Косметические реставрации эмали: техника натурального биомиметического наслоения

31 августа 2017, 9:24 31.08.2017 0

Бесспорно, что человеческое лицо является одним из составляющих общего профиля внешней привлекательности. Если группировать элементы лица по значимости, рот, конечно же, занимает одно из первых мест: он формирует как общее выражение лица, так и помогает отобразить чувства дружелюбия, согласия или благодарности. Улыбка, в свою очередь, выражает чувство счастья и удовольства, но даже и при других эмоциях она имеет крайне важное мимическое значение. В свою очередь, улыбка состоит собственно из профиля лица, профиля десен, зубов и эмоции, которую она выражает. Следовательно, для коррекции улыбки необходимо добиться гармонии данных четырех компонентов, учитывая еще и специфику их индивидуальности. Губы являются своеобразным обрамлением улыбки, а зубы и десна представляют картину, помещенную в эту раму. Здоровое и гармоничное состояние улыбки оказывает положительное влияние на развитие чувств доверия и уверенности в человеке. Даже незначительные дефекты в одном из компонентов улыбки, как например нарушение контура или же цвета передних зубов, компрометирует общее эстетическое состояние лица человека.

В данной статье будет обсуждаться роль твердых тканей, особенно эмали, в формировании эстетического вида улыбки, а также будет представлена новая минимально инвазивная техника для формирования более молодого профиля улыбки при скомпрометированных клинических ситуациях с минимальными биологическими потерями.

Косметические реставрации эмали: техника натурального биомиметического наслоения

Роль зубной эмали

Эмаль является одной из важнейших структур зуба, как с функциональной, так и эстетической точек зрения. По сути, эмаль – это уникально организованный наноструктурированный материал, который образует внешнее покрытие зубов. Он состоит из кристаллического фосфата кальция, который составляет 96% структуры, а остальные 4% представлены органическими компонентами и водой. Органическая составляющая эмали является продуктом распада основного белка - амелогенина. Зрелая эмаль не содержит клеток и не регенерирует в отличие от других биоминерализированных тканей по типу кости и дентина.

Потеря поверхности эмали приводит к ухудшению эстетических параметров улыбки

Эмаль, покрывая внешнюю коронковую поверхность зуба, должна противостоять значительному количеству действующих факторов в условиях постоянного протекания процессов деминерализации и реминерализации. В подобной ситуации потеря определённого слоя поверхности зуба попросту неизбежна. Однако данный процесс является нормальным в ходе старения организма, помимо чего также может носить патологический характер. Последний отличается от физиологического тем, что ускоряется действием эндогенных и экзогенных факторов. 

В зависимости от причины различают четыре разных типа стираемости зубов: аттрицию, абразию, эрозию и абфракцию. Каждый из данных процессов кроме нарушения функции и эстетических параметров улыбки, влияет также и на общее состояние здоровья.

Аттриция (фото 1) представляет собой потерю зубных тканей, возникающую в результате механического действия между поверхностями зубов-антагонистов во время жевания и парафункциональной активности. Данный процесс чаще всего заметен на окклюзионных поверхностях задних зубов и режущих краях передних.

Фото 1: Аттриция.

Абразия (фото 2) обозначает механическое стирание зубов, спровоцированное причинами, отличающимися от таковых при взаимодействии зубов-антагонистов. Чаще всего данный процесс развивается при наличии между зубами определённых экзогенных агентов по типу слишком абразивной зубной щетки или пасты, или при определенном методе чистки зубов.

Фото 2: Абразия.

Эрозия (фото 3a и b) представляет собой патологическое стирание зубов, спровоцированное действием химических веществ, чаще всего кислоты внутреннего или внешнего происхождения. На скорость прогрессирования эрозии влияет также качество слюны (скорость слюноотделения, рН и составляющие слюны).

Фото 3а,b: Эрозия.

Абфракция (фото 4) представляет собой патологический процесс потери слоя поверхности зубов, который возникает при повторном сжатии и изгибе зубов под действием окклюзионных нагрузок, в результате чего наблюдается разрушение эмалевых стержней. Данный процесс наиболее заметно проявляется в области шейки зуба.

Фото 4: Абфракция.

Помимо этих четырех причин потерю твёрдых тканей зуба могут провоцировать аномалии развития (фото 5а-с), особенно несовершенные амелогенез и дентиногенез, которые являются предрасполагающими факторами для прогрессирующей патологической стираемости.

Фото 5a-c: Зубы с дефектом развития: гипоплазия эмали (a), несовершенный амелогенез (b), флюороз зубов (c).

Взаимосвязь процессов вполне логична: при неадекватном эмалогенезе ткань является очень тонкой и мягкой, следовательно, она легче истирается, в то время как при несовершенном дентиногенезе нарушена сила связи между дентином и эмалью, что приводит к легкому разделению данных тканей на границе интерфейса. Потеря твердых тканей зубов изменяет их морфологическую форму, приводит к развитию разных видов чувствительности, пульпитным осложнениям, дисколорации зубов, потере вертикальных параметров окклюзии и сопутствующим окклюзионным нарушениям. Последние соответственно провоцируют изменения в нервно-мышечной функции, эффективности жевательных возможностей и эстетике улыбки из-за дисбаланса горизонтальной составляющей окклюзионной плоскости. Потеря клыкового пути введения увеличивает нагрузку на жевательную группу зубов, что, следовательно, вызывает прогрессирующую стираемость моляров и повышение риска скола реставраций на данном участке. Нестабильное состояние окклюзии, кроме всего прочего, также провоцирует прикусывание области щек и языка во время жевания.

Оптические характеристики передних зубов

Как упоминалось ранее, зубы терпят изменения в течение многих лет, которые непосредственно влияют на их внешний вид и цвет. Ввиду увеличения толщины дентина и уменьшения толщины эмали изменяются также параметры прозрачности и опаковости зубов, что можно объяснить разницей взаимодействия со светом при нарушениях состава и уровня минерализации твердых тканей. Эмаль пропускает до 70,1% светового потока, в то время как через дентин проходит не более 52,6%. Таким образом, понятно, почему дентин является основным формирователем света, а эмаль – только модификатором.

Оптические свойства естественной эмали

При работе с эмалью нужно понимать специфику ориентации эмалевых призм в толще ткани. Как правило, таковые находятся под углом в 90 градусов относительно поверхности дентина. В области шейки призмы отходят от своей обычной горизонтальной ориентации и наклоняются апикально. В области же режущего края призмы имеют косое направление, и в области краев находятся практически в вертикальном положении. По причине такого изменения ориентации призм уменьшается и прозрачность эмали. Эмаль также изменяет хроматические параметры зубов ввиду таких процессов как отражение, пропускание и преломление света, а также исходя из характеристик толщины и текстуры поверхности. Кроме того, эмаль обладает способностью ослаблять цвета нижнего диапазона, что также влияет на хроматические параметры зуба. Свойства светового отражения или пропускания эмали зависят от ее текстуры, ориентации эмалевых призм и способности преломлять свет в зависимости от гистологических характеристик. Прозрачность эмали также может быть связана с вариациями уровней кальцификации, поскольку более пористая и менее минерализованная эмаль характеризуется более высоким уровнем дисперсии света.

Оптические свойства дентина

Дентин можно рассматривать как зубную ткань в большей мере определяющую общий оттенок зуба. С оптической точки зрения дентин представляет собой структуру с низкой прозрачностью и различными параметрами интенсивности и насыщенности цвета. Дентин является относительно непрозрачным, что связано с тем, что расположение дентинных трубочек позволяет дентину демонстрировать селективную дифракцию света, в результате чего одни лучи отражаются, а другие напротив – поглощаются. В процессе развития организма первичный дентин замещается вторичным и третичным, которые характеризуются уже иной структурой и составом, а, следовательно, и другими оптическими характеристиками. У пожилых пациентов снижение диаметра дентинных канальцев вызывает прогрессирующий склероз дентина и высокую цветовую насыщенность данной структуры.

Базовые характеристики зубов

Визуальные характеристики зубов изменяются с возрастом и могут быть категорированы в четырех возрастных группах: детской, подростковой, среднего и пожилого возраста.

В детском периоде (фото 6а-с)

Фото 6a-c: Вид зубов в детском возрасте.

Примерно в возрасте 10 лет эмаль характеризируется почти молочно-белым оттенком, поверхностные ее слои являются наиболее непрозрачными и часто выглядят так, как будто поражены морозом. При этом эмаль, как правило, демонстрирует явный опалесцирующий эффект, а ее поверхность с микро- и макроструктурой имеет очень низкий поверхностный блеск; режущие края зубов полностью покрыты эмалью.

В подростковом периоде (фото 7а-с)

Фото 7a-с: Вид зубов в подростковом возрасте.

Примерно в возрасте 20 лет эмаль становится менее белой, а ее прозрачность увеличивается за счет истирания верхних слоев молодой непрозрачной эмали. Поверхность эмали все еще остается микроструктурированной и характеризируется низким уровнем блеска. Дентинные области хоть все еще и покрыты эмалью, но становятся уже слегка заметными с синим и оранжевым оттенком.

Период среднего возраста (фото 8а-с)

Фото 8а-с: Вид зубов в среднем возрасте.

В этот период уменьшается микро- и макроструктурированность поверхности эмали, а также увеличивается ее поверхностный блеск. Эмаль становиться более прозрачной, а оттенки дентина более выраженными.

Период пожилого возраста (фото 9a-c)

Фото 9а-с: Вид зубов в старшем возрасте.

Эмаль характеризируется повышенной прозрачностью, оттенки становятся более приближенными к синеватому и сероватому, микроструктурность эмали почти отсутствует, а макроструктура значительно уменьшена. Также при этом повышаются параметры поверхностного блеска, дентин выглядит более темным и еще менее прозрачным по сравнению с зубами в период среднего возраста.

Стратегия реставрации

Понимая всю специфику светоизменений и оптических характеристик эмали, которые варьируют с возрастом, врач может обеспечить получение максимально художественного и натурального эффекта реставрации. Стратегия реставрации включает не только сам процесс моделировки утраченных слоев тканей, но также и оптимальный подход к выбору материала, его обработке, текстурированию и полировке. Косметические реставрации эмали могут быть успешно использованы для коррекции незначительных нарушений структуры зубов, параметров их яркости и контура. Потеря поверхностного слоя эмали провоцирует нарушения визуального восприятия фронтальных зубов, параметров их яркости, контура и общего эстетического профиля улыбки. Поскольку слой эмали является довольно тонким, его потеря часто связана с потерей или, по крайней мере, с обнажением определенного количества тканей дентина. Следовательно, восстановление естественного вида эмали требует тщательного анализа необходимости восстановления и утраченных тканей дентина, что также влияет на параметры глубины, цвета и типа реставрации.

Выбор реставрационных материалов на основе оптических свойств

Хотя дентин и определяет основной цвет зуба и его оттенок, данный параметр воспринимается наблюдателем несколько измененным, по причине его модификации тканями эмали в зависимости от ее толщины, текстуры и уровня полировки. Эмаль на самом деле не изменяет оттенок (цвет) зуба, но лишь предает ему большую или меньшую насыщенность в зависимости от толщины. Размещение слоя эмали необходимой толщины над областью дентина увеличивает или уменьшает параметры яркости зуба, определяя так называемую «живость» реставрации. При одновременном восстановлении как тканей эмали, так и тканей дентина, нужно учитывать разницу в пропускании цвета данными структурами: следовательно, для дентинной порции реставрации необходимо использовать более опаковые композиты, а для эмали – более прозрачные оттенки. Учитывая, что по всему миру производится огромное количество реставрационных материалов с разными оттенками цвета и параметрами прозрачности, была предложена систематизация данных материалов в зависимости от их оптических характеристик (таблица 1).

Таблица 1: Категория материалов.

Категория материала Цель Пример
Опаковая группа Для маскировки дисколораций Beautifil Opaquer
Группа дентина
Опаковый дентин Для замещения глубоких слоев дентина Beautifil II A20 (Опаковый дентин)
Нормальный дентин Для замещения внешних слоев дентина Beautifil II A2 (универсальный дентин)
Группа эмали
Прозрачная Для замещения эмали Beautifil II Enamel HVT
Группа эффектов (красители) Для создания специфических эффектов Beautifil II Gum shade

Стиль улыбки и дизайн текстуры поверхности

Методика натурально-миметических реставраций согласуется с общей психологией восприятия пациента, как было описано в концепции Smile Wheel. Дизайн улыбки и текстура поверхности зубов должны выбираться в соответствии со спецификой восприятия пациента, его индивидуальных пожеланий и видений результатов лечения. Однако данный подход требует глубокого понимания личности больного для адекватной интерпретации его субъективных аспектов. Для анализа личности человека автор статьи использует принцип «DISC», разработанный William Moulton Marston, и представленный им в своей публикации «Эмоция нормальных людей» в 1928 году. Marston предположил, что люди мотивированы четырьмя внутренними побуждениями, которые управляют его личностными образами. Для описания процессов он использовал четыре поведенческие тенденции, которые определил четырьмя буквами алфавита: D-domination (доминирование), I-influence (влияние), S-steadiness (устойчивость) и C-compliance (соответственность).

D-Smile Style

I-Smile Style

S-Smile Style

C-Smile Style

Основываясь на личностных чертах DISC, автор классифицирует улыбки на четыре категории согласно таблицам 2 и 3.

Таблица 2: DISCover дизайн улыбки – характеристики зубов.

Дизайн улыбки Центральные резцы Верхушки клыков Боковые резцы IAL (эстетическая линия режущих краев) Угол IAL Ось зуба
Дизайн улыбки D Отсутствие доминирования с квадратной формой Плоский тип Плоский и может касаться эстетической линии режущих краев (IAL) Прямая или R = обратная 90° и больше Прямая или слегка отклоняется
Дизайн улыбки I Доминирующий тип с прямоугольной формой Закругленные плоские Закругленные и плоские режущие края, что не касаются эстетической линии режущих краев (IAL) Низходящая к прямому типу 85-90° Прямая
Дизайн улыбки S Доминирующий тип с овальной формой Закругленные Деликатные, округлые мезиальные и дистальные режущие края, что не касаются эстетической линии режущих краев (IAL) Нисходящий тип 75-85° Слегка конверсируемые
Дизайн улыбки C Доминирующий тип с треугольной формой Точковые Закругленные дистальные и плоские мезиальные режущие края, которые касаются IAL Низходящий тип 70-80 ° Конверсируемые

Таблица 3: DISCover дизайн улыбки: характеристики личности.

Дизайн улыбки Характеристики личности Подходят к
Дизайн улыбки D Целенаправленно ориентированная, конкурентоспособная, прямая, экстраверт, управляемый желанием, амбициозный, сильный волевой тип: «Просто сделай это». Предприниматели, продавцы, юридические или судебные профессии, менеджеры и связанные с этим профессии
Дизайн улыбки I Ориентированные на человеческий и личностый факторы, разговорчивые, спонтанные, энтузиасты, убеждающие по типу личности: «Получайте удовольствие». Маркетологи, работа с общественностью, в области обучения, туризма, розничных продаж и связанные с этим профессии
Дизайн улыбки S Стабильный, надежный, консервативный, лояльный, расслабленный, пассивный, терпеливый тип: «Делайте все вместе». Обучение, образование, финансы, экономика, человеческие ресурсы, службы поддержки, обслуживание клиентов, производство и т.д.
Дизайн улыбки C Осторожные, ориентированные на детали, логические, организованные, дипломатические, тип: «Делайте все правильно». Учет, аудит, инженерия, медицина, исследования и разработки, сельское хозяйство, компьютерное программирование и т.д.

Для достижения оптимальных параметров реставрации врач всегда должен учитывать и возрастные вариации поверхности эмали. С возрастом у пациентов наблюдается истоньшение покрывной структуры зуба, но моделировку таковой все ровно следует проводить с учетом индивидуальных пожеланий пациента.

Поверхностная текстура зуба определяется тремя факторами:

  1. Текстура поверхности или степень гладкости поверхности/шероховатости. Данный параметр можно разделить на две категории.
  2. Макротекстура (вертикальные и/или горизонтальные выступления и углубления, выступы и канавки, видимые на поверхности зуба) и микротекстура (небольшие поверхностные неровности, связанные с аппроксимацией и кальцификацией эмалевой матрицы во время формирования зубов, углублений, вертикальных линий и перикиматов).
  3. Глянец или степень отблеска зуба, также известная как просто блеск (фото 10 и 11). Блеск определяет количество отражения света на поверхности коронки. Данный параметр является не менее важным по сравнению с цветом и контуром будущей реставрации. Следует отметить, что блеск не связан с возрастом и генетически или врожденно определяется.

Фото 10: Макротекстура с низким параметром блеска.

Фото 11: Микротекстура с высоким параметром блеска.

Натуромиметическая техника наслоения (реставрации) (NLT)

Учитывая сложную структуру естественных зубов, ее довольно сложно повторить посредством имитации параметров эмали и дентина. При реализации протокола NLT важно провести подробный анализ цвета, опаковости, прозрачности, текстуры, поверхностного блеска и специальных характеристик зубов, подлежащих восстановлению в будущем. В ходе NLT-восстановления желаемый результат достигается путем применения правильной толщины прозрачной или полупрозрачной эмалевой группы материалов поверх насыщенного и опакового дентин-замещающего композита. Существуют различные клинические ситуации, при которых необходимо добиться эффекта омоложения эмали, лечение при которых проводится по-разному в зависимости от типа дефекта зуба и пожеланий пациента относительно реставрации. В зависимости от клинической ситуации клиницист должен выбрать один из вышеуказанных методов NLT. Натуромиметическая методика наслаивания основана на новой классификации слоев-оттенков и разделена на следующие клинические алгоритмы.

NLT-монослой

При данной технике восстановление дефекта проводится одним слоем композита. Как правило, в таких ситуациях не используются опаковые оттенки или материалы, предназначенные для имитации оптических эффектов. Однако, в любом случае необходимо учесть параметры требуемого слоя восстановления. Более высокая цветность участка и его опаковость обосновывает использование слоя большей толщины. С другой стороны, применение слишком прозрачного оттенка эмали может спровоцировать возникновение эффекта серости реставрации, которую снова-таки можно откорректировать толщиной слоя применяемого материала. При этом, увеличивая толщину слоя дентинного материала, мы одновременно влияем на параметры оттенка и интенсивности цвета, а, следовательно, нужно искать подходящий компромисс для максимальной имитации естественных тканей зуба (фото 13).

Фото 12: NLT-монослойная техника.

Фото 13: NLT-двухслойная техника.

NLT-трёхслойная техника

Данная техника используется для зубов, требующих значительной модификации цвета, как, например, при восстановлении девитальных зубных единиц. Метод предполагает нанесение материалов опаковой группы, которые не нужно перекрывать композитами, предназначенными для формирования оптических эффектов. Как правило, опаковая группа материалов при трехслойной технике перекрывается дентиновыми и эмалевыми оттенками, имитируя природные ткани зуба (фото 14).

Фото 14: NLT-трехслойная техника.

NLT-комплексная техника наслоения

Любая реставрация, требующая использования группы материалов, предназначенных для формирования оптических эффектов, является комплексной. И при этом неважно, выполнена она только такими материалами, или их сочетанием с опаковыми аналогами, или эмаль-дентин-замещающими композитами. Следовательно, техника может именоваться монокомплексной, двухкомплексной или трехкомплексной. Использование композита для формирования определенного эффекта (для создания опалесценции, оранжевого или желтого оттенков, пятен, эмалевой трещины, белого пятна и т. д.) должно быть аргументированно результатами тщательно анализа цвета и картирования поверхности зуба. Этот вид реставрации в основном применяется в области режущего края зуба, где диапазон полупрозрачности и опалесценции значительно возрастает (фото 15-17).

Фото 15: NLT-монокомплексная техника.

Фото 16: NLT-двухкомплексная техника.

Фото 17: NLT- трехкомплексная техника. 

Уровень полировки (гладкости) поверхности изменяет показатели хроматического восприятия, и при этом данный параметр является обратно пропорциональным светлоте реставрации. Чем больше полируется поверхность, тем больше становиться ее светопроницаемость и, следовательно, уменьшается яркость. В свою очередь, отсутствие полировки (матовая отделка или наличие более выраженной микроструктуры) приводит к тому, что поверхность становится более отражающей, а реставрация – более яркой.

Фото 18: Натуромиметическая техника наслаивания (NLT): пошаговый алгоритм.

Заключение

Косметическая стоматология является одной из самых быстроразвивающихся отраслей стоматологии, которая совершенствуется параллельно с большей осведомлённостью и улучшением благосостояния пациентов. Ведь все хотят иметь красивую, стильную и здоровую улыбку. Эстетическая улыбка сегодня – это основной критерий для пациентов, свидетельствующий о том, что их лечение прошло успешно и в соответствии с их собственными пожеланиями.

Автор: Dr Sushil Koirala, Nepal

0 комментариев