его диспозицией к язычным поверхностям зубов с целью обеспечения проходимости дыхательных путей.
ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) характеризуется попаданием содержимого желудка в пространство пищевода. Данной патологией болеют приблизительно 40% американцев. ГЭРБ обычно ассоциируется с изжогой или расстройством желудка, хотя у 50% людей, жалующихся на раздражение в горле, охриплость голоса или проблемы с глотанием, была диагностирована скрытая форма ГЭРБ. У пациентов с отсутствующей симптоматикой нарушение сна может быть единственным признаком ГЭРБ. При этом также не следует забывать о дифференциальной диагностике с язвенной болезнью, стенокардией и Барреттовым заболеванием пищевода (которое часто предшествует аденокарциноме). Некоторые из кислотных элементов желудка могут достигать полости рта. Подобные вещества имеют чрезвычайно разрушительную кислотность с рН от 1 до 2 (для сравнения напомним, что диетические кислоты имеют рН больше 3). Наиболее распространенным участком повреждения вследствие действия кислот является нёбная поверхность верхних моляров (фото 5 и фото 6). Рефлюкс в основном возникает в положении лежа на спине: спинка языка толкает кислоты в направлении моляров верхней челюсти во время акта глотания, чтобы неосознанно минимизировать действие кислот. Хотя небные поверхности моляров и являются наиболее предрасположенными к действию кислот в подобных случаях, но целостная картина повреждения зависит от позиции, которую пациент принимает во время сна. Активность языка, связанная с обеспечением проходимости дыхательных путей и патомеханизмом регургитации, может спровоцировать и повреждение лингвальных поверхностей нижних зубов (как при булимии), и даже достигнуть области передних зубов верхней челюсти (фото 7). У больных ГЭРБ более часто диагностируют симптомы ксеростомии и ощущения изжоги в полости рта, а дефицит слюны (как лубриканта) в комбинации с действием кислот, провоцирующих большую шероховатость поверхности, повышают риск фрикционного износа структуры зубов во время эпизодов ночного бруксизма.
Фото 5. Шероховатости небной поверхности моляров верхней челюсти могут быть первыми признаками гастроэзофагеального рефлюкса.
Фото 6. Признаки прогрессирующей эрозии вследствие ГЭРБ: области эрозивного повреждения зависят от положения пациента во время сна.
Фото 7. Пациенты, у которых фронтальная диспозиция языка (с целью обеспечения проходимости дыхательных путей) комбинируется с признаками ГЭРБ, имеют специфические повреждения лингвальных поверхностей зубов, напоминающие булимию, которые могут доходить и до области резцов.
Триада: бруксизм спящих, нарушение сна и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Триада бруксизма в сочетании с ночной гипосаливацией или ксеростомией заметно увеличивает риск патологической стираемости зубов и их эрозивного повреждения. Триада бруксизма состоит из скрежета зубов, спровоцированного микропробуждениями, нарушения сна, связанного с дефицитом проходимости дыхательных путей, и расстройств архитектуры сна, вызванных ГЭРБ (фото 8 и фото 9).
Фото 8. Молодой человек с признаками триады бруксизма: латеральная стираемость зубов, эрозивно-абразивное повреждение их структуры, в анамнезе – умеренная форма апноэ.
Фото 9. Обширное эрозивное повреждения зубов. Улучшение проходимости дыхательных путей может снизить симптомы ГЭРБ, а купирование ГЭРБ – повлиять на репрессирование парафункции.
Хотя прямая причинно-следственная связь так и не была установлена между данными факторами, но значительная корреляция обосновывает необходимость диагностики данных критериев у стоматологических пациентов. Бруксизм спящих тесно ассоциирован с апноэ сна. Таким образом, если уровень апноэ можно уменьшить, то в результате получим и уменьшение эпизодов бруксима. Oksenberg и Arons обнаружили, что при непрерывном положительном давлении в дыхательных путях симптомы апноэ полностью исчезают и остаются лишь незначительные признаки гипопноэ. При этом также исчезают все эпизоды бруксизма. Техника диспозиции нижней челюсти помогает преодолеть симптоматику бруксизма в 50-83% случаев. Вариативность успешности данной методики, скорее всего, связана с самой методологией техники, и, конечно, же, диспозиция челюсти не может обеспечить аналогично эффективных результатов, подобных лечению постоянным положительным давлением в пространстве дыхательных путей. Но технику диспозиции нижней челюсти можно эффективно использовать у пациентов без дыхательных нарушений. Статистически значимое снижение (39% и 47%) количества эпизодов бруксизма у спящих было зафиксировано при протрузии нижней челюсти на 25% и 75%, соответственно, что только доказывает ключевую значимость проходимости дыхательных путей для профилактики бруксизма. Важно отметить, что традиционные жевательные стабилизирующие шины могут иметь негативное влияние при лечении ночных бруксистов с обструктивным синдромом апноэ. Проспективное исследование 10 пациентов с легкой и средней формами тяжести обструктивного апноэ с и без стабилизирующей шины установили следующие результаты: у шести из десяти пациентов значительно увеличился индекс апноэ/гипопноэ. Кроме того, было установлено, что у пациентов с обструктивным апноэ, которые носили полные съемные протезы, проходимость дыхательных путей значительно лучше в случаях использования протезов ночью по сравнению с результатами, полученными при изъятии протезов на ночь из полости рта. В ходе исследований было установлено, что у пациентов с синдромом обструктивного апноэ улучшенная проходимость дыхательных путей наблюдается в случаях, когда нижняя челюсть находится в более протрузионном положении. Условия, при которых достигнуть данной позиции челюсти затруднительно, значительно ухудшают проходимость дыхательных путей и увеличивают количество эпизодов бруксизма во время сна. Этим можно объяснить уровень износа поверхностей окклюзионных шин у ночных бруксистов. Было также отмечено, что у пациентов с проблемной проходимостью дыхательных путей и ГЭРБ уровень износа ортопедических аппаратов значительно выше, независимо от их дизайна (фото 10 и фото 11).
Фото 10. Обширная стертость окклюзионной каппы. Было предположено, что следы стертости каппы являются патогномоническим симптомом прогрессирования триады бруксизма.
Фото 11. Продолжительное стирание капп при парафункции не зависит от особенностей их конструкции.
ГЭРБ может быть связана и с другими элементами триады. Пациенты с ГЭРБ имели более высокие показатели индекса апноэ/гипопноэ и более короткие периоды второй стадии сна. Исследования также показали, что более тяжелые стадии синдрома обструктивного апноэ сопровождаются более тяжелыми стадиями ГЭРБ. Хотя вопрос остается спорным, но факт остается фактом: во время эпизода апноэ увеличивается отрицательное внутригрудное давление, которое может привести к регургитации желудочных кислот в пространство пищевода. При уменьшении рН пищевода эпизоды бруксирования у пациентов случались значительно чаще. Miyawaki изучал 10 ночных бруксистов с ГЕРБ и 10 пациентов контрольной группы без ГЭРБ. Контроль за рН пищевода проводился даже во время сна, что позволило зарегистрировать следующие данные: при рН пищевода 4 или ниже начинались эпизоды бруксирования, которые разрешались тоническим импульсом и актом глотания. По-видимому, данный рефлекс является попыткой буферизации кислотного содержимого желудка, попавшего в пищевод. Интересно, что порог рН 4 был достигнут исключительно у пациентов, страдающих ночным бруксизмом. В группе контроля рН пищевода не достигал достаточно низкого уровня, чтобы спровоцировать эпизод парафункции.
Ингибиторы протонного насоса представляют собой группу лекарственных средств, которые снижают производство желудочной кислоты. Применение данных препаратов пациентами с ГЕРБ снизило частоту эпизодов бруксизма в 40% случаев. Другими препаратами, купирующими ГЭРБ, являются Н2-гистаминовые блокаторы, при приеме которых у пациентов наблюдалось снижение респираторных нарушений, симптомов дневной сонливости и других смежных нарушений. При этом, однако, не уменьшились показатели индекса апноэ/гипопноэ. Снижение внутригрудного давления путем обеспечения положительного непрерывного давления в дыхательных путях уменьшает клинические признаки ГЭРБ у пациентов с и без симптомов бруксирования. Исследования с использованием аппаратов для перемещения нижней челюсти представили похожие результаты, что еще раз подтверждает их позитивное действие на проходимость дыхательных путей.
Диагностика триады бруксизма у пациентов
Стоматолог должен уметь диагностировать признаки бруксизма у пациента любой возрастной категории. Ранняя диагностика поможет обеспечить нормальное развитие организма, улучшить физическое благополучие и уменьшить уровень стираемости зубов. Ниже приведены некоторые отличительные аспекты диагностики парафункции в разных возрастных группах.
Детский период – 3-12 лет
Гипертрофия аденоидов и миндалин провоцирует нарушение сна, в том числе и провоцирует синдром обструктивного апноэ. Степень гипертрофии, провоцирующая обструкцию, несколько больше для детей с ожирением, чем для детей без него. ГЭРБ можно часто диагностировать у детей с аденотонзилярной гипертрофией и обструктивным апноэ. У детей пятилетнего возраста с обструктивным апноэ также наблюдаются характерные различия в росте, что вызвано индивидуальными характеристиками заднего наклона нижней челюсти, передней высоты лица, степени ретроинклюзии резцов (фото 12).
Фото 12. Триада бруксизма в детском возрасте: эрозивная и аттриционая стираемость временных зубов, сужение зубных дуг, глубокий прикус II класса. При обследовании обнаружены симптомы ГЭРБ в комбинации с увеличением аденоидов и миндалин.
Подростковый возраст - 13-19 лет
Стоматологи обычно объясняют родителям, как большинство детей перерастают бруксизм, когда достигают половой зрелости, преодолевая проблемы, связанные с аденоидами и гипертрофией миндалин. В то же время благодаря ортодонтическому лечению область неба расширяется настолько, что обеспечивает достаточную проходимость верхних дыхательных путей. Любые признаки патологической стираемости зубов, скорее всего, связаны с нарушением сна, симптомами рефлюкса и бруксизмом, как последним звеном патофизиологического механизма (фото 13).
Фото 13. Триада бруксизма в подростковом возрасте: стирание фронтальных зубов у 16-летнего пациента с изменением поверхности зубов вследствие эрозии и абразии. Анамнез свидетельствует о наличии триады бруксизма.
Молодежный возраст – 20-40 лет
Патологическая стираемость зубов или рецидив ортодонтического лечения, как правило, разрешаются с помощью окклюзионной каппы. Стираемость самой каппы является прямым признаком прогрессирования триады бруксизма. Результаты анализа возможных факторов стресса, внутреннего дискомфорта и напряжения из-за нарушения сна тоже обязательно должны быть приняты во внимание. Признаки ГЭРБ можно обнаружить на зубах или в области неба. Бруксизм в подобных случаях может являться защитным рефлексом для обеспечения проходимости дыхательных путей (фото 14). Существует статистически значимая связь между стираемостью молочных моляров и клыков в юности и уровнем стертости всех зубов в последующей 20-летней перспективе (фото 15). Для бруксистов с эпизодическими нарушениями сна и симптомами рефлюкса исследователи рекомендуют использовать переднюю шину с целью репозиционирования челюсти, которая может обеспечить довольно успешные результаты. При этом следует помнить, что шины, обеспечивающие протрузию нижней челюсти не более чем на 40%, гарантируют куда меньший риск окклюзионных нарушений, чем те, которые позиционируют нижнюю челюсть в более протрузионном положении (фото 16 и фото 17). Верхнечелюстной ортопедический аппарат обеспечивает проходимость дыхательных путей за счет протрузионной позиции нижней челюсти, но при этом не является настолько громоздким, как большинство аппаратов аналогичного действия.
Фото 14. Триада бруксизма у молодого взрослого человека: патологическая стираемость зубов распространилась из области фронтальных в область боковых зубов. Пациентка сообщила о проблемах со сном, которые усилились вместе с признаками ГЭРБ при беременности.
Фото 15. Повышенная стёртость временных моляров у пациента увеличивает риск возникновения бруксизма во взрослом возрасте. Сужение зубных дуг, скученность передних зубов нижней челюсти и глубокий прикус провоцируют проблемы с проходимостью дыхательных путей. В анамнезе – ГЭРБ в сочетании с эрозионным износом зубов.
Фото 16. Плоскость ортодонтической каппы демонстрирует путь диспозиции фронтальных зубов из центрального положения в переднее.
Фото 17. Протрузия челюсти на 40%.
Средний возраст – 40-65 лет
В этом возрасте симптомы бруксизма начинают ослабевать, однако риск обструкционного апноэ возрастает. Признаки аттриции зубов в данный период проявляются меньше, но риск осложнений синдрома апноэ/гипопноэ сна и ГЭРБ непреклонно увеличивается. Также могут проявляться симптомы возрастного старения зубов и повреждения имеющихся стоматологических реставраций. Купирование дыхательных нарушений становится более сложным процессом, учитывая физические изменения организма среднего возраста (фото 18). Согласно данным литературы, менеджмент проходимости дыхательных путей во время сна улучшает все факторы триады бруксизма. Лечение путем обеспечения позитивного давления в пространстве дыхательных путей является золотым стандартом, но для пациентов, нежелающих принимать данный алгоритм, можно изготовить ортопедические аппараты для протрузии нижней челюсти, поскольку их потенциальное действие может уменьшить уровень индекса апноэ/гопопноэ, признаки бруксизма, нарушения сна и симптомы ГЭРБ (фото 19 и фото 20).
Фото 18. Пациент среднего возраста: патологическая стираемость вследствие бруксирования во сне и эрозивное повреждение поверхностей зубов. Лечение ГЭРБ проводилось с помощью ингибиторов протонной помпы. Пациент сообщил об уменьшении признаков бруксизма, но симптомы храпа и апноэ усилились. В результате полисомнографии определен ИАГ, равен 34.
Фото 19. Регулируемый позиционер Торнтона 3 (РПТ), сделанный индивидуально для лечения нарушений сна. Передний разъем позволяет регулировать проходимость дыхательных путей.
Фото 20. Зафиксированная позиция регулируемого позиционера Торнтона.
Зрелый возраст - 65 и старше
Большинство пациентов в зрелом возрасте имеют, как правило, умеренную степень апноэ во время сна, и большинство медицинских аспектов, связанных с общим состоянием здоровья, могут быть напрямую ассоциированы именно с синдромом обструктивного апноэ. Бруксизм как защитный механизм может проявляться некоторыми изменениями, но по своей сути он уже не обеспечивает нужной проходимости дыхательных путей и компенсаторного уменьшения признаков ГЭРБ путем активации акта глотания. Пациентам в данном возрасте приходиться решать вопросы с патологической стираемостью зубов, которая возникла из-за хронического действия провоцирующих факторов на протяжении долгого времени (фото 21 и фото 22). Комплексная оценка признаков и симптомов обструктивного апноэ и полисомнографические исследования в данном возрасте являются обязательными. Пациентов с зубными протезами и нарушениями сна следует мотивировать, чтобы не снимать протезы на ночь, так как тогда признаки триады имеют менее выраженный характер (фото 23 и фото 24).
Фото 21. Пожилой пациент с признаками триады бруксизма: в анамнезе долговременные симптомы бруксизма, храпа, прерывистого сна и ГЭРБ. Результаты исследования сна указывают на наличие тяжелой формы апноэ.
Фото 22. Вид режущего края в результате стирания по причине бруксизма и эрозионного износа из-за наличия ГЭРБ.
Фото 23. Положения языка у беззубых пациентов ограничивает проходимость дыхательных путей (вид с ретрактором). Ношение зубных протезов на ночь помогает достичь лучшей проходимости дыхательных путей.
Фото 24. На многих зубных протезах можно обнаружить фасетки стирания, указывающие на наличие триады бруксизма. Для детальной диагностики нужно провести анализ симптомов бруксизма, нарушения сна и признаков ГЭРБ.
Выводы
В ходе данного анализа было установлено, что хоть большинство стоматологических пациентов и страдают патологической стираемостью зубов, но бруксистами можно назвать лишь крайне особенный контингент пациентов. Бруксизм спящих вызван действием микропробуждений, которые могут иметь как естественный характер, так и могут быть спровоцированы нарушением проходимости дыхательных путей или значительным снижением рН пищевода. Триада бруксизма – это одна из концепций, которая пытается объяснить тесный характер взаимосвязи между бруксизмом, дыханием и эрозивным фактором кислотности. Ночные бруксисты страдают патологической стираемостью зубов за счет увеличения трения поверхностей антагонистов из-за недостаточного количества лубриканта (слюны) и шероховатости поверхностей, вызванной действием кислот. Комплексная диагностика подобных пациентов является обязательной, чтобы в перспективе назначить наиболее эффективный вариант лечения с учетом возможности обеспечения позитивного давления в пространстве верхних дыхательный путей, протрузии нижней челюсти с помощью ортопедической аппаратуры и фармацевтических препаратов, купирующих признаки ГЭРБ.
Автор: Jeffrey S. Rouse, DDS
Бруксизм является патологией, характеризующейся дневной и ночной парафункциональной активностью, которая проявляется чрезмерным сжатием челюстей, скрежетом и истиранием зубов. И хотя патология является довольно распространённой в повседневной практике врача-стоматолога, но все же остается ряд некоторых дискуссионных вопросов и противоречий относительно патогенеза и соответственного алгоритма лечения. Во-первых, до конца нерешенным является вопрос статистики: сколько же людей действительно страдают от бруксизма? Цифры варьируют от 5% до 95% всего населения. Многие стоматологи определяют степень бруксизма по уровню истирания зубов, однако данный показатель лишь частично демонстрирует изменения зубочелюстного аппарата. Другие же клиницисты ассоциируют бруксизм лишь с так называемым бруксизмом спящих, который проявляется сжатием челюстей и истиранием зубов в связи с нарушением физиологического процесса сна. Вопрос патофизиологии бруксизма спящих остается открытым, а исследователи указывают на нарушение нейрохимического баланса организма, состояния вегетативной системы и диссомнию, как на возможные причины, провоцирующие патологию.
Данная статья посвящена анализу бруксизма спящих, поскольку именно эта форма патологии вызывает не только разрушение структуры зубов, но и компрометирует общее состояние здоровья. Кроме того, авторы также детально проанализировали так называемую триаду: бруксизм спящих как патология, нарушения сна и желудочно-пищеводный рефлюкс как патофизиологические факторы.
Истирание зубов
Истирание зубов (патологическая стираемость) согласно данных литературы определяется как потеря структуры зубных тканей, которая классифицируется на аттрицию, абразию, эрозию или комбинацию данных факторов. Для бруксизма спящих, кроме прочего, характерны повышенная подвижность зубов, гиперчувствительность при действии температурных раздражителей, а также возможные переломы коронок. Хотя у спящих бруксистов и здоровых людей уровни стертости зубов значительно отличаются, вопрос влияния аттриции антагонистами остается дискуссионным. Исследователями было предположено, что стираемость больше связана с фактором эрозии, нежели с фактором аттриции. Комбинация данных условий в структуре триады бруксизма провоцирует еще больший уровень стираемости твердых тканей зубов у спящих бруксистов (фото 1).
Фото 1. Классическая картина бруксизма: латеральная стертость зубов, поражение твердых тканей со щечной стороны из-за эрозии и абразии, в анамнезе – нарушение сна.
Процесс стирания зубов должным образом описан в разделах трибологии – науки о взаимодействии поверхностей, находящихся в относительном движении и контактирующих через промежуточный лубрикант или же посредством трения и износа. Зубы, находящиеся один напротив одного, подвергаются эффекту сложных трибологических взаимодействий. Трение возникает в результате движения контактирующих поверхностей. Поскольку идеально гладких поверхностей не существует, даже в случаях легкой нагрузки происходит небольшая потеря зубных тканей в период их контакта. Когда же между нешероховатыми поверхностями находится промежуточный лубрикант, коэффициент трения значительно уменьшается. Поэтому, согласно данному принципу трибологии, уменьшение количества ротовой жидкости (которая играет роль лубриканта) приводит к увеличению коэффициента трения, и, таким образом, провоцирует прогрессирующее истирание поверхности зубов. Кроме того, факторы, которые повышают шероховатость поверхности (например, действие эрозии), также значительно увеличивают степень износа структуры твердых тканей (фото 2).
Фото 2. Асимметричный износ зубов при триаде бруксизма: повышенная стираемость спровоцирована дефицитом лубриканта (слюны) из-за побочного действия фармацевтических препаратов, шероховатость поверхности вызвана эрозивным действием рефлюкса.
Интраоральный лубрикант в большей мере представлен слюной, которая также смазывает область пищевода, влияет на буферные характеристики полости рта и уменьшает риск возникновения аспирации. Слюноотделение происходит согласно характеру циркадных циклов организма человека и значительно уменьшается в ночное время. Во время сна функция глотания является эпизодической, и промежутки времени без проглатывания слюны довольно длинные: днем человек глотает до 25-60 раз в час, и в то время как за всю ночь – не больше 10 раз. Слюноотделение и буферная емкость слюны являются индивидуальными параметрами, а их роль в процессе стирания поверхности зубов до сих пор активно изучается. Глотание почти всегда связано с микронарушениями в физиологическом процессе сна, а точнее в его легкой стадии. Поэтому очевидно, что даже микронарушения сна имеют довольно большое влияние на возникновение и патогенез бруксизма спящих. Снижение уровня лубриканта, эрозивное трение поверхностей, и время контакта между зубами-антагонистами играют ключевую роль в трибологии стираемости зубов у спящих бруксистов. В тоже время сила парафункционального воздействия, оказывается, имеет куда меньшее значение, чем считалось ранее. Долгое время врачи при изучении бруксизма опирались на тот факт, что у пациентов с данной ночной патологией сила сжатия зубов в 6 раз превышает аналогичный показатель у людей с полностью здоровым сном. Этим фактом также объяснялось то, почему зубы так сильно стираются, а реставрации постоянно изламываются. Но оказывается, что реальные данные противоречат этой гипотезе. Gibbs и коллеги согласились, что сила укуса у некоторых бруксистов-клинчеров может в шесть раз превышать силу укуса у людей без данной патологии. Но при этом в ходе анализа было обнаружено, что в большинстве приведенных ранее исследований оценка силы укуса бруксистов проводилась лишь в дневное время, и никто не изучал величину сил, возникающих во время сна. Также в ходе подобных исследований не было сформировано конкретных экспериментальных групп и групп сравнения, которые бы отличались только наличием/отсутствием патологии. На самом же деле в ходе исследования, проведенного Gibbs, было установлено, что лишь у одного пациента-бруксиста удалось зарегистрировать силу укуса в шесть раз превышающую обычную, а при анализе мышечной активности во время сна было установлено, что мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, лишь в редких случаях (а в большинстве случаев и вовсе никогда) достигают точки своего экстремума, то есть возможного максимума действия. На самом же деле, уровни мышечной активности во время сна у бруксистов не превышают и половины показателя максимального неосознанного физиологического взаимодействия, и только в 66% случаев уровень функционирования мышц ночью находится на уровне силы, равной или большей той, что генерируется во время акта жевания. И хотя пациенты с большим размером челюстных мышц действительно могут генерировать большую силу сжатия при том же уровне мышечной активности, но даже в подобных случаях уровень действующих сил находится в пределах суточной нормы, и уж точно не превышает ее в шесть или больше раз.
Фазы сна и пробуждения
Адекватный сон важен для физического восстановления, обновления биохимических систем, консолидации памяти и эмоциональной регуляции. Типичный цикл сна составляет от 90 до 110 минут, а количество циклов за ночь колеблется от 3 до 5. Сон состоит из двух различных состояний: неБДГ-фаза (не REM-фаза, спокойный сон) и БДГ-фаза (REM-фаза, фаза характеризующаяся быстрым движением глаз, активный сон). НеБДГ фаза характеризируется четырьмя стадиями: 1-2 фазы – легкий сон, 3-4 фазы - глубокий сон. В первой трети общего цикла сна 3-4 неБДГ стадии являются самыми длинными, они уменьшаются или вообще исчезает в последней трети цикла, в которой возникает БДГ-фаза. Сновидения могут возникнуть на любой стадии сна, но во время БДГ-фазы они возникают значительно чаще и имеют более яркий характер. Микро-пробуждение является сдвигом во сне, который происходит во время глубокого сна. В эти 3-10 секунд возникает повышенная активность головного мозга, увеличиваются частоты сердечных сокращений и повышается тонус мышц. Данные процессы происходят от 8 до 15 раз в час. Бруксизм является проявлением вторичных ортомоторных микропробуждений. В 86% феномен бруксизма возникает на стадии неБДГ-фазы сна и во время физиологических микропробуждений. Значительно меньший процент патологии манифестируется во время БДГ-фазы сна, однако у бруксистов с тяжелой формой патологии количество эпизодов парафункции значительно возрастает во время сна, в том числе и во время его активной фазы.
Нарушения сна
Респираторные нарушения во время сна разделяются на три категории: храп, синдром сопротивления верхних дыхательных путей (ССВДП), и синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна. Храп определяется специфическим звуком, производимым в верхних дыхательных путях путем вибрации мягких тканей, которая вызвана турбулентностью воздуха. Храп наблюдается приблизительно у 40% мужчин и у 24% женщин, распространённость среди детей не превышает 10%. Храп является одним из факторов риска обструктивного апноэ сна. Врачебная консультация является обязательной в случаях, когда храп сопровождается сонливостью в дневное время, бессонницей, нарушением сна, или гипертонией, а также желательной перед изготовлением внутриротовых аппаратов с целью лечения данной патологии.
Синдром сопротивления верхних дыхательных путей за счет необходимости реализации больших усилий для выполнения вдоха повышает количество микропробуждений, и, кроме прочего, приводит к сужению глотки. Последний фактор уменьшает насыщенность кислородом до 4%. Патология характеризуется повторяющимся частичным коллапсом верхних дыхательных путей во время сна и ассоциируется с бруксизмом, головными болями, нарушениями в области височно-нижнечелюстного сустава. ССВДП считается промежуточной формой расстройства между храпом и синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна.
Апноэ характеризуется повторяющимися периодами отсутствия вентиляции с остановкой дыхания до 10 секунд, при этом насыщенность кислородом, как правило, превышает 4%. Апноэ во время сна может иметь обструктивный характер (наиболее распространенный) в результате закупорки верхних дыхательных путей, или же развиваться вследствие нарушения движений грудной клетки из-за отсутствия адекватной нервной регуляции. Такое апноэ именуется центральным. Бывают случаи, когда у одного пациента встречаются два типа апноэ одновременно. Гипопноэ характеризуется уменьшением объема воздушного потока более чем на 50%, или же до 30%, когда уровень десатурации кислорода превышает 3%. Степень обструктивного апноэ сна определяется числом случаев апноэ/гипопноэ за один час. Индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) классифицирует лиц с 5 - 15 случаями за час сна как таких, которые имеют легкую форму патологии; от 15 до 30 – среднюю форму патологии и больше 30 – как тяжелую. Тяжесть патологии апноэ сна также определяют по комбинации симптомов, которые состоят из показателей ИАГ, сонливости в дневное время и процента насыщенности кислородом. Факторами риска обструктивного апноэ сна являются мужской пол, избыточный вес, возраст после 40, большой размер шеи, большой размер миндалин, семейный анамнез заболевания (фото 3). Согласно оценкам, 1 из 5 взрослых имеет, по крайней мере, легкую форму патологии, а 1 из 15 – среднюю. В отличие от бруксизма, распространенность обструктивного апноэ сна увеличивается с возрастом и может возникать примерно у 70% мужчин и 56% женщин в возрасте старше 65 лет, то есть в три раза чаще, чем у людей среднего возраста. Кроме того, обструктивное апноэ сна является фактором риска возникновения гипертонии, сердечно-сосудистых заболеваний, дневной сонливости и некоторых других заболеваний.
Фото 3. При диагностике бруксизма, вызванного действием апноэ сна и действием кислот, клиницисты всегда должны учитывать и возможные предрасполагающие к патологии факторы: возраст за 40 лет, мужской пол, избыточный вес, размер шеи > 17 дюймов.
Бруксизм спящих
Нужно понимать, что спящий бруксист – это не то же самое, что и человек, который иногда бруксирует во время сна. По определению у истинных бруксистов наблюдается больше 4 эпизодов парафункции за час сна, более 25 позывов на бруксирование за то же время, и, по крайней мере, один эпизод возникновения своеобразного звука за ночь. Бруксизм спящих более характерный для детей и со временем его проявления уменьшаются: до 30% случаев регистрируют в возрасте от 5 до 6 лет, до 13% в возрасте от 18 до 29 лет, и лишь до 3% у пациентов старше 60 лет. В отличие от дневного бруксизма, патология спящих никак не связана с теорией стресса, провоцирующего возникновения парафункции. Кроме того, для бруксизма спящих характерна малая изменчивость количества проявления парафункции и позывов за час во время сна на протяжении долгих месяцев и даже лет. При умеренной и тяжелой формах бруксизма спящих скрежетание зубами наблюдается почти каждую ночь.
Эпизоды парафункции спящих связаны с нарушениями архитектуры сна. Kato и коллеги изучали влияние преднамеренно спровоцированных микропробуждений у бруксистов во время сна и представителей контрольной группы. В исследуемой группе из-за спровоцированных микропробуждений скрежетание зубов возникало в 71% случаев. Интересно, что такая реакция наблюдалась только у пациентов с бруксизмом, и никогда у здоровых пациентов, что указывает на их способность адаптироваться к микропробуждениям во время сна. Таким образом, удалось установить: всё, что вызывает увеличение количества микропробуждений, провоцирует и большую возможность возникновения эпизодов бруксизма, скрежета зубов и потери их структуры.
Дыхательные пути
Исследователи установили, что увеличение эпизодов апноэ во время сна ассоциируется с увеличением эпизодов бруксизма. Учитывая связь между микропробуждениями и бруксизмом спящих, можно резюмировать, что частота эпизодов бруксизма возрастает параллельно частоте эпизодов микропробуждений, вызванных фактором апноэ. По крайней мере, одна треть пациентов с бруксизмом имеет также нарушения дыхательной функции во время сна, что проявляется эпизодами апноэ, периодическими движениями ног и головной болью. Обструктивное апноэ сна также характерно для 30% пациентов с нарушениями височно-нижнечелюстного сустава, а более 50% с обструктивным синдромом верхних дыхательных путей жалуются также и на бруксизм. Перспективные исследования утверждают, что, очевидно, эпизоды бруксизма напрямую связаны с фактором апноэ сна. И хотя прямой причинно-следственной связи пока не удалось установить, но синдром обструктивного апноэ все-таки определяют как наиболее влиятельный фактор риска, провоцирующий возникновение парафункции. Большинство эпизодов бруксизма спящих происходит в положении лежа на спине, таким образом, они могут быть связаны либо с уменьшением прохода дыхательных путей, либо с увеличением сопротивления в них. Во время возобновления вентиляции после апноэ совместная активация мышц, поднимающих и опускающих челюсть, приводит к расширению верхних дыхательных путей. Это позволяет повысить объем потока воздуха при вдохе и уменьшает сопротивляемость верхних дыхательных путей. Установлено, что 99% ритмической деятельности жевательных мышц связано с изменениями амплитуды и частоты дыхательных движений. Таким образом, удаётся ответить и на другой вопрос относительно изменений боковых контуров языка у спящих бруксистов: пациент, пытаясь обеспечить проходимость дыхательных путей, активизирует мышцы языка и позиционирует язык прямо напротив зубов, чтобы освободить пространство для поступления воздуха в гортань (фото 4). Высокая распространённость бруксизма спящих характерна для 5-6-летних детей и постепенно снижается с возрастом. Гипертрофия аденоидных миндалин в детском возрасте объясняет обструкцию дыхательных путей и, таким образом, обосновывает и большую распространённость бруксизма. Поскольку проходимость дыхательных путей улучшается с возрастом, уровень распространенности бруксизма в общей популяции снижается, но в разрезе своей триады он продолжает прогрессировать. То есть, если бруксизм является рефлексивным механизмом для улучшения или защиты дыхательных путей, то более частые эпизоды бруксизма снижают негативное влияние апноэ. Sjöholm пришел выводу, что существует ограниченная корреляция между бруксированием и апноэ, поскольку у пациентов с легкой формой апноэ эпизоды бруксизма встречались чаще, чем у пациентов со средней формой тяжести апноэ. Однако, если бруксизм является защитным рефлексом, врачи могли бы тогда предсказать снижение уровня риска апноэ у молодого населения бруксистов, ведь агрессивный бруксизм в 20-40-летнем возрасте просто является механизмом, освобождающим проходимость дыхательных путей. В процессе же старения у людей ослабевают их нейрохимические возможности регуляции бруксирования, поэтому обеспечить проходимость дыхательных путей во время сна становиться все сложнее из-за потери мышечного тонуса, увеличение веса, и т.д.
Фото 4. Изменения боковых поверхностей языка, вызванные неосознанной его диспозицией к язычным поверхностям зубов с целью обеспечения проходимости дыхательных путей.
ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) характеризуется попаданием содержимого желудка в пространство пищевода. Данной патологией болеют приблизительно 40% американцев. ГЭРБ обычно ассоциируется с изжогой или расстройством желудка, хотя у 50% людей, жалующихся на раздражение в горле, охриплость голоса или проблемы с глотанием, была диагностирована скрытая форма ГЭРБ. У пациентов с отсутствующей симптоматикой нарушение сна может быть единственным признаком ГЭРБ. При этом также не следует забывать о дифференциальной диагностике с язвенной болезнью, стенокардией и Барреттовым заболеванием пищевода (которое часто предшествует аденокарциноме). Некоторые из кислотных элементов желудка могут достигать полости рта. Подобные вещества имеют чрезвычайно разрушительную кислотность с рН от 1 до 2 (для сравнения напомним, что диетические кислоты имеют рН больше 3). Наиболее распространенным участком повреждения вследствие действия кислот является нёбная поверхность верхних моляров (фото 5 и фото 6). Рефлюкс в основном возникает в положении лежа на спине: спинка языка толкает кислоты в направлении моляров верхней челюсти во время акта глотания, чтобы неосознанно минимизировать действие кислот. Хотя небные поверхности моляров и являются наиболее предрасположенными к действию кислот в подобных случаях, но целостная картина повреждения зависит от позиции, которую пациент принимает во время сна. Активность языка, связанная с обеспечением проходимости дыхательных путей и патомеханизмом регургитации, может спровоцировать и повреждение лингвальных поверхностей нижних зубов (как при булимии), и даже достигнуть области передних зубов верхней челюсти (фото 7). У больных ГЭРБ более часто диагностируют симптомы ксеростомии и ощущения изжоги в полости рта, а дефицит слюны (как лубриканта) в комбинации с действием кислот, провоцирующих большую шероховатость поверхности, повышают риск фрикционного износа структуры зубов во время эпизодов ночного бруксизма.
Фото 5. Шероховатости небной поверхности моляров верхней челюсти могут быть первыми признаками гастроэзофагеального рефлюкса.
Фото 6. Признаки прогрессирующей эрозии вследствие ГЭРБ: области эрозивного повреждения зависят от положения пациента во время сна.
Фото 7. Пациенты, у которых фронтальная диспозиция языка (с целью обеспечения проходимости дыхательных путей) комбинируется с признаками ГЭРБ, имеют специфические повреждения лингвальных поверхностей зубов, напоминающие булимию, которые могут доходить и до области резцов.
Триада: бруксизм спящих, нарушение сна и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Триада бруксизма в сочетании с ночной гипосаливацией или ксеростомией заметно увеличивает риск патологической стираемости зубов и их эрозивного повреждения. Триада бруксизма состоит из скрежета зубов, спровоцированного микропробуждениями, нарушения сна, связанного с дефицитом проходимости дыхательных путей, и расстройств архитектуры сна, вызванных ГЭРБ (фото 8 и фото 9).
Фото 8. Молодой человек с признаками триады бруксизма: латеральная стираемость зубов, эрозивно-абразивное повреждение их структуры, в анамнезе – умеренная форма апноэ.
Фото 9. Обширное эрозивное повреждения зубов. Улучшение проходимости дыхательных путей может снизить симптомы ГЭРБ, а купирование ГЭРБ – повлиять на репрессирование парафункции.
Хотя прямая причинно-следственная связь так и не была установлена между данными факторами, но значительная корреляция обосновывает необходимость диагностики данных критериев у стоматологических пациентов. Бруксизм спящих тесно ассоциирован с апноэ сна. Таким образом, если уровень апноэ можно уменьшить, то в результате получим и уменьшение эпизодов бруксима. Oksenberg и Arons обнаружили, что при непрерывном положительном давлении в дыхательных путях симптомы апноэ полностью исчезают и остаются лишь незначительные признаки гипопноэ. При этом также исчезают все эпизоды бруксизма. Техника диспозиции нижней челюсти помогает преодолеть симптоматику бруксизма в 50-83% случаев. Вариативность успешности данной методики, скорее всего, связана с самой методологией техники, и, конечно, же, диспозиция челюсти не может обеспечить аналогично эффективных результатов, подобных лечению постоянным положительным давлением в пространстве дыхательных путей. Но технику диспозиции нижней челюсти можно эффективно использовать у пациентов без дыхательных нарушений. Статистически значимое снижение (39% и 47%) количества эпизодов бруксизма у спящих было зафиксировано при протрузии нижней челюсти на 25% и 75%, соответственно, что только доказывает ключевую значимость проходимости дыхательных путей для профилактики бруксизма. Важно отметить, что традиционные жевательные стабилизирующие шины могут иметь негативное влияние при лечении ночных бруксистов с обструктивным синдромом апноэ. Проспективное исследование 10 пациентов с легкой и средней формами тяжести обструктивного апноэ с и без стабилизирующей шины установили следующие результаты: у шести из десяти пациентов значительно увеличился индекс апноэ/гипопноэ. Кроме того, было установлено, что у пациентов с обструктивным апноэ, которые носили полные съемные протезы, проходимость дыхательных путей значительно лучше в случаях использования протезов ночью по сравнению с результатами, полученными при изъятии протезов на ночь из полости рта. В ходе исследований было установлено, что у пациентов с синдромом обструктивного апноэ улучшенная проходимость дыхательных путей наблюдается в случаях, когда нижняя челюсть находится в более протрузионном положении. Условия, при которых достигнуть данной позиции челюсти затруднительно, значительно ухудшают проходимость дыхательных путей и увеличивают количество эпизодов бруксизма во время сна. Этим можно объяснить уровень износа поверхностей окклюзионных шин у ночных бруксистов. Было также отмечено, что у пациентов с проблемной проходимостью дыхательных путей и ГЭРБ уровень износа ортопедических аппаратов значительно выше, независимо от их дизайна (фото 10 и фото 11).
Фото 10. Обширная стертость окклюзионной каппы. Было предположено, что следы стертости каппы являются патогномоническим симптомом прогрессирования триады бруксизма.
Фото 11. Продолжительное стирание капп при парафункции не зависит от особенностей их конструкции.
ГЭРБ может быть связана и с другими элементами триады. Пациенты с ГЭРБ имели более высокие показатели индекса апноэ/гипопноэ и более короткие периоды второй стадии сна. Исследования также показали, что более тяжелые стадии синдрома обструктивного апноэ сопровождаются более тяжелыми стадиями ГЭРБ. Хотя вопрос остается спорным, но факт остается фактом: во время эпизода апноэ увеличивается отрицательное внутригрудное давление, которое может привести к регургитации желудочных кислот в пространство пищевода. При уменьшении рН пищевода эпизоды бруксирования у пациентов случались значительно чаще. Miyawaki изучал 10 ночных бруксистов с ГЕРБ и 10 пациентов контрольной группы без ГЭРБ. Контроль за рН пищевода проводился даже во время сна, что позволило зарегистрировать следующие данные: при рН пищевода 4 или ниже начинались эпизоды бруксирования, которые разрешались тоническим импульсом и актом глотания. По-видимому, данный рефлекс является попыткой буферизации кислотного содержимого желудка, попавшего в пищевод. Интересно, что порог рН 4 был достигнут исключительно у пациентов, страдающих ночным бруксизмом. В группе контроля рН пищевода не достигал достаточно низкого уровня, чтобы спровоцировать эпизод парафункции.
Ингибиторы протонного насоса представляют собой группу лекарственных средств, которые снижают производство желудочной кислоты. Применение данных препаратов пациентами с ГЕРБ снизило частоту эпизодов бруксизма в 40% случаев. Другими препаратами, купирующими ГЭРБ, являются Н2-гистаминовые блокаторы, при приеме которых у пациентов наблюдалось снижение респираторных нарушений, симптомов дневной сонливости и других смежных нарушений. При этом, однако, не уменьшились показатели индекса апноэ/гипопноэ. Снижение внутригрудного давления путем обеспечения положительного непрерывного давления в дыхательных путях уменьшает клинические признаки ГЭРБ у пациентов с и без симптомов бруксирования. Исследования с использованием аппаратов для перемещения нижней челюсти представили похожие результаты, что еще раз подтверждает их позитивное действие на проходимость дыхательных путей.
Диагностика триады бруксизма у пациентов
Стоматолог должен уметь диагностировать признаки бруксизма у пациента любой возрастной категории. Ранняя диагностика поможет обеспечить нормальное развитие организма, улучшить физическое благополучие и уменьшить уровень стираемости зубов. Ниже приведены некоторые отличительные аспекты диагностики парафункции в разных возрастных группах.
Детский период – 3-12 лет
Гипертрофия аденоидов и миндалин провоцирует нарушение сна, в том числе и провоцирует синдром обструктивного апноэ. Степень гипертрофии, провоцирующая обструкцию, несколько больше для детей с ожирением, чем для детей без него. ГЭРБ можно часто диагностировать у детей с аденотонзилярной гипертрофией и обструктивным апноэ. У детей пятилетнего возраста с обструктивным апноэ также наблюдаются характерные различия в росте, что вызвано индивидуальными характеристиками заднего наклона нижней челюсти, передней высоты лица, степени ретроинклюзии резцов (фото 12).
Фото 12. Триада бруксизма в детском возрасте: эрозивная и аттриционая стираемость временных зубов, сужение зубных дуг, глубокий прикус II класса. При обследовании обнаружены симптомы ГЭРБ в комбинации с увеличением аденоидов и миндалин.
Подростковый возраст - 13-19 лет
Стоматологи обычно объясняют родителям, как большинство детей перерастают бруксизм, когда достигают половой зрелости, преодолевая проблемы, связанные с аденоидами и гипертрофией миндалин. В то же время благодаря ортодонтическому лечению область неба расширяется настолько, что обеспечивает достаточную проходимость верхних дыхательных путей. Любые признаки патологической стираемости зубов, скорее всего, связаны с нарушением сна, симптомами рефлюкса и бруксизмом, как последним звеном патофизиологического механизма (фото 13).
Фото 13. Триада бруксизма в подростковом возрасте: стирание фронтальных зубов у 16-летнего пациента с изменением поверхности зубов вследствие эрозии и абразии. Анамнез свидетельствует о наличии триады бруксизма.
Молодежный возраст – 20-40 лет
Патологическая стираемость зубов или рецидив ортодонтического лечения, как правило, разрешаются с помощью окклюзионной каппы. Стираемость самой каппы является прямым признаком прогрессирования триады бруксизма. Результаты анализа возможных факторов стресса, внутреннего дискомфорта и напряжения из-за нарушения сна тоже обязательно должны быть приняты во внимание. Признаки ГЭРБ можно обнаружить на зубах или в области неба. Бруксизм в подобных случаях может являться защитным рефлексом для обеспечения проходимости дыхательных путей (фото 14). Существует статистически значимая связь между стираемостью молочных моляров и клыков в юности и уровнем стертости всех зубов в последующей 20-летней перспективе (фото 15). Для бруксистов с эпизодическими нарушениями сна и симптомами рефлюкса исследователи рекомендуют использовать переднюю шину с целью репозиционирования челюсти, которая может обеспечить довольно успешные результаты. При этом следует помнить, что шины, обеспечивающие протрузию нижней челюсти не более чем на 40%, гарантируют куда меньший риск окклюзионных нарушений, чем те, которые позиционируют нижнюю челюсть в более протрузионном положении (фото 16 и фото 17). Верхнечелюстной ортопедический аппарат обеспечивает проходимость дыхательных путей за счет протрузионной позиции нижней челюсти, но при этом не является настолько громоздким, как большинство аппаратов аналогичного действия.
Фото 14. Триада бруксизма у молодого взрослого человека: патологическая стираемость зубов распространилась из области фронтальных в область боковых зубов. Пациентка сообщила о проблемах со сном, которые усилились вместе с признаками ГЭРБ при беременности.
Фото 15. Повышенная стёртость временных моляров у пациента увеличивает риск возникновения бруксизма во взрослом возрасте. Сужение зубных дуг, скученность передних зубов нижней челюсти и глубокий прикус провоцируют проблемы с проходимостью дыхательных путей. В анамнезе – ГЭРБ в сочетании с эрозионным износом зубов.
Фото 16. Плоскость ортодонтической каппы демонстрирует путь диспозиции фронтальных зубов из центрального положения в переднее.
Фото 17. Протрузия челюсти на 40%.
Средний возраст – 40-65 лет
В этом возрасте симптомы бруксизма начинают ослабевать, однако риск обструкционного апноэ возрастает. Признаки аттриции зубов в данный период проявляются меньше, но риск осложнений синдрома апноэ/гипопноэ сна и ГЭРБ непреклонно увеличивается. Также могут проявляться симптомы возрастного старения зубов и повреждения имеющихся стоматологических реставраций. Купирование дыхательных нарушений становится более сложным процессом, учитывая физические изменения организма среднего возраста (фото 18). Согласно данным литературы, менеджмент проходимости дыхательных путей во время сна улучшает все факторы триады бруксизма. Лечение путем обеспечения позитивного давления в пространстве дыхательных путей является золотым стандартом, но для пациентов, нежелающих принимать данный алгоритм, можно изготовить ортопедические аппараты для протрузии нижней челюсти, поскольку их потенциальное действие может уменьшить уровень индекса апноэ/гопопноэ, признаки бруксизма, нарушения сна и симптомы ГЭРБ (фото 19 и фото 20).
Фото 18. Пациент среднего возраста: патологическая стираемость вследствие бруксирования во сне и эрозивное повреждение поверхностей зубов. Лечение ГЭРБ проводилось с помощью ингибиторов протонной помпы. Пациент сообщил об уменьшении признаков бруксизма, но симптомы храпа и апноэ усилились. В результате полисомнографии определен ИАГ, равен 34.
Фото 19. Регулируемый позиционер Торнтона 3 (РПТ), сделанный индивидуально для лечения нарушений сна. Передний разъем позволяет регулировать проходимость дыхательных путей.
Фото 20. Зафиксированная позиция регулируемого позиционера Торнтона.
Зрелый возраст - 65 и старше
Большинство пациентов в зрелом возрасте имеют, как правило, умеренную степень апноэ во время сна, и большинство медицинских аспектов, связанных с общим состоянием здоровья, могут быть напрямую ассоциированы именно с синдромом обструктивного апноэ. Бруксизм как защитный механизм может проявляться некоторыми изменениями, но по своей сути он уже не обеспечивает нужной проходимости дыхательных путей и компенсаторного уменьшения признаков ГЭРБ путем активации акта глотания. Пациентам в данном возрасте приходиться решать вопросы с патологической стираемостью зубов, которая возникла из-за хронического действия провоцирующих факторов на протяжении долгого времени (фото 21 и фото 22). Комплексная оценка признаков и симптомов обструктивного апноэ и полисомнографические исследования в данном возрасте являются обязательными. Пациентов с зубными протезами и нарушениями сна следует мотивировать, чтобы не снимать протезы на ночь, так как тогда признаки триады имеют менее выраженный характер (фото 23 и фото 24).
Фото 21. Пожилой пациент с признаками триады бруксизма: в анамнезе долговременные симптомы бруксизма, храпа, прерывистого сна и ГЭРБ. Результаты исследования сна указывают на наличие тяжелой формы апноэ.
Фото 22. Вид режущего края в результате стирания по причине бруксизма и эрозионного износа из-за наличия ГЭРБ.
Фото 23. Положения языка у беззубых пациентов ограничивает проходимость дыхательных путей (вид с ретрактором). Ношение зубных протезов на ночь помогает достичь лучшей проходимости дыхательных путей.
Фото 24. На многих зубных протезах можно обнаружить фасетки стирания, указывающие на наличие триады бруксизма. Для детальной диагностики нужно провести анализ симптомов бруксизма, нарушения сна и признаков ГЭРБ.
Выводы
В ходе данного анализа было установлено, что хоть большинство стоматологических пациентов и страдают патологической стираемостью зубов, но бруксистами можно назвать лишь крайне особенный контингент пациентов. Бруксизм спящих вызван действием микропробуждений, которые могут иметь как естественный характер, так и могут быть спровоцированы нарушением проходимости дыхательных путей или значительным снижением рН пищевода. Триада бруксизма – это одна из концепций, которая пытается объяснить тесный характер взаимосвязи между бруксизмом, дыханием и эрозивным фактором кислотности. Ночные бруксисты страдают патологической стираемостью зубов за счет увеличения трения поверхностей антагонистов из-за недостаточного количества лубриканта (слюны) и шероховатости поверхностей, вызванной действием кислот. Комплексная диагностика подобных пациентов является обязательной, чтобы в перспективе назначить наиболее эффективный вариант лечения с учетом возможности обеспечения позитивного давления в пространстве верхних дыхательный путей, протрузии нижней челюсти с помощью ортопедической аппаратуры и фармацевтических препаратов, купирующих признаки ГЭРБ.
Автор: Jeffrey S. Rouse, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев