Повторное эндодонтическое лечение: успех со второго раза

17 июня 2014, 10:32

Согласно предыдущим исследованиям доля успешных результатов эндодонтического лечения составляет 92%. Тем не менее, поскольку методология исследований меняется в направлении большей доказательности, клиницистам при оценке ожидаемых результатов лечения следует опираться на современные данные. Наиболее полную и точную информацию о результатах эндодонтического лечения дает метаанализ литературы.

Метаанализ, проведенный в 2007 г. Ng и соавт., представляет собой тщательный обзор данных о доле успешных результатов эндодонтического лечения, содержащихся в разных классических исследованиях. Согласно этому метаанализу взвешенная суммарная доля успешных результатов при наблюдении в течение как минимум 1 года составляет от 68 до 85%. Этот обзор основан на строжайших критериях заживления и содержит данные множества исследований, проведенных до внедрения в клиническую практику хирургических микроскопов и другого современного инструментария.

При повторном эндодонтическом лечении клиницист сталкивается с существенными проблемами, которые необходимо решить для того, чтобы обеспечить полное заживление пораженного зуба. К счастью, современные инструменты и методы дают нам возможность надлежащим образом дезинфицировать систему корневых каналов после неудачного первичного лечения.

Согласно исследованиям доля успешных результатов повторного эндодонтического лечения составляет 80%. Такие результаты были достигнуты на III и IV фазах Торонтского исследования, через 4–6 лет после консервативного повторного лечения корневых каналов. Систематический обзор Torabinejad и соавт., посвященный сравнению консервативного и хирургического повторного эндодонтического лечения, показал, что в первом случае доля успешных результатов через 4–6 лет составляет 83%, тогда как при хирургическом повторном лечении она равна 71,8%.

Наличие апикального периодонтита является одним из факторов, снижающих долю успешных результатов. В отсутствие этого заболевания доля успешных результатов как первичного, так и повторного эндодонтического лечения через 10 лет составляет от 92 до 98%. При наличии апикального периодонтита до лечения и при том же сроке наблюдения доля успешных результатов снижается до 74–86%. Таким образом, очевидно, что заживление корневых каналов обеспечивается благодаря повторному эндодонтическому лечению, позволяющему сохранить естественные зубы пациента (рис. 1, а–в). Хотя альтернативный вариант лечения с установкой имплантата является эффективным методом замещения утраченных зубов, первейшей задачей стоматологов должно оставаться сохранение как можно большего числа естественных зубов наших пациентов.

Рис. 1, а. Исходная рентгенограмма.

Рис. 1, б. Послеоперационная рентгенограмма.

Рис. 1, в. Рентгенограмма, сделанная через 12 мес после повторного лечения (терапию провел доктор Бретт Джилберт).

Эндодонтические заболевания после первичного лечения являются результатом присутствия в корневых каналах бактерий и реакции на них организма. Эти бактерии – наиболее значимый этиологический фактор подобных заболеваний; они оказываются в корневых каналах эндодонтически леченых зубов вследствие плохого очищения и обтурации, ятрогенных проблем и несостоятельности реставраций.

Присутствие бактерий в корневых каналах является основным этиологическим фактором эндодонтических заболеваний после первичного лечения, и их устранение представляет главную цель повторного вмешательства. Бактерии, встречающиеся в эндодонтически леченых каналах, весьма устойчивы к методам их уничтожения. Они могут скрываться и выживать в ответвлениях, сужениях и изгибах корневых каналов, а также в дентинных канальцах.

На рис. 2 показана сложная исходная анатомия системы корневых каналов (области зеленого цвета) и минимальный объем очищения стенок каналов в ходе препарирования (области красного цвета). Сохранившиеся области зеленого цвета представляют неочищенное пространство корневых каналов, являющееся потенциальным источником бактерий и внутриканальной инфекции. Питательной почвой, позволяющей бактериям выжить после эндодонтического лечения, могут служить неудаленные остатки дентина и биопленки, а также тканевая жидкость. Последняя, как и бактерии, может проникать в канал вследствие плохой герметизации апекса или коронковой части. Несостоятельная герметизация, присутствие бактерий и наличие питательной среды для их размножения создают идеальные условия для устойчивого воспаления и эндодонтических заболеваний.

Рис. 2. Изображение исходного объема пульпарной ткани (зеленый цвет) и препарированных участков (красный цвет) демонстрирует сложность анатомии системы корневых каналов.

Бактерии, присутствующие в канале в случае первичной инфекции, заметно отличаются от бактерий, инфицирующих эндодонтически леченый зуб. Исходная микрофлора имеет полимикробный характер и состоит из равного количества грамположительных и грамотрицательных бактерий. После эндодонтического лечения канал инфицируют в основном грамположительные бактерии – они способны выживать в неблагоприятных средах и устойчивы ко многим методам лечения.

Среди таких бактерий много представителей вида Enterococcus. Например, бактерии Enterococcus faecalis были выделены из 27–77% пораженных корневых каналов, подвергавшихся эндодонтическому лечению. Инфицирование корневого канала может быть результатом его неполного очищения или последующего проникновения бактерий из-за плохой герметизации. Попав в канал, бактерии E. faecalis демонстрируют множество свойств, позволяющих им противодействовать нашим попыткам уничтожить их, включая способность населять дентинные канальцы и связываться с коллагеном. Эти бактерии также резистентны к гидроксиду кальция, который вводится в канал между посещениями стоматолога для уничтожения микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности – например, липополисахаридов. Устойчивость E. faecalis к действию гидроксида кальция является результатом способности этих бактерий выделять водород из протонного насоса. Водород связывается с гидроксильными ионами гидроксида кальция и нейтрализует его высокий водородный показатель.

Бактерии E. faecalis также способны противостоять гидроксиду кальция в составе биопленки. Матрица биопленки эффективно защищает бактерии от контакта с ирригационными растворами и медикаментозными средствами, а также обеспечивает взаимодействие бактерий, повышающее их способность к выживанию. Присутствие бактерий E. faecalis хорошо задокументировано, однако их роль в заболеваниях эндодонтически леченых каналов пока не доказана окончательно. Тем не менее, механизмы, способствующие их выживанию, проливают свет на устойчивость данных бактерий; наши клинические методы должны быть направлены на решение задачи их уничтожения.

Причиной инфицирования канала могут быть ятрогенные проблемы, возникающие в процессе первичного эндодонтического лечения. К таким проблемам относятся перфорации, неполное очищение и формирование каналов, их неадекватное расширение, пропущенные при лечении каналы, образование уступов, перенос каналов, чрезмерное препарирование, а также закупорка каналов дентинной стружкой или отломами инструментов. Серьезной ошибкой является и использование недостаточных объемов ирригационного раствора, например гипохлорита натрия, не говоря уже о полном отказе от ирригации.

Согласно исследованиям раствор гипохлорита натрия 6% оказывает заметное противомикробное действие и способен растворять ткани и разрушать бактериальную биопленку. Эти свойства данного препарата идеально подходят для удаления из корневых каналов дентинной стружки и остаточных бактерий. Использование коффердама для изоляции операционного поля является стандартом эндодонтического лечения. Отказ от коффердама может стать существенным фактором развития заболевания после лечения. Приведенный ниже клинический случай демонстрирует возможность устранения недостатков первичного вмешательства и достижения успешного заживления (рис. 3, а–в).

Рис. 3, а. Исходная рентгенограмма.

Рис. 3, б. Послеоперационная рентгенограмма.

Рис. 3, в. Рентгенограмма, сделанная через 13 мес после повторного лечения (терапию провел доктор Бретт Джилберт).

Клинический случай

Несостоятельность реставрации является распространенной причиной эндодонтических заболеваний после первичного лечения. Перенос установки окончательной реставрации на более поздний срок может создать условия для проникновения бактерий в систему корневых каналов вследствие коронкового микроподтекания. Причиной инфицирования корневых каналов также может стать плохая герметизация краев коронки.

Еще одним источником бактериального заражения является кариес эндодонтически леченого зуба. Повреждение структуры зуба в результате травмы, образования трещины или перелома может создать предпосылки для проникновения бактерий в корневые каналы. Кроме того, наши пациенты несут ответственность за состояние своей полости рта и должны придерживаться эффективных методов гигиены. Плохая гигиена полости рта может свести на нет результаты даже безупречно проведенного эндодонтического лечения или реставрации.

С учетом всего сказанного методы повторного эндодонтического лечения должны быть эффективными с точки зрения уничтожения бактерий и их питательной среды. Использование операционного микроскопа и ультразвуковых инструментов позволяет клиницистам обнаруживать все имеющиеся каналы, что обусловливает полное очищение системы. Данный клинический случай (рис. 4, а, б) связан с неполным очищением системы корневых каналов при первичном лечении: вследствие неадекватного обеспечения доступа к мезиальнощечному каналу не был локализован и очищен скрытый второй мезиально-щечный канал.

Рис. 4, а. Зуб 16 с очагом разрежения в области апекса мезиально-щечного корня.

Рис. 4, б. Послеоперационная рентгенограмма, демонстрирующая лечение канала MB2 и повторное лечение каналов DB и P на надлежащую рабочую длину (терапию провел доктор Бретт Джилберт).

Эндодонтические ультразвуковые наконечники чрезвычайно эффективно удаляют материал культевой вкладки, пасту, обычные и серебряные штифты (рис. 5). Эти инструменты позволяют стоматологу сохранить корневой дентин, обеспечивая отличную визуализацию под микроскопом и тем самым существенно расширяя возможности повторного лечения (рис. 6, а–в). Источник тепла, например наконечник аппарата System B (Axis, Sybron Endo), эффективен при удалении гуттаперчи и композитного материала из коронковой трети канала. С помощью ручных и вращающихся файлов можно удалить обтурационный материал и препарировать канал на рабочую длину. Современные никель-титановые вращающиеся инструменты очень гибки и устойчивы к поломке – они позволяют безопасно и эффективно расширять апикальную треть канала без изменения ее исходной морфологии, что в свою очередь создает предпосылки для эффективной ирригации всего объема сложных систем корневых каналов и в особенности апикальных третей каналов, где бактерии могут выжить и избежать уничтожения.

Рис. 5. Формирование эндодонтического доступа с помощью ультразвуковой насадки обеспечивает отличный обзор (снимок любезно предоставлен доктором Scott Bentkover).

Рис. 6, а. Исходная рентгенограмма.

Рис. 6, б. Послеоперационная рентгенограмма.

Рис. 6, в. Рентгенограмма, сделанная через 13 мес после повторного лечения.

После того как каналы были найдены и обработаны, залогом успешного результата становится обильная ирригация. Ирригационные растворы борются с бактериями, которые необходимо уничтожить. В то время как гипохлорит натрия является мощным и проверенным противомикробным средством и эффективно растворяет ткани, хлоргексидин 2%, согласно исследованиям, предотвращает прикрепление бактерий E. faecalis к дентину. Этилендиаминтетрауксусную кислоту 17% часто используют в качестве эффективного средства удаления смазанного слоя дентина. Надлежащее механическое очищение и формирование каналов обеспечивает возможность обильной химической обработки всего внутриканального пространства.

Пассивная ультразвуковая ирригация дает возможность ввести раствор в пульпарную камеру и активировать его по мере продвижения к апексу. Насадка IrriSafe (Acteon Group; рис. 7) представляет нережущий эндодонтический файл, который вводят в каждый канал и перемещают в нем вглубь и наружу 3 раза по 20 с. Согласно исследованиям пассивная ультразвуковая ирригация позволяет лучше очищать латеральные каналы на расстоянии 4,5 и 2 мм от рабочей длины, чем обычные иглы для ирригации. Также было продемонстрировано, что пассивная ультразвуковая ирригация позволяет удалять дентинную стружку из апексов как прямых, так и изогнутых каналов. Эти данные свидетельствуют о том, что эффективное перемещение ирригационного раствора в канале может способствовать его очищению в тех случаях, когда в процессе первичного лечения произошло изменение анатомии корневого канала.

Рис. 7. Насадка IrriSafe компании Satelec/Acteon.

Представленный здесь клинический случай (рис. 8, а–в) – крупный штифт в дистальном канале и перенос апекса мезиального корня – демонстрирует успешное устранение воспаления за счет надлежащей дезинфекции при повторном лечении. Он наглядно демонстрирует, что при эндодонтическом заболевании после первичного лечения показано прежде всего повторное лечение корневых каналов.

Рис. 8, а. Исходная рентгенограмма.

Рис. 8, б. Послеоперационная рентгенограмма.

Рис. 8, в. Рентгенограмма, сделанная через 15 мес после повторного лечения (терапию провел доктор Бретт Джилберт).

После очищения и дезинфекции необходимо с помощью правильной обтурации обеспечить герметизацию внутрикорневого пространства. Метод вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи или композита в сочетании с подходящим силером позволяет тщательно герметизировать очищенные и сформированные корневые каналы. Окончательная реставрация должна обеспечивать надежную герметизацию пульпарной камеры и препятствовать коронковым микроподтеканиям.

Современные клинические данные говорят о возможности успешного повторного эндодонтического лечения. Литература также показывает, что определенные бактерии, например E. faecalis, способны выживать в обтурированных корневых каналах. Использование хирургического микроскопа, ультразвуковых инструментов, ирригационных растворов, вращающихся никель-титановых файлов и подходящих обтурационных материалов увеличивает вероятность успешного заживления после повторного лечения. В контексте нашего стремления к сохранению здоровья естественных зубов пациентов повторное эндодонтическое лечение должно быть «решением 1-й линии» в случае неудачных результатов первичного вмешательства.

Автор: Бретт Джилберт (Brett Gilbert), частнопрактикующий эндодонтист в г.Найлс (штат Иллинойс, США)

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться