Dens Evaginatus - особенности клинического подхода

11 февраля 2016, 6:24

Dens evaginatus (DE) или эвагинированная одонтома является аномалией структуры зуба, связанная с его развитием, и характеризуется наличием дополнительных бугорков или возвышений.

Dens evaginatus состоит из эмали, покрывающей дентинную сердцевину, которая, как правило, в свою очередь содержит пульпу. Наличие пульпы в структуре дополнительного бугра имеет важное клиническое значение и отличает данное формирование от обычных дополнительных бугров, по типу бугорка Карабелли. В ходе жевания может сформироваться перелом или чрезмерное стирание Dens evaginatus, что, в свою очередь, в дальнейшем провоцирует некроз находящейся в его составе пульпы с развитием периапикальной патологии. В большинстве случаев подобное образование может быть обнаружено на жевательной поверхности премоляров нижней челюсти и язычной поверхности фронтальных зубов верхней челюсти (в основном в боковых резцах). Распространенность DE среди населения колеблется от 1% до 4%, в т.ч. среди представителей азийских народов составляет в среднем 2%, а самые высокие показатели распространённости были обнаружены среди китайцев – 1,29% - 3,6%). DE зачастую является двусторонним и симметричным относительно структуры челюсти, при этом более часто наблюдается у женщин, нежели у мужчин.

Клинический случай

20-летняя пациентка обратилась за помощью в стоматологический кабинет с жалобой на наличие «пузыря в области десен». При клиническом осмотре был обнаружен дополнительный бугорок на окклюзионной поверхности премоляров нижней челюсти (фото 1). Из свищевого хода около 44 зуба наблюдались гнойные выделения. На периапикальной рентгенограмме было обнаружено рентгенконтрастное просветление в области 44 зуба (фото 2). В ходе проведения электроодонтометриии было подтверждено витальность всех зубов нижней челюсти, кроме 44 зуба. Отягощающих систематических и других врожденных заболеваний у пациентки обнаружено не было. В ходе будущего комплексного лечения было запланировано эндодонтическое вмешательство в 44 зубе, а также коррекция окклюзионных поверхностей 34, 35 и 45 зубов (фото 3).

Фото 1: Вид дополнительного бугорка на окклюзионной поверхности нижних премоляров.

Фото 2: Периапикальная рентгенограмма: область поражения на верхушке 44 зуба.

Фото 3: Вид после формирования доступа: Dens evaginatus в области правого левого премоляров.

В области 34, 35 и 45 зубов было проведено незначительное снижение окклюзионного контакта зубов-антагонистов и имеющихся композитных реставраций. Формирование доступа, обработка корневого канала 44 зуба проводилась техникой "crown-down", а верхушка была отпрепарирована до 40-го размера файла (Mani, Inc., Япония). В ходе инструментальной обработки параллельно проводили ирригацию эндопространства 2,5% раствором гипохлорита натрия и специального эндокондиционера (Glyde File Prep, Dentsply, Maillefer, США), после чего канал просушили с использованием бумажных штифтов (Dentsply, Maillefer). На протяжении последующих двух месяцев каждые 10 дней канал повторно пломбировали гидроксидом кальция, проводя при каждой перепломбировке обильные ирригации раствором хлоргексидина (фото 4). Полость доступа в ходе данных манипуляций пломбировали временным реставрационным материалом (IRM, Dentsply Caulk, Milford, США). Несмотря на тщательную санацию корневого канала, признаков восстановления области апикального поражения клинически не наблюдалось: свищевой ход так и не зажил, а из просвета канала периодически наблюдалась экссудация. После культивирования экссудата в структуре посева были обнаружены колонии Enterococcus faecalis и Streptococcus (фото 5). Для проведения теста на чувствительность к медикаментозным препаратам использовали питательную среду, на которую наносили различные эндолекарства: тройную антибиотикосодержащую пасту (ципрофлоксацин, миноциклин и метронидазол, смешанные в пропиленгликоле в соотношении 7 к 4), гидроксид кальция, хлоргексидин и гидроксид кальция с йодоформом (Metapex, META Biomed Co. Ltd., Корея). На участке нанесения тройной антибиотикосодержащей пасты было замечено наибольшую зону ингибирования роста микроорганизмов (фото 6), таким образом, данное средство было использовано при дальнейшем лечении для внутриканального пломбирования в течение 3 месяцев. При этом эндопломбу заменяли каждые 15 дней. После 3-месячного периода симптомов поражения не наблюдалось, а свищевой ход зажил. После получения успешного результата эндолечения канал был обтурирован гуттаперчевыми штифтами (Dentsply, Maillefer) с использованием AH Plus (Dentsply, Констанц, Германия) в качестве герметика корневого канала. Окклюзионную полость восстановили посредством композита (фото 7). На повторной рентгенограмме через полгода было верифицировано почти полное восстановление периапикального дефекта, которое подтверждалось отсутствием каких-либо клинических симптомов (фото 8).

Фото 4: Размещение гидроксида кальция (Metapex) в пространстве корня.

Фото 5: Посев микробиологической культуры продемонстрировал наличие грамположительных кокков в форме отдельных групп, пар и коротких цепочек.

Фото 6: Тест на чувствительность: в участке нанесения тройной антибиотикосодержащей пасты (вверху слева) обнаружено наибольшую зону ингибирования роста микроорганизмов.

Фото 7: Обтурация канала гуттаперчей и эндогерметиком.

Фото 8: Повторный рентген-снимок через полгода.

Обсуждение

Dens evaginatus является аномалией развития структуры зубов, имеющей важную клиническую значимость. Из-за риска возникновения кариеса и постоянного окклюзионного раздражения, в области дополнительного бугорка возможно развитие некротического поражения пульпы зуба еще на ранних стадиях развития корневой системы, что, в свою очередь, может нарушить физиологический процесс формирования последней. Дополнительный бугорок или возвышенность в области окклюзионной поверхности не являются какой-то клинически необычной находкой, но вследствие перелома или травмы, подобные формирования могут спровоцировать ряд сопутствующих эндодонтических осложнений. Если в результате повреждения пульпа зуба не была травмирована, можно провести селективную пришлифовку окклюзионного участка зуба-антагониста или при необходимости восстановить бугорок композитом. В случаях, когда обнажение пульпы в участке Dens evaginatus было сформировано на ранних стадиях развития корневой системы, лучше использовать минералтриоксид агрегат (МТА) и проводить ампутацию пульпы в качестве терапевтической процедуры. При полном некрозе тканей пульпы в несформированных корнях нужно использовать принцип формирования апикальной пробки из МТА, а при сформированной корневой системе – проводить классическое эндодонтическое вмешательство.

В данном клиническом случае нам долгое время не удавалось справиться с периапикальной инфекцией посредством инструментально-химической обработки корневого канала и лечебной повязки из гидроксида кальция. Но благодаря микробиологическим исследованиям, в структуре экссудата нам удалось обнаружить колонии Enterococcus faecalis и Streptococcus, которые выработали резистентность к использованному медикаментозному алгоритму лечения, а также спровоцировали возникновение вторичной инфекции, активизация которой обуславливала у пациента возникновение периодического обострения симптомов. Именно поэтому периапикальная область поражения представляла собой персистирующий источник инфекции, компрометирующий результаты проведенного ранее эндодонтического лечения. Данные литературы свидетельствуют, что успешное лечение E. faecalis подразумевает необходимость проведения повторных визитов для адекватной очистки периапикального пространства, а также полноценный дренаж области поражения для полного удаления микроорганизмов.

Для выбора наиболее эффективного медикаментозного препарата на питательной среде был проведен дифференцированный тест на чувствительность с использованием разного рода эндодонтических средств. Внесение эндолекарства повторно на протяжении нескольких визитов значительно улучшает результаты лечения и подавляет рост патогенной микрофлоры. В результаты проведенных исследований было обнаружено, что тройная паста из антибиотиков является наиболее эффективным средством для лечения верхушечного периодонтита. Сочетание нескольких антибиотиков, кроме всего прочего, является более эффективным против смешанных форм бактериальной микрофлоры по сравнению с гидроксидом кальция, йодидом калия или йодоформом. Gomes-Filho в ходе тщательного анализа пришел к выводу, что тройная паста из антибиотиков является биосовместимым лекарством, подходящим для внутриканальных манипуляций. Исследования, проведенные Windley и коллегами, подтвердили, что использование тройной антибиотикосодержащей пасты с последующей обильной ирригацией обеспечивает более эффективные результаты лечения, чем ирригация гипохлоритом натрия без дополнительных медикаментозных средств, а подбор адекватного местнодействующего препарата обеспечивает надлежащую дезинфекцию области поражения и эндопространства, а также успешность эндодонтического лечения в целом..

Выводы

Наличие дополнительного бугра с соответствующей пульповой камерой способствует более широкой контаминации периапикальной области колониями микроорганизмов в случаях переломов или при других травматических повреждениях Dens evaginatus. В подобных случаях эндодонтическое лечение может потребовать использования дополнительных клинических подходов для полной очистки корневой системы от вирулентной микрофлоры. Следовательно, пациенты с периодонтитами вследствие травмирования Dens evaginatus должны находиться под постоянным присмотром лечащего врача для верификации эффективности предложенного терапевтического алгоритма. Лабораторные исследования, в свою очередь, могут помочь выбрать наиболее эффективный препарат для эндодонтического внесения, обеспечивающий наиболее успешную деконтаминацию эндопространства, а ранняя диагностика и тщательное планирование комплекса терапевтических мероприятий поможет избежать нежелательных эндодонтических осложнений.

Авторы: A. Ayer, M. Vikram, and P. Suwal

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться