Лечение тяжёлой воспалительной резорбции корня постоянного резца с помощью МТА

4 июля 2012, 6:29

Воспалительная резорбция корня зуба это патологическое состояние, причиной которого могут быть несколько этиологических факторов, в том числе и травматическое поражение зуба. В данной статье нами описан случай лечения верхнелатерального резца с тяжёлой перфоративной воспалительной резорбцией корня зуба. 11-летний пациент поступил с жалобами на боль, подвижность и наличие свищевых ходов у ранее травмированного пломбированного верхнего латерального резца. На рентгенограмме обнаружено обширное поражение окружающих корень зуба тканей, а также патологическая резорбция апикальной части корня зуба. После удаления содержимого корневого канала внутриканально на срок 2 недели был введён гидроксид кальция. В последующем содержимое канала было извлечено, а сам канал полностью заполнен MTA (минерал триоксид агрегатом). Полость была реставрирована с помощью композиционной пластмассы. Через год был проведён ещё один курс лечения окружающих корень зуба тканей; клинических проявлений заболевания отмечено не было.

резорбция корня

Воспалительная резорбция корня зуба это патологическое состояние, которое приводит к прогрессирующему разрушению структуры корня зуба. Она часто развивается при апикальном периодонтите, после травматического поражения зуба, а также при многих других заболеваниях и патологических состояниях, включая экспансивные типы рака, кисты и ятрогенное поражение зуба при ортодонтических вмешательствах. Поскольку клиническая симптоматика отсутствует, заболевание может манифестировать сразу с осложнений — укорочения кончика корня зуба, увеличения или перфорации канала корня зуба. В таких ситуациях (исключая резорбцию, развившуюся после ортодонтических вмешательств) для предупреждения дальнейшей потери костной ткани и перфорации корня зуба необходимо немедленно начать проводить эндодонтическую терапию. В запущенных случаях перед проведением эндодонтического вмешательства может сначала потребоваться восстановить целостность ткани после перфорации с помощью подходящих биоматериалов.

В качестве подходящего материала для восстановления целостности тканей был предложен минерал триоксид агрегат (МТА). Он представляет собой хороший герметик, обеспечивающий качественное формирование пломбы по контуру дёсневого края. Биосовместимость материала и оказываемый им на костные ткани индуктивный эффект подтверждены клиническими исследованиями. В дополнение к своему антимикробному действию МТА может создавать условия, способствующие заживлению периодонта; также на его поверхности может разрастаться новое цементное вещество зубов. МТА состоит из мелких гидрофильных частиц, поэтому с ним можно работать в присутствии воды и крови; кроме того, он позволяет ограничить лечение максимум двумя сеансами. Перечисленные свойства делают его подходящим материалом для лечения перфораций корня зуба.

В данной статье нами описаны клиническое и рентгенологическое состояние ранее травмированного, пломбированного верхнего резца с тяжёлым перфорирующим воспалительно-резорбтивным процессом, а также результаты лечения с использованием МТА по истечении 12 месяцев.

Описание клинического случая

Практически здоровый 11-летний мальчик поступил в больницу с жалобами на боль и припухлость прищёчной и придёсневой сторон верхнелатерального резца справа. Со слов пациента, зуб был повреждён при падении в возрасте 9,5 лет; лечение проводилось районным стоматологом и состояло в шинировании пострадавшего зуба под прикрытием антибиотиков. Через два месяца по причине жалоб пациента на постоянные боли ему было проведено эндодонтическое лечение. Через год после обтурации канала корня зуба пациент вновь обратился к врачу с жалобами на боль и припухлость; был отправлен на консультацию в клинику при университете.

При осмотре ротовой полости было выявлено изменение цвета коронки верхнего правого латерального резца, щёчный свищевой ход, патологическая подвижность зуба. На рентгенограмме отмечалась обширная с неровными краями резорбция апикальной части зуба, а также значительное увеличение рентгенопрозрачности тканей, окружающих корень зуба (см. рис. 1а). Пломбировочное вещество заполняло канал не полностью; сам канал открывался в полость резорбции. Поскольку время проведения рентгенологического исследования уже не позволяло поставить диагноз апикального периодонтита, было решено, что районный стоматолог принял решение обтурировать просвет канала корня зуба ниже уровня резорбции или, в случае широко открытой верхушки зуба, ниже уровня апикальной конвергенции.

На основании данных осмотра и рентгенологического исследования была разработана и предложена родителям и пациенту программа эндодонтического лечения, заключавшаяся в интраканальном введении МТА. Была выполнена анестезия, для изоляции обрабатываемого зуба наложена латексная пластинка. Гуттаперча и пломбировочный материал были тщательно удалены из корневого канала с помощью ручного каналорасширителя (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Switzerland), после чего канал был промыт большим количеством 1,25% раствора гипохлорита натрия (NaOCl). Особое внимание при этом уделялось тому, чтобы случайно не расширить канал. На контрольной периапикальной рентгенограмме был выявлен обширный дефект ткани полулунной формы в верхней трети корня зуба, образовавшийся вследствие перфоративной резорбции ткани (см. рис. 1b). После удаления содержимого корневого канала было выполнено заключительное промывание полости 1,25% раствором NaOCl и стерильным физиологическим раствором; затем корневой канал был осушен стерильными бумажными штифтами. После этого канал был заполнен пастой на основе гидроксида кальция и установлена временная пломба (3M ESPE, Seefeld, Germany) .

Рис. 1.

а) На рентгенограмме верхнелатерального резца отмечается патологическая резорбция корня зуба и поражение перирадикулярных тканей.

b) Рентгенограмма пломбированного зуба. Гуттаперчевый жгут показывает распространение перфоративного воспалительно-резорбтивного процесса в корне зуба.

При повторном осмотре пациента спустя две недели свищевой ход исчез. Жалоб пациент не предъявлял. Корневой канал был аккуратно очищен от остатков гидроксида кальция, промыт 1,25% раствором NaOCl и стерильным физиологическим раствором и осушен бумажными штифтами. МТА (White Pro-Root MTA; Dentsply-Maillefer) был приготовлен в соответствии с инструкцией производителя, и небольшая порция материала с помощью шприца с двумя насадками для восстановления корневых каналов (ProRoot MTA delivery gun, Dentsply-Maillefer) была размещена на 1 мм ниже корональной части участка резорбции. Затем с помощью эндодонтического пломбировочного инструмента порция МТА была растянута до рабочей длины. Процедура повторялась несколько раз до тех пор, пока канал корня зуба не был заполнен МТА на 1 мм выше уровня десны (см. рис. 2a). На МТА был помещён влажный ватный шарик, и полость была временно запломбирована стеклоиономерным цементом. Через 1 неделю полость была повторно открыта и реставрирована гибридным полимерным композитом (TPH Spectrum Dentsply/DeTrey Konstanz, Germany), после чего с помощью системы с самостоятельным протравливающим агентом (Prime & Bond NT, Dentsply/DeTrey) был выполнен бондинг.

Выполненное 6 месяцев спустя рентгенологическое исследование подтвердило начало процесса репарации костной ткани в перирадикулярной области. Клинические симптомы отсутствовали; патологическая мобильность зуба отсутствовала (см. рис. 2b).

На плановом осмотр через 1 год отмечалось полное восстановление тканей (см. рис. 2с).

Рис. 2.

а) На периапикальной рентгенограмме видно заполненный МТА канал корня зуба.

b) Рентгенограмма зуба через 6 месяцев.

c) Рентгенограмма зуба через 1 год. Отмечается восстановление тканей и устойчивость зуба.

Обсуждение

Поскольку воспалительная резорбция корня зуба протекает бессимптомно и не имеет характерных морфологических проявлений, поставить достоверный диагноз большинства случаев резорбции с использованием двумерной рентгенографии невозможно. Как и в описанном выше клиническом случае, запломбированный канал корня зуба, который может наложиться на участок резорбции, в дальнейшем может усложнить диагностику по рентгенологической картине. Хотя конусно-лучевая компьютерная томография, в сравнении с обычной рентгенографией, гораздо более эффективный метод исследования, она не всегда бывает доступна.

Когда процесс резорбции захватывает цемент и распространяется на дентиновые канальцы, токсины, вырабатываемые присутствующими в канальцах бактериями, начинают действовать на околозубную связку. В дальнейшем это приводит к развитию остеокластических процессов и к воспалению околозубной связки, что в свою очередь приводит к резорбции твёрдой пластинки и прилежащих костных тканей. Соответственно, протокол лечения воспалительной резорбции корня зуба должен включать в себя полную эрадикацию бактерий из системы канальцев корня зуба. Добиться этого можно только проведя тщательную обработку канала и его дезинфекцию.

NaOCl в высоких концентрациях токсичен, в связи с этим его применение для промывания зуба с перфорациями несёт в себе определённый риск. Соответственно, чтобы снизить риск интоксикации, рекомендуется использовать низкоконцентрированный раствор NaOCl.

В описанном выше случае 1,25% раствор NaOCl не привёл к развитию каких-либо побочных эффектов, хотя часть его неизбежно просочилась сквозь перфорации.

Последующая санация корневого канала в сочетании с промыванием раствором NaOCl и размещением в качестве интраканального лекарственного средства гидроксида кальция входят в стандарт обеззараживания системы канальцев корня зуба. Эта процедура устраняет причины воспаления перирадикулярных тканей, останавливает резорбтивные процессы и, в идеале, способствует восстановлению околозубного пространства.

Что касается описанного случая, полость резорбции может быть заполнена костной тканью, если поражён значительный объём корня зуба.

В нашем случае заполнение пространства канала корня зуба МТА полностью было признано целесообразным по нескольким причинам:

Во-первых, для обеспечения оптимального пломбирования верхушки нужен как минимум 4 мм слой МТА.

Во-вторых, для предотвращения проникновения инфекции со стороны коронки толщина шеечного барьера должна составлять примерно 4 мм. Поскольку общая длина апикальной и корональной частей пломбы примерно соответствовала тому, что осталось от канала корня зуба, в качестве наиболее целесообразного и эффективного метода было выбрано тотальное заполнение корневого канала МТА.

И наконец, поскольку обследовать пациента с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии не представлялось возможным, нельзя было проигнорировать тот факт, что резорбционный дефект ткани мог оказаться более значительным и сложным по форме, чем представлялось при взгляде на рентгенограмму. В связи с этим было выполнено пробное пломбирование корневого канала биосовместимым материалом. Было показано, что интраканальная аппликация МТА может также вызвать высвобождение ионов кальция из дентиновых канальцев во внешний резорбционный дефект, что может улучшить репаративный потенциал окружающих тканей.

В дополнение ко многим лабораторным исследованиям, биосовместимость и значительный индуктивный эффект МТА на костные ткани были подтверждёны в исследованиях на людях, особенно если МТА использовался как барьер для верхушки корня зуба в зубах с несформированными верхушками и при наличии перфорация корня зуба. В описанном выше случае при рентгенологическом обследовании, выполненном по истечении 6 и 12 месяцев после лечения, оказалось, что миграция МТА из корневого канала не повлияла на репарацию ранее резорбировавшейся ткани. Это подтверждает результаты предыдущих исследований на животных и на людях, свидетельствующих, что контакт между МТА и преапикальными тканями не способствует возникновению ответной реакции тканей и, соответственно, не является препятствием к регенерации.

Хотя восстановления всего периодонтального пространства и не произошло, лечение в данном случае было признано успешным как клинически, так и рентгенологически. Отмечалось полное восстановление рентгенопрозрачности альвеолярной кости и продолжающаяся регенерация костной ткани, хотя область резорбции в течение 12-месячного периода наблюдения оставалась стабильной. В конечном итоге, как сам пациент, так и его родители были удовлетворены результатами лечения, поскольку постоянный зуб не утратил своей функции.

Авторы:

Dr. Guzeler is a research assistant in the department of pediatric dentistry, faculty of dentistry, Hacettepe University, Ankara, Turkey.

Dr. Uysal is an assistant professor in the department of oral diagnosis and radiology, faculty of dentistry, Hacettepe University, Ankara, Turkey.

Dr. Cehreli is a professor in the department of pediatric dentistry, faculty of dentistry, Hacettepe University, Ankara, Turkey.

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться