Аргументация использования стекловолоконных штифтов при восстановлении эндодонтически пролеченных зубов

24 февраля 2016, 6:16

Методы восстановление зубов посредством композитных материалов, даже несмотря на свою огромною распространенность и многолетний клинический опыт использования, по-прежнему не исключают ряда проблем, возникающих в ходе выполнения реставраций. Недостатки фотокомпозитов особенно остро проявляются при восстановлении огромных дефектов структуры зубов или в случаях необходимости их эндодонтического лечения.

Аргументация использования стекловолоконных штифтов при восстановлении эндодонтически пролеченных зубов

Стекловолоконные штифты по типу Macro-Lock Illusion X-RO (Recherches Technique Dentaires – RTD), UniCore Fiber Post (Ultradent) и DT Light-Post (RTD) в настоящее время являются материалами выбора для одномоментных реставраций эндодонтически пролеченных зубов. Результаты актуальных исследований подтверждают эффективность бондингового протокола, предусматривающего поочередное проведение этапов протравки и промывки с последующим использованием соответствующего бондингового агента и композитного цемента с двойным типом полимеризации, как например, Cosmecore-Cosmedent, CoreCem-RTD, Zircules-Clinician’s Choice.

Как правило, минимально пораженные зубы, не скомпрометированные обширным кариозным поражением или переломом, можно лечить лишь с помощью композита, восстанавливая культю этим же материалом без дополнительного применения каких-либо штифтов. Но выбор метода лечения должен основываться на объеме резидуальных тканей, и в перспективе выполнения ортопедической конструкции в ближайшем или отстроченном будущем. Ширина и высота ферула имеет не менее решающее значение для успеха будущей реставрации (фото 1а и 1б), как и количество опорных стенок и тип препарирования под штифтовую конструкцию (фото 2).

Фото 1а. Схематическое изображение моляра с консервативно сформированным эндодонтическим доступом: достаточное количество резидуальных тканей обеспечивает возможность восстановления культи с использованием лишь композитного материала.

Фото 1б. Схематическое изображение моляра с расширенным эндодонтическим доступом: неадекватное использование штифта Macrolock и композитного материала спровоцировало чрезмерную редукцию тканей дентина и потерю ферула, что компрометирует общий результат лечения.

Фото 2. Схематическое изображение моляра с адекватным использованием штифта Macrolock для снижения объема порции используемого композита и улучшения параметров полимеризации.

При анализе 41 статьи, опубликованных в период между 1969 и 1999 годами (большинство из 90-х), Heling пришел к выводу, что «литературные данные утверждают, что прогноз эндодонтического лечения может быть улучшен посредством герметизации пространства канала и минимизации фактора микроподтекания в перирадикулярную область, если данные процедуры выполнять в кратчайшие строки после завершения основного эндодонтического вмешательства».

Обзор литературы, проведенный Saunders и коллегами, подтвердил данное предположение, при этом ученые уточнили, что основной причиной неэффективного эндодонтического лечения является именно фактор коронального микроподтекания. Sritharan сформулировал предположение, что фактор апикального микроподтекания также компрометирует результат эндодонтического вмешательства, однако фактор недостаточной корональной герметичности все же играет доминирующую роль в инициации последующих осложнений. В свою очередь корональное микроподтекание может быть вызвано неадекватностью выполнения окончательной реставрации ввиду действия полимеризационной усадки, вымывания цемента, недостаточной герметичности между поверхностями зуба и конструкцией, разностью в показателях гибкости материалов или же вследствие возникновения и прогрессирования вторичного кариеса.

Полимеризационная усадка

В настоящее время клиницистам доступны многие типы композиционных материалов, по типу микро- и макрофилов, гибридных аналогов, гибридных композитов наполненных микро- или наночастицами, а также нанофилов. Даже корректируя состав композита с целью формирования его основных свойств текучести, пакуемости и пластичности, производителям до сих пор не удалось справиться с основными проблемами данных материалов: полимеризационной усадкой и напряжениями, возникающими в структуре материала во время его затвердевания.

Данные факторы частично нивелируются типом наполнения композита и структурой основной матрицы, молекулярным весом частиц, факторами оттенка и прозрачности материала, формой отпрепарированной полости (С-фактор), ее шириной и глубиной, толщиной композитного покрытия, соотношением модулей упругости материала и зуба, силой и временем полимеризации, спектром полимеризационного света и его направлением, методикой нанесения (послойным или объемным внесением), скоростью проникновения света, видом системы инициации полимеризации и степенью конверсии, но все же проблемные аспекты, упомянутые выше, при этом полностью не решаются.

В опубликованных исследованиях уровень усадки различных композитов был зарегистрирован в диапазоне от 2,00% до 5,63% (относительно объема), и от 1,67% до 5,68% в абсолютных показателях, при этом текучие композиты продемонстрировали наибольший уровень полимеризационной усадки с возникновением напряжений в структуре материала от 3,3 до 23,5 MПа. Даже у композитов, характеризующихся низким уровнем полимеризацонной усадки, данный параметр не сильно отличался от показателей, указанных выше.

При оценке полимеризационной усадки семи композитов на основе Bis-GMA с относительно низкими показателями данного параметра, даже лидирующие материалы Aelite LS Posterior и N'Durance не смогли продемонстрировать оптимальных физических параметров. Полимеризационная усадка, исходя из природы самого явления, провоцирует возникновение направляющих сил в структуре композита, вектор которых идет от контактирующих зубных стенок до центра материала, таким образом, провоцируя не только отрыв материала в области бондинга, но и формирование трещин в структуре эмалевых призм, видимых в форме белых полос на границе реставрации.

Отсутствие герметизма на границе композит-зуб провоцирует возникновение вторичного кариеса, явления гиперчувствительности витальных зубов и микроподтекания. Благодаря последнему бактериальные контаминанты, ротовая жидкость и токсины могут проникать в пространство корневых каналов, компрометируя результат эндодонтического вмешательства. Brage и коллеги рекомендуют рассматривать полимеризационную усадку как многофакторное явление, параметры которого являются переменными в зависимости от коррекции основных сопутствующих факторов. Unterbrink и Liebenberg в своих публикациях утверждают, что уровень полимеризационной усадки возрастает с увеличением C-фактора, а послойное нанесение фотокомпозита снижает негативное влияние C-фактора, обеспечивая лучшую конверсию и адаптацию композита к стенкам полости по сравнению с объемным порционным внесением материала. Однако в дальнейших исследованиях была сформулирована гипотеза, что на уровень микроподтекания в большей мере влияет объем реставрации, чем показатели C-фактора. При заполнении полости объемной порцией фотокомпозита уровень ее конверсии значительно ниже, чем при внесении аналогичного материала несколькими слоями. Кроме прочего, Watts и коллеги при прогнозировании уровней усадки в каждой отдельной клинической ситуации рекомендуют также дифференцировано подходить не только к методу внесения материала, но и к выбору материала в целом, поскольку последний имеет не менее важное влияние на показатели полимеризационного стресса, чем параметры C-фактора или объема реставрации.

Но каким образом вышеупомянутые критерии влияют на выбор метода восстановления культи в случаях эндодонтически пролеченных зубов? При наличии достаточного количества опорных стенок и резидуальных тканей зуба клиницисты используют композитный материал двойного отверждения (аналогичный тому, посредством которого проводится фиксация стекловолоконных штифтов) для восстановления культи, не армируя ее при этом никакими дополнительными конструкциями. Подобный подход, однако, не обеспечивает достаточно эффективных клинических результатов, поскольку добиться оптимальной глубины полимеризации материала в таких случаях практически невозможно. Кроме того, выполнение культи одной порцией композита влечет за собой дезинтеграцию бондингового слоя, вызванную действием полимеризационной усадки. В результате формируется область микроподтекания, которая компрометирует результаты даже самого качественного эндодонтического вмешательства. Типичный эндодонтический доступ представлен, как правило, расширенной полостью первого класса по Блэку, которая является не только чрезмерно глубокой, но и отвечает наибольшему показателю C-фактора, который равен 5.

Одним из методов решения проблем полимеризационной усадки и напряжений, возникающих внутри объемной порции материала, является использование стекловолоконных штифтов, которые не только уменьшают объем использованной порции композита, но и обеспечивают его лучшую полимеризацию благодаря своим светопроводным свойствам. Даже при достижении показателей C-фактора выше 200 в области отпрепарированных корневых каналов, уменьшение толщины слоя композита приводит к уменьшению фактора стресса (S-фактора), что увеличивает силу бондинга к стенкам канала и минимизирует риск возникновения микроподтеканий. Конечно, использование подобных вкладок или штифтовых конструкций никак нельзя назвать новой идеей. Сначала для данной цели использовали вкладки из стеклокерамики и бета-кварца, а позже перешли к стекловолокну, как варианту уменьшения объема используемого композита для восстановления культи. Использование данного подхода помогает добиться лучших показателей маргинальной адаптации материала и снижения риска микроподтекания, но в то же время возникают проблемы с полировкой и контурированием штифтов, а также с силой адгезии штифта к композиту. Мегафилы как особенный подвид композитов, по составу напоминающие матрицу паковочных аналогов, помогают решить проблему несоответствия природы композитов и штифтов. Для адекватной полимеризации материалов многие авторы рекомендуют учитывать параметры светопроводимости стекловолоконных штифтов, которые у разных представителей заметно отличаются. Таким образом, использование высокосветопроводимых штифтов помогает не только решить проблему полимеризационной усадки, минимизируя объем необходимой порции композита, но и учитывает аспект полноценной полимеризации композитов двойного отверждения в глубине корневого канала, тем самым увеличивая параметры конверсии материала.

Cakir, проводя системный обзор литературы по поводу усадки материалов, обратил внимание на аспект аттенуации света, по причине которой глубокие слои композита достаточно не полимеризируются, а поэтому не достигают своих адекватных физических параметров. Аналогичные исследования данного вопроса также показали, что объемное внесение композита, как и чрезмерная глубина полости, значительно уменьшают эффективность полимеризации, независимо от времени проведения процедуры. Анализ параметров глубины полимеризации разных материалов, проведенный ADA Professional Product, базировался на оценке 38 реставраций полостей глубиной от 1,2 до 5 мм, при этом за точку отсчета принимались показатели CompCoreAF syringMix Flow (W) при заполнении им полости глубиной в 1,2 мм. В результате исследований было установлено, что наиболее высокий уровень полимеризационной усадки в мегапаскалях продемонстрировал LuxaCore Dual SmartMix, в то время как у Clearfil Photo Core (T) полимеризационная усадка развивалась наиболее быстро.

Композиты двойного отверждения демонстрируют лучшие физические свойства и лучший уровень полимеризации при адекватном действии светового пучка, хотя по своей природе данные материалы должны одинаково качественно полимеризироваться и без соответствующего действия света. Кроме того, не существует достаточного количества документированных аргументов, которые бы подтверждали полноценность химической фазы полимеризации композитов двойного отверждения без достаточной световополимеризационной поддержки. Адекватный уровень световой полимеризации особенно важен для самоадгезивных композитных цементов двойного отверждения по типу Maxcem и RelyX Unicem, у которых при недостаточной световой активации уровень конверсии мономера может снижаться на 25% и даже 40%, и даже несмотря на двойной механизм отверждения, в лучшем случае уровень отверждения среди самопротравливающихся адгезивов составляет только 41,52%. Таким образом, использование стекловолоконных штифтов с материалами двойного отверждения в ходе восстановления культи эндодонтически пролеченных зубов, кроме всего прочего помогает улучшить степень конверсии мономеров фотокомпозита, обеспечивая достижение максимальных физических параметров прочности использованного цемента. В качестве заключительного комментария следует упомянуть, что немедленное использование потока света высокой интенсивности после внесения материала провоцирует возникновение наибольших параметров полимеризационного стресса. Ilie и коллеги установили, что быстрое прогрессирование внутренних напряжений, высокие показатели усадки, как и ранний период ее возникновения, являются критическими факторами относительно качества бондинга между композитом и структурой зуба. Учитывая это, последующие рекомендации полимеризации фотокомпозитов сводились к использованию принципа медленного старта и более продолжительного периода действия менее интенсивного светового луча. Miller, анализируя параметры полимеризационных ламп, пришел к выводу, что большинство из них настолько хорошо рекомендуются производителями, что вообще сложно поверить в существование настолько идеально подходящих девайсов, а Swift поставил под сомнение количество энергии, которое поставляется световым пучком у ламп разных брендов. Он пришел к выводу, что даже в идеальных лабораторных условиях достичь полной полимеризации материала за строго определенное производителем время практически невозможно, поэтому увеличение времени действия полимеризационной лампы с пучком света достаточной, но не высокой интенсивности, может обеспечить наилучшую полимеризацию порции материала, особенно в случаях объемных реставраций. Кроме прочего, Swift несколько раскритиковал эффективность световой турбонасадки, утверждая, что количество достигаемой структуры композита энергии при ее использовании даже несколько ниже, чем при классическом методе полимеризации.

Клинический случай

64-летняя пациентка обратилась к врачу за стоматологической помощью. Она жаловалась на спонтанные приступы боли с левой стороны нижней челюсти, которые беспокоили ее на протяжении последней недели. Боли иррадиировали в область верхней челюсти и спровоцировали возникновение головных болей. Пациентка также жаловалась на повышенную чувствительность к температурным раздражителям и возникновение болей при надкусывании.

В ходе клинического осмотра было обнаружено, что симптомы, продолжающиеся в течение пяти минут после удаление холодового раздражителя, возникают в области дистально-лингвального бугра левого нижнего моляра. В области дистальной поверхности визуализировалась трещина структуры зуба. Пародонт в области проблемного зуба не демонстрировал симптомов поражения, а все остальные зубы на левой стороне нижней и верхней челюстей были клинически интактными, и также не демонстрировали никаких симптомов. На рентгенограмме визуализировалась небольшая реставрация из амальгамы (фото 3).

Фото 3. Рентгенограмма проблемного второго моляра: верификация минимальной реставрации структуры зуба.

В результате обследования был поставлен диагноз синдрома треснувшего зуба, комбинируемый с необратимым пульпитом. Пациентка была проинформирована о сомнительном долгосрочном прогнозе лечения данного зуба, но все же она согласилась на консервативный вариант лечения, учитывая, однако, тот факт, что если трещина распространиться на структуру корня и спровоцирует образование пародонтального кармана, зуб придется удалить, а на его место установить коронку с опорой на имплантат. Учитывая минимальную инвазивность вмешательства, в ходе эндодонтического лечения важно было сохранить соответствующую толщину стенок и круговой ферул высотой и шириной как минимум в 2 мм (фото 4).

Фото 4. Вид проблемного зуба: сохраненный объем резидуальных тканей позволяет использовать лишь композитный материал для восстановления культи без дополнительного использования стекловолоконных штифтов.

На фото 5 визуализируется вертикальная трещина на дистальной поверхности нижнего моляра, при этом в данной области также заметны следы чрезмерного стирания структуры зуба, что может быть вызвано преждевременным контактом с зубом-антагонистом верхней челюсти. Препарирование корневого пространства проводилось с использованием эндодонтического микроскопа (фото 6), после чего каналы были обтурированы конденсируемой гуттаперчей, не доходя до дна пульповой камеры на 2 мм (фото 7).

Фото 5. Вертикальная трещина на дистальной поверхности моляра.

Фото 6. Вид после фиксации коффердама и эндодонтической очистки каналов.

Фото 7. Обтурирование каналов гуттаперчевыми штифтами несколько ниже уровня дна пульповой камеры.

Затем проводили процедуру протравки посредством применения ортофосфорного геля Ultra-Etch (Ultradent), который тщательно втирали в структуру дентина с помощью микробраша, после чего смывали, а обработанную область высушивали струей воздуха (рис. 8).

Фото 8. После нанесения протравочного геля для лучшей химической очистки дентина использовали микробраш, позволяющий распределить кислотный агент на всех участках полости.

На фото 9 проиллюстрировано применение бонда МPа (Clinical Research Dental), который с помощью микробраша втирали в структуру дентина, а растворитель удаляли путем просушки на протяжении 10 секунд. Бонд полимеризировали с использованием полимеризационной лампы Valo Curing Light (Ultradent) в течение десяти секунд, используя линзы Valo Proxiball (фото 10).

Фото 9. Использование Мра бонда: после втирания адгезива микробрашем, остатки растворителя удаляли посредством просушивания области нанесения материала.

Фото 10. Засвечивание бонда лампой Valo (Ultradent) на протяжении 10 секунд.

После этого проводили примерку и припасовку стекловолоконных штифтов Macro-Lock X-RO в области всех трех каналов. Затем штифты покрывали слоем бонда и полимеризировали в течении 10 секунд (фото 11). Порцию композита Cosmecore (Cosmedent) А2 упаковывали в пространство пульповой камеры не доходя до половины высоты коронки (фото 12), после чего устанавливали Macro-Lock X-RO штифты, и полимеризировали конструкцию лампой Valo на протяжении 10 секунд (фото 13). Остаточное пространство заполнили Cosmecore до уровня окклюзионной поверхности, и отверждали в течение 20 секунд.

Фото 11. Примерка штифтов Macro-Lock X-RO.

Фото 12. После установки штифтов Macro-Lock X-RO композитный материал Cosmecore A2 нанесли в область полости до уровня половины высоты коронки.

Фото 13. Вид зуба после нанесения первой порции композита Cosmecore A2. Следующий слой материала полимеризировали на протяжении 20 секунд.

Фото 14 демонстрирует рентгенограмму после установки терапевтической конструкции, укреплённой штифтами. Окклюзионная поверхность пролеченного зуба после коррекции и контурирования изображена на фото 15. Эндодонтически пролеченный моляр теперь полностью готов для изготовления окончательной ортопедической реставрации.

Фото 14. Рентгенограмма после выполнения реставрации.

Фото 15. Вид зуба перед его препарированием под полную ортопедическую коронку или вкладку-онлей.

Заключение

В данной статье проиллюстрирован клинический случай восстановления культи зуба с помощью стекловолоконных штифтов, хотя по отдельным показаниям использование такого подхода в конкретной ситуации вообще-то было необязательным. Однако использование стекловолоконных конструкций вместе с композитом двойного отверждения значительно уменьшает показатели полимеризационной усадки, риск коронального микроподтекания, а также обеспечивает лучшие параметры конверсии структуры фотокомпозита благодаря проникновению светового пучка через прозрачную сердцевину стекловолоконного штифта. Таким образом, вышеописанный подход помогает обеспечить лучший прогнозируемый результат для восстановления культи зуба в конкретных клинических ситуациях.

Авторы: Leendert Boksman, Gary Glassman

1 комментарий

  • Глупость полнейшая.Гораздо надежнее восстановить непрямым методом.

    7 марта 2016, 0:12

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться