Точное понимание особенностей морфологии отдельных зубов определяет успешность лечения патологий зубочелюстного аппарата, обеспечивая тем самым максимальное восстановление утраченной функции. Как правило, моляр нижней челюсти имеет 2 корня, но иногда могут встречаться и 3-корневые образцы. Кроме того, каждый из двух корней зачастую содержит по два канала.
Vertucci и Williams в свое время первыми сообщили о наличии среднего медиального канала в первом моляре нижней челюсти, после чего доклады о вариативности морфологии его корневой системы начали появляться более часто. Goel провел рентгенологическое исследование экстрагированных зубов, в ходе которого он обнаружил, что в 13,3% случаев первые моляры нижней челюсти имели по три мезиальных канала, в 3,3% - по четыре, в 1,7% - три дистальных канала. Было предположено, что депозиция вторичного дентина во время созревания зуба инициирует формирование своеобразных дентинных вертикальных перегородок внутри основного корневого канала, что впоследствии заканчивается образованием дополнительных канальцев. Подобные образования расположены в основном между двумя основными – щечным и язычным – корневыми каналами.
В данной статье описан клинический случай лечения 1-го моляра нижней челюсти с шестью корневыми каналами, четыре из которых были медиальными, а два – дистальными. Верификация анатомических образований была проведена с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии.
Клинический случай
30-летний мужчина с неотягощенным общесоматическим анамнезом обратился на кафедру стоматологии по поводу болей с правой стороны нижней челюсти. Из анамнеза удалось установить, что болевые припадки возникали в течение последних 15 дней. По своим характеристикам боль была умеренной, неиррадиирующей, обострялась при приеме пищи и купировались приемом анальгетиков.
При клиническом осмотре в области 46 зуба было обнаружено глубокое кариозное поражение. При электроодонтометрии была обнаружена повышенная чувствительность зубов, а при проведении холодового теста у больного начинались болевые ощущения, нехарактерные для аналогичного зуба с левой стороны. При рентгенологическом исследовании был обнаружен участок рентгенопрозрачности, поражающий эмаль, дентин и пульпу, но не затрагивающий периапикальную область 46 зуба (фото 1).
Фото 1: Рентгенограмма до вмешательства.
Больному был поставлен диагноз острого необратимого пульпита. После проведения мандибулярной анестезии 2% раствором лидокаина в области проблемного зуба был наложен коффердам и начато эндодонтическое лечение. После формирования надлежащего доступа были обнаружены четыре канала: два мезиальных и два дистальных. При увеличении можно было увидеть, что мезио-язычный и мезио-щечный находятся на относительно значительном расстоянии и соединены посредством перешейка. Следовательно, в области перешейка существует возможность существования дополнительного канала. При зондировании перешейка зондом DG-16 нам удалось обнаружить сразу 2 дополнительных канала (фото 5), один из которых на рентгенограмме соединялся с мезиально-язычным, а другой – с мезиально-щечным в области срединной трети. На КЛКТ снимках также было обнаружено четыре канала в медиальном корне и два канала в дистальном (фото 3 и фото 4). Доступ был разработан инструментами для расширения устьев каналов, а рабочую длину инструментов определяли при помощи данных рентгенографии и апекслокатора (фото 2).
Фото 2: Рентгенограмма, демонтирующая 4 мезиальных канала.
Фото 3: КЛКТ изображение, демонстрирующее 4 канала в медиальном корне.
Фото 4: КЛКТ изображение, демонстрирующее 4 канала в медиальном корне.
Фото 5: Вид с зеркала, демонстрирующий наличие 6 каналов.
Оба мезиальных и дистальных канала были разработаны до размера 25/6-ой конусности, после чего в них установили эндоповязки на основе кальция гидроксида на одну неделю. На 3-м приеме определили длину мастер-штифта (фото 6) и обтурацию каналов проводили методом холодной латеральной конденсации, используя AH-plus в качестве силера. На фото 7 продемонстрирована рентгенограмма сразу же после обтурации.
Фото 6: Выбор мастер-штифта.
Фото 7: Рентгенограмма после обтурации.
Обсуждение
Сложная и разнообразная система корневых каналов провоцирует сложности диагностики и лечения зубов с несколькими дополнительными эндоструктурами. Частота встречаемости дополнительного канала колеблется в диапазоне от 1% до 15%. В большинстве случаев средний дополнительный канал прикрыт поверхностью дентина между двумя основными каналами.
Pomeranz удалось установить, что приблизительно 12 из 100 исследуемых ним моляров имели по дополнительному каналу. Они могут быть как независимыми, так и сливающимися с основными каналами. В аналогичном исследовании, проведенном de Pablo, встречаемость дополнительного канала в первом моляре нижней челюсти не превышала 2,6%. Gulabivala в свое время описала случай четырех каналов, сливающихся в два, среди населения Бирмы.
Новые методы диагностики по типу КТ обеспечивают новые возможности для верификации особенностей эндоморфологии, поскольку на реформатах, полученных при КЛКТ исследовании, оператор имеет возможность проанализировать область исследования поочередно на каждом срезе. Другие диагностические средства по типу предоперационных рентгенограмм, зондирования, ультразвуковых наконечников, витального окрашивая дна пульповой камеры 1% раствором метиленового синего, выполнение теста игристого шампанского с использованием гипохлорита натрия и визуализации точечного кровотечения также помогают верифицировать дополнительные корневые каналы. Это еще не говоря о возможностях эндомикроскопа, который может активно применяться в практике врача-стоматолога.
Наличие срединного канала может быть заподозрено при клинической верификации перешейка между основными каналами. Углубление между медиально-щечным и медиально-лингвальным каналами должно быть адекватным образом отпрепарировано для того, чтобы вовремя обнаружить наличие дополнительного эндопространства. У пациентов старше 40 лет клиницисты всегда должны помнить о возможности наличия дополнительного корневого канала. Первый моляр нижней челюсти с четырьмя каналами в медиальном корне уже трижды был описан в литературе, что делает данный клинический случай еще более уникальным с точки зрения сложности диагностики, лечения и вариации морфологии данного зуба.
Выводы
Долгосрочные результаты эндодонтического лечения могут легко быть скомпрометированы наличием вовремя не выявленных дополнительных корневых каналов, адекватное лечение которых является весьма затруднительной задачей. Но знания анатомии, стремление к поиску, а также возможности современной увеличительной аппаратуры и современных методов визуализации помогают достичь успеха лечения даже в подобных сложных клинических ситуациях при находке сразу 6 каналов в структуре двух корней первого моляра нижней челюсти.
Авторы: Shiraz Pasha, Bathula Vimala Chaitanya, Kusum Valli Somisetty
Точное понимание особенностей морфологии отдельных зубов определяет успешность лечения патологий зубочелюстного аппарата, обеспечивая тем самым максимальное восстановление утраченной функции. Как правило, моляр нижней челюсти имеет 2 корня, но иногда могут встречаться и 3-корневые образцы. Кроме того, каждый из двух корней зачастую содержит по два канала.
Vertucci и Williams в свое время первыми сообщили о наличии среднего медиального канала в первом моляре нижней челюсти, после чего доклады о вариативности морфологии его корневой системы начали появляться более часто. Goel провел рентгенологическое исследование экстрагированных зубов, в ходе которого он обнаружил, что в 13,3% случаев первые моляры нижней челюсти имели по три мезиальных канала, в 3,3% - по четыре, в 1,7% - три дистальных канала. Было предположено, что депозиция вторичного дентина во время созревания зуба инициирует формирование своеобразных дентинных вертикальных перегородок внутри основного корневого канала, что впоследствии заканчивается образованием дополнительных канальцев. Подобные образования расположены в основном между двумя основными – щечным и язычным – корневыми каналами.
В данной статье описан клинический случай лечения 1-го моляра нижней челюсти с шестью корневыми каналами, четыре из которых были медиальными, а два – дистальными. Верификация анатомических образований была проведена с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии.
Клинический случай
30-летний мужчина с неотягощенным общесоматическим анамнезом обратился на кафедру стоматологии по поводу болей с правой стороны нижней челюсти. Из анамнеза удалось установить, что болевые припадки возникали в течение последних 15 дней. По своим характеристикам боль была умеренной, неиррадиирующей, обострялась при приеме пищи и купировались приемом анальгетиков.
При клиническом осмотре в области 46 зуба было обнаружено глубокое кариозное поражение. При электроодонтометрии была обнаружена повышенная чувствительность зубов, а при проведении холодового теста у больного начинались болевые ощущения, нехарактерные для аналогичного зуба с левой стороны. При рентгенологическом исследовании был обнаружен участок рентгенопрозрачности, поражающий эмаль, дентин и пульпу, но не затрагивающий периапикальную область 46 зуба (фото 1).
Фото 1: Рентгенограмма до вмешательства.
Больному был поставлен диагноз острого необратимого пульпита. После проведения мандибулярной анестезии 2% раствором лидокаина в области проблемного зуба был наложен коффердам и начато эндодонтическое лечение. После формирования надлежащего доступа были обнаружены четыре канала: два мезиальных и два дистальных. При увеличении можно было увидеть, что мезио-язычный и мезио-щечный находятся на относительно значительном расстоянии и соединены посредством перешейка. Следовательно, в области перешейка существует возможность существования дополнительного канала. При зондировании перешейка зондом DG-16 нам удалось обнаружить сразу 2 дополнительных канала (фото 5), один из которых на рентгенограмме соединялся с мезиально-язычным, а другой – с мезиально-щечным в области срединной трети. На КЛКТ снимках также было обнаружено четыре канала в медиальном корне и два канала в дистальном (фото 3 и фото 4). Доступ был разработан инструментами для расширения устьев каналов, а рабочую длину инструментов определяли при помощи данных рентгенографии и апекслокатора (фото 2).
Фото 2: Рентгенограмма, демонтирующая 4 мезиальных канала.
Фото 3: КЛКТ изображение, демонстрирующее 4 канала в медиальном корне.
Фото 4: КЛКТ изображение, демонстрирующее 4 канала в медиальном корне.
Фото 5: Вид с зеркала, демонстрирующий наличие 6 каналов.
Оба мезиальных и дистальных канала были разработаны до размера 25/6-ой конусности, после чего в них установили эндоповязки на основе кальция гидроксида на одну неделю. На 3-м приеме определили длину мастер-штифта (фото 6) и обтурацию каналов проводили методом холодной латеральной конденсации, используя AH-plus в качестве силера. На фото 7 продемонстрирована рентгенограмма сразу же после обтурации.
Фото 6: Выбор мастер-штифта.
Фото 7: Рентгенограмма после обтурации.
Обсуждение
Сложная и разнообразная система корневых каналов провоцирует сложности диагностики и лечения зубов с несколькими дополнительными эндоструктурами. Частота встречаемости дополнительного канала колеблется в диапазоне от 1% до 15%. В большинстве случаев средний дополнительный канал прикрыт поверхностью дентина между двумя основными каналами.
Pomeranz удалось установить, что приблизительно 12 из 100 исследуемых ним моляров имели по дополнительному каналу. Они могут быть как независимыми, так и сливающимися с основными каналами. В аналогичном исследовании, проведенном de Pablo, встречаемость дополнительного канала в первом моляре нижней челюсти не превышала 2,6%. Gulabivala в свое время описала случай четырех каналов, сливающихся в два, среди населения Бирмы.
Новые методы диагностики по типу КТ обеспечивают новые возможности для верификации особенностей эндоморфологии, поскольку на реформатах, полученных при КЛКТ исследовании, оператор имеет возможность проанализировать область исследования поочередно на каждом срезе. Другие диагностические средства по типу предоперационных рентгенограмм, зондирования, ультразвуковых наконечников, витального окрашивая дна пульповой камеры 1% раствором метиленового синего, выполнение теста игристого шампанского с использованием гипохлорита натрия и визуализации точечного кровотечения также помогают верифицировать дополнительные корневые каналы. Это еще не говоря о возможностях эндомикроскопа, который может активно применяться в практике врача-стоматолога.
Наличие срединного канала может быть заподозрено при клинической верификации перешейка между основными каналами. Углубление между медиально-щечным и медиально-лингвальным каналами должно быть адекватным образом отпрепарировано для того, чтобы вовремя обнаружить наличие дополнительного эндопространства. У пациентов старше 40 лет клиницисты всегда должны помнить о возможности наличия дополнительного корневого канала. Первый моляр нижней челюсти с четырьмя каналами в медиальном корне уже трижды был описан в литературе, что делает данный клинический случай еще более уникальным с точки зрения сложности диагностики, лечения и вариации морфологии данного зуба.
Выводы
Долгосрочные результаты эндодонтического лечения могут легко быть скомпрометированы наличием вовремя не выявленных дополнительных корневых каналов, адекватное лечение которых является весьма затруднительной задачей. Но знания анатомии, стремление к поиску, а также возможности современной увеличительной аппаратуры и современных методов визуализации помогают достичь успеха лечения даже в подобных сложных клинических ситуациях при находке сразу 6 каналов в структуре двух корней первого моляра нижней челюсти.
Авторы: Shiraz Pasha, Bathula Vimala Chaitanya, Kusum Valli Somisetty
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев