Минимальная коррекция со значительным эффектом: эстетика в стоматологии

24 сентября 2014, 11:26

Многие из практикующих врачей регулярно получают рекламную литературу по почте, которая учит, как привлечь больше пациентов и сделать больше эстетических реставраций. Данные маркетинговые материалы часто приходят с отзывами клиницистов, испытавших огромный успех при использовании одной из техник. Большинство из этого звучит, конечно, прекрасно. Истории об изготовлении большого количества виниров или эстетической реабилитации всей полости рта стимулируют мысли о большой практике и большой выгоде.

Минимальная коррекция со значительным эффектом: эстетика в стоматологии

Ни для кого не секрет, что экономическая составляющая лечения становится все более трудным аспектом с каждым днем. Многие люди сейчас безработные или получают низкую зарплату. У такой категории граждан посещение стоматолога находится достаточно далеко в списке приоритетов. Люди, которые хотят улучшить свою внешность при помощи передних виниров, встречаются все реже. В таких экономических условиях, косметическая стоматология постепенно приобретает новую форму.

По прежнему мы встречаем множество пациентов, которые хотят сделать «что-то» с их зубами для улучшения внешности. Разработка плана лечения с минимальным экономическим бюджетом в такой ситуации становится непростой задачей. Я не выступаю за полное подчинение желаниям пациента и составление плана вмешательства только по их прихоти. Я просто выдвигаю мнение, что в наших силах помогать таким людям, внося весьма значимые для них перемены, при этом действуя разумно и экономно. Данная статья представляет обзор нескольких клинических случаев, в которых пациенты подверглись минимальным изменениям, но остались полностью удовлетворенными внесенными коррекциями с экономичным бюджетом.

Клинические случаи

Клинический случай 1

Диагностика и план лечения

Элизабет была не удовлетворена своей улыбкой. Она работала в социальной службе и всегда испытывала стеснение при разговоре. При дальнейшем расспросе, она сообщила, что ее «не устраивал темный цвет и позиция одного из зубов, наличие полосок на эмали, а также поворот нижних зубов». Ситуация в полости рта изображена на фото 1.

Фото 1: Фото улыбки Элизабет до вмешательства

После тщательного осмотра, который включил оценку твердых и мягких тканей, вне и внутрировой скрининг на рак полости рта (VELscope DenMat), изготовление панорамных рентгеновских снимков, изучение моделей я пришел к рациональному плану лечения. Полная эстетическая реабилитация была за пределами экономической возможности пациентки. При обсуждении плана с девушкой удалось выяснить главные проблемы, которые доставляли максимальный дискомфорт. Она сообщила, что это был «потемневший зуб, расположенный кнутри от других».

Я предположил, что если нам удастся скорректировать цвет и позицию зуба №7, то это привнесет значительный плюс в эстетику улыбки. Возможно, при следующей встрече, удастся подумать и над другими несовершенствами улыбки данной пациентки. После подсчета стоимости предстоящей работы, включающей постановку всего одного винира, девушка дала свое согласие.

Клинический протокол

Зуб №7 потемнел в результате проведенного эндодонтического лечения много лет назад. Для того чтобы нам удалось максимально восстановить необходимый оттенок, старая реставрация с небной стороны была заменена на очень светлый цвет (XBW, KALORE GC America). Используя редукционный бор, созданный специально для препарирования под керамические виниры (Laminate Veneer System Brasseler USA), выполнены насечки (Фото 2), а затем завершено и все препарирование (Фото 3). Применив оттискную двустороннюю ложку (Anterior Triple Tray Premier Dental Products), покрытую полиэфирным адгезивом и полиэфирным оттискным материалом (Impregnum Penta Soft Quick Step 3M ESPE), внесенным при помощи автомиксира (Pentamix 2 3M ESPE), сняты оттиски для винира. Для контроля артикуляции в лаборатории также изготовлен секционный прикусной валик у зуба №7. (O-Bite DMG America).

Фото 2: Изготовление насечек

Фото 3: Завершенное препарирование

После возвращения материала из лаборатории, винир был припасован, а затем использовано несколько пробных паст для выявления необходимого цвета цемента (RelyX Try-In Paste 3M ESPE). На винир нанесен и распределен воздухом слой адгезива (Adper Single Bond 3M ESPE). После этого внесен светоотверждаемый композитный цемент (RelyX Veneer Cement 3M ESPE). Затем винир опущен в защитный темный бокс (Resin Keeper Cosmdent. В зубо-десневую борозду зуба №7 установлена небольшой длины ретракционная нить (Ultrapak Ultradent Products). В межзубные промежутки около зуба фиксированы защитные матрицы, чтобы предотвратить попадание травильного геля на соседние зубы (Фото 4). После того, как полоска Mylar не смогла свободно пройти между зубами №7 и №8, установлена мягкая металлическая матрица (Dead Soft Metal Matrix DenMat). Метал, не смотря на своя мягкость, легко не деформируется. На поверхность зуба нанесен кислотный травильный гель (Caulk Tooth Conditioner Gel DENTSPLY Caulk) на 15 секунд, затем смыт водой и поверхность высушена воздухом. Аккуратными массирующими движениями нанесено два слоя адгезива (Adper Single Bond). Адгезив обработан струей воздуха для распределения и испарения этанола. После светоотверждения наблюдается гладкая блестящая поверхность (Фото 5). Винир вынут из бокса и фиксирован на место.

Фото 4: Нанесение фосфорной кислоты с защитой соседних зубов (Caulk Tooth Conditioner H=Gel DENTSPLY Caulk)

Фото 5: Светоотверждение бондингового агента (Adper Single Bond 3M ESPE)

Результат работы изображен на фото 6. Зуб №7 находится в одной линии с резцами и оттенок винира сливается с естественным цветом зубов. Элизабет была довольна проделанной работой. Несмотря на то, что мы не смогли сделать для нее идеальную улыбку, нам удалось привнести заметный плюс в общий внешний облик пациентки.

Фото 6: Полость рта после реабилитации

Клинический случай 2

Диагностика и план лечения

Пациентка Kelly предъявляла жалобы на белые пятна на фронтальных зубах «в особенности на передние два зуба». В процессе обсуждения были предложены возможные варианты коррекции состояния: прямая композитная реставрация или изготовление керамических виниров. Данные варианты оказались финансово недоступными, поэтому было принято решение попытаться найти более экономичный вариант улучшения эстетики.

Фото 7: Фото пациентки до лечения, участки гипокальцификации эмали

На настоящий момент было разработано множество вариантов коррекции пятен гипокальцификации. Также применялась микроабразия эмали с последующим домашним лечением комплексами казеин фосфопептида-аморфного кальция фосфата (CCP-ACP). Мне удавалось наблюдать весьма хорошие результаты даже только при аппликациях CCP-ACP (MI Paste Plus GC America) без дополнительного лечения. Конечно же, положительный результат всегда обеспечивается реставрационным подходом, что подразумевает иссечение белых пятен бором и последующем пломбировании композитом. Однако при этом способе происходит потеря собственных твердых тканей зуба.

Техника инфильтрации композитом через поверхность эмали была разработана в Европе около 3 лет назад. Этот композит, известный под названием Icon (DMG America), теперь также доступен и в Северной Америке. Техника позволяет сохранить максимальное количество тканей зуба и обеспечить моментальное улучшение эстетики. Дополнительный плюс состоит в том, что доктор не зависит от регулярности выполнения указаний пациентом дома (как в случае аппликаций), а также в консервативности подхода. В статье в Journal of American Dental Association исследователи из нескольких университетов Вашингтона сказали «Инфильтрация композитом значительно улучшает клинический вид белых пятен со стабильностью результата, выявленном спустя 8 недель после лечения.

Показания к применению Icon весьма широкие, в том числе остановка развития кариеса на апроксимальных поверхностях боковых зубов. Данный случай показал успешное использование системы при гипокальцификации вестибулярной поверхности резцов. Перед началом работы я предупредил пациентку, что нам удастся устранить или существенно минимизировать проявление белых пятен, но я был не уверен, что коричнево-темные зоны тоже могут устраниться.

Клинический протокол

Для того чтобы инфильтрация прошла успешно, очень важно сначала тщательно очистить поверхность. При помощи насадки из пемзы и наконечника произведена очистка, промывка и просушивание всех поверхностей (Фото 8). На белые пятна нанесен травильный гель Icon-Etch (DMG America) и оставлен на 2 минуты (Фото 9), затем тщательно смыт и поверхность просушена. Далее аналогичная процедура проведена с раствором Icon-Dry (DMG America) (Фото 10). Затем на поверхность нанесен композит для инфильтрации и светоотвержден согласно инструкции производителя (Фото 11).

Фото 8: Очищение поверхности зубов

Фото 9: Нанесение травильного геля (Icon-Etch DMG America)

Фото 10: Нанесение высушивающего агента (Icon-Dry DMG America)

Фото 11: Нанесение Icon (DMG America) специальным аппликатором

В конце проведенного лечения я и мой пациент остались очень довольны результатом: помимо исчезновения белесоватых зон, удалось также избавиться и от пигментаций. (Фото 12). Так как пациентка жила в другом городе и была ограниченна по времени, то для замены нарушенной реставрации зуба №7 она решила обратиться к местному стоматологу.

Фото 12: Фото пациентки сразу же после лечения

В практике не так много ситуаций, когда удается достигнуть быстрого и эстетичного результата с минимальным вмешательством. Клинический случай Kelly, как раз может быть отнесен к таковым.

Клинический случай 3

Диагностика и план лечения

В клинику обратилась женщина по имени Betty, медсестра, которая предъявляла жалобы на эстетику улыбки. При изготовлении исходных снимков, мы столкнулись с некоторыми сложностями: Betty с трудом могла расслабить мимические мышцы, чтобы полностью обнажить передние зубы (Фото 13). Среди прочих жалоб женщина говорила о «полосках, неровностях», а также «высоких деснах и неправильном наклоне зубов» (Фото 14). Пациентка была в курсе, что нижние передние зубы имели весьма обширную стертость по режущему краю, но сказала, что «это беспокоит меня гораздо меньше, чем верхние передние».

Фото 13: Вид до лечения, показывающий напряженную улыбку Betty

Фото 14: Вид с близкого расстояния

После тщательного осмотра был составлен план лечения, соответствующий конкретной ситуации. Полный план лечения включал пародонтальный графтинг для устранения высокой линии десны, постановка 8 виниров сверху и 6 виниров внизу. Полная стоимость описанных работ превышала бюджет пациентки, поэтому было предложено внести минимальную коррекцию в виде постановки 4-х виниров на верхние резцы. Было получено согласие, пациентка отдавала отчет, что остальная часть полости рта не будет затронута.

Клинический протокол

Фото 15 показывает маркировочные линии на центральных резцах для коррекции наклона и получения вертикальной оси. Нанесены препаровочные бороздки на 4 верхних резца (Фото 16), а также проведено препарирование полости глубокого кариеса зуба №7 (Фото 16) с последующим пломбированием Clearfil SE самопротравливающимся агентом (Kuraray America) и Clearfil Majesty композитным материалом (Kuraray America). После завершения препарирования на зубах с 7 по 10, введена ретракционная нить (Ultrapak) (Фото 17) для качественного снятия оттиска. В качестве альтернативы может быть применен диодный лазер (Фото 18), который мы иногда используем в подобных случаях вместо стандартной ретракции. Конкретно применяется Microlase NV (Zila Pharmaceuticals), беспроводной инструмент размером с ручку.

Фото 15: Метки для коррекции наклона и создания вертикальной средней линии

Фото 16: Насечки и глубокий кариес на зубе №7

Фото 17: Завершение препарирования и постановка ретракционной нити (UltraPak Ultradent Products)

Фото 18: Microlase NV (Zila Pharmaceuticals) мягкотканый лазер

В лаборатории были изготовлены 4 керамических винира, которые затем примерены по одному и все вместе. Для подбора цвета фиксирующего цемента применены пасты Clearfil Esthetic Cement Try-In (Kuraray America). Команда техников отлично поработала с оттенком виниров, поэтому для фиксации выбран Clearfil Esthetic Cement Translucent (Kuraray America). Он является цементом двойного отверждения (световое и само-), разработанным для фиксации керамических реставраций любого типа.

После смывания пасты и высушивания протравленной поверхности виниров, нанесен керамический праймер (Clearfil Ceramic Primer Kuraray America) на внутреннюю поверхность виниров. Затем реставрации покрыты двумя слоями адгезива (Adper Single Bond), который распределили воздухом. Выбранный прозрачный композитный цемент внесен на поверхность, а затем виниры фиксированы на препарированных зубах. Немедленный результат можно наблюдать на фото 19. На следующем визите спустя неделю Betty продемонстрировала свою новую способность: улыбаться без лишнего напряжения губ (Фото 20). Несмотря на то, что мы не подошли к решению множества проблем, имевшихся у данной пациентки, она почувствовала себя «новым человеком». Betty оставалась под наблюдением до своего отъезда из города. Последний визит был произведен три года спустя после проведенного лечения (Фото 21).

Фото 19: Betty после лечения

Фото 20: Неделю спустя после лечения, губы расслаблены и улыбка более натуральна

Фото 21: Зубы Betty три года спустя

Завершающий комментарий

Знаменитая песня Roling Stones говорит нам: «Ты не всегда можешь получить то, что хотелось бы».

Мы можем разработать грамотный и полный план лечения для своих пациентов, но, к сожалению, не всегда запланированное лечение может быть доступным финансово. Поиск более консервативного подхода для улучшения эстетики пациента хотя бы частично - это трудный, но весьма благодарный труд. Я надеюсь, что данная статья станет стимулом для многих практикующих врачей искать выходы из разных ситуация и при необходимости прибегать к технике мини-коррекции для улучшения дентального эстетики своих пациентов.

Автор: Marvin A. Fier, DDS

1 комментарий

  • Фото 20 и 21 это же разные люди, для чего выставлять здесь такие ляпы, это же не корректно?)))

    28 сентября 2014, 22:40

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться