Эндокоронка - альтернатива лечения эндодонтически пораженных зубов

30.09.20 30 сентября 2020 0

Реставрация эндодонтически пролеченных зубов со значительной корональной деструкцией остается довольно-таки сложной процедурой для практикующих врачей-стоматологов, ведь биомеханические параметры ретенции и резистентности коронок, которые опираются лишь на минимальное количество резидуальных тканей дентина являются довольно-таки компрометированными и проблемными.

Эндокоронка - альтернатива лечения эндодонтически пораженных зубов

В случаях обширных кариозных поражений или переломов коронки врачи чаще всего прибегают к восстановлению зуба коронкой, опирающейся на вкладке. В подобных случаях, однако, иногда случается, что врачу приходиться слишком утоньшать стенки корня, дабы создать пространство для вкладки, а чрезмерное препарирование иногда даже провоцирует развитие перфораций. Кроме того, использование штифтовых конструкций является ограниченным в случаях кальцификации корневых каналов, узкого эндопространства и перелома инструмента. В подобных условиях, для корональной реставрации врач может прибегнуть к так именуемой эндодонтической коронке. Данная конструкция представляет собой стеклокерамическую реставрацию, дизайн которой впервые предложили Bindl and Mörmann в 1999 году, как альтернативу коронке на культевой вкладке. Эндокоронка – это цельная керамическая конструкция, которая фиксируется к внутренним стенкам пульповой камеры и краям полости для улучшения параметров макромеханической ретенции. Адгезивной протокол фиксации эндокоронки улучшает ее микроретенцию, что повышает прогнозированность долгосрочного функционирования реставрации.

В данной статье описан клинический случай использования конструкции эндокронки с целью эстетического и консервативного восстановления моляра нижней челюсти после проведённого эндодонтического лечения. Также в данной статье будут обсуждены все показания и преимущества эндокоронок, как протетической альтернативы.

Клинический случай

23-летняя пациентка была направлена в стоматологическую клинику Sahloul, Сусс, для лечения 46 зуба. Зуб был значительно разрушен и требовал тотального восстановления. Соматический диагноз пациентки не был отягощен. В ходе клинического осмотра и анализа результатов рентгенологической диагностики в области 46 зуба была идентифицирована обширная реставрация и стеклоиономера (фото 1-2). После удаления реставрации приступили к эндодонтическом лечению. После завершения очистки и пломбирования корневых каналов, пациентке была предложена конструкция в форме эндокоронки для восстановления разрушенных корональных тканей зуба, поскольку использование других вариантов лечения учитывая объем деструкции коронки было ограничено (фото 3). Протокол препарирования под эндокоронку отличается от такового, который применяется для подготовки зуба под обычную ортопедическую конструкцию. Учитывая монолитный дизайн конструкции и адгезивный механизм ее фиксации, врачу надо учитывать специфические аспекты препарирования дабы обеспечить подходящие биомеханические параметры для дальнейшего функционирования реставрации.

Фото 1: Клиническое состояние 46 зуба с обширной стеклоиономерной реставрацией.

Фото 2: Соотношение высоты коронки в окклюзии (вид сбоку).

Фото 3: Вид моляра после удаления стеклоиономерной реставрации.

Препарирование под эндокоронку направлено на редукцию высоты зуба с окклюзионной поверхности как минимум на 2 мм в аксиальном направлении и формирование пришеечной границы в форме «стыковочной» площадки. Пришеечный край зуба должна находиться над деснами, а эмалевые стенки меньше 2 мм должны быть нивелированы. Разница в уровнях стенок пришеечной области должна быть унифицирована посредством формирования их 60° наклона, дабы избежать негативного биомеханического эффекта. Для формирования единого пространства между дном пульповой камері и корневой системой используется цилиндрично-конический бор с конвергенцией рабочей поверхности 7°. Бор ориентируют по длинной оси зуба, процесс препарирования проводят без чрезмерного давления и не нарушая целостности дна пульповой камеры. Редукция чрезмерно большого количества твердых тканей в области пульповой камеры может спровоцировать истончение резидуальной эмалевой полосы, что, в свою очередь, компрометирует качество фиксации реставрации. Глубина полости должна составлять как минимум 3 мм. После открытия устей корневых каналов, удаляют гуттаперчу на глубину приблизительно 2 мм. При этом в ходе выполнения данного этапа используют лишь неабразивные инструменты, минимизируя объем редуцирования тканей дентина (фото 4).

Фото 4: Удаление гуттаперчи на глубину не более 2 мм.

Окончательный этап препарирования предполагал закрытие усть корневых каналов стеклоиономерным цементом (фото 5).

Фото 5: Закрытие устья корневых каналов стеклоиономерным цементом.

На следующем этапе получают оттиск посредством А-силиконового материала. После оценки качества полученного оттиска, проводили подбор цвета керамической коронки. На зуб фиксировали временную реставрацию с использованием цемента для временной фиксации, не содержащего эвгенол (фото 6). Эндокоронка была изготовлена в лаборатории с использованием технологии CAD/CAM и была размещена на мастер-литье (фото 7).

Фото 6: Вид провизорной реставрации.

Фото 7: Вид изготовленной эндокоронки.

После изготовления эндокоронки, ее примеряли и проверяли по окклюзии, а также с контактных сторон. Только после этого коронку вновь оправляли на глазурование. В процессе фиксации внутреннюю поверхность коронки протравливали плавиковой кислотой, промывали водой и высушивали воздухом. Затем наносили сила на протяжении 1 минуты и снова высушивали. Для обеспечения надлежащей изоляции применяли коффердам. На поверхность зуба наносили ортофосфорную кислоту на протяжении 15 секунд на дентин и 30 секунд на эмаль. После промывания, зуб высушивали и наносили слой адгезива, который полимеризировали на протяжении 20 секунд. Тонкий шар композитного цемента с двойным механизмом полимеризации наносили на эндокоронку, после чего ее фиксировали на зуб и полимеризировали конструкцию на протяжении 5 секунд с каждой стороны для возможности удаления излишков цемента. После этого всю конструкцию снова полимеризировали на протяжении 60 секунд. Окклюзионную коррекцию проводили при помощи керамических инструментов для финишной обработки (фото 8). Вид окончательно зафиксированной реставрации изображен на фото 8-9.

Фото 8: Проверка реставрации по окклюзии.

Фото 9: Вид реставрации в полости рта с окклюзионной стороны.

Обсуждение

Процесс восстановления моляров со значительной деструкцией коронковой части требует тщательного планирования проведения манипуляции. Иногда, врачу приходиться выбирать между разными вариантами лечения для достижения наиболее прогнозируемого результата. Эндокоронка является перспективным вариантом реставрации всех моляров, особенно таковых с клинически низкой коронкой, признаками кальцификации корневых каналов, или узким просветом эндопространства. Ограничением для восстановления зуба эндокоронкой является невозможность достижения надлежащей адгезивной связи, глубина пульповой камеры менее чем 3 мм, или же высота резидуальной пришеечной части зуба менее 2 мм по всей окружности. Протокол применения эндокронок является относительно простым, особенном на этапах снятия оттиска. Кроме того, использование керамической конструкции предоставляет преимущества ее биосовместимости и биомимикрии, поскольку степень стираемости керамики под действием зубов антагонистов аналогичен таковому, как и у естественных тканей. Формирование же одиночной линии интерфейса соединения значительно повышает эстетические параметры реставрации. Цель препарирования под эндокоронку состоит в формировании широкой и стабильной поверхности, которая могла бы выдерживать напряжения, которые действуют на моляры. Отпрепарированная поверхность должна быть параллельна окклюзионной плоскости, для того чтобы обеспечить максимальную резистентность силам, действующим по оси. Было установлено, что уровни напряжений в зубах восстановленных эндокоронками является более низкими, чем в зубах, восстановленных посредством обычных протетических коронок.

Поскольку в последнее время все больше развиваются протоколы адгезивной фиксации, потребность в формировании макроретенционного дизайна препарирования значительно снизилась. Полость пульповой камеры в случаях применения эндокоронок также обеспечивает ретенцию и стабильность конструкции. Трапециевидная форма пульповой камеры в области нижних моляров и ее треугольная форма в области верхних моляров позитивно влияет на стабильно реставрации во время функции, снижая потребность в дополнительном препарировании твёрдых тканей. Кроме того, при использовании эндокоронки снижается потребность в дополнительном препарировании корневых каналов. При препарировании последних под обычную вкладку дентинные стенки утоньшаются, что снижает биомеханический прогноз функционирования будущей реставрации. В 2018 году Dartora и коллеги проводили оценку биомеханических параметров эндодонтически пролеченных зубов, которые были восстановлены посредством эндокоронок разного дизайна. Исследователи установили, что чем глубже посажена коронка в дно пульповой камеры, тем лучше ее механическая ретенция. При фиксации коронки в глубину пульповой камеры на 5 мм были достигнуты лучшие параметры распределения действующих нагрузок, чем при фиксации реставрацией на глубину лишь 1 мм. Кроме того, «низкая посадка» эндокоронки повышает риск развития перелома, и является менее эффективной с точки зрения профилактики развития так именуемого ротационного эффекта. Исследование in vitro, проведенное Taha и коллегами, было нацелено на изучение влияния дизайна границы препарирования на резистентность зуба к перелому, в случаях восстановления такового после эндодонтического лечения полимер-инфильтрированным керамическими эндокоронками. Результаты исследования показали, что препарирование по типу аксиальной редукции и формирование финишной линии в форме плеча обеспечивают наибольшую резистентность зубов к перелому, которая являет даже выше, чем при формировании соединения коронки и зуба стык-в стык. Тем не менее, дизайн препарирования для обеспечения стыкового соединения также характеризовался достаточной резистентностью к перелому и стабильностью конструкции во время функции, поскольку подобный подход препарирования также предусматривает редукцию твердых тканей паралельно окклюзионной плоскости.

В 2012 году Biacchi и Basting сравнили прочность на разрыв двух типов полных керамических коронок: обычных изготовленных непрямым методом, и эндоаналогов. Они пришли к выводу, что эндокоронки являются более резистентными к действию компрессионных сил по сравнению с классическими конструкциями. Недавнее исследование, проведенное методом анализа модели конечных элементов, подтвердило преимущества коронок с точки зрения распределения напряжений. Согласно Schultheis, эндокоронки являются более надежной альтернативой для восстановления дефектов твердых тканей зубов в дистальных участках, поскольку они менее подаются риску развития сколов по сравнению с конструкциями, которые состоят из металлического колпачка и керамического покрытия. Biacchi отметил, что эндокоронки позволяют сохранить биомеханическую целостность девитальных жевательных зубов. Исследование, сравнивающее эквивалентные напряжения в молярах, восстановленных с помощью эндокоронок и корневых вкладок, подтвердило, что первые конструкции являются более резистентными к перелому по сравнению со вторыми. Также в ходе данного исследования было установлено, что риск поломок или дебондинга керамических эндокоронок под действием физиологическим жевательных нагрузок является минимальным.

Систематический обзор, проведенный Sedrez-Porto, установил, что уровень выживаемости эндокоронок в условиях лабораторных исследований является аналогичным, или даже более высоким, чем у таких конструкций как внутрикорневые штифты, прямые композитные реставрации, или же вкладки по типе онлей или инлей. Altier и коллеги сравнивали сопротивление на излом трех различных типов эндокоронок, изготовленных из литий-дисиликатной керамики и двух непрямых композитных конструкций. В ходе исследования оказалось, что литий дисиликатные коронки являются более устойчивыми к формированию трещин и сколов, нежели их композитные аналоги. Кроме того, было установлено, что эндокоронки из литий-дисиликата являются идеальным вариантом подобных конструкций, поскольку обладают уникальными адгезивными свойствами, и характеризуются микромеханической связью с композитным цементом.

В исследование in vitro, проведенном Gresnigt, была проведена оценка влияния осевых и боковых сил на прочность эндокоронок изготовленных из Li2Si2O5 и многофазного полимерного композита. Было обнаружено, что под действием осевых нагрузок оба вида конструкция являются одинаково эффективными в то время, как при действии латеральных сил эндоронки из композита характеризовались более низкой эффективностью. В 2018 году Tribst и коллеги оценили влияние типа реставрационного материала на биомеханические характеристики эндокоронок. Ученые пришли к выводу, лейцит является наилучшим материалом выбора для подобных типов конструкций, поскольку обеспечивает надлежащее распределение действующих сил, и по своей эффективности данный материал не уступает литий дисиликату. Другое исследование, проведенное Skalskyi и коллегами, обнаружило что в случаях изготовления эндокронок из цирконий диоксида, в их структуре возможно развитие трещин, из-за их распространения в структуре зуба. В их исследовании были доказаны преимущества метало-керамических эндокоронок, которые характеризовались наивысшими показателями резистентности к перелому.

Darwish и коллеги, продемонстрировали, что эндодонтически пролеченные премоляры верхней челюсти, восстановленные посредством эндокоронок из нанокерамически-наполненного композита, характеризуются лучшей внутренней адаптацией, по сравнению с теми коронками, которые были изготовлены из литий-дисиликата. Ученые также обнаружили, что эндокоронки с меньшими показателями дивергенции осевых стенок характеризуются лучшей посадкой в отпрепарированные полости зубов.

В недавнем исследовании Zoidis и коллег, авторы предложили применять коронки полиэфирэфиркетон (PEEK), поскольку модуль упругости данного материала, при его перекрытии композитов хорошо демпирует действующие окклюзионные силы, защищая зуб от потенциального разрушения. В совсем свежих отчётах описано высокие показатели успешности 12-летнего функционирования эндокоронок, изготовленных с использованием Celdec 3 и керамического материала Vita Mark II. Успех подобных конструкций был зарегистрирован в 90,5% случаях при восстановлении моляров, и в 75% случаев при реставрации премоляров. Согласно Belleflamme даже при наличии обширной потери твёрдых тканей коронки зуба, и в условиях бруксизма, эндокоронки все равно остаются прогнозированным вариантом реставрации эндодонтически пролеченных зубов.

Заключение

Препарирование под эндокоронку является простым и достаточно быстрым процессом. При этом корневые канали никоим образом не вовлечены в этап направленной редукции твердых тканей, что минимизирует общий объем вмешательства. Наддесневая позиция пришеечного края зуба позволяет максимально защитить ткани окружающего пародонта, способствует более эффективному получению оттиска, и формирует условия для максимальной ретенции резиудальных дентина и эмали. Более адекватное распределение сил является важным преимуществом эндокоронок, поскольку обеспечивает более прогнозированный срок их надежного функционирования. Данные конструкции являются, по сути, биоинтеграционными, и позволяют восстанавливать даже очень разрушенные зубы, при этом, не компрометируя ни параметров функции, ни параметров эстетики. И хотя эндокоронки не являются широкоиспользуемыми в стоматологической практике, однако очевидно – что именно за такими альтернативами будущие протетической стоматологии.

Авторы: Houda Dogui, Feriel Abdelmalek, Adel Amor, Nabiha Douki (Монастир, Тунис)

Статьи от брендов

0 комментариев