Согласно Bird, Chambers и Peters (2009) вращающиеся никель-титановые инструменты (NiTi) стали стандартными приспособлениями для обработки корневых каналов. Данные инструменты дают клиницисту определенные преимущества по сравнению с обычными инструментами из нержавеющей стали. Они более гибкие, обладают большей режущей эффективностью, могут производить центрированное препарирование быстрее, а также создают конусность корневого канала с минимальным риском отклонения от его анатомии.
Основная цель гладкой дорожки состоит в создании диаметра корневого канала такого же размера, как первый вращающийся инструмент или, в идеале, даже больше него. Другой способ сократить торсионный стресс состоит в применении ряда инструментов с повышающейся конусностью, например универсальная система ProTaper (Dentsply/Maillefer). Согласно West (2001) прогрессивная конусность позволяет обработать только ограниченную зону дентина. Концепция этого дизайна также вносит лепту в сохранении оригинального изгиба корневого канала (Yun, Kim 2003).
ProTaper Next
Совсем недавно на стоматологическом рынке появилась система ProTaper Next (Dentsply/Maillefer). В ней представлено пять инструментов, но большинство каналов может быть успешно обработано всего лишь первыми двумя. Данная система также использует концепцию прогрессивной конусности. Каждый файл с повышающимся и снижающимся процентом конусности создан по единой концепции. Дизайн обеспечивает уменьшенный контакт между режущими гранями инструмента и дентинными стенками, снижая, таким образом, шанс к заклиниванию инструмента (эффект отвертки). В то же самое время, гибкость и режущая эффективность повышены.
Первый инструмент в системе – это ProTaper Next X1 (Фото 1) с размером верхушки 0,17 мм и конусностью в 4%. Данный инструмент применяется сразу после создания гладкой дорожки ручными инструментами или вращающимися PathFile. Следующим идет второй инструмент – ProTaper Next X2 (0,25 мм верхушка и 6% конусность) (Фото 2). ProTaper Next X2 считается первым финишным файлом в системе, так как он оставляет препарированный корневой канал адекватно сформированным и с конусностью, достаточной для оптимальной ирригации и обтурации. ProTaper Next X1 и X2 имеют повышающуюся и понижающуюся конусность от активной верхушки.
Фото 1-5: Названия инструментов.
Остальные три инструмента - это ProTaper X3 (верхушка 0,3 мм, конусность 7%) (Фото 4), ProTaper Next X4 (0,4 мм и 6%) (Фото 5) и ProTaper Next X5 (0,5 мм и 6%) (Фото 6). Данные инструменты имеют понижающийся процент конусности от кончика к фиксатору. ProTaper Next X3, X4 и X5 могут применяться как для создания более конусного корневого канала, так и для обработки системы каналов до большего размера.
Фото 6: ProTaper Next имеет билатеральное симметричное прямоугольное сечение (за исключение последних 3 мм Х1) со смещение центральной оси ротации (кроме последних 3 мм всех инструментов D0-D3). Данная характеристика дизайна позволяет инструменту совершать феномен вращения, известный как прецессия или раскачивание. Раскачивающие движения обеспечивает срезание тканей по большему пути (показано красной линией) по сравнению с инструментом аналогичного размера с симметричной осью вращения.
Другое преимущество этой системы заключается в том, что инструменты изготовлены из M-проволоки, а не из традиционного Ni-Ti сплава. Исследования продемонстрировали, что сплав M-проволоки помогает снизить циклическую усталость до 400% по сравнению с аналогичными инструментами из Ni-Ti. Эта характеристика обеспечивает большую гибкость, повышенную безопасность и снижение риска отлома инструмента.
Последнее крупное преимущество касательно обработки корневых каналов системой ProTaper Next состоит в том, что большинство инструментов обладают билатеральным симметричным прямоугольным сечением (Фото 6) со смещенным центром и осью ротации (кроме последних 3 мм D0-D3). Исключением является ProTaper X1, который имеет квадратное сечение на последних 3 мм для придания большей прочности в узкой апикальной части.
Преимущество вращения инструмента по типу прецессии или раскачивания в следующем:
1. Происходит сокращение (вдобавок к прогрессивной конусности) соприкосновения между инструментом и дентинными стенками. Это приводит к снижению риска заклинивания, эффекта отвертки и стресса.
2.Удаление опилок дентина в направлении коронки (Фото 7) благодаря смещенному центру сечения, что создает больше пространства вокруг режущих граней инструмента. Это приводит к повышенной режущей эффективности, так как лезвия остаются в контакте с окружающим дентином. Препарирование корневого канала происходит очень быстро и без лишних трудностей.
Фото 7: ProTaper Next после работы в канале на полную рабочую длину. Обратите внимание на отсутствие стружек дентина на режущих гранях последних 2-3 мм инструмента. При ирригации раствором опилки перемещаются в сторону коронки от верхушки инструмента, так как эффект раскачивания обеспечивает создания большего пространства для перемещения жидкости в корневом канале.
3. Раскачивающиеся движения инструмента позволяют создавать форму канала, способствующую качественной ирригации, позволяя удалять опилки более эффективно
4. Сокращается риск перелома инструмента, так как на файл оказывается меньшее давление, а дентинные опилки удаляются лучше
5. Каждый инструмент способен проделывать достаточно большой режущий путь (препарировать под больший размер) (Фото 6) по сравнению с инструментами аналогичного размера с симметричной осью ротации. Это позволяет клиницисту применять меньше инструментов для препарирования корневого канала с целью создания адекватной формы и конусности, достаточных для оптимальной ирригации и обтурации.
6. Между инструментами происходит плавный переход в размере, так как сама последовательность инструментов и их дизайн обеспечивают постепенное увеличение в геометрической прогрессии.
Клинические рекомендации для применения ProTaper Next
Клинические техники применения ProTaper Next будут рассмотрены на примере клинических случаев. Первый клинический случай показывает базовые рекомендации для использования ProTaper Next.
Пациент, мужчина 46 лет, в верхнем левом первом премоляре проводилось экстренное эндодонтическое лечение. Прицельный рентгеновский снимок показал наличие трех отдельных корней и большое периапикального разрежения (Фото 8). Согласно данным пациента, зуб был оставлен открытым предыдущим стоматолог в качестве экстренной меры и создания дренажа.
Фото 8: Рентгеновский снимок верхнего левого первого моляра до лечения, имеется три корня и крупное периапикальное разрежение.
Первое указание: Создать прямой доступ и удалить треугольники дентина
Очень важным является адекватно раскрыть полость зуба, чтобы затем обеспечить прямой доступ к каждому из корневых каналов. Однако в настоящем клиническом случае, несмотря на раскрытую полость, по прежнему присутствуют треугольники дентина, которые препятствуют прямому доступу к дистобуккальному каналу (Фото 9а и 9b). Для удаления этих фрагментов с дна пульповой камеры использован Start-X №3 (Dentsply/Maillefer) (Фото 10), что позволило получить прямой доступ к устью дистобуккального канала.
Фото 9А-9В: Расширенная полость зуба для создания прямого доступа к буккальному и палатинальному корневым каналам. Стрелками показаны треугольники дентина, которые закрывают устье дистобуккального канала.
Фото 10: Start X №3 применен для удаления дентинных фрагментов, закрывающих доступ в каналы.
Для обнаружения и расширения устьев дисто- и мезиобуккального канала использован микро-раскрыватель (Densply/Maillefer), размер 10, конусность 6% (Фото 11). Для лучшего доступа к апикальной части применен инструмент SX из набора ProTaper Universal (Фото 12а). Рекомендовано сначала ввести инструмент в верхнюю треть канала и убедиться в свободном его вращении. Остаточный дентин удален обратными, счищающими движениями. Данный этап также позволяет смещать устья каналов несколько мезиально или дистально (в сторону от фуркации), предварительно их расширяет и обеспечивает прямой доступ в систему корневых каналов (Фото 12b).
Фото 11: Микро-раскрыватель, размер 10, конусность 6% использован для обнаружения и расширения устья дистобуккального канала.
Фото 12А: ProTaper SX применен для создания прямого доступа до апикальной части.
Фото 12B: Прямой доступ (стрелки) во все три канала после удаления фрагментов дентина из верхней трети канала.
Второе указание: Пройти канал на рабочую длину и создать «гладкую дорожку»
Авторы предпочитают проходить канала на рабочую длину при помощи K-File размерами 08 и 10 (Фото 13 А). Апикальное проникновение – это способность малого К-файла размером 0,5 мм-1 мм пассивно проходить через апикальное отверстие без его расширения. Определение длины осуществлено при помощи Propex Pixi апекс-локатора (Dentsply/Maillefer). Согласно полученным данным в мезио- и дистобуккальный каналы введены К-файлы 10, а в небный канал – К-файл 20, затем рабочая длина подтверждена рентгенологически (Фото 13B).
Фото 13А:Дистобуккальный канал пройден с проникновением (стрелка) К-файлом 10 размера (Dentsply/Maillefer).
Фото 13В: Прицельный снимок, показывающий месторасположение файлов в процессе определения рабочей длины – два К-файла 10 (длина 25 мм) в мезио- и дистобуккальных каналах и К-файл 20 (длина 25 мм) в небном канале.
После определения рабочей длины, создается гладкая дорожка. Согласно West 2010 гладкая дорожка представляет собой плавный ход, распространяющийся от устья канала в пульповой камере до апекса. Большинство авторов считают, что гладкая дорожка должна быть того же размер, что и первый вращающийся инструмент, или, в идеале, даже больше него.
К-файлы из нержавеющей стали рекомендуется вводить вертикально с амплитудой в 1 мм, постепенно увеличивая глубину проникновения. По данным West минимальным требованием для этого этапа является свободное прохождение К-файла 10. Для подтверждения создания гладкой дорожки, файл 10 размера вводится на всю рабочую длину (Фото 14В). Затем файл вынимается на 1 мм и вводится легким нажатием пальца до конца. После этого файл вынимается на 2мм и опять проверяется плавное вхождение по тому же принципу. После того, как файл вынут на 4-5 мм и успешно введен на всю длину (Фото 14В), наличие гладкой дорожки считается подтвержденным.
Фото 14: Проверка гладкой дорожки. 14А: К-файл 10 с установленной рабочей длиной 14В: К-файл 10 выведен на 4-5 мм и введен на всю рабочую длину легким нажатием пальца.
Затем гладкая дорожка расширяется вращающимися PathFiles (Dentsply/Maillefer). PathFile №1 (0,13 мм верхушка) вводится на всю рабочую длину с вращением 300 и торком 5N/cm (фото 15А). Как только файл достигает рабочую длину, авторы рекомендуют произвести счищающие движения назад по одной из стенок канала. Затем файл снова вводится на всю длину – и счищающие движение производятся по другой стенке. Данная процедура проводится четыре раза (прикасаясь к стенке канала в мезиальном, дистальном, щечном и лингвальном направлениях). PathFile №2 (верхушка 0,16) применяется по такому же протоколу (Фото 15В). При использовании системы ProTaper Next в большинстве случаев необходимо расширить гладкую дорожку до второго PathFile (0,16 мм), так как первый инструмент для препарирования, Х1 ProTaper Next, имеет размер верхушки 17 ISO. Но при работе со сложной системой корневых каналов рекомендуется использовать и PathFile №3 (верхушка 0,19 мм).
Фото 15: 15А: PathFile №1 введен на всю рабочую длину; 15В: PathFile №2 введен на всю рабочую длину.
Третье указание: последовательное препарирование ProTaperNext
ProTaper X1 (инструмент только для формирования канала)
Введите гипохлорит натрия и ProTaper Next X1 в корневой канал. Авторы выделили 4 ситуации, в которых возможно проводить работу с ProTaper Next 1:
1. Простые корневые каналы
2. Более сложные и длинные корневые каналы
3. Очень длинные/сильно искривленные корневые каналы
4. Корневые каналы крупного диаметра в случае перелечивания, когда применение ProTaper Next X1 не обязательно и препарирование может быть начато с ProTaper Next X2, X3, X4 или X5.
Две последние ситуации будут обсуждены несколько позже. Для простых каналов (в данном клиническом случае это мезиобуккальный канал) плавно введите ProTaper Next X1 (вращение на 300 rpm, торк 2,8 N/cm) на всю рабочую длину (Фото 16А). Если возможно, вытащите инструмент на 2-3 мм и осуществите обратные счищающие движения (в сторону от любой внешней корневой вогнутости) для создания большего пространства в верхней трети корневого канала (Фото 16В). Затем введите файл на всю рабочую длину, «прикоснитесь» к апексу и счищающим движением выведите файл из апикальной трети. Такая последовательность «касание-счищение» должна быть повторена от 3 до 4 раз (Фото 16С).
Фото 16А-16С: Последовательность препарирования для простых каналов. 16А: ProTaper X1 (300 rpm, торк 2,8 N/cm) вводится по гладкой дорожке и достигает рабочую длину 16В: Инструмент вынимается примерно на 2-3 мм счищающими движениями (от внешней выпуклости канала) для создания дополнительного пространства в верхней трети канала 16С: Затем инструмент снова вводится на всю рабочую длину и последовательность «касание-счищение» проводится 3-4 раза для завершения препарирования канала.
Для более сложных и длинных каналов (дистобуккального канала в данном клиническом случае) введите ProTaper Next X1 плавно до возникающего препятствия (Фото 17А), осуществите счищающее движение для удаления препятствующего дентина на этом уровне (от внешней вогнутости канала). Данное движение создает больше латерального пространства, позволяя файлу проскользнуть на несколько миллиметров вниз по корневому каналу, стремясь к рабочей длине (Фото 17В) (если файл на продвигается апикально, выведите файл, очистите режущие грани, промойте канал, повторите действие и снова промойте, пока не произойдет продвижение инструмента). Вышеописанная процедура повторяется, пока файл не достигнет рабочей длины. Затем файл вводится на всю рабочую длину (Фото 17С) и последовательность «касание-счищение» повторяется 3-4 раза до полного препарирования канала.
Фото 17А-17С: Последовательность препарирования более сложных и длинных каналов. 17А: Введите ProTaper Next X1 плавно по гладкой дорожке до сопротивления. Выведите инструмент немного назад и счищающими движениями удалите дентин на этом уровне. 17В: Увеличенное боковое пространство позволит ввести файл на несколько миллиметров глубже, затем цикл движений повторяется. 17С: После достижения рабочей длины последовательность «касание-счищение» повторяется 3-4 раза до полного препарирования канала.
После применения ProTaper Next X1 рекомендуется провести ирригацию гипохлоритом натрия с последующим прохождением канала файлом малого проникающего размера для удаления всех опилок дентина из просвета корневого канала (Фото 18).
Фото 18: Проводится ирригация корневого канала перед его прохождением проникающим файлом и выведением изнутри всех опилок. Затем опилки снова вымываются свежим раствором.
ProTaper Next X2 (первая финишная обработка)
Использование ProTaper Next X2 (25/06) на полную рабочую длину производится по выше описанному протоколу. Однако при финальной обработке последовательность «касание-счищение» рекомендуется применять только 2-3 раза (Фото 19). Излишние движения «касание-счищение» в апикальной части корневого канала могут привести к повреждению апекса. Корневой канал снова промывается, очищается и повторно промывается.
Фото 19: ProTaper Next X2 вводится на всю рабочую длину. Апикальная часть канала препарирована по методике «касание-счищение» 2-3 раза.
Калибровка апикального отверстия для определения завершенности препарирования
В канал на рабочую длину вводят ручной Ni-Ti файл 25/02 (Dentsply/Maillefer) (Фото 20). Если файл проходит на всю рабочую длину, это означает, что апикальное отверстие препарировано до ISO 25 и канал адекватно сформирован.
Фото 20: Использование ручного файла 25/02 Ni-Ti (Dentsply/Maillefer) для калибровки апикального отверстия препарированного дистобуккального корневого канала. Обратите внимание, что файл легко заходит на всю рабочую длину.
Небный корневой канал в описываемом случае был препарирован с помощью ProTaper Next X1 и X2 согласно выше описанному протоколу. В данном случае было выявлено, что после использования X2 ручной Ni-Ti файл 25/02 свободно проходил верхушку и выводился за границы рабочей длины (Фото 21А). Это указывало на то, что апикальное отверстие было более 0,25 мм. В данной ситуации рекомендуется продолжить калибровку ручным Ni-Ti файлом с размером 30/02 (Фото 21В). Если указанный файл плотно заходит на всю длину, то формирование канала завершено. Если же выясняется, что файл 30/02 заходит плотно, но не на всю длину (Фото 22А), то рекомендуется продолжить препарирование ProTaper Next X3 (30/07) (Фото 22В) и провести калибровку ручным инструментом 30/02 снова (Фото 22С).
Фото 21А: Ручной Ni-Ti файл 25/02 применяют для калибровки апикального отверстия препарированного корневого канала. В данном клиническом случае было выявлено, что файл 25/02 в конце располагался свободно и мог быть выведен за рабочую длину (стрелка).
Фото 21В: Ручной файл Ni-Ti 30/02, плотно вошедший на рабочую длину, подтвердил завершенность препарирования.
Фото 22А: Ручной Ni-Ti файл 30/02 заходит плотно и не проходит на всю рабочую длину (стрелка).
Фото 22В: Продолжение формирования ProTaper Next X3 (30/07) на всю рабочую длину.
Фото 22С: Калибровка ручным файлом Ni-Ti 30/02. Если инструмент плотно входит в канал на всю рабочую длину, то формирование канала завершено.
Четвертое указание: рекомендации для препарирования ProTaper Next X3, X4, X5
ProTaper Next X3 (X4 и X5, если необходимо) применяются в той же манере, что и ProTaper X1 и X2 за исключением того, что препарирование апикальной части методикой «касание-счищение» осуществляется только один или два раза. Калибровка апикального отверстия проводится выше описанной техникой Ni-Ti инструментами размерами 30/02, 40/02 или 50/02.
В данном случае в небном корневом канале инструмент 30/02 зашел плотно на всю рабочую длину. Обтурация проведенаProTaper Next X2 гуттаперчевыми штифтами в мезиобуккальном и дистобуккальном корневых каналах и ProTaper Next X3 гуттаперчевым штифтом (Dentsply/Maillefer) в небном канале, используя Calamus Dual Obturation Unit (Dentsply/Maillefer). Фото 23 показывает окончательный результат после обтурации.
Фото 23: Окончательный вид после обтурации при использовании Calamus Dual Obturation Unit (Dentsply/Maillefer).
Последовательность препарирования для очень длинных или искривленных корневых каналов
В некоторых случаях клиницисты отмечают, что даже после нескольких вращательных и счищающих движений ProTaper Next X1 все же не может пройти на всю рабочую длину. В такой ситуации авторы рекомендуют производить работу ProTaper Next X1, а затем и ProTaper Next X2 только в верхних 2/3 канала. Такая последовательность препарирования создает дополнительное боковое пространство в верхних 2/3 канала и позволяет пройти ProTaper Next X1 на всю рабочую длину без затруднений.
Клинический случай 1
У пациента, 50-летней женщины, отмечалась боль в нижнем правом первом моляре, который был ранее эндодонтически лечен экстренным методом. Клинический осмотр выявил нарушение герметизма временной пломбы. Прицельный рентгеновский снимок определил очень длинные и искривленные мезиальные корневые каналы. Также на рентгенограмме заметны треугольники дентина, которые препятствуют прямому доступу в мезиальные корневые каналы (Фото 24).
Фото 24: Рентгеновский снимок правого нижнего первого моляра. Обратите внимание на дентинные треугольники (стрелка), препятствующие прямому доступу в мезиальные корневые каналы.
Имеющаяся пломба и кариозное поражение удалены, затем создан доступ в пульповую камеру. Обратите внимание на треугольники дентина у устьев мезиальных корневых каналов (Фото 25, стрелки). Дентинные треугольники удалены ProTaper SX для создания прямого доступа к устьям. На фото 26 показан рентгенографический вид определения рабочей длины.
Фото 25: Раскрытие пульповой камеры после снятия пломбы. Обратите внимание на дентинные треугольники у устьев мезиальных корневых каналов.
Фото 26: Определение рабочей длины на рентгенограмме, К-файлы введены через прямой доступ во все каналы.
Как уже было указано, клинический протокол для длинных и искривленных каналов начинается с введения ProTaper Next X1 на 2/3 длины канала (Фото 27А). Затем следует ирригация, удаление опилок и повторная ирригация гипохлоритом натрия. После этого ProTaper Next X2 вводится на ту же глубину с круговыми счищающими движениями (Фото 27В). ProTaper Next X1 теперь может провести препарирование на всю рабочую длину (Фото 27С) с применением техники «касание-счищение». ProTaper Next X2 затем также вводится на всю рабочую длину (по описанному протоколу) (Фото 27D) после ирригации, удаления опилок и повторной ирригации корневого канала.
Фото 27А: ProTaper Next X1 (счищающие движения) в верхних 2/3 канала.
Фото 27В: После ирригации, выведения опилок и повторной ирригации гипохлоритом натрия произведена обработка ProTaper Next X2 на ту же длину.
Фото 27С: ProTaper Next X1 введен на всю рабочую длину.
Фото 27D: После ирригации, удаления опилок и повторной ирригации ProTaper X2 введен на всю рабочую длину.
Каналы калиброваны согласно выше описанной технике, окончательное препарирование в мезиальных каналах проведено ProTaper Next X2, а в дистальном – ProTaper Next X3. Проведена проверка рабочей длины и размера обтураторов при помощи гидов GuttaCore (Фото 28А) с последующей обтурацией каналов соответствующими GuttaCore обтураторами. Фото 28В показывает результат лечения.
Фото 28А: Гиды GuttaCore для подтверждения размера обтураторов, которые использованы для пломбирования каналов после препарирования ProTaper Next.
Фото 28В: Результат после обтурации каналов GuttaCore.
Рекомендации по препарированию корневых каналов с крупным диметром или при перелечивании корневых каналов
Если первым используемым файлом является К-файл 20 размера, и он свободно проходит на всю рабочую длину, то препарирование может быть начато с ProTaper Next X2 (25/06). Если первые файлы 25/30, 30/35, 40/45, и они свободно проходят на всю рабочую длину, то препарирование может быть начато с ProTaper Next X3 (30/07), X4 (40/06) и X5 (50/06) соответственно.
Клинический случай 2
У пациентки, женщины 44 лет, отмечалась боль и дискомфорт в верхнем правом центральном резце. Рентгенологическое исследование показало неудачное предыдущее эндодонтическое лечение и крупное разрежение костной ткани у апекса (Фото 29А). После удаления имевшейся гуттаперчи в просвет корневого канала удалось ввести К-файл 25 размера на всю рабочую длину (Фото 29В).
Фото 29А: Рентгеновский снимок до лечения верхнего правого центрального резца, который был ранее обтурирован, не достигая верхушки. Отмечается периапикальное разрежение костной ткани.
Фото 29В: Определение рабочей длины К-файлом размера 35.
Препарирование корневого канал начато с введения ProTaper Next X4 (40/06) на всю рабочую длину (Фото 30А). Апикальная калибровка при помощи ручного Ni-Ti файла 40/02 показала свободное прохождение длины канала и выход за пределы верхушки (Фото 30В), а файл 50/02 не смог пройти всю рабочую длину, примерно оставив 2 мм (Фото 30С). Данная манипуляция показала, что размер апикального отверстия находится в промежутке между 0,4 и 0,5 мм. Препарирование корневого канала продолжено при помощи ProTaper Next X5 (50/06) (Фото 31А). Последующая калибровка Ni-Ti файлом 50/02 показала плотный вход на всю рабочую длину (Фото 31В), что означало завершение препарирование. Препарированный корневой канал обтурирован гуттаперчевыми штифтами ProTaper Next X5 (Dentsply/Maillefer), используя Calamus Dual Obturation Unit (Dentsply/Maillefer). Фото 31С показывает окончательный результат после обтурации.
Фото 30А: ProTaper Next X4 введен на всю рабочую длину.
Фото 30В: Апикальная калибровка ручным Ni-Ti файлом 40/02, которая выявила свободное расположение инструмента и способность выведения за верхушку.
Фото 30С: Апикальная калибровка ручным Ni-Ti файлом 50/02, который не смог дойти до верхушки около 2 мм.
Фото 31А: После ирригации, удалении опилок и повторной ирригации использован ProTaper Next X5 на всю рабочую длину.
Фото 31В: Апикальная калибровка ручным Ni-Ti файлом 50/02. Файл плотно зашел на рабочую длину.
Фото 31С: Результат после проведения обтурации.
Применение ProTaper Next в сложных случаях эндодонтического лечения
Огромную сложность в эндодонтическом лечении представляет лечение s-шейп каналов. Этот тип конфигурации каналов может обнаруживаться в верхних латеральных резцах, клыках, премолярах и нижних молярах. Авторы рекомендуют применение PathFile #3 (ISO 0.19 мм) (после PathFile# 1 и 2) для создания гладкой дорожки. Это увеличивает размер гладкой дорожки перед применением ProTaper Next X1, что обеспечивает меньшее заклинивание и прохождение файла через все изгибы.
Клинический случай 3
У пациентки, женщины 41 года, выявлен необратимый пульпит в верхнем правом втором премоляре (Фото 1А). Определение рабочей длины на рентгенограмме выявило s-shape конфигурацию канала (Фото 1B). Канал пройден, и гладкая дорожка расширена PathFile # 1,2 и 3. Препарирование канала проведено ProTaper Next X1 и Х2.
Фото 1А: Рентгеновский снимок до лечения верхнего правого второго премоляра.
Фото 1В: Определение рабочей длины на рентгенограмме. Обратите внимание на конфигурацию s-шейп канала.
В данном случае упор был сделан на движения обратного хода и счищающие движения ProTaper Next для удаления блокирующего дентина и продвижения инструмента апикально. Канал был обтурирован (Фото 1С) GuttaCore 20 размера на всю рабочую длину с последующей обтурацией еще одним GuttaCore X2 (Dentsply Tulsa Dental Specialties) для полной и адекватной обтурации всей верхней части канала.
Фото 1С: Рентгеновский снимок после обтурации при помощи GuttaCore.
Клинический случай 4
У мужчины 45 лет отмечалась острая боль в области верхнего правого первого моляра. Рентгеновский снимок до лечения выявил глубокую полость и реставрацию из амальгамы (Фото 2А).
Фото 2A: Рентгенограмма первого верхнего правого моляра до лечения.
Определение рабочей длины показало s-шейп конфигурацию дистобуккального корневого канала (Фото 2В). Корневые канала были пройдены на всю рабочую длину, а гладкая дорожка разработана PathFiles #1 и 2. Path File #3 применен для дистобуккального канала. Препарирование каналов проведено при помощи ProTaper Next X1 И X2.
Фото 2B: Определение рабочей длины. В дистобуккальном корне отмечается s-форма канала.
После калибровки Ni-Ti ручным инструментом размера 25 было решено увеличить небный корневой канал при помощи ProTaper Next X3. Все три корневых канала были обтурированы при помощи гуттаперчевых штифтов ProTaper Next и использовании Calamus Dual Obturation Unit (Фото 2С). Обратите внимание на обработку изгиба в s-шейп дистобуккальном канале.
Фото 2C: Рентгенограмма после лечения. Выполнение "гладкой дорожки" при помощи PathFiles, препарирование канала - ProTaper Next X1, X2. Обтурация проведена GuttaCore обтураторами. Обратите внимание на s-шейп дистобуккальный канал, который удалось успешно обработать и запломбировать.
Сложные изгибы в апикальной трети корневых каналов.
Апикальный изгиб в корневом канале тоже должен быть учтен, однако, выпрямлять его не следует. Согласно Catellucci (2005) выпрямление этих изгибов может привести к смещению апикального отверстия от его оригинальной локализации, что приводит к неудачному лечению. Осложнения, которые могут возникнуть при обработке таких каналов, сводятся к формированию уступа, перфорации, отлома файла.
Очень важным является определить изгиб канала при первичном прохождении, тогда при самом препарировании удается избежать указанных осложнений. Также следует отметить, что уменьшенная конусность в апикальной трети ProTaper Next (по сравнению с ProTaper Universal) идеально помогает обработать апикальных изгиб s-шейп канала.
Клинический случай 5
У пациента, мужчины 27 лет, обнаружен невитальный нижний первый моляр и неадекватное эндодонтическое лечение нижнего правого второго моляра (Фото 3А). Препарирована полость зуба и ранее установленная гуттаперча извлечена из каналов второго моляра.
Фото 3А: Невитальный нижний левый моляр и неадекватное лечение корневых каналов нижнего правого второго моляра.
При определении длины канала на снимке обнаружен апикальный изгиб на последних нескольких миллиметрах мезиального и дистального корневых каналов в первом нижнем моляре. Также рабочая длина оказалась небольшой (Фото 3В). Для прохождения канала использованы C+ и К-файлы. Во всех каналах была выполнена гладкая дорожка, которая затем расширена PathFiles до 0,19 мм ISO.
Фото 3В: Определение длины на рентгенограмме. Обратите внимание, что файлы не проходят на всю длину во втором моляре.
Верхние две трети каналов препарированы при помощи ProTaper Next X1 и X2, осуществляя обратные счищающие движения для удаления блокирующего дентина в канале. Апикальная треть канала также препарирована контролированными движениями, при этом позволяя инструментам пройти на всю рабочую длину.
Препарированные корневые каналы калиброваны ручным Ni-Ti файлом 25. Файл плотно заходил на рабочую длину во все каналы, кроме дистального канала первого моляра. Данный канал был расширен до ProTaper Next X3. Фото 3С показывает рентгенографическое подтверждение рабочей длины и посадку носителей гуттаперчи ProTaper 25. Все каналы обтурированы (Фото 3D) обтураторами ProTaper 25, кроме дистального канала первого нижнего моляра, который был пломбирован ProTaper 30. Фото 3Е показывает конечный результат после обтурации, а фото 3F демонстрирует восстановление периапикального разрежения спустя 6 месяцев.
Фото 3С: Рентгенологическая демонстрация установки обтураторов ProTaper на правильную рабочую длину (нижний второй моляр) после прохождение канала C+ и K-файлами и препарирование при помощи ProTaper Next.
Фото 3D: Окончательный результат после обтурации каналов ProTaper обтураторами.
Фото 3Е: Прицельный рентгеновский снимок (под углом 30 градусов) демонстрирует сохранение оригинальной анатомии канала при препарировании ProTaper Next.
Фото 3F: Шесть месяцев спустя. Восстановление периапикальных тканей.
Минимально инвазивное препарирование канала
Согласно Gutmann (2013) минимально инвазивное эндодонтическое лечение подразумевает щадящие манипуляции в канале в зависимости от диагноза, а также отказ от некоторых методик. Также данное понятие включает следующее:
1. Минимальное удаление дентина при раскрытии пульповой камеры, расширении и формировании корневых каналов
2. Сохранение структур зуба при снятии реставраций и перелечивании
Но следует заметить, что если вход в полость ограничен тканями, это может отрицательно повлиять на конечный результат лечения. Gutmann (2013) также предлагает убирать минимальное количество тканей в пришеечной зоне у устья каналов, применяя пьезо-римеры, Gates Glidden и устье-раскрыватели.
Активная работа инструментами может приводить к выравниванию оригинальной анатомии каналов, при этом ослабляя их стенки. Для некоторых клиницистов полезно будет применять преимущественно возвратно-поступательную технику, нежели счищающую при работе с ProTaper Next.
Клинический случай 6
У пациента, мужчины 39 лет, имеются невитальный верхний первый и второй моляры (Фото 4А). Также он сообщил, что предыдущий стоматолог провел экстренное лечение каналов для облечения боли.
Фото 4А: Рентгеновский снимок невитального верхнего левого первого и второго моляров до лечения.
Временная пломба в верхнем первом моляре удалена, обнаружено четыре устья корневых каналов (мезиобуккальный, мезиобуккальный 2, дистобуккальный и палатинальный). Фото 4В показывает прицельный рентгеновский снимок, подтверждающий рабочую длину по данным апекслокатора Propex Pixi (Dentsply/Meillefer).
Фото 4В: Определение длины на рентгенограмме первого верхнего моляра.
Гладкая дорожка выполнена ручным файлом 10, затем механически расширена PathFile # 1,2 и 3. Все четыре корневых канала были препарированы ProTaper Next, используя указанную технику согласно минимально инвазивному препарированию. Для объяснения данной техники мы покажем пошаговую инструкцию на мезиобуккальном канале.
ProTaper X1 введен в канал возвратно-поступательными движениями. Блокирующий дентин удален. Указанный цикл движений повторен несколько раз, пока инструмент не смог продвинуться примерно на 4 мм (Фото 5А). Инструмент извлечен из канала, режущие грани очищены, канал промыт, опилки выведены, затем проведена повторная ирригация. Файл снова введен в корневой канал, и протокол повторен (Фото 5В). После трех циклов по 4 мм каждый, пройдена вся рабочая длина (Фото 5С).
Фото 5. 5А: ProTaper Next X1 введен в канал возвратно-поступательными движениями, что позволило удалить мешающий дентин. Данные движения повторены несколько раз, пока инструмент не прошел примерно на 4 мм (стрелка). Инструмент удален из канала, режущие грани очищены, канал промыт, опилки выведены, проведена повторная ирригация; 5В: Файл снова введен в канал, протокол повторен. Инструмент теперь достиг апикальной трети канала (стрелка).; 5С: Последний цикл обработки позволил файлу пройти на всю рабочую длину.
ProTaper Next X2 введен в канал и применен по тому же протоколу. После двух циклов по 4 мм каждый, получена рабочая длина. Проведена калибровка апикального отверстия ручным Ni-Ti файлом размером 25/02. Файл плотно вошел на рабочую длину, что означает завершение формирования.
Мезиобуккальный, мезиобуккальный 2 и дистобуккальный каналы препарированы до ProTaper Next X2, а палатинальный канал – до ProTaper Next X3. Так как движения инструментами совершались возвратно-поступательные, а не счищающие, форма каналов получилась более консервативной и в целом меньшей по размеру. Концепция крупного апикального отверстия ранее объяснялась обеспечением меньшей бактериальной обсемененности. Однако сохранение апекса малым (>20<40) выглядит более желательным, так как сохранение корневого дентина в большинстве случае компенсируется современными методами очистки и дезинфекции корневых каналов (Gutmann, 2013).
Небный канал обтурирован ProTaper Next X3 гуттаперчевыми штифтами при помощи Calamus Dual Obturation Unit (Dentsply/Maillefer). Было решено провести обтурацию двух мезиобуккальных и дистобуккального канала при помощи GuttaCore гуттаперчевых носителей.
Следует отметить, что по причине консервативного препарирования установить гиды GuttaCore размера X2 (025) пассивно на всю рабочую длину невозможно. Пассивно на всю рабочую длину смогли быть установлены только GuttaCore 20 (Фото 6А). Затем корневые каналы обтурированы тремя обтураторами GuttaCore 20. Фото 6В показывает окончательный результат лечения.
Фото 6А: ProTaper X3 гуттаперчевый конус и три GuttaCore гида 20 введены в корневые каналы перед обтурацией.
Фото 6В: Результат после обтурации.
Авторы:
Peet J. van der Vyver, профессор кафедры Одонтологии, школа стоматологии университета Pretoria, частный практик, Sandton, Южная Африка
Michael J. Scianamblo, стоматолог, эндодонтист и разработчик Critical Path Technology. Выпускник Гарвардской школы стоматологии и сотрудник кафедр University of the Pacific и University of California, школ стоматологии в Сан-Франциско
Производители:
Согласно Bird, Chambers и Peters (2009) вращающиеся никель-титановые инструменты (NiTi) стали стандартными приспособлениями для обработки корневых каналов. Данные инструменты дают клиницисту определенные преимущества по сравнению с обычными инструментами из нержавеющей стали. Они более гибкие, обладают большей режущей эффективностью, могут производить центрированное препарирование быстрее, а также создают конусность корневого канала с минимальным риском отклонения от его анатомии.
Основная цель гладкой дорожки состоит в создании диаметра корневого канала такого же размера, как первый вращающийся инструмент или, в идеале, даже больше него. Другой способ сократить торсионный стресс состоит в применении ряда инструментов с повышающейся конусностью, например универсальная система ProTaper (Dentsply/Maillefer). Согласно West (2001) прогрессивная конусность позволяет обработать только ограниченную зону дентина. Концепция этого дизайна также вносит лепту в сохранении оригинального изгиба корневого канала (Yun, Kim 2003).
ProTaper Next
Совсем недавно на стоматологическом рынке появилась система ProTaper Next (Dentsply/Maillefer). В ней представлено пять инструментов, но большинство каналов может быть успешно обработано всего лишь первыми двумя. Данная система также использует концепцию прогрессивной конусности. Каждый файл с повышающимся и снижающимся процентом конусности создан по единой концепции. Дизайн обеспечивает уменьшенный контакт между режущими гранями инструмента и дентинными стенками, снижая, таким образом, шанс к заклиниванию инструмента (эффект отвертки). В то же самое время, гибкость и режущая эффективность повышены.
Первый инструмент в системе – это ProTaper Next X1 (Фото 1) с размером верхушки 0,17 мм и конусностью в 4%. Данный инструмент применяется сразу после создания гладкой дорожки ручными инструментами или вращающимися PathFile. Следующим идет второй инструмент – ProTaper Next X2 (0,25 мм верхушка и 6% конусность) (Фото 2). ProTaper Next X2 считается первым финишным файлом в системе, так как он оставляет препарированный корневой канал адекватно сформированным и с конусностью, достаточной для оптимальной ирригации и обтурации. ProTaper Next X1 и X2 имеют повышающуюся и понижающуюся конусность от активной верхушки.
Фото 1-5: Названия инструментов.
Остальные три инструмента - это ProTaper X3 (верхушка 0,3 мм, конусность 7%) (Фото 4), ProTaper Next X4 (0,4 мм и 6%) (Фото 5) и ProTaper Next X5 (0,5 мм и 6%) (Фото 6). Данные инструменты имеют понижающийся процент конусности от кончика к фиксатору. ProTaper Next X3, X4 и X5 могут применяться как для создания более конусного корневого канала, так и для обработки системы каналов до большего размера.
Фото 6: ProTaper Next имеет билатеральное симметричное прямоугольное сечение (за исключение последних 3 мм Х1) со смещение центральной оси ротации (кроме последних 3 мм всех инструментов D0-D3). Данная характеристика дизайна позволяет инструменту совершать феномен вращения, известный как прецессия или раскачивание. Раскачивающие движения обеспечивает срезание тканей по большему пути (показано красной линией) по сравнению с инструментом аналогичного размера с симметричной осью вращения.
Другое преимущество этой системы заключается в том, что инструменты изготовлены из M-проволоки, а не из традиционного Ni-Ti сплава. Исследования продемонстрировали, что сплав M-проволоки помогает снизить циклическую усталость до 400% по сравнению с аналогичными инструментами из Ni-Ti. Эта характеристика обеспечивает большую гибкость, повышенную безопасность и снижение риска отлома инструмента.
Последнее крупное преимущество касательно обработки корневых каналов системой ProTaper Next состоит в том, что большинство инструментов обладают билатеральным симметричным прямоугольным сечением (Фото 6) со смещенным центром и осью ротации (кроме последних 3 мм D0-D3). Исключением является ProTaper X1, который имеет квадратное сечение на последних 3 мм для придания большей прочности в узкой апикальной части.
Преимущество вращения инструмента по типу прецессии или раскачивания в следующем:
1. Происходит сокращение (вдобавок к прогрессивной конусности) соприкосновения между инструментом и дентинными стенками. Это приводит к снижению риска заклинивания, эффекта отвертки и стресса.
2.Удаление опилок дентина в направлении коронки (Фото 7) благодаря смещенному центру сечения, что создает больше пространства вокруг режущих граней инструмента. Это приводит к повышенной режущей эффективности, так как лезвия остаются в контакте с окружающим дентином. Препарирование корневого канала происходит очень быстро и без лишних трудностей.
Фото 7: ProTaper Next после работы в канале на полную рабочую длину. Обратите внимание на отсутствие стружек дентина на режущих гранях последних 2-3 мм инструмента. При ирригации раствором опилки перемещаются в сторону коронки от верхушки инструмента, так как эффект раскачивания обеспечивает создания большего пространства для перемещения жидкости в корневом канале.
3. Раскачивающиеся движения инструмента позволяют создавать форму канала, способствующую качественной ирригации, позволяя удалять опилки более эффективно
4. Сокращается риск перелома инструмента, так как на файл оказывается меньшее давление, а дентинные опилки удаляются лучше
5. Каждый инструмент способен проделывать достаточно большой режущий путь (препарировать под больший размер) (Фото 6) по сравнению с инструментами аналогичного размера с симметричной осью ротации. Это позволяет клиницисту применять меньше инструментов для препарирования корневого канала с целью создания адекватной формы и конусности, достаточных для оптимальной ирригации и обтурации.
6. Между инструментами происходит плавный переход в размере, так как сама последовательность инструментов и их дизайн обеспечивают постепенное увеличение в геометрической прогрессии.
Клинические рекомендации для применения ProTaper Next
Клинические техники применения ProTaper Next будут рассмотрены на примере клинических случаев. Первый клинический случай показывает базовые рекомендации для использования ProTaper Next.
Пациент, мужчина 46 лет, в верхнем левом первом премоляре проводилось экстренное эндодонтическое лечение. Прицельный рентгеновский снимок показал наличие трех отдельных корней и большое периапикального разрежения (Фото 8). Согласно данным пациента, зуб был оставлен открытым предыдущим стоматолог в качестве экстренной меры и создания дренажа.
Фото 8: Рентгеновский снимок верхнего левого первого моляра до лечения, имеется три корня и крупное периапикальное разрежение.
Первое указание: Создать прямой доступ и удалить треугольники дентина
Очень важным является адекватно раскрыть полость зуба, чтобы затем обеспечить прямой доступ к каждому из корневых каналов. Однако в настоящем клиническом случае, несмотря на раскрытую полость, по прежнему присутствуют треугольники дентина, которые препятствуют прямому доступу к дистобуккальному каналу (Фото 9а и 9b). Для удаления этих фрагментов с дна пульповой камеры использован Start-X №3 (Dentsply/Maillefer) (Фото 10), что позволило получить прямой доступ к устью дистобуккального канала.
Фото 9А-9В: Расширенная полость зуба для создания прямого доступа к буккальному и палатинальному корневым каналам. Стрелками показаны треугольники дентина, которые закрывают устье дистобуккального канала.
Фото 10: Start X №3 применен для удаления дентинных фрагментов, закрывающих доступ в каналы.
Для обнаружения и расширения устьев дисто- и мезиобуккального канала использован микро-раскрыватель (Densply/Maillefer), размер 10, конусность 6% (Фото 11). Для лучшего доступа к апикальной части применен инструмент SX из набора ProTaper Universal (Фото 12а). Рекомендовано сначала ввести инструмент в верхнюю треть канала и убедиться в свободном его вращении. Остаточный дентин удален обратными, счищающими движениями. Данный этап также позволяет смещать устья каналов несколько мезиально или дистально (в сторону от фуркации), предварительно их расширяет и обеспечивает прямой доступ в систему корневых каналов (Фото 12b).
Фото 11: Микро-раскрыватель, размер 10, конусность 6% использован для обнаружения и расширения устья дистобуккального канала.
Фото 12А: ProTaper SX применен для создания прямого доступа до апикальной части.
Фото 12B: Прямой доступ (стрелки) во все три канала после удаления фрагментов дентина из верхней трети канала.
Второе указание: Пройти канал на рабочую длину и создать «гладкую дорожку»
Авторы предпочитают проходить канала на рабочую длину при помощи K-File размерами 08 и 10 (Фото 13 А). Апикальное проникновение – это способность малого К-файла размером 0,5 мм-1 мм пассивно проходить через апикальное отверстие без его расширения. Определение длины осуществлено при помощи Propex Pixi апекс-локатора (Dentsply/Maillefer). Согласно полученным данным в мезио- и дистобуккальный каналы введены К-файлы 10, а в небный канал – К-файл 20, затем рабочая длина подтверждена рентгенологически (Фото 13B).
Фото 13А:Дистобуккальный канал пройден с проникновением (стрелка) К-файлом 10 размера (Dentsply/Maillefer).
Фото 13В: Прицельный снимок, показывающий месторасположение файлов в процессе определения рабочей длины – два К-файла 10 (длина 25 мм) в мезио- и дистобуккальных каналах и К-файл 20 (длина 25 мм) в небном канале.
После определения рабочей длины, создается гладкая дорожка. Согласно West 2010 гладкая дорожка представляет собой плавный ход, распространяющийся от устья канала в пульповой камере до апекса. Большинство авторов считают, что гладкая дорожка должна быть того же размер, что и первый вращающийся инструмент, или, в идеале, даже больше него.
К-файлы из нержавеющей стали рекомендуется вводить вертикально с амплитудой в 1 мм, постепенно увеличивая глубину проникновения. По данным West минимальным требованием для этого этапа является свободное прохождение К-файла 10. Для подтверждения создания гладкой дорожки, файл 10 размера вводится на всю рабочую длину (Фото 14В). Затем файл вынимается на 1 мм и вводится легким нажатием пальца до конца. После этого файл вынимается на 2мм и опять проверяется плавное вхождение по тому же принципу. После того, как файл вынут на 4-5 мм и успешно введен на всю длину (Фото 14В), наличие гладкой дорожки считается подтвержденным.
Фото 14: Проверка гладкой дорожки. 14А: К-файл 10 с установленной рабочей длиной 14В: К-файл 10 выведен на 4-5 мм и введен на всю рабочую длину легким нажатием пальца.
Затем гладкая дорожка расширяется вращающимися PathFiles (Dentsply/Maillefer). PathFile №1 (0,13 мм верхушка) вводится на всю рабочую длину с вращением 300 и торком 5N/cm (фото 15А). Как только файл достигает рабочую длину, авторы рекомендуют произвести счищающие движения назад по одной из стенок канала. Затем файл снова вводится на всю длину – и счищающие движение производятся по другой стенке. Данная процедура проводится четыре раза (прикасаясь к стенке канала в мезиальном, дистальном, щечном и лингвальном направлениях). PathFile №2 (верхушка 0,16) применяется по такому же протоколу (Фото 15В). При использовании системы ProTaper Next в большинстве случаев необходимо расширить гладкую дорожку до второго PathFile (0,16 мм), так как первый инструмент для препарирования, Х1 ProTaper Next, имеет размер верхушки 17 ISO. Но при работе со сложной системой корневых каналов рекомендуется использовать и PathFile №3 (верхушка 0,19 мм).
Фото 15: 15А: PathFile №1 введен на всю рабочую длину; 15В: PathFile №2 введен на всю рабочую длину.
Третье указание: последовательное препарирование ProTaperNext
ProTaper X1 (инструмент только для формирования канала)
Введите гипохлорит натрия и ProTaper Next X1 в корневой канал. Авторы выделили 4 ситуации, в которых возможно проводить работу с ProTaper Next 1:
1. Простые корневые каналы
2. Более сложные и длинные корневые каналы
3. Очень длинные/сильно искривленные корневые каналы
4. Корневые каналы крупного диаметра в случае перелечивания, когда применение ProTaper Next X1 не обязательно и препарирование может быть начато с ProTaper Next X2, X3, X4 или X5.
Две последние ситуации будут обсуждены несколько позже. Для простых каналов (в данном клиническом случае это мезиобуккальный канал) плавно введите ProTaper Next X1 (вращение на 300 rpm, торк 2,8 N/cm) на всю рабочую длину (Фото 16А). Если возможно, вытащите инструмент на 2-3 мм и осуществите обратные счищающие движения (в сторону от любой внешней корневой вогнутости) для создания большего пространства в верхней трети корневого канала (Фото 16В). Затем введите файл на всю рабочую длину, «прикоснитесь» к апексу и счищающим движением выведите файл из апикальной трети. Такая последовательность «касание-счищение» должна быть повторена от 3 до 4 раз (Фото 16С).
Фото 16А-16С: Последовательность препарирования для простых каналов. 16А: ProTaper X1 (300 rpm, торк 2,8 N/cm) вводится по гладкой дорожке и достигает рабочую длину 16В: Инструмент вынимается примерно на 2-3 мм счищающими движениями (от внешней выпуклости канала) для создания дополнительного пространства в верхней трети канала 16С: Затем инструмент снова вводится на всю рабочую длину и последовательность «касание-счищение» проводится 3-4 раза для завершения препарирования канала.
Для более сложных и длинных каналов (дистобуккального канала в данном клиническом случае) введите ProTaper Next X1 плавно до возникающего препятствия (Фото 17А), осуществите счищающее движение для удаления препятствующего дентина на этом уровне (от внешней вогнутости канала). Данное движение создает больше латерального пространства, позволяя файлу проскользнуть на несколько миллиметров вниз по корневому каналу, стремясь к рабочей длине (Фото 17В) (если файл на продвигается апикально, выведите файл, очистите режущие грани, промойте канал, повторите действие и снова промойте, пока не произойдет продвижение инструмента). Вышеописанная процедура повторяется, пока файл не достигнет рабочей длины. Затем файл вводится на всю рабочую длину (Фото 17С) и последовательность «касание-счищение» повторяется 3-4 раза до полного препарирования канала.
Фото 17А-17С: Последовательность препарирования более сложных и длинных каналов. 17А: Введите ProTaper Next X1 плавно по гладкой дорожке до сопротивления. Выведите инструмент немного назад и счищающими движениями удалите дентин на этом уровне. 17В: Увеличенное боковое пространство позволит ввести файл на несколько миллиметров глубже, затем цикл движений повторяется. 17С: После достижения рабочей длины последовательность «касание-счищение» повторяется 3-4 раза до полного препарирования канала.
После применения ProTaper Next X1 рекомендуется провести ирригацию гипохлоритом натрия с последующим прохождением канала файлом малого проникающего размера для удаления всех опилок дентина из просвета корневого канала (Фото 18).
Фото 18: Проводится ирригация корневого канала перед его прохождением проникающим файлом и выведением изнутри всех опилок. Затем опилки снова вымываются свежим раствором.
ProTaper Next X2 (первая финишная обработка)
Использование ProTaper Next X2 (25/06) на полную рабочую длину производится по выше описанному протоколу. Однако при финальной обработке последовательность «касание-счищение» рекомендуется применять только 2-3 раза (Фото 19). Излишние движения «касание-счищение» в апикальной части корневого канала могут привести к повреждению апекса. Корневой канал снова промывается, очищается и повторно промывается.
Фото 19: ProTaper Next X2 вводится на всю рабочую длину. Апикальная часть канала препарирована по методике «касание-счищение» 2-3 раза.
Калибровка апикального отверстия для определения завершенности препарирования
В канал на рабочую длину вводят ручной Ni-Ti файл 25/02 (Dentsply/Maillefer) (Фото 20). Если файл проходит на всю рабочую длину, это означает, что апикальное отверстие препарировано до ISO 25 и канал адекватно сформирован.
Фото 20: Использование ручного файла 25/02 Ni-Ti (Dentsply/Maillefer) для калибровки апикального отверстия препарированного дистобуккального корневого канала. Обратите внимание, что файл легко заходит на всю рабочую длину.
Небный корневой канал в описываемом случае был препарирован с помощью ProTaper Next X1 и X2 согласно выше описанному протоколу. В данном случае было выявлено, что после использования X2 ручной Ni-Ti файл 25/02 свободно проходил верхушку и выводился за границы рабочей длины (Фото 21А). Это указывало на то, что апикальное отверстие было более 0,25 мм. В данной ситуации рекомендуется продолжить калибровку ручным Ni-Ti файлом с размером 30/02 (Фото 21В). Если указанный файл плотно заходит на всю длину, то формирование канала завершено. Если же выясняется, что файл 30/02 заходит плотно, но не на всю длину (Фото 22А), то рекомендуется продолжить препарирование ProTaper Next X3 (30/07) (Фото 22В) и провести калибровку ручным инструментом 30/02 снова (Фото 22С).
Фото 21А: Ручной Ni-Ti файл 25/02 применяют для калибровки апикального отверстия препарированного корневого канала. В данном клиническом случае было выявлено, что файл 25/02 в конце располагался свободно и мог быть выведен за рабочую длину (стрелка).
Фото 21В: Ручной файл Ni-Ti 30/02, плотно вошедший на рабочую длину, подтвердил завершенность препарирования.
Фото 22А: Ручной Ni-Ti файл 30/02 заходит плотно и не проходит на всю рабочую длину (стрелка).
Фото 22В: Продолжение формирования ProTaper Next X3 (30/07) на всю рабочую длину.
Фото 22С: Калибровка ручным файлом Ni-Ti 30/02. Если инструмент плотно входит в канал на всю рабочую длину, то формирование канала завершено.
Четвертое указание: рекомендации для препарирования ProTaper Next X3, X4, X5
ProTaper Next X3 (X4 и X5, если необходимо) применяются в той же манере, что и ProTaper X1 и X2 за исключением того, что препарирование апикальной части методикой «касание-счищение» осуществляется только один или два раза. Калибровка апикального отверстия проводится выше описанной техникой Ni-Ti инструментами размерами 30/02, 40/02 или 50/02.
В данном случае в небном корневом канале инструмент 30/02 зашел плотно на всю рабочую длину. Обтурация проведенаProTaper Next X2 гуттаперчевыми штифтами в мезиобуккальном и дистобуккальном корневых каналах и ProTaper Next X3 гуттаперчевым штифтом (Dentsply/Maillefer) в небном канале, используя Calamus Dual Obturation Unit (Dentsply/Maillefer). Фото 23 показывает окончательный результат после обтурации.
Фото 23: Окончательный вид после обтурации при использовании Calamus Dual Obturation Unit (Dentsply/Maillefer).
Последовательность препарирования для очень длинных или искривленных корневых каналов
В некоторых случаях клиницисты отмечают, что даже после нескольких вращательных и счищающих движений ProTaper Next X1 все же не может пройти на всю рабочую длину. В такой ситуации авторы рекомендуют производить работу ProTaper Next X1, а затем и ProTaper Next X2 только в верхних 2/3 канала. Такая последовательность препарирования создает дополнительное боковое пространство в верхних 2/3 канала и позволяет пройти ProTaper Next X1 на всю рабочую длину без затруднений.
Клинический случай 1
У пациента, 50-летней женщины, отмечалась боль в нижнем правом первом моляре, который был ранее эндодонтически лечен экстренным методом. Клинический осмотр выявил нарушение герметизма временной пломбы. Прицельный рентгеновский снимок определил очень длинные и искривленные мезиальные корневые каналы. Также на рентгенограмме заметны треугольники дентина, которые препятствуют прямому доступу в мезиальные корневые каналы (Фото 24).
Фото 24: Рентгеновский снимок правого нижнего первого моляра. Обратите внимание на дентинные треугольники (стрелка), препятствующие прямому доступу в мезиальные корневые каналы.
Имеющаяся пломба и кариозное поражение удалены, затем создан доступ в пульповую камеру. Обратите внимание на треугольники дентина у устьев мезиальных корневых каналов (Фото 25, стрелки). Дентинные треугольники удалены ProTaper SX для создания прямого доступа к устьям. На фото 26 показан рентгенографический вид определения рабочей длины.
Фото 25: Раскрытие пульповой камеры после снятия пломбы. Обратите внимание на дентинные треугольники у устьев мезиальных корневых каналов.
Фото 26: Определение рабочей длины на рентгенограмме, К-файлы введены через прямой доступ во все каналы.
Как уже было указано, клинический протокол для длинных и искривленных каналов начинается с введения ProTaper Next X1 на 2/3 длины канала (Фото 27А). Затем следует ирригация, удаление опилок и повторная ирригация гипохлоритом натрия. После этого ProTaper Next X2 вводится на ту же глубину с круговыми счищающими движениями (Фото 27В). ProTaper Next X1 теперь может провести препарирование на всю рабочую длину (Фото 27С) с применением техники «касание-счищение». ProTaper Next X2 затем также вводится на всю рабочую длину (по описанному протоколу) (Фото 27D) после ирригации, удаления опилок и повторной ирригации корневого канала.
Фото 27А: ProTaper Next X1 (счищающие движения) в верхних 2/3 канала.
Фото 27В: После ирригации, выведения опилок и повторной ирригации гипохлоритом натрия произведена обработка ProTaper Next X2 на ту же длину.
Фото 27С: ProTaper Next X1 введен на всю рабочую длину.
Фото 27D: После ирригации, удаления опилок и повторной ирригации ProTaper X2 введен на всю рабочую длину.
Каналы калиброваны согласно выше описанной технике, окончательное препарирование в мезиальных каналах проведено ProTaper Next X2, а в дистальном – ProTaper Next X3. Проведена проверка рабочей длины и размера обтураторов при помощи гидов GuttaCore (Фото 28А) с последующей обтурацией каналов соответствующими GuttaCore обтураторами. Фото 28В показывает результат лечения.
Фото 28А: Гиды GuttaCore для подтверждения размера обтураторов, которые использованы для пломбирования каналов после препарирования ProTaper Next.
Фото 28В: Результат после обтурации каналов GuttaCore.
Рекомендации по препарированию корневых каналов с крупным диметром или при перелечивании корневых каналов
Если первым используемым файлом является К-файл 20 размера, и он свободно проходит на всю рабочую длину, то препарирование может быть начато с ProTaper Next X2 (25/06). Если первые файлы 25/30, 30/35, 40/45, и они свободно проходят на всю рабочую длину, то препарирование может быть начато с ProTaper Next X3 (30/07), X4 (40/06) и X5 (50/06) соответственно.
Клинический случай 2
У пациентки, женщины 44 лет, отмечалась боль и дискомфорт в верхнем правом центральном резце. Рентгенологическое исследование показало неудачное предыдущее эндодонтическое лечение и крупное разрежение костной ткани у апекса (Фото 29А). После удаления имевшейся гуттаперчи в просвет корневого канала удалось ввести К-файл 25 размера на всю рабочую длину (Фото 29В).
Фото 29А: Рентгеновский снимок до лечения верхнего правого центрального резца, который был ранее обтурирован, не достигая верхушки. Отмечается периапикальное разрежение костной ткани.
Фото 29В: Определение рабочей длины К-файлом размера 35.
Препарирование корневого канал начато с введения ProTaper Next X4 (40/06) на всю рабочую длину (Фото 30А). Апикальная калибровка при помощи ручного Ni-Ti файла 40/02 показала свободное прохождение длины канала и выход за пределы верхушки (Фото 30В), а файл 50/02 не смог пройти всю рабочую длину, примерно оставив 2 мм (Фото 30С). Данная манипуляция показала, что размер апикального отверстия находится в промежутке между 0,4 и 0,5 мм. Препарирование корневого канала продолжено при помощи ProTaper Next X5 (50/06) (Фото 31А). Последующая калибровка Ni-Ti файлом 50/02 показала плотный вход на всю рабочую длину (Фото 31В), что означало завершение препарирование. Препарированный корневой канал обтурирован гуттаперчевыми штифтами ProTaper Next X5 (Dentsply/Maillefer), используя Calamus Dual Obturation Unit (Dentsply/Maillefer). Фото 31С показывает окончательный результат после обтурации.
Фото 30А: ProTaper Next X4 введен на всю рабочую длину.
Фото 30В: Апикальная калибровка ручным Ni-Ti файлом 40/02, которая выявила свободное расположение инструмента и способность выведения за верхушку.
Фото 30С: Апикальная калибровка ручным Ni-Ti файлом 50/02, который не смог дойти до верхушки около 2 мм.
Фото 31А: После ирригации, удалении опилок и повторной ирригации использован ProTaper Next X5 на всю рабочую длину.
Фото 31В: Апикальная калибровка ручным Ni-Ti файлом 50/02. Файл плотно зашел на рабочую длину.
Фото 31С: Результат после проведения обтурации.
Применение ProTaper Next в сложных случаях эндодонтического лечения
Огромную сложность в эндодонтическом лечении представляет лечение s-шейп каналов. Этот тип конфигурации каналов может обнаруживаться в верхних латеральных резцах, клыках, премолярах и нижних молярах. Авторы рекомендуют применение PathFile #3 (ISO 0.19 мм) (после PathFile# 1 и 2) для создания гладкой дорожки. Это увеличивает размер гладкой дорожки перед применением ProTaper Next X1, что обеспечивает меньшее заклинивание и прохождение файла через все изгибы.
Клинический случай 3
У пациентки, женщины 41 года, выявлен необратимый пульпит в верхнем правом втором премоляре (Фото 1А). Определение рабочей длины на рентгенограмме выявило s-shape конфигурацию канала (Фото 1B). Канал пройден, и гладкая дорожка расширена PathFile # 1,2 и 3. Препарирование канала проведено ProTaper Next X1 и Х2.
Фото 1А: Рентгеновский снимок до лечения верхнего правого второго премоляра.
Фото 1В: Определение рабочей длины на рентгенограмме. Обратите внимание на конфигурацию s-шейп канала.
В данном случае упор был сделан на движения обратного хода и счищающие движения ProTaper Next для удаления блокирующего дентина и продвижения инструмента апикально. Канал был обтурирован (Фото 1С) GuttaCore 20 размера на всю рабочую длину с последующей обтурацией еще одним GuttaCore X2 (Dentsply Tulsa Dental Specialties) для полной и адекватной обтурации всей верхней части канала.
Фото 1С: Рентгеновский снимок после обтурации при помощи GuttaCore.
Клинический случай 4
У мужчины 45 лет отмечалась острая боль в области верхнего правого первого моляра. Рентгеновский снимок до лечения выявил глубокую полость и реставрацию из амальгамы (Фото 2А).
Фото 2A: Рентгенограмма первого верхнего правого моляра до лечения.
Определение рабочей длины показало s-шейп конфигурацию дистобуккального корневого канала (Фото 2В). Корневые канала были пройдены на всю рабочую длину, а гладкая дорожка разработана PathFiles #1 и 2. Path File #3 применен для дистобуккального канала. Препарирование каналов проведено при помощи ProTaper Next X1 И X2.
Фото 2B: Определение рабочей длины. В дистобуккальном корне отмечается s-форма канала.
После калибровки Ni-Ti ручным инструментом размера 25 было решено увеличить небный корневой канал при помощи ProTaper Next X3. Все три корневых канала были обтурированы при помощи гуттаперчевых штифтов ProTaper Next и использовании Calamus Dual Obturation Unit (Фото 2С). Обратите внимание на обработку изгиба в s-шейп дистобуккальном канале.
Фото 2C: Рентгенограмма после лечения. Выполнение "гладкой дорожки" при помощи PathFiles, препарирование канала - ProTaper Next X1, X2. Обтурация проведена GuttaCore обтураторами. Обратите внимание на s-шейп дистобуккальный канал, который удалось успешно обработать и запломбировать.
Сложные изгибы в апикальной трети корневых каналов.
Апикальный изгиб в корневом канале тоже должен быть учтен, однако, выпрямлять его не следует. Согласно Catellucci (2005) выпрямление этих изгибов может привести к смещению апикального отверстия от его оригинальной локализации, что приводит к неудачному лечению. Осложнения, которые могут возникнуть при обработке таких каналов, сводятся к формированию уступа, перфорации, отлома файла.
Очень важным является определить изгиб канала при первичном прохождении, тогда при самом препарировании удается избежать указанных осложнений. Также следует отметить, что уменьшенная конусность в апикальной трети ProTaper Next (по сравнению с ProTaper Universal) идеально помогает обработать апикальных изгиб s-шейп канала.
Клинический случай 5
У пациента, мужчины 27 лет, обнаружен невитальный нижний первый моляр и неадекватное эндодонтическое лечение нижнего правого второго моляра (Фото 3А). Препарирована полость зуба и ранее установленная гуттаперча извлечена из каналов второго моляра.
Фото 3А: Невитальный нижний левый моляр и неадекватное лечение корневых каналов нижнего правого второго моляра.
При определении длины канала на снимке обнаружен апикальный изгиб на последних нескольких миллиметрах мезиального и дистального корневых каналов в первом нижнем моляре. Также рабочая длина оказалась небольшой (Фото 3В). Для прохождения канала использованы C+ и К-файлы. Во всех каналах была выполнена гладкая дорожка, которая затем расширена PathFiles до 0,19 мм ISO.
Фото 3В: Определение длины на рентгенограмме. Обратите внимание, что файлы не проходят на всю длину во втором моляре.
Верхние две трети каналов препарированы при помощи ProTaper Next X1 и X2, осуществляя обратные счищающие движения для удаления блокирующего дентина в канале. Апикальная треть канала также препарирована контролированными движениями, при этом позволяя инструментам пройти на всю рабочую длину.
Препарированные корневые каналы калиброваны ручным Ni-Ti файлом 25. Файл плотно заходил на рабочую длину во все каналы, кроме дистального канала первого моляра. Данный канал был расширен до ProTaper Next X3. Фото 3С показывает рентгенографическое подтверждение рабочей длины и посадку носителей гуттаперчи ProTaper 25. Все каналы обтурированы (Фото 3D) обтураторами ProTaper 25, кроме дистального канала первого нижнего моляра, который был пломбирован ProTaper 30. Фото 3Е показывает конечный результат после обтурации, а фото 3F демонстрирует восстановление периапикального разрежения спустя 6 месяцев.
Фото 3С: Рентгенологическая демонстрация установки обтураторов ProTaper на правильную рабочую длину (нижний второй моляр) после прохождение канала C+ и K-файлами и препарирование при помощи ProTaper Next.
Фото 3D: Окончательный результат после обтурации каналов ProTaper обтураторами.
Фото 3Е: Прицельный рентгеновский снимок (под углом 30 градусов) демонстрирует сохранение оригинальной анатомии канала при препарировании ProTaper Next.
Фото 3F: Шесть месяцев спустя. Восстановление периапикальных тканей.
Минимально инвазивное препарирование канала
Согласно Gutmann (2013) минимально инвазивное эндодонтическое лечение подразумевает щадящие манипуляции в канале в зависимости от диагноза, а также отказ от некоторых методик. Также данное понятие включает следующее:
1. Минимальное удаление дентина при раскрытии пульповой камеры, расширении и формировании корневых каналов
2. Сохранение структур зуба при снятии реставраций и перелечивании
Но следует заметить, что если вход в полость ограничен тканями, это может отрицательно повлиять на конечный результат лечения. Gutmann (2013) также предлагает убирать минимальное количество тканей в пришеечной зоне у устья каналов, применяя пьезо-римеры, Gates Glidden и устье-раскрыватели.
Активная работа инструментами может приводить к выравниванию оригинальной анатомии каналов, при этом ослабляя их стенки. Для некоторых клиницистов полезно будет применять преимущественно возвратно-поступательную технику, нежели счищающую при работе с ProTaper Next.
Клинический случай 6
У пациента, мужчины 39 лет, имеются невитальный верхний первый и второй моляры (Фото 4А). Также он сообщил, что предыдущий стоматолог провел экстренное лечение каналов для облечения боли.
Фото 4А: Рентгеновский снимок невитального верхнего левого первого и второго моляров до лечения.
Временная пломба в верхнем первом моляре удалена, обнаружено четыре устья корневых каналов (мезиобуккальный, мезиобуккальный 2, дистобуккальный и палатинальный). Фото 4В показывает прицельный рентгеновский снимок, подтверждающий рабочую длину по данным апекслокатора Propex Pixi (Dentsply/Meillefer).
Фото 4В: Определение длины на рентгенограмме первого верхнего моляра.
Гладкая дорожка выполнена ручным файлом 10, затем механически расширена PathFile # 1,2 и 3. Все четыре корневых канала были препарированы ProTaper Next, используя указанную технику согласно минимально инвазивному препарированию. Для объяснения данной техники мы покажем пошаговую инструкцию на мезиобуккальном канале.
ProTaper X1 введен в канал возвратно-поступательными движениями. Блокирующий дентин удален. Указанный цикл движений повторен несколько раз, пока инструмент не смог продвинуться примерно на 4 мм (Фото 5А). Инструмент извлечен из канала, режущие грани очищены, канал промыт, опилки выведены, затем проведена повторная ирригация. Файл снова введен в корневой канал, и протокол повторен (Фото 5В). После трех циклов по 4 мм каждый, пройдена вся рабочая длина (Фото 5С).
Фото 5. 5А: ProTaper Next X1 введен в канал возвратно-поступательными движениями, что позволило удалить мешающий дентин. Данные движения повторены несколько раз, пока инструмент не прошел примерно на 4 мм (стрелка). Инструмент удален из канала, режущие грани очищены, канал промыт, опилки выведены, проведена повторная ирригация; 5В: Файл снова введен в канал, протокол повторен. Инструмент теперь достиг апикальной трети канала (стрелка).; 5С: Последний цикл обработки позволил файлу пройти на всю рабочую длину.
ProTaper Next X2 введен в канал и применен по тому же протоколу. После двух циклов по 4 мм каждый, получена рабочая длина. Проведена калибровка апикального отверстия ручным Ni-Ti файлом размером 25/02. Файл плотно вошел на рабочую длину, что означает завершение формирования.
Мезиобуккальный, мезиобуккальный 2 и дистобуккальный каналы препарированы до ProTaper Next X2, а палатинальный канал – до ProTaper Next X3. Так как движения инструментами совершались возвратно-поступательные, а не счищающие, форма каналов получилась более консервативной и в целом меньшей по размеру. Концепция крупного апикального отверстия ранее объяснялась обеспечением меньшей бактериальной обсемененности. Однако сохранение апекса малым (>20<40) выглядит более желательным, так как сохранение корневого дентина в большинстве случае компенсируется современными методами очистки и дезинфекции корневых каналов (Gutmann, 2013).
Небный канал обтурирован ProTaper Next X3 гуттаперчевыми штифтами при помощи Calamus Dual Obturation Unit (Dentsply/Maillefer). Было решено провести обтурацию двух мезиобуккальных и дистобуккального канала при помощи GuttaCore гуттаперчевых носителей.
Следует отметить, что по причине консервативного препарирования установить гиды GuttaCore размера X2 (025) пассивно на всю рабочую длину невозможно. Пассивно на всю рабочую длину смогли быть установлены только GuttaCore 20 (Фото 6А). Затем корневые каналы обтурированы тремя обтураторами GuttaCore 20. Фото 6В показывает окончательный результат лечения.
Фото 6А: ProTaper X3 гуттаперчевый конус и три GuttaCore гида 20 введены в корневые каналы перед обтурацией.
Фото 6В: Результат после обтурации.
Авторы:
Peet J. van der Vyver, профессор кафедры Одонтологии, школа стоматологии университета Pretoria, частный практик, Sandton, Южная Африка
Michael J. Scianamblo, стоматолог, эндодонтист и разработчик Critical Path Technology. Выпускник Гарвардской школы стоматологии и сотрудник кафедр University of the Pacific и University of California, школ стоматологии в Сан-Франциско
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев