Клинический случай ревитализации зуба с использованием обогащенной фибрином плазмы

23 июня 2016, 7:16

Корневая система зубов с открытыми или не полностью сформированными верхушками не может быть адекватно очищенной и обтурированной при использовании традиционных материалов и клинических подходов. Кроме того, из-за тонких дентинных стенок такие зубы менее резистентны к переломам, которые могут возникнуть в ходе инструментальной обработки. Еще больше ситуация осложняется при некрозе пульпы у зубов с незакрытыми верхушками, и такие образцы особо «ценятся» среди врачей-клиницистов.

Клинический случай ревитализации зуба с использованием обогащенной фибрином плазмы

Традиционная процедура апексификации состоит из нескольких внесений гидроксида кальция в пространство канала на долгосрочный период для восстановления хоть какого-то апикального барьера до того момента, пока зубы можно будет адекватно обтурировать. Использование минерал триоксид агрегата уменьшает количество необходимых внесений эндоповязки до двух, демонстрируя при этом более-менее отличные клинические результаты. Но на самом деле даже использование МТА может не обеспечить адекватного формирования верхушки корня, хотя риск возникновения перелома при этом действительно уменьшается. В любом случае, регенерация тканей всегда предпочтительнее, чем их ятрогенное восстановление. Поэтому целью данной статьи является демонстрация клинического случая с использованием фибрина, обогащенного тромбоцитами (platelet rich fibrin – PRF), в эндодонтической практике.

Клинический случай

14-летний мальчик обратился за стоматологической помощью по поводу перелома верхнего фронтального зуба и сопутствующей этому дисколорацией (фото 1).

Фото 1. Вид до вмешательства.

Из анамнеза было выяснено, что причиной перелома зуба является травма. Общий анамнез пациента не был отягощен соматическими заболеваниями. В ходе клинического обследования было обнаружено дисколарацию 11 зуба с четвертым типом перелома по Ellis. Проблемный зуб был чувствителен как при перкуссии, так и при пальпации, проводимой в области верхушки корня. Как 11, так и 12 зубы не реагировали на температурный тест и электроодонтометрию. Глубина пародонтального кармана в области 11 зуба не превышала нормы, но на интраоральной рентгенограмме было обнаружено периапикальное поражение смежное с областью несформированной верхушки зуба (фото 2). На рентгенограмме также удалось установить, что размер апикального отверстия составляет около 3 мм, а стенки корня настолько тонки, что эндодонтическое вмешательство может спровоцировать перелом.

Фото 2. Рентгенограмма до вмешательства.

Было принято решение проводить эндодонтическое лечение с использованием фибрина, обогащенного тромбоцитами, по методике Choukroun.

После проведения местной анестезии раствором лидокаина (концентрация адреналина 1: 100000, DJ Lab, Индия) и установки коффердама, сформировали эндодонтический доступ в области 11 и 12 зубов. Канал был тщательно промыт сначала 20 мл 5,25% раствора гипохлорита натрия (Novo Dental Product, Индия), а потом физиологическим раствором с целью нейтрализации. После этого ирригацию канала провели с помощью 10 мл раствора гексидина (0,2% раствор хлоргексидина, Vishal Dentocare, Индия) и высушили эндопространство с использованием бумажных штифтов (Dentsply Maillefer Ballaigues).

Достигнув полной сухости в пространстве канала, посредством лентуловского каналонаполнителя в него поместили пасту тройного действия, состоящую из ципрофлоксацина (Цифран 500 мг, Ranbaxy Lab, Индия), метронидазола (Метрогил 400 мг, J. B. Chemicals and Pharmaceuticals, Индия), и миноциклина (Миноз 50 мг, Ranbaxy Lab, Индия). Поверх устьев разместили ватный валик, а полость доступа закрыли временной пломбой Cavit (Dental Products of India, India).

На повторном приеме через 21 день у пациента не наблюдалось никаких болевых симптомов. После проведения анестезии и установки коффердама, полость доступа открыли, а пространство канала тщательно промыли, а затем высушили. 10 мл крови пациента было взято из правой локтевой вены, после чего ее поддали центрифугированию (REMI Модель R-8с 12 мл х 15 мл) на 3000 оборотах/минуту в течение 10 мин. для получения фибрина, обогащенного тромбоцитами, в желеобразной консистенции. Затем его внесли и законденсировали в канале ручным плаггером (Dentsply Maillefer Ballaigues) до уровня цементно-эмалевой границы (фото 3).

Фото 3. Установка PRF в пространство канала.

Поверх фибрина разместили слой Gray MTA (ProRoot MTA; Dentsply) толщиной в 3 мм, накрыли все влажным ватным валиком и запломбировали посредством применения Cavit. Через 3 дня на повторном осмотре было установлено, что МТА успешно застыл, после чего полость доступа запломбировали с использованием сэндвич-техники (фото 4).

Фото 4. Рентгенограмма после вмешательства.

В ходе повторных осмотров пациента через 3, 6, 9, 12 и 14 месяцев не было обнаружено никаких симптомов поражения: 11 зуб не был чувствительным ни к перкуссии, ни к пальпации. На рентгенограмме наблюдался регресс периапикального поражения, и визуализировалось закрытие верхушки корня (фото 5). Для подтверждения реституции периапикальных тканей дополнительно провели КЛКТ-диагностику (фото 6 и 7), которая подтвердила эффективность проведенного лечения.

Фото 5. Рентгенограмма через 14 месяцев после вмешательства.

Фото 6. Сагиттальный срез КЛКТ через 14 месяцев после вмешательства.

Фото 7. Осевой срез КЛКТ через 14 месяцев после вмешательства.

Обсуждение

Впервые регенеративные методы лечения в области эндодонтии были предложены Ostby в 1961 году. Данный клинический подход приводит к апексогенезу и формированию корня в постоянных зубах с несформированной верхушкой и пораженной пульпой. Утолщение и конвергенция стенок корня обеспечивают не только более долгосрочный прогноз для зуба, но и увеличивают его резистентность к возможным переломам.

С целью дезинфекции была проведена процедура минимально инвазивной инструментальной обработки и обильное орошение эндопространства 2,5% раствором NaOCl. Тройная паста антибиотиков, приготовленная из ципрофлоксацина, метронидазола и миноциклина, была использована в качестве эндоповязки для деконтаминации корневого канала и периапикальной области.

В свою очередь, PRF имеет несколько преимущество по сравнению с обычной плазмой, обогащенной тромбоцитами: во-первых, простота приготовления и отсутствие необходимости биохимической обработки крови; во-вторых – чистота аутологического материала; в третьих – для PRF характерно более замедленное высвобождение многих факторов роста, по типу тромбоцитарного фактора роста и трансформирующего фактора роста-β, которые активизируются через 1-4 недели после внесения сгустка, а посему обеспечивают более продолжительное действие на процесс заживления раны.

Непосредственно над сгустком PRF был размещен слой МТА, который не только обеспечивает достаточный корональный герметизм, но и сам по себе активизирует ряд сигнальных молекул для запуска процесса дифференциации стволовых клеток. Двойное пломбирование обеспечивает лучшую герметизацию полости доступа и минимизирует эффект микроподтекания. Эффективность проведенного лечения с использованием PRF было доказано рентгенологически в ходе повторных осмотров через 3, 6, 9, 12 и 14 месяцев, а также с использованием КЛКТ-сканирования.

Выводы

На основании результатов лечения, предоставленных в данном клиническом случае, можно предположить, что обогащенный тромбоцитами фибрин является потенциально перспективным эндодонтическим средством лечения зубов с несформированной верхушкой корня и пораженной пульпой. Для аргументированной рекомендации и доказательного сравнения результатов данного клинического подхода необходимо обеспечить проведение более долгосрочных испытаний, которые помогут подтвердить успешность данной методики.

Авторы: Umrana Faizuddin, Raji Viola Solomon, Jayadev Mattapathi, Sushma Shravani Guniganti

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться