Новости и статьи по метке «аугментация»

Реабилитация с помощью имплантатов в эстетической зоне часто осложняется вертикальными костными дефектами и деформациями мягких тканей. В данной статье описывается комбинированный подход к восстановлению твердых и мягких тканей, включающий поэтапную направленную регенерацию кости, установку имплантатов и две процедуры аугментации мягких тканей для достижения оптимальных эстетических результатов в нескольких местах установки имплантатов в переднем отделе. Поэтапная процедура аугментации кости, проведенная с использованием смеси аутогенного и ксеногенного костного трансплантата и нерезорбируемой мембраны, позволила через 9 месяцев установить три имплантата в идеальных положениях. Дальнейшее наращивание мягких тканей включало использование нескольких соединительнотканных трансплантатов (СТТ), стабилизированных на окклюзионной стороне имплантатов и между ними для наращивания сосочков вокруг имплантата (т.е. "айсберговый" подход к СТТ). Затем была проведена вторая процедура пересадки мягких тканей для репозиции мукогингивального соединения и восстановления достаточного количества кератинизированной слизистой в местах установки имплантатов. В статье подчеркивается важность проведения аугментации как твердых, так и мягких тканей при имплантологическом лечении в эстетической зоне.

оединительнотканный трансплантат (СТТ), взятый из области неба, является наиболее широко используемым биоматериалом для терапии слизисто-десневых дефектов и деформаций. Преимущества данного вида аугментации состоят в предсказуемости будущих результатов манипуляции, соответствии цвета трансплантата со смежными реципиентными тканями, а также в минимизации риска возникновения возможных послеоперационных осложнений. Однако, объем нужного аутографта может быть ограничен количеством доступных тканей, подходящих для формирования трансплантата, а также анатомическими особенностями донорской области. Ведь тонкий фенотип небной слизистой ограничивает ее применение в качестве соединительнотканного биоматериала, поэтому крайне важно оценить состояние окружающих тканей, для того чтобы определить является ли толщина слизистой оболочки достаточной для выполнения процедуры.

Процедура экстракции зуба часто представляет собой травмирующий опыт для пациента не только с точки зрения нанесения ятрогенной травмы, но и с учетом будущей потери объемов костной и мягких тканей в процессе ремоделирования. Уровень потери в подобных условиях может варьировать от умеренного до тяжелого. В 2003 году Schropp и коллеги провели оценку изменения, которые развиваются после удаления одиночного зуба путем изучения результатов рентгенографии и гипсовых моделей до проведения экстракции и после. Исследователи сообщили, что изменения исходной формы и объема костного гребня могут достигать 50%. В 2009 году Van der Veijden был проведен систематический обзор публикаций, в которых обсуждались изменения костного гребня после удаления зубов, на основе которого автор сообщил о средней потере ширины кости в 3,87 мм и высоты – в 1,67 мм. Данные показатели являются весьма значительными, если речь идет о возможностях последующей реабилитации в эстетической зоне. Более поздний систематический обзор, проведенный Tan и коллегами в 2012 году, позволил резюмировать, что через 6 месяцев после удаления зуба вариации убыли горизонтальной составляющей гребня достигают 29-63%, а вертикальной – 11-22%. С практической точки зрения не все врачи-стоматологи обладают достаточным опытом для восстановления подобной потери тканей посредством аугментации.

Современные подходы в дентальной имплантации основываются на фундаментальных исследованиях, доказывающих успешность функционирования инстраоссальных опор, установленных в разных участках челюстей. В условиях ограниченного костного предложения команда Bränemark доказала возможность проведения эффективной протетической реабилитации при установке титановых опор в проекции парасимфиза нижней челюсти и предчелюстной кости верхней челюсти. Для контроля надлежащей позиции имплантата обязательно учитывают качество и количество доступной костной ткани, а классификацию данных параметров которых проводят согласно принципам предложенных Lekholm and Zarb. Основа данного подхода состоит в том, что успех остеоинтеграции напрямую зависит от продолжительности и площади контакта между имплантатом и костной тканью. Еще один принцип успешной имплантации гласит о том, что врачу следует избегать условий потенциальной перегрузки костной ткани в периимплантатной области путем максимизации действия именно осевых нагрузок, и исключения таковых, действующих под углом. Именно поэтому установку интраоссальных опор рекомендовано проводить параллельно друг другу и перпендикулярно к предполагаемой окклюзионной плоскости.

Тромбоцитарные концентраты (ТК) используются для улучшения процесса заживления в ходе выполнения медицинских и стоматологических манипуляций на протяжении уже более 50 лет. Факторы роста, входящие в состав ТК, впервые были идентифицированы Ross и коллегами. В стоматологии ТК применяются в основном для заживления костной ткани и мягких тканей слизистой. Первое поколение ТК – плазма, обогащённая тромбоцитами (PRP), второе поколение – обогащенный тромбоцитами фибрин (PRF), стимулируют восстановление и регенерацию тканей зубочелюстного аппарата. Данные материалы содержат повышенную концентрацию факторов роста и цитокинов, которые присутствуют на физиологическом уровне в тромбоцитах in vivo. ТК также могут содержать так называемые биологические каркасы (скэфолды), которые, в свою очередь, могут индуцировать высвобождение факторов роста и цитокинов из окружающих тканей во время процесса заживления. Среди факторов роста следует выделить следующие: фактор роста тромбоцитов (PDGF), трансформирующий фактор роста-β (TGF-β), костный морфогенетический белок-2 (BMP-2) и фактор роста эндотелия сосудов (VEGF).

Несмотря на высокие показатели выживаемости дентальных имплантатов, установленных на верхней челюсти после синус-лифта, риск потенциальных осложнений, связанных с гайморитом, остается достаточно высоким. Среди таких чаще всего наблюдается перфорация мембраны верхнечелюстной пазухи, а также послеоперационные синуситы (0-22%), компрометирующие общее состояние здоровья пациента. Часто ятрогенные гаймориты связаны с уменьшением проходимости или полной непроходимостью устья пазухи вследствие воспалительного отека или по причине уже существовавшего хронического воспаления. Кроме того, в объеме пазухи могут быть найдены различные кистоподобные патологии, которые из-за риска прогрессирования рекомендовано удалять. Киста их реснитчатого эпителия представляет собой кисту в заднем участке верхней челюсти, возникшую после хирургического лечения гайморита. Псевдокисты, которые также могут встречаться в просвете пазухи, имеют куполообразную форму, состоят из неороговевшего помутневшего эпителия, и имеют хорошо визуализированный край. По данным стоматологической литературы, гаймориты чаще всего диагностируются за утолщением синусовой мембраны, которое можно обнаружить на ортопантомограмме. Утолщение слизистой более чем на 2 мм уже считается патологическим, но конкретный вопрос о том, как может утолщаться мембрана гайморовой пазухи после проведения синус-лифта и установки имплантатов до сих пор остается нерешенным.

Начальное ремоделирование костной ткани вокруг дентальных имплантатов в течение первого года функционирования представляет собой сложный полифакторный процесс, составляющие которого все чаще становятся объектами новых исследований. Согласно результатам более ранних научных работ, потеря периимплантатной костной ткани происходит как в горизонтальном, так и в вертикальном направлениях, а величина таковой в течение первого года после имплантации колеблется в диапазоне 0,7-3 мм. С целью минимизации данного эффекта резорбции исследователи упорно работают над видоизменениями формы, поверхности, позиции имплантата, а также всячески модифицируют дизайн абатмента. Исходя из полученных клинических результатов, принцип переключения платформ выглядит наиболее перспективным и многообещающим, а позитивные результаты его использования уже ранее сообщались в отчетах Hürzeler et al. и Vela-Nebot, а также Cochran и Canullo, хотя Becker, в свою очередь, утверждает, что никакой гистологической разницы в структуре кости при использовании обычных имплантатов и таковых с функцией переключения обнаружено не было. Но в любом случае даже переключение платформ не может полностью нивелировать эффект периимплантационной резорбции, следовательно, поиск новых путей решения данной проблемы продолжается. Второй метод, используемый для минимизации эффекта редукции костной ткани, связан с влиянием мягких тканей на уровень низлежащего резидуального гребня. Berglundh и коллеги сумели доказать, что слизистая вокруг имплантатов аналогичная деснам вокруг естественных зубов: биологическая ширина периимплантационных мягких тканей состоит из 2 мм толстого эпителиального слоя и 1 мм надкостной соединительной ткани.

Хирургическое удаление пораженных третьих моляров нижней челюсти провоцирует развитие ятрогенной травмы, объем которой зависит от положения и наклона зуба, и анатомических особенностей данного участка. В отдельных случаях экстракция третьего моляра может вызвать резорбцию дистального корня второго моляра и формирование огромного костного дефекта. Процедура удаления третьих моляров предусматривает сепарацию полнотканного слизистопериостального лоскута, удаление костной ткани в ходе остеотомии для формирования доступа, сегментирование проблемного зуба и его дальнейшую экстракцию. Совокупность данных манипуляций приводит к формированию костного дефекта дистальнее второго моляра. Данный дефект уменьшает прочность челюсти, делает процесс заживления более длительным, а также может быть ассоциирован с развитием пародонтита или остеопороза.

Для обеспечения здорового состояния десен необходимо наличие адекватной зоны прикрепленной кератинизированной слизистой, которая играет роль своеобразного барьера и позволяет увеличить резистентность слизистой к действию бактериальных и других факторов поражения. Такие свойства кератинизированных десен возможны благодаря ее неподвижности и плотности. До сих пор пока что не установлено, какой именно объем прикрепленных тканей требуется для поддержания оптимального состояния десен, поскольку данные, приведенные в некоторых исследованиях, в значительной мере отличаются между собой.

У пациентов с наличием пародонтальных патологий величина альвеолярного гребня в дистальных участках может быть критически минимальной, что ограничивает возможности для установки дентальных имплантатов по причине близости дна гайморовой пазухи. И хотя процедуры аугментации с формированием субантрального или латерального окна обеспечивают достаточный уровень эффективности, но параллельно они чреваты своими потенциальными осложнениями. Наиболее распространённым из таких является перфорация Шнайдеровой мембраны, которая случается в 14-52% операций. Курение и сложное строение синуса являются факторами риска повреждения слизистой оболочки дна пазухи. Лечение подобного осложнения проводится с использованием резорбируемых мембран, а профилактика – посредством применения возможностей пьезохирургии и предварительного планирования всех этапов хирургической манипуляции.