Согласно Swartz, Skidmore and Griffen первые моляры нижней челюсти характеризуются более низким показателем успешности эндодонтического лечения по сравнению с другими зубами. Пропущенные каналы и неспособность удалить все микроорганизмы и остатки пульпы из системы корневых каналов, вероятно, являются основными причинами длительной бактериальной контаминации эндодонтически пролеченных моляров. Учитывая этот факт крайне важно знать и понимать особенности морфологии корневых каналов в первом моляре нижней челюсти. Как правило, данные зуба имеют два корня (один мезиальный и один дистальный корень) с двумя мезиальными и одним дистальным корневыми каналами. Мезиальные каналы могут заканчиваться отдельными апикальными отверстиями, или же сходиться в одно. Однако, количество корней первых нижних моляров может варьировать. Carabelli был первым, кто сообщил о первых молярах нижней челюсти с дополнительными корнями. Третий корень как правило располагался на дисто-лингвальной стороне и именуется Radix Entomolaris (RE). В очень редких случаях первый моляр нижней челюсти также может иметь дополнительный корень на мезио-щечной стороне, тогда он называется Radix Paramolaris.
Наличие RE в первом моляре нижней челюсти часто отмечается в определенных этнических группах. Среди монголоидов (например, у китайцев, эскимосов и американских индейцев) частота идентификации RE составляет около 5-30%, среди населения Евразии и Индии – менее 5%, а среди популяции Африки – около 3%. Radix Entomolaris может быть диагностирован на первом, втором и третьем молярах нижней челюсти, но реже всего встречается на вторых молярах. В исследованиях также сообщалось о двустороннем наличие RE приблизительно в 50-67% клинических случаев его идентификации.
Морфология RE
Корональная треть дисто-язычного корня RE может быть частично или полностью прикреплена к дистальному корню. На основании искривления в щечно-язычном направлении отдельные варианты RE могут быть классифицированы на три типа в соответствии с концепцией предложенной De Moor и коллегами. При 1 типе RE характеризуется прямым корнем и прямым каналом, при 2 типе – отмечается изогнутый вход в канал, который после продолжается прямо, и при 3 типе – в канале отмечается два изгиба: в корональной и средней трети.
Рентгенологическая диагностика RE
Основным ограничением обычных рентгенограмм является репрезентация трехмерной (3D) анатомии в виде двухмерного (2D) изображения. В попытке преодолеть этот недостаток традиционной рентгенографии, чтобы идентифицировать RE, рекомендовано получить дополнительные снимки зуба под разными горизонтальными углами основного рентгеновского луча. Wang и коллеги продемонстрировали, что мезиальные рентгенограммы, сделанные под углом в 25 градусов, были значительно лучше, чем 25-градусные дистальные рентгенограммы для верификации RE.
Согласно правилу Кларка (также известному как правило SLOB или проекция Уолтона), объект, который движется в том же направлении, что и конус рентгеновской трубки, расположен с язычной стороны. И наоборот, объект, который движется в направлении, противоположном конусу рентгеновской трубки при изменении ее горизонтального положения, расположен с щечной стороны. Следовательно, при рентгенографии выполненной по правилу Кларка, изображение RE, которое перемещается дистально, накладывается на изображение дистального щёчного корня, которое перемещается в мезиальном направлении, при выполнении рентгенограмм под небольшим дистальным углом.
Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) предоставляет уникальные возможности для неинвазивной визуализации и трехмерной реконструкции морфологических особенностей корневых каналов. При помощи КЛКТ-визуализации можно нивелировать эффект графических взаимоналожений объектов и получить ценную информацию для диагностики, основываясь на которой можно спланировать будущее эндодонтическое лечение. КЛКТ позволяет установить факт наличия, точное местоположение, кривизну и угол наклона RE, что необходимо учесть для минимизации риска развития ятрогенных осложнений
Клинический случай 1
Пациентка 45 лет обратилась с жалобами на боль и дискомфорт в области первого моляра нижней челюсти слева, который ранее восстановили при помощи металлокерамической коронки. На рентгенограмме визуализировались признаки обширного кариозного поражения с мезиальной стороны, а также необычная морфология корня (фото 1а). Керамическая коронка была удалена, кариозный участок обработали и зафиксировали временную коронку. КЛКТ-срезы подтвердили наличие двух основных корней (мезиального и дистального) (фото 1b), а также факт раздвоения дистального коня. Дополнительный корень ответвлялся на лингвальной стороне и был классифицирован как Radix Entomolaris (фото 1c). Особое внимание уделяли искривлению апикальной части RE, которое сохранилось во время обработки и обтурации канала.
Фото 1. (a) Рентгенограмма первого моляра нижней челюсти, покрытого металлокерамической коронкой с признаками кариозного поражения на мезиальной стороне (b) Аксиальный КЛКТ-срез посредине корней подтвердил наличие мезиального, дистального и Radix Entomolaris (RE) (c) Рентгенограмма, полученная под 30-градусным наклоном, подтвердила факт обтурации четырех каналов.
Клинический случай 2
Пациентка, 38-летняя женщина, обратилась с жалобой на дискомфорт в области правого первого моляра нижней челюсти. Лечение корневого канала проводили приблизительно 2 года назад. На рентгенограмме визуализировались признаки недообтурации каналов, а также факт наличия дополнительного дистального корня (фото 2а). КЛКТ позволило подтвердить наличие Radix Entomolaris (фото 2b). На фото 2c продемонстрирована рентгенограмма после завершения эндодонтического лечения. Особого внимания требовала кривизна в апикальной части корня Radix Entomolaris.
Фото 2. (a) Рентгенограмма первого моляра нижней челюсти, который был эндодонтически пролечен 2 года назад (b) Аксиальный КЛКТ-срез посредине длины корней подтвердил наличие мезиального, дистального и Radix Entomolaris (RE) (c) Рентгенограмма, полученная под 30 градусным наклоном, подтвердила факт обтурации четырех каналов.
Заключение
Технология КЛКТ, а также правильный угол наклона при получении двухмерных рентгенографических изображений являются полезными диагностическими инструментами в ходе оценки особенностей морфологии корневых каналов первых моляров нижней челюсти. Понимание факта относительной распространенности RE, а также особенностей его анатомических вариаций и возможностей рентгенологической идентификации позволяет клиницисту лучше понять спланировать и спрогнозировать результат будущего эндодонтического лечения.
Авторы:
Prof Peet van der Vyver
Dr Martin Vorster
Согласно Swartz, Skidmore and Griffen первые моляры нижней челюсти характеризуются более низким показателем успешности эндодонтического лечения по сравнению с другими зубами. Пропущенные каналы и неспособность удалить все микроорганизмы и остатки пульпы из системы корневых каналов, вероятно, являются основными причинами длительной бактериальной контаминации эндодонтически пролеченных моляров. Учитывая этот факт крайне важно знать и понимать особенности морфологии корневых каналов в первом моляре нижней челюсти. Как правило, данные зуба имеют два корня (один мезиальный и один дистальный корень) с двумя мезиальными и одним дистальным корневыми каналами. Мезиальные каналы могут заканчиваться отдельными апикальными отверстиями, или же сходиться в одно. Однако, количество корней первых нижних моляров может варьировать. Carabelli был первым, кто сообщил о первых молярах нижней челюсти с дополнительными корнями. Третий корень как правило располагался на дисто-лингвальной стороне и именуется Radix Entomolaris (RE). В очень редких случаях первый моляр нижней челюсти также может иметь дополнительный корень на мезио-щечной стороне, тогда он называется Radix Paramolaris.
Наличие RE в первом моляре нижней челюсти часто отмечается в определенных этнических группах. Среди монголоидов (например, у китайцев, эскимосов и американских индейцев) частота идентификации RE составляет около 5-30%, среди населения Евразии и Индии – менее 5%, а среди популяции Африки – около 3%. Radix Entomolaris может быть диагностирован на первом, втором и третьем молярах нижней челюсти, но реже всего встречается на вторых молярах. В исследованиях также сообщалось о двустороннем наличие RE приблизительно в 50-67% клинических случаев его идентификации.
Морфология RE
Корональная треть дисто-язычного корня RE может быть частично или полностью прикреплена к дистальному корню. На основании искривления в щечно-язычном направлении отдельные варианты RE могут быть классифицированы на три типа в соответствии с концепцией предложенной De Moor и коллегами. При 1 типе RE характеризуется прямым корнем и прямым каналом, при 2 типе – отмечается изогнутый вход в канал, который после продолжается прямо, и при 3 типе – в канале отмечается два изгиба: в корональной и средней трети.
Рентгенологическая диагностика RE
Основным ограничением обычных рентгенограмм является репрезентация трехмерной (3D) анатомии в виде двухмерного (2D) изображения. В попытке преодолеть этот недостаток традиционной рентгенографии, чтобы идентифицировать RE, рекомендовано получить дополнительные снимки зуба под разными горизонтальными углами основного рентгеновского луча. Wang и коллеги продемонстрировали, что мезиальные рентгенограммы, сделанные под углом в 25 градусов, были значительно лучше, чем 25-градусные дистальные рентгенограммы для верификации RE.
Согласно правилу Кларка (также известному как правило SLOB или проекция Уолтона), объект, который движется в том же направлении, что и конус рентгеновской трубки, расположен с язычной стороны. И наоборот, объект, который движется в направлении, противоположном конусу рентгеновской трубки при изменении ее горизонтального положения, расположен с щечной стороны. Следовательно, при рентгенографии выполненной по правилу Кларка, изображение RE, которое перемещается дистально, накладывается на изображение дистального щёчного корня, которое перемещается в мезиальном направлении, при выполнении рентгенограмм под небольшим дистальным углом.
Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) предоставляет уникальные возможности для неинвазивной визуализации и трехмерной реконструкции морфологических особенностей корневых каналов. При помощи КЛКТ-визуализации можно нивелировать эффект графических взаимоналожений объектов и получить ценную информацию для диагностики, основываясь на которой можно спланировать будущее эндодонтическое лечение. КЛКТ позволяет установить факт наличия, точное местоположение, кривизну и угол наклона RE, что необходимо учесть для минимизации риска развития ятрогенных осложнений
Клинический случай 1
Пациентка 45 лет обратилась с жалобами на боль и дискомфорт в области первого моляра нижней челюсти слева, который ранее восстановили при помощи металлокерамической коронки. На рентгенограмме визуализировались признаки обширного кариозного поражения с мезиальной стороны, а также необычная морфология корня (фото 1а). Керамическая коронка была удалена, кариозный участок обработали и зафиксировали временную коронку. КЛКТ-срезы подтвердили наличие двух основных корней (мезиального и дистального) (фото 1b), а также факт раздвоения дистального коня. Дополнительный корень ответвлялся на лингвальной стороне и был классифицирован как Radix Entomolaris (фото 1c). Особое внимание уделяли искривлению апикальной части RE, которое сохранилось во время обработки и обтурации канала.
Фото 1. (a) Рентгенограмма первого моляра нижней челюсти, покрытого металлокерамической коронкой с признаками кариозного поражения на мезиальной стороне (b) Аксиальный КЛКТ-срез посредине корней подтвердил наличие мезиального, дистального и Radix Entomolaris (RE) (c) Рентгенограмма, полученная под 30-градусным наклоном, подтвердила факт обтурации четырех каналов.
Клинический случай 2
Пациентка, 38-летняя женщина, обратилась с жалобой на дискомфорт в области правого первого моляра нижней челюсти. Лечение корневого канала проводили приблизительно 2 года назад. На рентгенограмме визуализировались признаки недообтурации каналов, а также факт наличия дополнительного дистального корня (фото 2а). КЛКТ позволило подтвердить наличие Radix Entomolaris (фото 2b). На фото 2c продемонстрирована рентгенограмма после завершения эндодонтического лечения. Особого внимания требовала кривизна в апикальной части корня Radix Entomolaris.
Фото 2. (a) Рентгенограмма первого моляра нижней челюсти, который был эндодонтически пролечен 2 года назад (b) Аксиальный КЛКТ-срез посредине длины корней подтвердил наличие мезиального, дистального и Radix Entomolaris (RE) (c) Рентгенограмма, полученная под 30 градусным наклоном, подтвердила факт обтурации четырех каналов.
Заключение
Технология КЛКТ, а также правильный угол наклона при получении двухмерных рентгенографических изображений являются полезными диагностическими инструментами в ходе оценки особенностей морфологии корневых каналов первых моляров нижней челюсти. Понимание факта относительной распространенности RE, а также особенностей его анатомических вариаций и возможностей рентгенологической идентификации позволяет клиницисту лучше понять спланировать и спрогнозировать результат будущего эндодонтического лечения.
Авторы:
Prof Peet van der Vyver
Dr Martin Vorster
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев