Пульпо-пародонтальная регенерация: лечение случая неудачной реваскуляризации пульпы

14 июня 2018, 6:27 14.06.2018 0

Производители:

Dentsply Sirona, J.Morita

Лечение постоянных не до конца сформировавшихся зубов с некротизированной структурой пульпы является довольно сложной клинической задачей. Кроме проблем собственно очистки эндопространства, возрастает риск перелома или перфорации корня, дентинные стенки которого не достигли надлежащей физиологической толщины. Использование гидроксида кальция способствует процессу апексификации эндопространства, однако более эффективных результатов лечения в подобных условиях можно добиться посредством минерала триоксид агрегата – МТА. Данный материал повышает уровень прогнозированности успешного исхода терапевтического вмешательства, обеспечивая формирование биосовместимой пробки в апикальной части эндопространства. Однако, даже при таком подходе удается добиться лишь более биологически-аргументированного результата лечения, но проблема риска перфорации тонких стенок эндопространства так и остается нерешенной.

Пульпо-пародонтальная регенерация: лечение случая неудачной реваскуляризации пульпы

В последнее время все чаще сообщаются случаи эффективного эндодонтического лечения несформированных постоянных зубов с использованием разных регенераторных подходов. Такой подход является не только инновационным по своей сути, но и консервативным с точки зрения объема вмешательств. Первичная цель эндодонтического лечения несформированных постоянных зубов состоит в элиминации клинических признаков поражения и профилактике осложнений со стороны периодонта. Вторичные же цели лечения сводятся к увеличению толщины стенок корня и обеспечении условий для дальнейшего его развития как одного из элементов целостной структуры зуба. Используя регенераторный принципы в эндодонтии удается в полной мере реализовать потенциал стволовых клеток с конкретной клинической задачей. По определению регенеративная эндодонтия представляет собой разные биологически-обоснованные процедуры, направленные на физиологические восстановление нарушенной структуры зуба, включая дентин, корень и пульпо-дентинный комплекс.

Клинический случай

18-летняя пациентка обратилась за стоматологической помощью по поводу дискомфорта и отека внизу правой щеки.

Клинический осмотр

В ходе клинического осмотра было обнаружено наличие реставрации в области правого моляра нижней челюсти, и временной реставрации в области 47 зуба. Тесты, проведенные для оценки витальности зубов, продемонстрировали негативный результат (фото 1).

Фото 1: Рентгенограмма области 47 зуба: наличие участков рентгенпрозрачности в области мезиального и дистального корней.

Диагностика

Была проведена диагностика хронического апикального периодонтита. С согласия пациента было решено провести лечение с применением принципов регенерации тканей пульпы зуба. Протокол подобного лечения был разработан Американской ассоциацией эндодонтии.

Первый визит

  1. Проведение процедуры местной анестезии препаратом, не содержащим сосудосуживающего средства (для провокации кровотечения области пульпы).
  2. Изоляция при помощи коффердама.
  3. Удаление временной пломбы и коррекция полости доступа.
  4. Определение рабочей длинны канала при помощи апекслокатора Root ZX II (J.Morita), с подтверждением данных посредством рентгенографии.
  5. Незначительное механическое препарирование эндопространства с использованием H-файлов с ирригацией 1% раствором гипохлорита натрия посредством эндодонтической иглы, введенной на глубину «рабочая длинна-1 мм», с последующей ультразвуковой активацией ирриганта.
  6. Приготовление антибиотической пасты: измельчение 1,5 мг таблетки спирамицина и 250 мг метронидазола и смешивание с дистиллированной водой (фото 2).
  7. Установка антибактериального лекарственного средства помещают в пространство канала к области апекса при помощи каналонаполнителя.
  8. Временная реставрация посредством Cavit на период 2 недель.

Фото 2: Эндо-пломба с антибактериальным препаратом.

Второй визит (через 3 недели)

  1. Удаление временной реставрации после изоляции коффердамом.
  2. Удаление антибиотической пасты при помощи эндодонтических файлов и ирригации 1% раствора гипохлорита натрия.
  3. Покрытие внутренних стенок полости доступа адгезивом для профилактики формирования дисколораций, которые могут быть спровоцированы абсорбцией крови дентинными канальцами.
  4. Провокация кровотечения путем контролируемой инструментальной обработки в апикальной зоне.
  5. Покрытие кровяного сгустка с помощью MTA (фото 3).
  6. Перекрытие МТА стеклоиономерным цементом в качестве промежуточного материала для последующего окончательного восстановления композитом.
  7. Назначение антибиотика: 3 MIU Спирамицин + 500 мг Метронидазол в течение 7 дней и болеутоляющего средства на основе парацетамола 1500 мг / день в течение 3 дней.

Фото 3: Рентгенограмма после перекрытия кровяного сгустка посредством MTA.

Последующие визиты

  1. Через 1 неделю: отсутствие болевых симптомов при пальпации и перкуссии.
  2. Контрольные рентгенограммы проводились через 3 месяца и через 10 месяцев (фото 4 и 5).

Фото 4: Рентгенограмма через 3 месяца после лечения: уменьшение участков рентгенопрозрачности в области дистального корня.

Фото 5: Рентгенограмма через 10 месяцев после лечения: увеличение области рентгенопрозрачности в области мезиального корня.

Анализ рентгенограмм позволил резюмировать следующее:

В области дистального корня.

  • Прогрессивная реорганизация периодонтального пространства.
  • Уменьшение первичного периапикального поражения.

В области мезиального корня. На рентгенограмме, полученной через 10 месяцев после лечения (фото 5), было констатировано факт неудачи проведённого лечения и увеличение области периапикального поражения, что свидетельствует о рецидиве патологии.

Учитывая перспективность регенеративных подходов в эндодонтии и потенциал восстановления периодонтальных тканей, было проведено повторное лечение мезиальных каналов с использованием МТА для достижения адекватного результата апексификации. После формирования минимальной полости доступа и достижения уровня предварительной установки МТА, было проведено селективное удаление слоя материала с использованием ультразвука в области медиального канала. Оба мезиальных канала были отпрепарированы согласно коронально-апикальной техники используя инструменты системы Protaper и K-файлы из нержавеющей стали. Апикальная треть эндопространства была запечатана МТА, а корональные две трети выполнялись горячей гуттаперчей (фото 6).

Фото 6: Пломбировка мезиальных каналов посредством MTA.

В ходе следующего визита провели реставрацию коронковой части зуба сэндвич-техникой – перерывая слой стеклоиономерного цемента композитом (фото 7).

Фото 7: Рентгенограмма через 7 дней после эндодонтического лечения терапии.

Через два месяца после лечения на рентгенограмме были отмечены признаки реорганизации периодонтального пространства в области мезиальных каналов, а также заметное утолщение дистального корня (фото 8).

Фото 8: Через 3 месяца после эндодонтического лечения мезиальных корней: уменьшение области рентген-прозрачности; заживление области периапикального поражения дистального корня.

Через 24 месяца (фото 9) было отмечено регенерацию периодонтального пространства в области мезиальных корней, а также восстановление архитектуры костной ткани вокруг дистального корня с утолщением апикальной части.

Фото 9: Рентгенограмма через 24 месяца: полное заживление участков периапикального поражения.

Обсуждение

В литературе описано много подходов к проведения эндодонтического лечения, которые включат использование разных ирригантов, интраканальных повязок, и отличаются даже относительно критериев необходимого периода наблюдения. Показатель прогнозированности восстановления васкуляризации пораженной пульпы до сих пор остается без каких-либо четких определений. Отсутствие данных для аргументации данного показателя усложняет выбор тех клинических ситуациях, которые по показаниям подходят для реализации регенераторных подходов. Ведь по логике, для восстановления жизнеспособности пульпы необходимо, как минимум, сохранение витального состояния клеток в области апекса корня. А определить наличие таковых – просто невозможно.

Естественная возможность регенерации пульпы зуба широко используется в стоматологической практике. Magloire и коллеги продемонстрировали, что при наличии кариеса и некроза одонтобластов в зоне пульпы, прилегающей к кариозному поражению, стволовые клетки пульпы мигрируют в область поражения и дифференцируются в одонтобласты, которые в свою очередь продуцируют заместительный дентин. Данный факт доказывает то, что даже у взрослых пациентов клетки пульпы зуба сохраняют свою способность дифференцировать в одонтобласты. Регенерационная способность пульпо-дентинного комплекса стволовых клеток может быть использована в практике тканевой инженерии.

В настоящее время целлюлозы разрабатываются два подхода тканевой инженерии из клеток пульпы:

  1. использование плюрипотентных клеток в качестве патологичного трансплантата;
  2. обеспечение реваскуляризации пульпы корневого канала, или же внедрение смежных принципов генной терапии на этапах пульпэктомии и обтурации эндопространства.

В клинической практике можно легко имплементировать принципы пульповой регенерации в ходе эндодонтического лечения. Использование же стволовых клеток пульпы в качестве трансплантационного материала требует проведения дальнейших исследований. Пациент должен быть проинформирован о том, что подобный подход ассоциируется с определенным уровнем неудачи, в том числе и с потенциальным рецидивом поражения. При реализации подобного подхода в области моляров нужно учитывать возможности кровотечения с области эндопространства. Кровотечение необходимо для формирования сгустка, который играет важно роль в регенерации. В нашем случае кровотечение из области дистальных каналов замаскировало отсутствие кровотечения из области медиальных каналов. Жизнеспособность стволовых клеток в области медиальных корней в вышеописанном случае также могла быть компрометирована периапикальным очагом инфекции. Bansal и коллеги уже обсуждали возможность негативного влияния долговременной инфекции на регенераторный потенциал клеток пульпы. Можно сделать вывод, что регенераторное эндодонтическое лечения зависит от факторов, ассоциированных непосредственно с самим пациентом (у более молодых людей регенерация проходит активнее), с клиническим опытом врача, со стадией развития зуба (подход может быть реализован на зубах с незавершенным формированием), и с параметрами эндопространства (диаметром апикального отверстия корня и доступностью стволовых клеток).

В описанном выше клиническом случае успех лечения дистального корня был подтверждён рентгенологически, а в области медиального канала был отмечен рецидив инфекционного поражения. Учитывая потенциал регенерации и базируясь на принципах биологического подхода было проведено повторную процедуру апексификации посредством МТА. Данный материал впервые был представлен на рынке еще в 1990-х, и в ходе численных исследований доказал свою клиническую эффективность. В данное время MTA широко используется для восстановления участков перфораций, обеспечения апексификации и апексогенеза, после пульпотомии, а также для непосредственного перекрытия области пульпы зуба. После использования агрегата в области медиальных корней отмечался клинический успех проведенного вмешательства с восстановлением участков предварительно диагностированного периапикального поражения.

Выводы

Методы регенерационного эндодонтического лечения являются многообещающими и новаторскими, особенно при лечении несформированных зубов. Подобные алгоритмы могут полностью изменить взгляд на возможность минимизации ятрогенных вмешательств при выполнении эндодонтических процедур.

Авторы: Said Dhaimy, Sara Dhoum, Hind Amarir, Hafsa El Merini, Sellama Nadifi, Amal El Ouazzani

Покупайте на маркете
J.Morita Root ZX mini Апекслокатор
от 60 265 руб. Все цены
Dentsply Sirona ProTaper Manual Ручной инструмент
от 1 800 руб. Все цены
Dentsply Sirona ProTaper Next Эндодонтический инструмент
от 1 955 руб. Все цены
Dentsply Sirona Protaper Universal Treatment Ручные инструменты
от 1 755 руб. Все цены
Dentsply Sirona Protaper Universal Treatment Ротационные инструменты
от 1 755 руб. Все цены
Dentsply Sirona Protaper Universal Reatreatment Инструмент для перелечивания
от 1 850 руб. Все цены

0 комментариев