ВИЧ и СПИД: что нужно знать стоматологам? (опыт США)

Вирус иммунодефицита человека и синдром приобретенного иммунодефицита (ВИЧ и СПИД) являются критическими видами заболеваний, которые являются распространенными по всему миру. ВИЧ повреждает и убивает клетки иммунной системы организма человека, нарушая, таким образом, их способность бороться с бактериальными и вирусными инфекциями. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) невозможен без первичного заражения ВИЧ. СПИД, по сути, является конечной стадией ВИЧ-инфекции. Без способности бороться с инфекцией организм человека становиться беззащитным, и последствия заболевания в конце концов приводят к госпитализации и смерти.

Факты о распространенности ВИЧ / СПИДа

СПИД является самой критической болезнью современности. Данная патология инфекционная по своей природе и угрожает жизни и здоровью одной шестой населения Земли. По предварительным оценкам, 33,3 миллиона человек во всем мире инфицированы ВИЧ. В 2009 году ВОЗ идентифицировало 2,6 миллионов новых случаев ВИЧ, и около 1,8 миллионов случаев смертей от СПИДа. По имеющимся данным, ежегодно от СПИДа умирает более 2 миллионов человек, при этом около 550 000 из них на территории Соединенных Штатов.

Большинство людей, инфицированных ВИЧ, живут в развивающихся странах, а наибольшая их концентрация отмечается на африканском континенте. Число людей, живущих со СПИДом, увеличивается, что обусловлено повышением эффективности медикаментозного лечения данных больных и соответственно связано со снижением уровня их смертности. Центры по контролю заболеваний (ЦКЗ) работают над улучшением лечения, ухода и поддержки людей, живущих с диагнозом ВИЧ/СПИД, а также способствуют организации целой инфраструктуры, направленной на борьбу с эпидемией ВИЧ/СПИДа не только в Соединенных Штатах, но и во всем мире.

С 2006 по 2009 год число людей, живущих с диагнозом ВИЧ, увеличилось на 8,2%: с 1 061 100 до 1 148 200 человек. В 2011 году Президент США Барак Обама инициировал необходимые политические изменения, влияющие на развитие и улучшении профилактики ВИЧ. Так, был отменен 22-летний запрет на путешествия в США ВИЧ-инфицированных людей, а также была модифицирована программа профилактики «транс-игольной» передачи данной инфекции. Когда 13 июля 2010 года был выпущен документ Национальной стратегии по ВИЧ / СПИДу (NHAS), президент Обама поручил Департаменту здравоохранения и социальных служб США, департаменту труда, правосудия, жилищного строительства и городского развития, управлению по делам бывших военнослужащих и Администрации социального обеспечения на протяжении 150 дней разработать оперативные планы действий с подробным их описанием, направленные на практическую реализацию лечения и профилактики ВИЧ/СПИД. 9 декабря было выпущено первую всеобъемлющую программу - «дорожную карту», ориентированную на сокращения случаев ВИЧ-инфицирования в Соединенных Штатах. В свою очередь, все вышеупомянутые департаменты предоставили Белому дому свои варианты оперативных планов реализации общей стратегии лечения и профилактики ВИЧ.

Отчет о заболеваемости ВИЧ

В этом отчете представлены данные о диагностике ВИЧ-инфекции и СПИДа до 31 декабря 2010 года. Он был представлен ЦКЗ в июне 2011. Дополнительный отчет был опубликован в 2012 году. Заболеваемость — это число новых случаев ВИЧ-инфекции, которые регистрируются в течение анализируемого года. По оценкам ЦКЗ, в Соединенных Штатах примерно 50 000 человек ежегодно заражаются ВИЧ. В 2010 году (самый последний год, по которому имеются данные), было зарегистрировано 47 500 новых случаев ВИЧ-инфицирования. Почти две трети случаев новых инфекций были отмечены среди геев и бисексуалов. Распространённость ВИЧ инфекции среди афроамериканцев приблизительно в 8 раз больше, чем среди белого населения США.

Резюме отчета о мониторинге ВИЧ-инфекции от 2010 года

В данном отчете ЦКЗ представили данные о проблеме ВИЧ, полученные из всех 50 штатов и 6 зависимых от США территорий. При формулировании отчета о смертности ВИЧ-позитивных пациентов были учтены данные из 46 штатов и 5 зависимых территорий, поскольку в некоторых случаях не была обеспечена система анонимизации пациентов в ходе заполнения отчетных форм.

Полученные данные за период с 2007 по 2010 год указывают на следующее:

• Ежегодное среднее значение диагностирования случаев ВИЧ-инфекции является относительно стабильным во всех 46 штатах, хотя в отдельных подгруппах наблюдения данные показатели могут увеличиваться или уменьшаться на протяжении года. По оценкам ЦКЗ, в 2010 году в 46 штатах было зарегистрировано 47 129 случаев диагностики ВИЧ-инфекции. Приблизительная частота диагностики ВИЧ-инфекции в 46 штатах в 2010 году составляла 16,1 на 100 000 человек.
• Ежегодное среднее значение диагностирования СПИДа в США оставалось стабильным, а частота ежегодной диагностики случаев СПИДа снизилась. По оценкам ЦКЗ, в 2010 году было зарегистрировано 33 015 случаев СПИДа. Приблизительная частота диагностики СПИДа в США в том же году составила 10,8 на 100 000 человек.
• С начала эпидемии и до 2011 года в США было зарегистрировано 1 155 792 человека с диагнозом СПИДа.
• Большинство диагнозов ВИЧ-инфекции отмечалось у афроамериканцев (46% от всех случаев диагностики ВИЧ-инфекции), белых (29%) и латиноамериканцев (20%). Увеличение частоты диагностики ВИЧ было отмечено лишь в этнической группе американских индейцев/коренных жителей Аляски.
• По критерию передачи увеличение количества диагностики случаев ВИЧ отмечалось среди взрослых и подростков мужского пола, которые были связаны с половыми контактами между двумя мужчинами.

В Докладе по эпиднадзору ВИЧ-инфекции за 2010 год отмечено 10% увеличение количества случаев диагностики ВИЧ среди лиц в возрасте 15-19 лет, а также 33% увеличение среди лиц в возрасте 20-24 лет. В недавних публикациях ЦКЗ также был подчеркнут факт о том, что люди молодого возраста все чаще инфицируются ВИЧ, таким образом, способствуя «омоложению» патологии.

В целом, новые данные, предоставленные ЦКЗ, указывают на следующее:

• Самая большая распространённость ВИЧ наблюдается среди геев и бисексуальных мужчин. По оценкам ЦКЗ, половые отношения между двумя мужчинами отмечаются не более, чем среди 2% населения США, но, в свою очередь, среди этих 2% ежегодно и регистрируется более 50% всех новых случаев ВИЧ-инфекции. 56% новых случаев ВИЧ было зарегистрировано среди гей-пар в 2006 году (27 000), 58% - в 2007 году (32 000), 56% - в 2008 (26 900) и 61% (29 300) - в 2009 году.
• Афроамериканцы и латиноамериканцы являются этническими группами с наибольшим показателем распространённости ВИЧ. Афроамериканцы составляют примерно 14% населения США, но в 2009 году они составили приблизительно 44% (21 000) всех новых клинических случаев ВИЧ-инфекции. Латиноамериканцы, в свою очередь, составляют примерно 16% от общего населения США, но на них пришлось приблизительно 20% (9 400) всех новых случаев ВИЧ-инфекции в 2009 году.

Вирусология и иммунология ВИЧ

Иммунологическая реакция на болезнь в организме человека развивается за счет наличия антител. Последние являются сугубо специфическими, иными словами говоря, антитела против гепатита В защищают только от гепатита В, а не от ветрянки. Иммунологическая реакция может проявляться в активной и пассивной форме. Активный иммунологический ответ является более долго действующим и достигается за счет инфицирования и выздоровления (естественный иммунный ответ) или же за счёт вакцинации ослабленной формы патологии, которую здоровый организм может легко победить, при этом выработав на нее антитела (вакцино-индуцированный иммунный ответ). Пассивная иммунологическая реакция достигается за счет введения в организм человека готовых антител к специфическому заболеванию (при этом сам организм таких антител не вырабатывает). Например, новорожденный младенец приобретает пассивную иммунную защиту вместе с молоком матери. Однако, такая форме иммунологического ответа является короткодействующей.

Иммунная система, по своей сути, представляет собой комплекс связанных по функции клеток и органов человека, которые вместе работают на то, чтобы защитить его от инфекции. Компоненты данной системы включают лимфатические узлы, костный мозг, кровеносные сосуды, селезенку, тимус и миндалины. В структуре иммунной системы также производятся лимфоциты – подвид белых клеток крови, которые борются с инфекцией. Те лимфоциты, которые дозревают в костном мозге известны как «В» лимфоциты, а те, которые для дозревания мигрируют в область тимуса – называются «Т» лимфоцитами. Разница между ними довольно проста: В-лимфоциты продуцируют специфические антитела, в то время как Т-лимфоциты самостоятельно убивают инфекцию. Когда только микроорганизм проникает в организм человека, первую защиту со стороны иммунной системы предоставляют нейтрофилы. Они прикрепляются к клеткам бактерий и замедляют их движение. Защитные клетки, именуемые фагоцитами, в таких условиях могут начинать процесс отлова бактерий и их поглощения. Подвид фагоцитов в форме макрофагов полностью очищают область поражения от бактерий, перетравливая их мертвые остатки. После такого сражения между имунной системой и бактериями большинство клеток, принимавших участие в войне, отмирают за исключением нескольких Т-клеток, которые превращаются в Т-клетки памяти. При повторной инвазии такого же инфекционного возбудителя эти клетки уже в курсе что делать, таким образом, иммунный ответ развивается гораздо быстрее. ВИЧ инфекция маскирует себя путем мутации внешнего слоя клеток. Данная мутация позволяет вирусу избежать обнаружения со стороны антител. Некоторые из ВИЧ-инфицированных клеток все же погибают при подключении к иммунному ответу Т-хелперов, однако сам вирус прикрепляется к клеткам CD4, и Т-клетки воспринимают внешние ВИЧ-клетки как свои собственные. Из-за того, что поверхностные слои пораженных клеток и вируса сливаются и происходит мутация, организм попросту не может их идентифицировать. ВИЧ по своей природе является ретровирусом, который характеризуется длительным латентным периодом. После того, как вирус поступает в кровоток, он начинает оборачивать иммунную систему организма хозяина против ее самой. И когда макрофаги обнаруживают пораженные ВИЧ-инфекцией собственные клетки организма, они начинают атаковать их, как и любые чужие. Находясь в CD4 Т-клетках хелперах, ВИЧ использует фермент обратной транскриптазы для того, чтобы транслировать свой собственный генетический материал в форме рибонуклеиновой кислоты (РНК) в структуру дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) Т-клетки. Таким образом, вместо того, чтобы бороться против инфекции, Т-клетки программируются на то, чтобы продуцировать больше ВИЧ-клеток, или, как минимум, на то, чтобы сохранять состояние покоя.

В цикле развития ВИЧ данный период называется периодом окна. Этот период включает время от попадания инфекции в организм до момента, когда последний уже выработал на нее достаточное количество антител, которое и является главным фактом, подтверждающим наличие инфекции. У большинства людей период окна продолжается от двух до восьми недель, и в редких отдельных случаях он может затянуться до шести месяцев. На протяжении данного периода человек, пораженный ВИЧ, уже становиться разносчиком инфекции. Со временем у таких больных отмечаются продолжительные симптомы, которые только осложняются. Среди последних следует отметить увеличение лимфатических узлов, лихорадку, постоянную утомляемость, потерю аппетита и веса, диарею, грибковые инфекционные поражения полости рта и области влагалища, а также массивные ночные потоотделения. В данном периоде пациент также остается контагиозным для окружающих. Иммунная система, становясь со временем слабее стает боле восприимчивой для заболеваний, характерных и для полностью здоровых людей. Подобные инфекции при СПИДе именуются оппортунистическими. Самой распространённой оппортунистической инфекцией является пневмосцистная пневмония, грибковые поражения полости рта и пищевода, саркома Капоши, которая, по сути, является раком определенных сосудов, а также поражения, ассоциированные с цитомегаловирусом человека, который поражает слюнные железы, глаза и внешние поверхности тела.

Жизненный цикл СПИДа:

Стадия 1 - вирус ВИЧ передается от одного человека к другому. Через кровоток вирус попадает в различные органы.

Стадия 2 - иммунная система, которая помогает организму бороться с болезнью, начинает сопротивляться вирусу.

Стадия 3 – реакция на инфекцию координируется Т-хелперами, но вирус атакует сами Т-клетки, по сути, уничтожая защитную систему организма.

Стадия 4 - ВИЧ характеризуется наличием на своей поверхности специальной формы, которая похожа на часть какой-то общей головоломки, которая идеально подходит по форме к Т-клетке. Данная форма (образование) является протеином, который называется CD4. ВИЧ использует CD4 для проникновения во внутрь клетки, которую он впоследствии инфицирует. Вот почему Т-хелперы называются CD4-лимфоцитами.

Стадия 5 – находясь внутри клетки Т-хелпера, вирус начинает управлять ее процессами и, таким образом, обеспечивает свою репликацию. РНК вируса транскрибируется в форму, идентичную генетической информации (ДНК) клетки. Таким образом, вирус, но теперь в форме ДНК, прячется в ядре клетки, убегая, таким образом, от какого-либо иммунного ответа.

Стадия 6 - после латентного периода ВИЧ выходит из ядра и начинает свою репродукцию. ДНК транскрибируется во много копий РНК, которые продуцируют протеины для будущих вирусов.

Стадия 7 – спродуцированные белки сегментируются на меньшие части и упаковываются в РНК.

Стадия 8 – после этого из клетки рождаются новые вирусы, которые могут заражать и разрушать уже новые Т-клетки, еще больше ослабляя иммунную систему организма.

Стадия 9 - после уничтожения многих Т-клеток у пациента уже диагностируют СПИД. Когда количество CD4 клеток у ВИЧ-инфицированного человека падает ниже 200, у него констатируют стадию СПИДа. Количеством CD4 клеток у здорового человека колеблется от 800 до 1200. Диагноз СПИД также означает, что у ВИЧ-инфицированного человека отмечается еще и одна, или даже несколько оппортунистических инфекций. Без сильной иммунной системы человек со СПИДом не может сопротивляться оппортунистической инфекции, и конечном счете умирает.

Проявления поражений в полости рта

Стоматолог может обнаружить значительное количество ВИЧ-ассоциированных изменений, которые специфичны для данного заболевания. Одни из них могут быть зарегистрированы первично, другие же могут быть ранее отмечены в стоматологической карте пациента. При первичном обнаружении подобных поражений пациента следует направить на процедуру получения биопсии. Лечение стоматологических проявлений ВИЧ должно проводить очень осторожно в тесном сотрудничестве с основным лечащим врачом пациента.

Неопластические поражения

Саркома Капоши (фото 1). У людей с саркомой Капоши (СК) отмечаются красные, коричневые или фиолетовые пятна, или же области отека в ротовой полости. Небо является наиболее часто поражаемой областью данным видом саркомы, но патология может также отмечаться в области десен, языка и ротоглотки. СК обычно протекает бессимптомно, но в определенный момент начинает беспокоить пациента из-за изъязвления или инфицирования. Могут отмечается объёмные отекания десен твердой консистенции, которые также могут быть спровоцированы плохим уровнем гигиены. Начальным этапом лечения СК является нормализация гигиенического состояния ротовой полости, и профилактика дальнейших осложнений. Небольшие чётко определенные области поражения на небе или в области десен являются подходящими для лечения посредством локальных инъекций винбластина (препарата, используемого в сочетании с химиотерапией для лечения рака). Хирургическое удаление и терапия лазером также иногда демонстрируют хорошую эффективность. В случаях огромных размеров СК патология лучше реагирует на лучевую терапию. Последняя может проводиться разово или в несколько сеансов на протяжении 10-12 дней. Из-за подобных методов лечения иногда у пациентов могут отмечаться признаки мукозита и ксеростомии, которые, как правило, саморазрешаются сразу же после лечения основной патологии. Системная химиотерапия показана при распространённых и диссеминированных формах заболевания.

Фото 1. Саркома Копоши.

Иммунобластная лимфома. Поражения ротовой полости, ассоциированные со СПИДом, по типу лимфомы, могут быть первыми признаками опухолевидных изменений в челюстно-лицевой области. При подобных образованиях отмечаются опухоли твердой консистенции с персистирующими язвами. Диагноз ставят по результатам биопсии, поскольку поражения могут имитировать множество других патологий. СПИД-ассоциированные лимфомы ротовой полости, которые отмечаются в области полости рта, обычно состоят из В-лимфоцитов; Т-клеточные лимфомы встречаются заметно реже. Данные поражения ротовой полости лечатся в ходе комплексной терапии ВИЧ-инфицированных пациентов.

Бактериальные поражения

Пародонтальные поражения. Пародонтальные поражение при СПИДе прогрессируют значительно более быстро и являются более агрессивными. По сути, ВИЧ-ассоциированные пародонтальные патологии в больше мере представлены некротизирующим язвенным пародонтитом. Данному поражению может предшествовать линейный эритематозный гингивит (ЛЭГ). ЛЭГ бывать трудно отличить от обычного гингивита. Он проявляется в форме полоски покраснения десен по их маргинальному краю, и пациенты при данной патологии часто жалуются на спонтанные кровотечения. НЯП (некротизирующий язвенный пародонтит) связан с болевыми симптомами, а также признаками кровотечения, быстрой потерей костной ткани и объема слизистой, что иногда приводит к обнажению низлежащего альвеолярного гребня, подвижности и потере зубов. Патология, очевидно, вызывается анаэробной микрофлорой, похожей на ту, которая вызывает обычный пародонтит. Лечение НЯП требует вовлечения в процесс лечения опытного пародонтолога. Эффективность лечения зависит от немедленного применения местных факторов действия, включая удаление зубных отложений и некротизированных тканей посредством скейлинга и кюретажа, а также ирригацию агентами по типу 10% бетадина.

При обнажении костной ткани иногда может наблюдаться процесс секвестрации без потери зубов. В подобных случаях домашняя гигиена полости рта играет важную роль в комплексном алгоритме лечения. Пораженные области следует промывать повидом йодом, а всю полость рта полоскать хлоргексидином. При сложных формах нарушений может потребоваться применение антибиотиков, эффективных против граммнегативной микрофлоры. Также может применяться Flagyl, активным ингредиентом которого является метронидазол (одна таблетка 250 мг, прием четыре раза в день). Альтернативные препараты включают клиндамицин (одна таблетка по 300 мг три раза в день) или Augmentin (одна таблетка по 250 мг три раза в день).

Туберкулез. Туберкулез (ТБ) представляет собой заболевание, вызванное бактерией Mycobacterium tuberculosis, которое обычно поражает легкие. Стоматологические поражения среди пациентов с туберкулезом отмечаются редко. Чаще всего они являются вторичными и представлены в форме язв на языке. Mycobacterium avium complex (MAC) представляет собой тип нетуберкулезной микобактериальной инфекции, при которых поражения полости рта отмечаются редко, но все же могут быть представлены в форме язв на небе.

Вирусные поражения

Вирус простого герпеса (фото 2). Вирус простого герпеса вызывает как первичные, так и рецидивирующие заболевания полости рта. Первично у пациентов может отмечаться герпетический гингиво-стоматит, который чаще всего регистрируется среди детей и подростков, а также часто встречается у молодых людей с ВИЧ. Герпетический гингивостоматит проявляется язвами и везикулами в области десен, и на других участках слизистой полости рта. Поражения сопровождаются лихорадкой и болевыми ощущениями, а также потерей аппетита. Рецидивирующие поражения, вызванные вирусом простого герпеса, могут поражать слизистую губ и полости рта. Поражения губ проявляются в форме маленьких везикул, которые могут разрываться, изъязвляться, и формировать корочки. Рецидивирующие поражения полости рта проявляются везикулами на твердом небе или десне, которые разрываются, образуя небольшие, болезненные, сливающиеся язвы. При активной форме язвы с наличием выделений из их области, пациенты могут получать лишь паллиативное лечение, активную же фазу терапии следует начинать, только когда в области язв сформируются корочки.

Фото 2. Герпетическое поражение губ.

Вирусные поражения данного типа чаще затрагивают кератинизированную слизистую, хотя временами могут быть отмечены и в области спинки языка. Щечная и латеральная стенки языка поражаются очень редко. Одни поражения могут быть еле заметными и самоограниченными, в то время как другие могут распространяться на значительные участки слизистой, и провоцировать ряд смежных симптомов. Лечение поражения занимает долгое время, и часто с этой целью используют ацикловир, от 1000 до 1600 мг ежедневно в течение 7-10 дней. Ацикловир для местного применения может оказаться неэффективным для лечения герпетических поражений в области губ. По причине того, что данные патологии иногда могут быть полностью резистентными к ацикловиру, их рекомендуется корректировать фосфоноформиата.

Вирус опоясывающего лишая (черепица) (фото 3). Вирус herpes zoster представляет собой не что иное, как повторно активные возбудители ветряной оспы, и в челюстно-лицевой области он характеризуется формированием везикул по ходу одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Поражения, как правило, отмечаются с одной стороны, и могут поражать как кожу, так и слизистую оболочку. На коже поражения сначала представлены в форме везикул, которые потом могут развиваться с дальнейшим образованием корочек. В ротовой полости после разрыва везикул отмечаются язвы. В продромальном периоде жалобы пациента могут сводиться к болевым ощущениям при здоровом состоянии всех зубов. Лечение предполагает прием фамцикловира (500 мг, каждые 8 часов в течение 7 дней) или ацикловира перорально (800 мг, пять раз в день в течение 7-10 дней). Опоясывающий лишай заразен только для людей, которые ранее не болели ветряной оспой.

Фото 3. Поражение неба Herpes Zoster.

Волосатая лейкоплакия (фото 4). Волосяная лейкоплакия (ВЛ) является одним из наиболее распространенных поражений ротовой полости, связанных с ВИЧ, при этом патология является не заразной. Поражение невозможно удалить из слизистой поверхности, оно напоминает молочного цвета волосистые наслоения, которые чаще располагаются на боковой части языка или на других участках ротовой полости. Хотя ВЛ может отмечаться среди всех ВИЧ-инфицированных пациентов, чаще всего поражение отмечают у детей. Сообщалось о случаях ВЛ у ВИЧ-отрицательных людей в связи с проводимой иммуносупрессивной терапией. ВЛ обычно протекает бессимптомно, хотя пациенты иногда жалуются на внешний вид языка и его специфическую текстуру. Дифференциальная диагностика включает сравнение ВЛ с простым лишаем и эпителиальной дисплазией. Вторично участки ВЛ могут поражаться кандидозными микроорганизмами, но лечение посредством противогрибковых препаратов почти никак не действует на основную патологию слизистой. ВЛ вызывается вирусом Эпштейна-Барра (EБВ), который можно увидеть в ходе исследования с использованием электронного микроскопа. Как известно, ВЛ не является передраковым заболеванием. Лечение ВЛ проводиться с помощью доз ацикловира от 2,5 до 3,0 мг в день, который принимаются в течение двух-трех недель. Но после окончания лечения поражение обычно рецидивирует. Ранее сообщалось о возможных методах лечения ВЛ посредством ганцикловира, фосфоноформиата, ретина A и подофиллиновой смолы. Однако, снова-таки, после окончания лечения, поражения характеризуется тенденцией к рецидиву в течение нескольких месяцев. Отдельные сообщения указывали на регрессию ВЛ при проведении AZT терапии. Однако в исследования на больших выборках подобного результата добиться не удалось.

Фото 4. Волосистая лейкоплакия на латеральной поверхности языка.

Язвы, вызванные цитомегаловирусом (ЦМВ). Цитомегаловирус был обнаружен в язвах слизистой оболочки полости рта, преимущественно у пациентов с анамнезом каких-либо предварительных заболеваний, вызванных ЦМВ. ЦМВ не является высококонтагиозным, но, как известно, он распространяется среди лиц со слабым иммунитетом, которые находятся в тесном контакте с человеком-носителем. Язвы встречаются как на кератинизированной, так и на некератинизированной слизистой оболочке, в большей мере в области десен, слизистой щеки и неба. ЦМВ язвы ротовой полости можно легко спутать с атипичным афтозными язвами, лимфомой или некротизирующим язвенным пародонтитом. При приеме ганцикловира при ЦМВ, язвы, как правило, разрешаются.

Поражения, вызванные вирусом папилломы человека (ВПЧ). Данные поражения чаще всего передаются половым путем, и могут латентно находиться в организме человека на протяжении многих лет. У людей с ослабленным иммунитетом патологии ВИЧ чаще всего отмечаются на коже и слизистой оболочках, в том числе и полости рта, где они проявляются разными типичными бородавками, и локальной гиперплазией (болезнь Хека). Последняя патология вызвана ВПЧ типами 13 и 32. Бородавки могут иметь вид цветной капусты, иметь слегка приподнятую форму с плоской поверхностью. Применение 5% уксусной кислоты позволяет лучше визуализировать поражения. Лечение проводят путем иссечения или посредством применения лазера. Однако уровень рецидива бородавок остаётся высоким, поэтому терапию целесообразнее всего проводить, если поражения нарушают функцию или же эстетический профиль пациента. Стоматологичекие ВПЧ патологии не являются очень распространенными, однако стоматологи могут быть первыми, кто может заметить данный симптом ВИЧ-ассоциированных нарушений.

Грибковые поражения

Кандидоз ротовой полости. Как и волосатая лейкоплакия, кандидоз ротовой полости широко распространен среди ВИЧ-инфицированных пациентов. Примерно у 30% ВИЧ-положительных, но бессимптомных геев отмечается одно или несколько кандидозных поражений. ВИЧ-ассоциированный кандидоз может проявлятся в трех разных формах: псевдомембранозный кандидоз (молочница), эритематозный кандидоз и ангулярный хейлит.

Псевдомембранозный кандидоз (фото 5) проявляется в форме сливочных наслоений, белой псевдомембраны, которая легко снимается при протирании марлей или щеточкой. Данная форма патологии может поражать все участки ротовой полости, а также глотки. Поражение не является контагиозным, и вызвано дисбалансом между микрофлорой рта и защитными механизмами организма. Патология может наблюдаться после антибиотикотерапии или же после ингаляционного применения кортикостероидов. Эритематозный кандидоз (фото 6) представляет собой плоские, тонкие, красные пятна разного размера на поверхности слизистой оболочки, обычно на небе и спинке языка. Пораженные участки являются чувствительными. Данная форма кандидоза ротовой полости является прогностическим критерием развития СПИДа, хотя она также может отмечаться и при травматических поражениях тканей, например, при протезном стоматите.

Фото 5. Псевдомембранозный кандидоз.

Фото 6. Эритематозный кандидоз.

Ангулярный хейлит (фото 7) проявляется появлением трещин и микротравм в области углов рта. В область данных поражений может попадать слюна, провоцируя облизывание губ пациентом, что, в свою очередь, делает их еще более чувствительными к воздействию солнца. Ангулярный хейлит не является заразным.

Фото 7. Ангулярный хейлит.

Иногда все три типа грибковых поражений могут отмечаться у одного человека. Диагноз обычно ставиться с учетом клинической картины, но для его подтверждения в отдельных случаях может понадобиться проведение биопсии.

Лечение кандидоза осуществляется за счет противогрибковых препаратов местного или системного действия. Выбор лекарств зависит от множества факторов, включая прием других лекарственных средств, наличие фактов аномальной функции печени, предпочтения пациента, а также уровня содержания сахара в препаратах для местного применения. В качестве препаратов местного действия можно использовать нистатиновую пероральную пастилку, одну или две пастилки медленно рассасывают четыре-пять раз в день; клотримазол в дозе 10 мг, который растворяют в воде, принимая пять раз в день. Или же принимают пероральную суспензию нистатина. Пероральная суспензия нистатина обладает высоким содержанием сахара и находиться в контакте со слизистой ротовой полости довольно короткое время, что делает ее менее эффективной в лечении грибковых поражений. При длительном использовании антифунгальных препаратов для местного применения, которые содержат подслащивающие агенты, они могут провоцировать повышение риска развития кариеса, поэтому в подобных случаях целесообразными являются промывания полости рта с помощью фтора. Лечение кандидоза ротовой полости также можно проводить посредством кетоконазола, флуконазола и итраконазола. Кетоконазол используется в виде одной или двух таблеток по 200 мг, принимаемых ежедневно с пищей. Однако, поскольку абсорбция кетоконазола зависит от уровней кислотности желудка, а у многих ВИЧ-инфицированных пациентов отмечается гипохлоргидрия, следует проявлять осторожность при назначении данного препарата. Флуконазол используют в виде одной таблетки в дозе 100 мг, принимаемой один раз в день. Итраконазол назначается по две капсулы 100 мг, принимаемых ежедневно. Учитывая, что кандидозная патология может повторятся время от времени, существует потребность в реализации алгоритма поддерживающей терапии.

Терапия ангулярного хейлита проводиться препаратами местного действия, по типу нистатина, клотримазола и кетоконазола в форме мазей или кремов. Некоторые случаи кандидоза ротовой полости могут быть резистентными к лечению флуконазолом и другими применяемыми препаратами. В отдельных случаях лечение кандидоза может проводиться посредством амфотерицина В. Он назначается в форме перорального раствора 0,1 мг / мл; от 5 до 10 мл используют для полоскания рта и затем сплевывают. Процедуру выполняют три-четыре раза в день.

Гистоплазмоз. Гистоплазмоз часто встречается у людей с раком или СПИДом. Сообщалось, что он редко проявляется в форме язв ротовой полости, которые могут быть первым симптомом распространения заболевания.

Другие виды поражений ротовой полости

Язвы. Язвы в ротовой полости могут часто отмечаться при ВИЧ-инфекции. Наиболее распространенной разновидностью данных поражений является тяжелая форма рецидивирующей афтозной язвы, которая встречается у значительного количества людей (фото 8). Афтозные язвы не являются заразными. Другие причины изъязвления слизистой оболочки включают патологии лимфомы, вирусные инфекции герпес-групп, микобактериальные и редко грибковые поражения, нарушения, вызванные гистоплазмой и криптококком. Кроме того, при дифференциальной диагностике язв следует учитывать возможность наличия НЯП и некротизирующего стоматита. Рецидивирующий характер маленьких по размеру язв может указывать на афтозный стоматит, в то время как большие в размерах язвы чаще всего характерны для некротизирующей формы патологии. Периодические афтозные язвы могут варьировать в размере от 1 мм до 5 мм при мелких афтах, и до 2 см при больших афтах. Последнее может персистировать долгое время, провоцировать болезненные ощущения и мешать речи и глотанию. Типичная афтозная язва характеризуется наличием красного ореола, стабильными краями и покрытием сероватой псевдомембраной.

Фото 8. Афтозная язва.

Рецидивирующие афтозные язвы можно обрабатывать стероидами местного действия, такими как мазь флуоцинонида 0,05%, смешанная в равных частях с Orabase, которая содержит 20% бензокаина, и применяется шесть раз в день; мазь клобетасола 0,05%, смешанная в равных частях с Orabase и применяемая три раза в день; или дексаметазон-эликсиром 0,5 мг / 5 мл, используемый в качестве ополаскивателя для рта два-три раза в день. Также в этих же целях было одобрено применение талидомида, который противопоказан беременным женщинам.

Поражения слюнных желез и ксеростомия. Жалобы на сухость во рту у ВИЧ-инфицированных людей часто возникают после приема лекарственных средств, которые нарушают секрецию слюны, по типу антигистаминов, противотревожных, антидепрессантов и диданозина (лекарство от ВИЧ). У других пациентов может отмечаться увеличение больших слюнных желез с или без ксеростомии. Это связано с инфильтрацией тканей желез лимфоцитозами CD8 слюнных желез, а также с непосредственным медленным, но все же прогрессированием ВИЧ-инфекции. Коррекция ксеростомии проводиться путем сосания леденцов без сахара, или посредством жевания резинки, а также приема специальных препаратов, стимулирующих слюноотделение. У некоторых пациентов улучшение наблюдается после приема пилокарпина (5 мг, три раза в день). Для профилактики кариеса должны применяться фторсодержащие полоскания.

Осложнения

У людей, инфицированных ВИЧ, в конечном итоге развиваются симптомы, которые обычно затем наблюдаются на протяжении долгого периода времени, и являются довольно серьезными. Данные симптомы, известные также как СПИД-ассоциированный комплекс, включают увеличение лимфатических узлов, лихорадку, усталость, потерю аппетита и потерю веса, диарею и ночные потоотделения, а также определённые поражения полости рта, уже описанные выше. По мере ослабления иммунной системы инфицированный человек становится более восприимчивым к болезням, которые обычно не встречаются у здоровых людей. Стоматологи должны быть хорошо ознакомлены с ВИЧ-ассоциированными заболевания. Специально для этого ЦКЗ в сотрудничестве со Службой общественного здравоохранения США и Обществом по инфекционным заболеваниям Америки (IDSA) разработали рекомендации для профилактики оппортунистических инфекций среди ВИЧ-инфицированных людей.

В докладе приведены рекомендации, касающиеся каждого из приведённых ниже оппортунистических инфекций.

• Пневмоцистная пневмония
• Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ)
• Токсоплазмоз
• Криптококкоз
• Туберкулез
• Кандидоз
• Саркома Капоши
• Комплекс Mycobacterium avium (MAC)
• Криптосподийный энтероколит
• Деменция, ассоциированная с ВИЧ
• Злокачественные новообразования (рак)
• Липодистрофия, ассоциированная с ВИЧ
• Хроническая потеря веса и ухудшение физического состояния.

Туберкулез и ВИЧ. У людей, инфицированных ВИЧ и туберкулезом, риск развития активного туберкулеза возрастает в 100 раз. ЦКЗ определили, что от 10% до 15 % всех случаев ТБ и почти 30% случаев патологии среди людей в возрасте от 25 до 44 лет зарегистрировано именно среди ВИЧ-инфицированных больных. Поэтому были разработаны следующие рекомендации по лечению ВИЧ-ассоциированного туберкулеза:

• Непосредственно наблюдение и лечение всех пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом.
• Улучшение прогноза с использованием мощной антивирусной терапии.
• Использование 6-месячного режима лечения, состоящего из начальной фазы приема изониазида, пиразинамида и этамбутола на протяжении 2 месяцев с последующим приемом изониазида и рифабутина в течение 4 месяцев. Длительное лечение до 9 месяцев показано для пациентов с отсроченной клинической или бактериальной реакцией на терапию, которая отмечается у пациентов с рентген-зарегистрированными кавернами области грудной клетки.
• Дети и беременные женщины с ВИЧ-ассоциированным ТБ требуют особенного подхода к лечению.

Скрининг-диагностика

Иммуноферментный анализ (EIA) является скрининговым методом для диагностики ВИЧ. Образец крови после забора отправляют в лабораторию, и результаты получаются на протяжении от нескольких дней до нескольких недель. Отрицательный результат скринингового теста означает, что человек не инфицирован ВИЧ и не требует дополнительной диагностики. Если пациент относится к группе риска, негативные результаты диагностики могут наблюдаться у него в период окна, поэтому через 6 месяцев исследование следует повторить. Положительные результаты анализа указывают на необходимость проведения дальнейшей диагностики. Для подтверждения диагноза ВИЧ выполняется Вестерн-блоттинг или иммунофлюоресцентный анализ (ИФА). Быстрый тест диагностики ВИЧ, лицензированный Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA), известный как Единая диагностическая система для ВИЧ-1 (SUDS), предоставляет результат для ВИЧ-1 на протяжении всего лишь за 5-30 минут. Его аналог - тест OraQuick ADVANCE HIV-1/2, обнаруживающий антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 через 20 минут. Тест OraQuick был одобрен FDA для использования с жидкостями полости рта. При позитивном результате двух вышеупомянутых быстрых методов, результат следует подтвердить посредством Вестерн-блоттинга. Кроме того, пациентам после прохождения процедуры быстрого тестирования необходимо обеспечить полную информационную поддержку относительно профилактики заражения и передачи ВИЧ. Отрицательный результат быстрого теста всегда является действительно отрицательным, если только пациент не был протестирован в период до образования антител (то есть, в период окна).

Передача ВИЧ

Кровь, сперма, вагинальная жидкость и грудное молоко женщин, инфицированных ВИЧ, содержат достаточное количество вируса для того, чтобы спровоцировать заражение других людей. Согласно данным aids.gov, ВИЧ в фекалиях, носовой жидкости, слюне, поте, слезах, мочи или рвоте содержится в недостаточном для заражения количестве, если только данные продукты не были смешаны с кровью, или не находились в непосредственно прямом контакте. ЦКЗ выделил слюну в списке биологических жидкостей, которые требуют от медицинского работника соблюдения стандартных мер предосторожности. ЦКЗ и Совет Американской стоматологической ассоциации рекомендует рассматривать слюну как продукт, содержащий много элементов крови, а значит – и потенциально содержащий огромное количество ВИЧ.

ВИЧ-инфицированный человек, у которого нет признаков инфекции или болезни, может заразить других.

Существует пять известных общих путей передачи ВИЧ:

1. Через половой акт, когда жидкости могут проникать через микроскопические разрывы или язвы кожи, вызванные герпесом или сифилисом;
2. Через обмен иглами и шприцами во время употребления инъекционных наркотиков;
3. При профессиональном контакте через глаза, рот или открытую рану;
4. От ВИЧ-инфицированной матери к младенцу, употребляющему ее грудное молоко;
5. В результате переливания крови или трансплантации органов от ВИЧ-инфицированного донора.

ВИЧ может проникать в организм через определенные типы тканей, которые выстилают анус, влагалище или пенис. Он также может проникать через ранки или язвочки во влагалище, прямой кишке, пенисе или в ротовой полости. ВИЧ может распространяться через незащищенный половой акт от мужчины к мужчине, от мужчины к женщине или от женщины к женщине. Незащищенный половой акт предусматривает половой акт без правильного и последовательного использования латексного, полиуретанового или полисопренового презерватива. Презервативы из овечьей кожи не являются защитными в отношении ВИЧ, поскольку вирус очень мал и может легко проникать через его ткань. При этом презервативы не обеспечивают 100% защиты от заболеваний, передающихся половым путем, но повышают уровень безопасности. ВИЧ можно заразиться и через оральный секс, при наличие открытых язв во рту или при кровотечении десен. Насекомые, по типу москитов, клопов или другие животные не являются переносчиками ВИЧ.

ВИЧ также не распространяется через случайный контакт любого рода:

• при обмене телефона,
• на туалетных сиденьях / через дверные ручки,
• при обмене блюдами; или
• при рукопожатии или объятиях.

Профилактика

Снижение поведенческого риска посредством образовательных мероприятий может предотвратить заражение ВИЧ. Чтобы предотвратить распространение ВИЧ-инфекции, (ЦКЗ) предлагает следующие рекомендации:

• не занимайтесь сексом с ВИЧ-инфицированным человеком,
• не используйте иглы, используемые предварительно ВИЧ-инфицированным человеком и
• избегайте рискованного поведения, которое может привести к контакту с кровью, спермой, вагинальными выделениями или другими жидкостями организма.

Лучший способ для медицинского работника избегать заражения ВИЧ и развития СПИДа - следовать рекомендациям ЦКЗ при лечении «каждого пациента», как будто он является ВИЧ-положительным. Администрация по охране труда и безопасности (OSHA) и ЦКЗ рекомендуют использовать стандартные меры предосторожности всякий раз, когда возникает риск контакта с зараженной кровью или биологическими жидкостями человека. Мытье рук является одним из важнейших факторов профилактики ВИЧ и других заболеваний. Рекомендуется держать руки подальше от лица, а не есть или не пить в условиях окружающей среды, которая потенциально может быть заражена.

Для профилактики распространения ВИЧ также должны использовать так именуемы «барьерные» меры предосторожности. Перед контактом с кровью, раной, биологическими жидкостями всегда следует одевать виниловые или латексные перчатки. Защитные очки надеваются на глаза, а маска должна закрывать области носа и рта. Ношение чистого, водонепроницаемого, нестерильного халата защитит работников сферы здравоохранения от контаминации тела различными биологическими жидкостями. При проведении СЛР следует использовать маски, мешки для вентиляции и другое оборудование для интубации, чтобы предотвратить воздействие жидкостей пациента на медицинский персонал.

Самый прямой способ распространения ВИЧ - через колотую рану от инфицированной иглы или другого острого предмета, который вызывает нарушение целостности кожного покрова. Для профилактики подобного механизма передачи должны использоваться специальные колпачки для игл, а иглы никогда не должны преднамеренно ломаться или удаляться от шприца после завершения выполнения манипуляции. После использования они должны помещаться в специальный контейнер для дальнейшей утилизации. Все инструменты, которые находились в контакте с ВИЧ-инфицированным пациентом должны быть помещены в специальные герметические пакеты или контейнеры с идентифицируемой этикеткой для предупреждения биологической опасности. Многоразовое оборудование должно проходить через обязательные процедуры дезинфекции и стерилизации. ВИЧ может «легко разрушаться» на поверхностях предметов под воздействием обычных очищающих средств и в ходе всех рутинных методов стерилизации. Важно ознакомить всех сотрудников с планом контроля и профилактики распространения ВИЧ в медицинском учреждении. Кроме специфических мер, последний также должен включать надлежащую очистку и дезинфекцию всех этажей, стен, ванных комнат, кроватей, прикроватной мебели и других предметов, используемых медсестрами, врачами, пациентами и посетителями.

Ежегодные учебные программы для медицинского персонала должны включать следующие информационные составляющие:

• Эпидемиология и симптомы ВИЧ
• Механизмы передачи
• Объяснение плана контроля контакта с инфекцией
• Обучение универсальным мерам предосторожности
• Инженерные средства контроля
• Безопасные методы работы и средства индивидуальной защиты
• Объяснение процедур и последующих действий
• Объяснение методов маркировки и обработки биоопасных отходов.

Значительный контакт с инфекцией

В декабре 2010 года было зарегистрировано 57 случаев заболевания ВИЧ-инфекцией и 143 случаи возможной передачи ВИЧ в ходе профессиональной деятельности медицинских работников в Соединенных Штатах. С 1999 года подтвержденных случаев инфицирования не отмечалось вообще. При заражении ВИЛ в ходе медицинской деятельности человек может добровольно сообщить о потенциальном наличие патологии в ЦКЗ. При этом медицинские работники, а также немедицинский персонал, который принимает участие в предоставлении медицинской помощи и относится к группе высокого риска инфицирования, имеют право быть проинформированы о ВИЧ-статусе пациента. Данная информация может быть получена следующими путями:

1. Из медицинской карты пациента, если его ВИЧ статус установлен.
2. При отсутствии результатов диагностики пациента на ВИЧ его кровь может быть продиагностирована без согласия в следующих случаях:
   • Если образцы крови были набраны с другой диагностической целью перед контактом работника с биологическими жидкостями пациента;
   • Если образцы крови были набраны в ходе лечение.
3. Если пациент не дает согласия на диагностику, или получение согласия является невозможным:
   • Диагностику все равно можно провести после регистрации врачом случая значительного контакта с биологическими жидкостями для определения потребности в лечении медицинского персонала. Такая документация не всегда должна добавлятся в общую медицинскую карту пациента.
   • Даже при получении негативных результатов первичной диагностики, повторную процедуру следует провести чрез 6 месяцев после первичной.
4. Разработаны специальные положения относительно права врача провести диагностику крови пациента при случаях значительного контакта с биологическими жидкостями.

Быстрое начало антиретровирусной терапии сразу же после контакта медицинского работника с биологическими жидкостями ВИЧ-инфицированного пациента значительно снижает риск ВИЧ-сероконверсии. Поэтому Служба общественного здравоохранения США рекомендует обеспечивать постконтактную профилактику (ПКП) антиретровирусными препаратами всем людям, которые потенциально могли заразится ВИЧ в ходе выполнения своих профессиональных обязательств. Потенциальные случаи контакта с ВИЧ-инфекцией включают острые ранения, попадание биологических жидкостей в глаз, ротовую полость или на открытую кожу. Антиретровирусные препараты доступны только по рецепту, что надо учитывать, поскольку ПКП должна быть начата не позже 72 часов после контакта. Результаты исследований указывают на отсутствие эффекта ПКП при начале профилактических мероприятий более чем через 72 часа. ПКП реализуется за счет приема антиретровирусных препаратов на протяжении четырех недель, если таковые нормально переносятся самим пациентом. При этом ПКП не является 100% эффективным и не гарантирует полной безопасности от развития инфекции после контакта. Из-за отсутствия необходимого количества данных и исследований, Служба общественного здравоохранения США не рекомендует, но также и не запрещает прием антиретровирусных препаратов в случаях потенциального контакта с ВИЧ-инфекцией в условиях, не связанных с выполнением профессиональной деятельности.

Методы лечения

В настоящее время лекарств от ВИЧ не разработано. Некоторые вакцины продолжают модифицировать, но для широкого использования они еще не доступны. Их исследования с участием людей в данное время проводиться в Массачусетском университете.

Препараты

С 2011 года было одобрено 24 антиретровирусных препарата (АРВ) и 6 классов таких препаратов. Они обеспечивают беспрецедентные возможности лечения как для пациентов, ранее не проходивших терапию, так и для ВИЧ-положительных больных, которые уже проходили определенный курс лечения. Парадигмы лечения остаются недостаточно определенными и продолжают постоянно развиваться из-за изменений в результатах, полученных в ходе проведения новых клинических испытаний. Задача лечащего врача быть в курсе всех существующих возможностей лечения ВИЧ, преимуществах и недостатках каждого из методов. Подобные знания позволяют подобрать оптимальную схему АРВ терапии для каждого ВИЧ+ пациента, независимо от факта его предварительного лечения. Подобранные лекарственные средства должны быть достаточно мощными и эффективными, хорошо переноситься, а также быть безопасными и обеспечивающими длительный терапевтический эффект. Даже после первичного назначения, анализируя реакцию пациента, схема лечения может быть изменена еще несколько раз. Кроме того, врач должен быть ознакомлен со всем предыдущим медицинским анамнезом пациента. В данное время суть лечения состоит в приеме медицинских препаратов, замедляющих процесс дублирования ВИЧ и ослабления иммунной системы организма человека. Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) представляет собой комбинацию трех или четырех антиретровирусных препаратов, которые пациент должен принимать одновременно.

Ниже приведен список препаратов, которые могут использоваться при ВААРТ:

Нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ)

• зидовудин (AZT, ZDV) (Retrovir)
• диданозин (ddI) (Videx)
• ламивудин (3TC) (Epivir)
• ставудин (d4T) (Zerit)
• тенофовир (Viread)
• зальцитабин (ddC) (HIVID)
• абакавир (Ziagen)
• зидовудин + ламивудин (Combivir)
• зидовудин + ламивудин + абакавир (Trizivir)

Ингибиторы протеазы (ИП)

• саквинавир (Invirase & Fortovase)
• ритонавир (Norvir)
• индинавир (Crixivan)
• нелфинавир (Viracept)
• ампренавир (Agenerase)
• ритонавир / лопинавир (Kaletra)

Не нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)

• невирапин (Viramune)
• делавирдин (Rescriptor)
• эфавиренц (Sustiva)

Успех комбинированной терапии зависит не только от плана лечения, но и от способности пациента строго придерживаться режима приема лекарственных средств и его терпения при развитии возможных побочных эффектов. Среди последних наиболее часто отмечаются лихорадка, тошнота и усталость. Более серьезные побочные эффекты ВААРТ включают:

• проблемы с печенью;
• диабет;
• неравномерное распределение жиров;
• повышение уровня холестерина;
• увеличение кровотечения у пациентов с гемофилией;
• снижение плотности костной ткани;
• кожная сыпь.

В условиях стационара или стоматологической клиники ЦКЗ не рекомендует обеспечивать ВИЧ-инфицированным пациентам специальные условия изоляции, кроме случаев наличия высоконтагиозной формы заболевания. Проводить маркировку данных пациентов любыми методами является недопустимым в медицинской практике. С другой стороны, пациенты с ВИЧ могут требовать отдельных условий изоляции для профилактики развития у них туберкулеза, инфекционной диареи, или других заболеваний. Если у ВИЧ-пациентов уже отмечаются данные сопутствующие заболевания, то их также нужно изолировать для ограничения риска распространения патологии.

Специфика питания

Одной из областей, которая часто упускается из виду при лечении ВИЧ-инфицированных пациентов, является питание человека в условиях заболевания. Реализация определённой программы диеты является жизненно важным аспектом терапии, а также целостным и экономически эффективным способом улучшения общего состояния здоровья человека, у которого диагностирован ВИЧ + / СПИД. Пациенты с ВИЧ / СПИДом могут быть уполномочены самостоятельно формировать свою диету и самостоятельно себя обслуживать. У многих ВИЧ+ людей, страдающих от недоедания, снижается аппетит или переносимость здоровой пищи из-за следующих причин:

• боль (рвота), вызванная оппортунистическими инфекциями, кандидозом и зубной болью;
• снижение аппетита из-за нарушений, связанных с приемом препаратов, по типу анорексии, тошноты и рвоты, а также изменения чувства вкуса;
• неврологические осложнения, вызванные дисфазией, деменцией и отсутствием координации;
• финансовые ограничения в условиях безработицы и отсутствия страхования;
• проблемы с доступом к продуктам из-за усталости, состояния инвалидности, отсутствия социальной поддержки и отсутствия транспорта;
• нарушение всасывания, связанные с ВИЧ-ассоциированными изменениями ШКТ, побочным действием АРВ препаратов (диареей, тошнотой, рвотой);
• злоупотребление алкоголем или наркотиками.

Согласно стандарту оказания медицинской помощи при ВИЧ / СПИДе, режим питания должен регулироваться диетологом. Диетолог проводит базовую оценку состояния пациента, обеспечивают консультация на счет диеты, поддерживает длительный мониторинг и обосновывает определенные изменения в режиме питания при необходимости. Диетолог также принимает участие в коррекции медикаментозной терапии пациента с учётом состояния питания и исходя из факта наличия возможных осложнений. Ниже приведены краткие рекомендации относительно питанию, которые диетолог учитывает при оказании помощи пациентов с ВИЧ / СПИДом. Для снижения уровня холестерина следует соблюдать стандартную диету, используемую при сердечно-сосудистых нарушениях.

Перечисленные аспекты могут обеспечить эффективность диетологического ухода в целом:

• <30% калорий из жира;
• ограничить прием насыщенных жиров;
• диета с высоким содержанием клетчатки;
• стремиться к достижению мононасыщенности;
• возможный прием препаратов, снижающих уровень липидов;
• осторожно обеспечивать необходимый уровень физической активности из-за возможного риска развития инфарктов.

Для достижения или поддержания гликемического контроля было рекомендовано следующее:

• диета с низким содержанием жиров;
• исключение продуктов с концентрированным содержанием углеводов; а также
• согласованность количества и времени использования углеводов относительно потребностей организма.

Врачи также могут назначать препараты, провоцирующие возрастание аппетита, и другие анаболические средства. Выполнение физических упражнений следует поощрять для увеличения силы / мышечной массы пациента, с этой целью пациента можно направить к физиотерапевту. Качество жизни пациента, таким образом, повышается за счет тесного взаимодействия всех членов реабилитационной команды.

Этические дилеммы

СПИД является всемирной проблемой еще и потому, что пациенты со СПИДом не всегда согласны проходить лечение, и попросту могут не следовать плану реабилитации. Пациенты в подобных случаях требуют не только медицинской, но и эмоциональной и физической поддержки. Ведь на самом деле при идентификации ВИЧ-инфекции уже не столь важно, как именно произошло заражение, но ключевым вопросом остается жизнь пациента после регистрации ВИЧ-позитивного статуса. ВИЧ+ пациенты — это такие же люди как мы с Вами, которые оказались в сложной ситуации, и они требуют сострадания и уважения, как и все другие пациенты. В госпитальных условиях ЦКЗ рекомендует обеспечить особенные условия изоляции для пациентов со СПИДом при наличие у них оппортунистических инфекций туберкулеза, инфекционной диареи или других осложнений. Клиническая оценка должна быть направлена на верификацию сопутствующих заболеваний, поддержку функции органов, минимизацию болевых и дискомфортных ощущений, профилактику осложнений, и стабилизацию эмоционального статуса пациента.

Жизнь с ВИЧ

ЦКЗ рекомендует проводить рутинный скрининг на ВИЧ среди взрослых и подростков, в том числе беременных женщин, в учреждениях здравоохранения Соединенных Штатов. Также ЦКЗ рекомендует исключить проблемы с доступом пациентов к возможности ВИЧ-диагностики.

В старшем возрасте

Рутинный скрининг на ВИЧ рекомендуется проводить до 64 лет. Люди старшего возраста должны быть проконсультированы о возможности диагностики ВИЧ при наличии в их окружении факторов потенциального риска. Рутинные исследования нацелены не только на верификацию ВИЧ+ пациентов, но и на то, чтобы разрушить стереотип о страхе тестирования на ВИЧ. Для людей, которые сталкиваются с факторами, способствующими заражению ВИЧ в старшем возрасте, разработаны специальные профилактические программы, включающие обучающие семинары и тренинги, направленные на редукцию уровня риска потенциального развития заболевания. Кроме того, подобные мероприятия помогают сформировать у пациентов старшего возраста понимание о важности безопасного секса в их специфическом возрастном периоде. Недавние исследования, проведенные среди людей в возрасте 50 лет и старше, указывают на эффективность профилактических мероприятий, направленных на профилактику ВИЧ посредством модификации некоторых поведенческих привычек, ведь подобные подходы демонстрируют успешность и среди пациентов младшего возраста.

Женщины

Каждый четвертый пациент, инфицированный ВИЧ в США, – женского пола. Среди женщин с установленным диагнозом ВИЧ в 2010 умерло 4014 человек, а к концу 2010 количество таковых увеличилось до 111940. Большинство случаев СПИДа среди подростков также встречается среди больных женского пола, чаще среди афро- или латиноамериканок. Учитывая продолжительный период инкубации ВИЧ и длительный путь развития инфекции до формы СПИДа, можно предположить, что у значительного количества пациентов инфицирование произошло именно в подростковом возрасте. Среди женщин ВИЧ в 84% случаев передается путем гетеросексуального контакта. Недавние исследования показали, что женщины со СПИДом живут меньше времени, по сравнению с мужчинами, иными словами – уровень их выживания ниже. Данный факт, очевидно, связан с ограниченным доступом к медицинским ресурсам, фактами бездомности, насилия в семье и отсутствием поддержки со стороны сообщества. Наиболее частая причина смерти у женщин с ВИЧ, была ассоциирована с бактериальной пневмонией, пневмоцистной инфекцией и токсоплазмозом. Женщины также характеризуются более высоким уровнем заболеваемости оппортунистическими кандидозными инфекциями, хроническим или рецидивирующим герпесом слизистой и кожи, а также более высоким уровнем распространённости других сопутствующих нарушений.

Передача ВИЧ от матери к ребенку во время беременности, родов или грудного вскармливания называется перинатальной. Это самый распространенный путь заражения ВИЧ серди детей. Когда ВИЧ диагностируется до или во время беременности, перинатальная передача может быть уменьшена до менее чем 1% при условии обеспечения соответствующей медицинской поддержки. В подобных случаях также следует избегать грудного вскармливания.

Исследования показывают, что беременным женщинам с ВИЧ + посредством проведения антиретровирусной терапии удается минимизировать концентрацию вируса в кровотоке еще до момента родов, однако в первом триместре подобное лечение проводить не рекомендуется, поскольку оно может спровоцировать тератогенный эффект относительно плода. Зато после 10-12 недели гестации подобный терапевтический подход является биологически обоснованным. Кроме того, предварительно нужно обеспечить полную диагностику матери и плода для оценки всех потенциальных рисков передачи ВИЧ во время родов. При наличие таковых начинают подбирать индивидуальную схему профилактики, которая часто может включать прием такого препарата как зидовудин, также известного как AZT, который вводиться внутривенно. Кроме него могут также назначать невирипан перорально, также известный как Вирамун. После рождения ребенку могут вводить зидовудин перорально в форме сиропа. Серьёзных долгосрочных осложнений при приеме AZT отмечено не было, что же касается краткосрочных нарушений, то такие могут включать рвоту, головную боль, чувство усталости, анемию, снижение количества лейкоцитов, потерю аппетита, изжогу, проблемы со сном. Побочные эффекты невирапина включают кожные реакции и проблемы с печенью.

Трагедия ВИЧ заключается в том, что мало женщин часто не знают о своей болезни, пока их ребенок не начинает проявлять первые признаки патологии. В данное время ЦКЗ рекомендует проводить консультации и скрининг всех беременных женщин, независимо от места их жительства, наличия факторов риска и других аспектов. Беременные женщины, в свою очередь, имеют право отказаться от подобных медицинских услуг, после чего они должны подписать соответствующий документ об отказе.

Юридическая информация для поставщика медицинских услуг

Многие государства, а также федеральное правительство приняли законы и постановления, касающиеся специфики ухода за пациентами с диагнозом ВИЧ и СПИД. Среди прочих, были также затронуты темы, касающиеся документации по ВИЧ / СПИДу и вопросы информированного согласия, а также обеспечения конфиденциальности пациентов.

Конфиденциальность

Обеспечение строгой конфиденциальности личности пациента должна обеспечиваться для всех стоматологических пациентов, включая таковых с диагнозом ВИЧ и СПИД. Никто не имеет права раскрывать положительный ВИЧ-статус пациента или информацию о результатах его диагностики. Результаты исследования пациента могут быть предоставлены только лицу, прошедшему процедуру диагностики, или юридически уполномоченному представителю.

Юридическая информация включает:

• конкретный бланк, подписывая который пациент соглашается на информирование о своем ВИЧ-статусе третьей стороны или конкретно названного лица.
• предварительное письменное разрешение на соблюдение общих принципов конфиденциальности на момент проведения теста.

Закон о борьбе со СПИДом (Omnibus) ограничивает доступ к результатам тестирования ВИЧ теми людьми, которые обеспечивают уход за пациентом, и людьми, которые должны быть проинформированы с целью безопасности. Закон допускает раскрытие информации о ВИЧ статусе пациента при соблюдении следующих административных правил:

• информация может быть предоставлена поставщикам медицинских услуг, участвующих в лечении и уходе за пациентом, а также в процессе консультаций с другими специалистами / учреждениями здравоохранения для определения метода лечения или подходов к диагностике;
• информация может быть предоставлена поставщику медицинских услуг, участвующему в процессе приема родов ребенка у ВИЧ-инфицированной матери, статус матери также может быть отмечен в медицинской карте новорожденного;
• Департамент здравоохранения должен соблюдать правила отчетности;
• информация может быть предоставлена уполномоченным органам при представлении сообщений о жестоком обращении с детьми;
• информация может быть предоставлена тем взрослым, которые несут ответственность за ребенка, который отдается приемную семью или для усыновления;
• информация может быть предоставлена тем учреждениям и поставщикам, которые занимаются передачей частей тела и тканей;
• информация может быть предоставлена тем работникам социальных программ ухода или программа ухода за людьми с ограниченными возможностями, когда они непосредственно участвуют в уходе, контроле или обеспечении больного.

Закон о борьбе со СПИДом Omnibus запрещает выдачу медицинской записи с результатами диагностики на ВИЧ в ответ на повестку в суд. Для этого должен быть установлен судебный приказ, подписанный судьей. В Законе о борьбе со СПИДом Omnibus предусматривается, что если медицинскому персоналу, включая врачей, медсестер, социальных работников, психологов, консультантов по психическому здоровью и других лиц, необходимо уведомить человека партнера о ВИЧ-статусе его партнера, то медицинский персонал должен придерживаться протокола, установленного Департаментом здравоохранения. При несоблюдении данного протокола, медицинский персонал не защищен от гражданской и уголовной ответственности.

Протокол выглядит следующим образом:

• только пациент может информировать третью сторону, которой может быть передана информация;
• врач должен мотивировать пациента о необходимости уведомить своего партнера или придерживаться правил программы уведомления партнеров, разработанной Департаментом здравоохранения;
• если пациент отказывается от информирования партнера, врач должен предупредить его, что он может сделать это самостоятельно;
• все предыдущие аспекты должны быть задокументированы без имени третьей стороны.

Инфекционный контроль

В то время как стоматолог может быть лишь второстепенным переносчиком инфекции, основным возбудителем остается пациент, зараженный ВИЧ. Заражение от врача до пациента наблюдается совсем редко, и риск реализации подобного механизма передачи минимален. Профилактика распространения микроорганизмов, адекватный инфекционный контроль являются теми факторами, которые должны быть стандартом предоставления стоматологической помощи любому пациенту. Кроме того, врач должен помнить, что в инкубационном периоде болезнь протекает бессимптомно – и, таким образом, распознать ее первые признаки довольно трудно.

Защита пациентов

ЦКЗ и другие профильные организации сошлись на консенсусе, что основная мера профилактики заболевания состоит в минимизации риска распространения инфекции через биологические жидкости, в основном – через кровь. Перекрестное заражение пациента от врача – случаи крайне редкие в практике. Кроме того, в условиях постоянной стерилизации медицинского инструментария такой механизм передачи сводиться практически к нулю. Перекрёстное заражение пациента от пациента может реализоваться посредством непрямых механизмов передачи через зараженные инструменты, поверхности, оборудование и т.д. В подобных случаях реализация всех протоколов дезинфекции и стерилизации в стоматологическом кабинете ограничивает риск потенциального перекрёстного заражения пациентов.

Защита стоматологов

Перекрестное инфицирование от пациента к стоматологу предусматривает факт наличия микроорганизма в ротовой полости пациента, жидкостях по типу слюны, крови, или в области открытых ран полости рта. Контакт может произойти непосредственно, или же через аэрозоли или поверхности, с которыми ранее контактировал ВИЧ+ пациент. Риск инфицирования врача-стоматолога ВИЧ-инфекцией, учитывая специфику его работы, в несколько раз превышает аналогичный показатель у среднестатистического человека. Безопасность медицинских работников может быть увеличена путем обеспечения адекватного процесса стерилизации всех рабочих инструментов. Надлежащая дезинфекция и\или покрытие всех необходимых поверхностей с целью защиты от преципитации на них патогенов полости рта значительно снижает уровень риска инфицирования как врача, так и здорового пациента. Кроме того, с целью профилактики врач может использовать специальные средства индивидуальной защиты (СИЗ) (фото 9). В прошлом защита медицинские сотрудников от воздействия патогенов, передающихся через кровь, в основном включала в себя применение таких СИЗ, как перчатки, маски и защитные очки.

Фото 9. Пример использования СИЗ.

Хотя СИЗ является важным компонентом программы профилактики распространения инфекции и профессиональной безопасности, подобный подход не представляет собой первую линию защиты от контакта с ВИЧ-инфицированным пациентом при выполнении своих профессиональных обязательств. Например, ношение защитных перчаток не полностью защищает сотрудников от риска несчастных случаев уколов посредством игл. Новые стандарты защиты включают также ряд административных и инженерных мероприятий. Последние предполагают, например, использование специальных контейнеров для утилизации острых предметов из рабочей области врача-стоматолога (фото 10).

Фото 10. Инженерный контроль – контейнер для острых предметов.

Кроме того, могут использоваться иглы со специальной защитой, или системы для инъекции, не предполагающие вообще наличие игл. Таким образом, врачи имеют возможность работать с тем оборудованием, использование которого само по себе снижает риск потенциальной контаминации организма. Запрещение повторного использования определенных материалов также позволяет улучшить параметры биозащиты. Кроме того, врачи должны проходить специальные тренинги, направленные на снижение уровня риска инфицирования ВИЧ в рабочих условиях. Административные меры профилактики предполагают, например, контроль рабочего времени и места работы врача. Таким образом можно регламентировать рабочий день, снижая риск заражения, обеспечить условия работы только согласно имеющимся рекомендациям и ограничениям. Стандарт PBHA с изменениями от 2001 года распространяется на всех работодателей, у которых работают сотрудники с риском контакта с ВИЧ при выполнении профессиональных обязательств. Данный стандарт предполагает реализацию мер согласно плану контроля потенциального контакта и формирование таких рабочих условий, в которых правила гигиены и использование СИЗ обеспечивает санитарно безопасное окружение для врача стоматолога.

Защита сообщества

Два других механизма распространения патогенов предполагают контакт юнита «стоматологический кабинет» с окружающей средой посредством неправильной обработки отходов (например, неправильная утилизация острых предметов, или нарушение правил транспортировки) и посредством передачи необработанных стоматологических оттисков или материалов, с которыми контактировал пациент, в зуботехническую лабораторию. Медицинские отходы во многих районах можно обрабатывать (стерилизовать) прямо в условиях клиники, таким образом уменьшая риск перекрестной передачи. Оттиски и стоматологические аппараты должны дезинфицироваться надлежащим образом перед отправкой их в зуботехническую лабораторию.

Резюме

Распространенность ВИЧ / СПИДа по-прежнему остается актуальной проблемой современного общества, поскольку данной формой патологии поражены миллионы людей. Увеличение продолжительности жизни в подобных случаях достигается за счет обеспечения адекватной медицинской помощи, проведения профилактической и учебной работы, благодаря научным разработками и совершенствованиям. Все это позволяет не только продлить жизнь ВИЧ-инфицированных пациентов, но и улучшить ее качество. Врачи должны быть хорошо проинформированы о возможностях лечения ВИЧ, чтобы в полной мере предоставить эту информацию больному пациенту. Стоматологи должны знать не только об основных моментах основной, но и поддерживающей терапии пациентов с ВИЧ, например, посредством коррекции диеты, или лечения оппортунистических инфекций. Врачи не должны боятся задавать вопросы пациентам. Ведь таким образом мы может максимально повысить качество той медицинской помощи, на которую пациент рассчитывает. Между этим каждый из пациентов имеет право оставаться анонимным, и правила конфиденциальности играют одну из главных юридических ролей. Оптимизация доступа к возможностям лечения и диагностики позволит нам, как обществу, вместе победить смертоносную болезнь еще на этапе ее профилактики.

Авторы:
Janet Tuthill, RDH, MA
Wilhemina Leeuw, MS, CDA