Присоединяйтесь к Клубу стоматологов в Telegram

Лечение витальной части пульпы: лечение глубокого кариеса в постоянных зубах

12.08.25 12 августа 2025 0

Внедрение технологии лечения витальной части пульпы (ЛВЧП) является значительным достижением в сохранении долговечности жизнеспособной зрелой пульпы. ЛВЧП представляет собой потенциальный альтернативный подход к нехирургическому лечению корневых каналов, при котором поврежденная пульпа обрабатывается таким образом, чтобы сохранить свою жизнеспособность и функцию. С внедрением новых биокерамических материалов, в том числе цементов на основе силиката кальция и минерального триоксид агрегата, прогноз при проведении ЛВЧП в зрелых постоянных зубах значительно улучшился, и, как следствие, адаптация метода ЛВЧП к таким зубам получила значительную поддержку. В этой статье рассматриваются основанные на фактических данных рекомендации по отбору пациентов и процедурные методы, связанные с внедрением метода ЛВЧП в зрелых постоянных зубах.

Лечение витальной части пульпы: лечение глубокого кариеса в постоянных зубах

Повреждение пульпы или ее обнажение в результате кариеса открывает ворота для проникновения микробов в ткани пульпы, что при отсутствии лечения может привести к эндодонтической патологии. Нехирургическое лечение корневых каналов (НХЛКК) в настоящее время является наиболее распространенным методом лечения эндодонтической патологии, а именно пульпита или некроза пульпы в постоянных зубах. При этом удаляют обнаженные, воспаленные или некротизированные ткани пульпы и канал пломбируют синтетическим биоматериалом. В некоторых случаях лечение витальной части пульпы (ЛВЧП) может представлять собой альтернативный подход, который воздействует на поврежденную пульпу, позволяя ей сохранить свою жизнеспособность и функцию.. ЛВЧП включает в себя целый ряд процедур, начиная от наложения защитного материала на обнаженную пульпу и заканчивая пульпотомией (удалением коронковой части пульпы). Возможность применения ЛВЧП определяется зависит от степени воспаления пульпы.

Исторически сложилось так, что ЛВЧП предназначалось для лечения незрелых постоянных зубов, чтобы способствовать завершению формирования верхушки корня, известного как апексогенез. В контексте зрелого постоянного зубного ряда ЛВЧП традиционно не рассматривалось как адекватный вариант лечения, поскольку считалось, что зрелой пульпе не хватает динамической способности к заживлению, которая обеспечивала незрелой пульпе высокий процент успеха в регенеративной эндодонтии. С внедрением новых биокерамических материалов, включая различные силикатно-кальциевые цементы (СКС) и минеральный триоксид агрегат (МТА), прогноз при проведении ЛВЧП в зрелых постоянных зубах значительно улучшился, и в настоящее время сообщается, что вероятность успеха достигает 93,2%. В результате адаптация метода ЛВЧП к зрелым зубам получила поддержку.

Внедрение ЛВЧП является значительным достижением в сохранении долговечности жизнеспособной зрелой пульпы. Поскольку любая стоматологическая процедура сопряжена с риском, в том числе и НХЛКК, возможность отложить более агрессивное лечение в пользу более консервативных процедур предоставляет определенные преимущества. Например, НХЛКК может негативно повлиять на прочность зуба из-за расширения канала и убыли дентина. Рецидив заболевания после НХЛКК может потребовать более агрессивных вмешательств, таких как удаление зуба. ЛВЧП предлагает проактивный подход, позволяющий лечащим врачам замедлить ход лечения и сохранить целостность зубов.

В этой статье рассматриваются основанные на фактических данных рекомендации по отбору пациентов и процедурные методы, связанные с внедрением метода ЛВЧП в зрелых постоянных зубах.

Диагностика и отбор пациентов

Правильный выбор пациента для проведения ЛВЧП играет решающую роль в достижении благоприятного долгосрочного прогноза. Как следует из названия, необходимым условием проведения ЛВЧП является наличие витальной ткани пульпы. Поэтому отбор пациентов должен начинаться с установления точного эндодонтического диагноза для данного зуба с подтверждением, с помощью визуальной оценки витальных кровоточащих тканей во время лечения. Перед началом лечения следует провести испытание чувствительности пульпы для определения ее состояния, чтобы оценить целесообразность проведения ЛВЧП. Это включает в себя как термические испытания (с использованием холода или тепла), так и электроодонтометрию (ЭОМ). Оценка состояния пульпы основана на интенсивности и продолжительности сенсорной реакции зуба. Хотя термическое испытание, особенно холодовое, обычно предпочтительнее ЭОМ из-за его превосходных диагностических возможностей в случаях пульпита, у пациентов с зубами, пораженными склерозированию из-за возраста или травмы, чувствительность к термическому испытанию может быть снижена. В таких случаях ЭОМ служит эффективной альтернативой для оценки любых признаков некроза пульпы. При проведении любого диагностического испытание крайне важно сравнение с контрольной пробой. Контрольное испытание соседних зубов имеет важное значение для постановки точного и полного диагноза.

Эндодонтические диагнозы, связанные с наличием витальных тканей пульпы, включают диагнозы с нормальной пульпой, обратимый пульпит, симптоматический необратимый пульпит или бессимптомный необратимый пульпит. Зубы с нормальной пульпой демонстрируют типичную термическую реакцию, соответствующую результатам испытания контрольных зубов. Напротив, зубы, у которых диагностирован обратимый пульпит, демонстрируют повышенную, но непродолжительную реакцию на термические раздражители. С другой стороны, зубы с симптомами необратимого пульпита проявляют повышенную и длительную реакцию на холодовые стимулы из-за активации С-волокон и гиперчувствительности дентина, вызванной воспалением. Определение бессимптомного необратимого пульпита производится как клинически, так и рентгенологически при наличии кариозного поражения с вовлечением пульпы и либо при нормальных результатах термического анализа, либо при повышенной, но непродолжительной реакции на термические воздействия. Недавние гистологические исследования опровергают общепринятое мнение о том, что зубы с диагнозом "необратимый пульпит" достигли стадии, в которой невозможно восстановление, требующей проведения НХЛКК. Напротив, эти исследования показывают, что пульпит может быть как начальным, так и легким, умеренным и тяжелым. Успех ЛВЧП зависит от того, какое место занимает пульпа в этом континууме гистопатологических изменений. Важно понимать, что диагноз заболеваний пульпы — это общий критерий, помогающий отсеять несостоятельные клинические случаи. Даже при наличии витальной пульпы не во всех случаях реакция на ЛВЧП будет положительной.

Прогноз при ЛВЧП зависит от нескольких клинических факторов. Важное значение имеют размер и локализация кариозного очага. Более благоприятный прогноз часто связан с повреждениями пульпы размером менее 2,5 мм (Фото 1 - Фото 5). И наоборот, прогноз, как правило, менее обнадеживающий в случаях поражении пульпы при полостях V класса, главным образом из-за увеличения количества дентинных канальцев в пришеечных областях по сравнению с проксимальными поверхностями, что приводит к повышенной степени воспаления.

Фото 1. В случае непосредственного наложения защитной прокладки на пульпу зуба 3.5 было заметно обнажение пульпы. Пациент сообщил об отсутствии чувствительности, но у направившего его стоматолога возникли опасения, связанные с обнажением пульпы. Клиническое испытание не дало примечательных результатов, был поставлен предоперационный эндодонтический диагноз — бессимптомный необратимый пульпит с нормальными периапикальными тканями.

Фото 2. При КЛКТ до операции был выявлен глубокий кариес, почти приводящий к обнажению пульпы зуба 3.5, и отсутствие существенных признаков апикального периодонтита.

Фото 3. На прикусной рентгенограмме до операции также виден глубой очаг кариеса в зубе 3.5.

Фото 4. После полного удаления кариеса был легко достигнут гемостаз, и на место повреждения была наложена биокерамическая вязкая масса.

В послеоперационном периоде была рекомендована установка коронки из-за размера препарирования, и зуб был восстановлен с помощью основного материала.

Фото 5. Послеоперационная периапикальная рентгенограмма, подтверждающая адекватное размещение биокерамической вязкой массы в виде прямой прокладки на пульпе зуба 3.5.

Выбор метода ЛВЧП для лечения зрелых постоянных зубов основывается на наличии витальной ткани пульпы, что подтверждается диагнозами со стороны пульпы. Помимо наличия некротической ткани пульпы, существует несколько противопоказаний для проведения ЛВЧП, включая распространение заболевания пульпы на периапикальные ткани. Зубы с симптоматическим или бессимптомным апикальным периодонтитом имеют менее предсказуемые результаты после ЛВЧП.

Протокол лечения

Информированное согласие

Любой клинический случай, в котором рассматривается вариант проведения ЛВЧП, требует получения информированного согласия. Оно включает обсуждение с пациентом того факта, что успех ЛВЧП не гарантирован. Как уже упоминалось ранее, диагностика - это лишь общий критерий, не позволяющий оценить истинное гистологическое состояние пульпы, которое зачастую лучше всего оценивать после полного полной некрэктомии. Поэтому также необходимо обсудить возможность возникновения множества осложнений, включая решение о проведении НХЛКК в процессе лечения и возможность дальнейшего развития заболевания пульпы, требующего проведения НХЛКК. Необходимость этих прогрессивных методов лечения должна стать поводом для обсуждения дополнительных реставрационных требований, включая потенциальную потребность в реставрациях с полным покрытием после НХЛКК на боковых зубах (Фото 6 и Фото 7).

Фото 6. Предоперационная периапикальная рентгенограмма зуба 2.7, который был представлен как неподходящий кандидат для ЛВЧП. Несмотря на бессимптомный статус пациента и первоначальный план лечения, включавший удаление кариеса и ЛВЧП, диаметр обнажения пульпы превысил 4 мм, и остановить кровотечение из обнаженного небного корня оказалось невозможным. Перед началом лечения было получено информированное согласие, а решение о проведении интратерапевтического лечения послужило основанием для проведения НХЛКК. Пациентку направили обратно к стоматологу общей практики для установки коронки.

Фото 7. Рентгенограмма зуба 2.7 после операции с завершенным НХЛКК.

Местная анестезия

Для обеспечения комфорта пациента перед началом любых работ должна быть достигнута глубокая клиническая анестезия, особенно потому, что зубы с пульпитом могут проявлять устойчивость к местным анестетикам. Как правило, для достижения надлежащей анестезии в верхнечелюстных зубах достаточно щечной инфильтрации двух карпул 2% лидокаина с долей эпинефрина 1:100 000. В случае с нижней челюстью в большинстве случаев достаточно двух карпул 2% лидокаина с долей эпинефрина 1:100 000 или 3% мепивакаина через блок нижнего альвеолярного нерва в сочетании с щечной инфильтрацией 4% артикаина с долей эпинефрина 1:100 000.

Коффердам

Использование коффердама является стандартом эндодонтического лечения. Это минимизирует риск заражения системы корневых каналов бактериями из полости рта. Для успешного проведения ЛВЧП необходимо соблюдать асептику, а изоляция коффердамом считается единственной приемлемой методикой изоляции при проведении ЛВЧП.

Материалы

Показатели успешного лечения прямого покрытия пульпы лечебной прокладкой в зрелых постоянных зубах сильно варьируют и зависят от нескольких факторов, например, от того, кто проводил исследование (специалисты-эндодонты или студенты), от типа материала, помещенного вблизи пульпы, от того, были ли временные или окончательные пломбировочные материалы помещены поверх прокладки, от типа используемой изоляции и качества увеличения.

Однако самым важным фактором, влияющим на прогноз, является выбор материала. Исторически сложилось так, что рекомендуемым материалом для изготовления лечебных прокладок был гидроксид кальция. Биокерамические материалы, а именно СКС и МТА, стали новым рекомендуемым выбором для ЛВЧП, учитывая их значительно большую предсказуемость. При использовании СКС или МТА в сочетании с надлежащим протоколом, успешность ЛВЧП в зрелых постоянных зубах составляет от 85% до 100%. Улучшение результатов связано со способностью этих материалов вызывать выделение факторов роста, тем самым усиливая пролиферацию, дифференциацию и миграцию клеток пульпы.

Некрэктомия

Позиция Американской ассоциации эндодонтистов по ЛВЧП гласит, что «полная некрэктомия необходима для устранения инфицированных тканей... остаточный кариес ставит под угрозу необходимые наблюдения за уровнем воспаления пульпы и областями потенциального некроза». Хотя другие авторы выступают за селективную некрэктомию, такой подход противоречит описанным здесь протоколам и не входит в рамки данной статьи.

Если после полной некрэктомии не обнаружено обнажения пульпы, зуб может быть восстановлен традиционным способом. Гидроксид кальция можно разместить в качестве основного материала в самые глубокие области препарирования, так как установка биокерамики не показана, если не отмечается обнажение пульпы. Если отмечается обнажение пульпы, необходимо обеспечить гемостаз, так как успех ЛВЧП зависит от степени воспаления пульпы и возможности достижения гемостаза. Как правило, ЛВЧП можно завершить при условии, что гемостаз будет достигнут в течение 5-10 минут под давлением с помощью ватной палочки, смоченной в 2,5% гипохлорите натрия (NaOCl). Использование NaOCl при промывании пульпы играет ключевую роль в улучшении выживаемости пульпы и минимизации контаминации. По сравнению с пульпой, обработанной другими растворами, такими как физраствор, с показателем успешности в 1 год 55%, пульпа, обработанная NaOCl, имеет более высокий показатель успешности - до 89%. Зубы с ограниченным кровотечением и выполненным гемостазом являются хорошими кандидатами для прямого закрытия пульпы биокерамическим материалом толщиной от 0,5 мм до 1 мм (Фото 8 - Фото 10).

Фото 8. Пример случая прямого покрытия пульпы, когда было запланировано лечение зубов 1.5 и 1.4 вкладками onlay, при этом пульпа зуба 1.4 не была обнажена. Пульпа зуба 1.5 была обнажена, и на нее будет наложен биокерамический пломбировочный материал. Затем на оба зуба будут установлены коронки.

Фото 9. КЛКТ до операции показала наличие глубокого кариеса на обоих зубах 1.5 и 1.4 и отсутствие апикального периодонтита на обоих зубах.

Фото 10. Послеоперационная рентгенограмма прикуса, показывающая удаление и реставрацию зубов 1.5 и 1.4 после кариеса, включая ЛВЧП зуба 1.5. Пациента направили обратно к стоматологу общей практики для проведения окончательного восстановительного лечения.

Если гемостаз достигается не сразу, можно рассмотреть возможность проведения частичной пульпотомии, которая предполагает удаление воспаленной ткани с сохранением оставшейся апикальной части коронковой пульпы. Если кровотечение сохраняется даже после удаления воспаленной ткани, необходимо полное удаление корональной пульпы (т.е. полная пульпотомия). Биокерамические материалы снова являются материалом выбора для установки поверх тканей пульпы после частичной или полной пульпотомии. Если гемостаз не достигнут даже после полной пульпотомии, следующим выбором врача должно стать НХЛКК, поскольку зуб больше не является подходящим кандидатом для ЛВЧП. Во всех случаях зубы подлежат окончательной реставрации, соответствующей оставшейся структуре зуба и завершенному лечению.

Последующие действия

Контрольные посещения необходимы для оценки любых симптомов и рентгенографического мониторинга на предмет признаков апикальной патологии или резорбции после ЛВЧП. Необходимо оценить качество корональной герметизации, так как прогноз ЛВЧП значительно ухудшается в случаях с бактериальным микропротезированием. Как правило, последующие визиты должны начинаться и учащаться каждые 3-6 месяцев, а затем интервал можно увеличить до 6-12 месяцев или по мере необходимости. Важно донести до пациентов, что, несмотря на проведение ЛВЧП, существует риск потенциальной неудачи с течением времени. Поэтому в ходе последующих обследований следует постоянно проводить обсуждения информированного согласия, аналогичные тем, которые проводятся перед началом лечения, и подчеркивать возможность необходимости дополнительных будущих вмешательств.

Вывод

Биокерамические материалы произвели революцию в области ЛВЧП, предлагая высокоэффективное и консервативное решение для зрелых постоянных зубов, пораженных пульпой или подверженных ее воздействию. Когда встречаются витальные зубы с симптомами заболевания пульпы из-за воздействия кариеса, клиницистам следует рассмотреть ЛВЧП как потенциальный метод лечения. Простая процедура гемостаза с помощью гипохлорита натрия и наложения биокерамических материалов под пломбу может отсрочить необходимость лечения корневого канала. Хотя ЛВЧП не всегда может служить окончательным решением, его существенное преимущество заключается в возможности отсрочить более инвазивные методы лечения. ЛВЧП особенно подходит молодым пациентам, так как позволяет сохранить зубы на длительный срок, откладывая цикл лечения и повторных вмешательств, которые могут включать в себя повторное лечение корневых каналов и установку коронок из-за их разрушения с течением времени. Внедряя ЛВЧП в клиническую практику, врачи могут способствовать длительному сохранению зубов.

Авторы:
Jason Juang, DMD
Crystal Song, DMD
Rebekah Lucier Pryles, DMD
Brooke Blicher, DMD

Статьи от брендов

0 комментариев