Наногибридный ормокер для объемных реставраций в дистальных участках

19 июня 2017, 6:59 19.06.2017 0

Восстановление дефектов жевательных зубов с помощью прямых реставраций является одной из наиболее востребованных услуг в практике врача-стоматолога. Результаты подобных успешных манипуляций уже неоднократно были проиллюстрированы в литературных источниках, и в большинстве случаев подобные восстановления были выполнены именно техникой послойного нанесения материала. Однако, кроме эстетических возможностей реставраций полихроматическими композитами, существует еще и потребность в наиболее экономически выгодном восстановлении дефектов жевательных зубов более простой и быстрой для применения техникой. Достижение данной цели возможно посредством использования материалов, обеспечивающих условия для большей глубины полимеризации порции композита. Речь идет о так называемых bulk-fill материалах.

Наногибридный ормокер для объемных реставраций в дистальных участках

Ассортимент стоматологических материалов, предназначенных для выполнения прямых реставраций значительно расширился за последние несколько лет: в дополнение к классическим универсальным композитам появилось огромное количество так называемых "эстетических", характеризующихся широким спектром различных оттенков, а также разными параметрами светопроницаемости и опаковости. Это и неудивительно, поскольку эстетические требования пациентов также значительно выросли, и для их удовлетворения без новых материалов попросту не обойтись. А наличие под рукой опаковых дентинных оттенков, полупрозрачных материалов для восстановления эмали, и, при необходимости, оттенков тела реставрации (так называемых оттенков «body») обеспечивает врача всеми возможностями для выполнения высокоэстетических прямых реставраций техникой послойного нанесения композита.

Подобные реставрации визуально ничем не отличаются от твердых тканей зуба, и по своим эстетическим параметрам легко могут конкурировать с цельнокерамическими конструкциями. Некоторые из подобных композитных систем состоят более чем из 30 различных шприцов разных оттенков и степеней прозрачности. Тем не менее, материал решает не все и для достижения успешных результатов терапевтического лечения необходим еще и опыт восстановления пораженных зубных тканей, особенно в критическом визуально видимом фронтальном участке. Из-за особенностей полимеризации и ограниченной глубины светоотверждения, в ходе реставрации нежелательно использовать порции композитов толщиной более 2 мм, при этом каждую из них следует полимеризировать отдельно на протяжении 10-40 секунд. Временной параметр полимеризации зависит от мощности используемого светового потока, а также полупрозрачности самого материала. При нанесении композитов порциями более 2 мм, часто возникают явления недополимеризации материала, что, в свою очередь, компрометирует его механические и биологические свойства. С другой стороны, использование композитных слоев толщиной до 2 мм, особенно в случаях с большими полостями в дистальных участках, является весьма времязатратной процедурой, следовательно, тенденция стоматологического рынка состоит в том, чтобы снабдить идеальный материал и достаточными эстетическими свойствами, и такими физико-химическими характеристиками, которые бы помогли врачу максимально сократить время терапевтической манипуляции.

Для удовлетворения подобной цели в последние годы на рынке стали все чаще появляться композиты, которые при достаточно мощном световом потоке можно размещать в полости слоями толщиной в 4-5 мм, полимеризируя их при этом на протяжении не более 10-20 секунд. Материалы типа «bulk fill» предназначены для объемного наполнения полости одной порцией композита без использования так называемой техники стратификации. Среди существующих материалов необходимыми параметрами для подобной манипуляции характеризуются лишь цементы, полимеры химического отверждения, а также композиты двойной полимеризации. Однако, цементы не обладают достаточными механическими свойствами, которые могли бы обеспечить долгосрочную перспективу их функционирования под постоянным влиянием жевательных нагрузок, следовательно, их применение возможно лишь в качестве временных пломб с разным сроком функционирования. Композиты двойного отверждения, в свою очередь, не являются целевым материалом для формирования эстетических реставраций из-за своих манипуляционных характеристик, а те материалы, которые производителями именуются как bulk-fill композиты, на самом деле, не отвечают всем своим параметрам, как, например, глубине полимеризации на 4-5 мм. Конечно, огромные дефекты размером с 8 мм, можно заполнить двумя порциями по 4 мм, таким образом, найдя выход из сложившейся ситуации адекватного выбора материала для объемной реставрации.

Большинство композитных материалов содержат в своем составе органическую матрицу мономеров на основе традиционных метакрилатов. Технологии Silorane и принципы химического процесса ORMOCER позволили разработать новый вид материалов из органически модифицированной керамики, состоящей из органически модифицированной матрицы и неметаллического неорганического наполнителя. По своей природе ормокеры – это что-то среднее между неорганическими и органическими полимерами, характеризующееся свойствами обеих этих групп материалов. Впервые они были разработаны Институтом Фраунгофера в ходе исследования силикатных материалов в Вюрцбурге (Германия), а в качестве стоматологических материалов были представлены на рынке уже с 1998 года. С тех пор наблюдается стремительное дальнейшее развитие ормокерных композитов в качестве стоматологических материалов, хотя использование таковых не привязано только к стоматологии, они также успешно используются в таких технических отраслях, как электроника, микросистемные технологии, переработка пластика, консервация, разработка антикоррозионных, а также функциональных покрытий для стеклянных поверхностей, а также обеспечивают высокую устойчивость к царапинам в составе защитных облицований.

Как стоматологические материалы ормокеры доступны от двух компаний-производителей: VOCO (ассортимент продукции Admira) и DENTSPLY (CeramX). С целью улучшения рабочих характеристик данных материалов в их состав были добавлены метакрилаты, а также инициаторы, стабилизаторы, пигменты и неорганические наполнители, поэтому более точно будет называть их «композиты на ормокерной основе». Согласно информации производителя, новый ORMOCER Admira Fusion x-tra (VOCO), представленный на рынке в 2015 году, уже не содержит каких-либо дополнительных композитных мономеров, и характеризуется неорганическим наполнением по весу на 84%. Материал представлен универсальным оттенком с полимеризационной усадкой всего лишь в 1,2% по объему. Рекомендованная толщина нанесения порции материала – до 4 мм, при этом каждую из них желательно полимеризировать на протяжении 20 секунд (при мощности светового потока> 800 мВт / см2). Благодаря своим свойствам материал позволяет стоматологам восстанавливать большие полости посредством одной объемной порции материала, или использовать его в комбинации с другим композитом для восстановления жевательной поверхности зубов, таким образом, исключается необходимость дополнительного использования текучего аналога.

Клинический случай

47-летний пациент обратился за стоматологической помощью по поводу замены имеющихся у него амальгамных пломб и восстановления зубов более эстетическим материалом (фото 1).

Фото 1: Вид до лечения: амальгамная пломба в области зуба № 46.

Проблемные зубы нормально реагировали на холодовой тест и перкуссию. После обсуждения плана лечения с пациентом было согласовано восстановление дефектных участков при помощи материала Admira Fusion x-tra. После очистки зубов посредством безфтористой пасты и резиновой чашечки, а также выполнения анестезии пациенту были удалены прежние реставрации (фото 2).

Фото 2: Вид после удаления амальгамной пломбы.

Учитывая, что Admira Fusion x-tra представлен лишь в одному универсальном оттенке, потребности в подборе соответствующего цвета материала попросту не было. После экскавации кариозного дентина полость окончательно сформировали алмазным бором, а с целью изоляции зуба был установлен коффердам (фото 3), который обеспечивает чистоту рабочей области от крови, десневой жидкости и слюны. Подобный подход улучшает условия для обеспечения адекватной адгезии композита к твердым тканям зуба, и помогает избежать риска развития краевого микроподтекания.

Фото 3: Вид после очистки и изоляции полости.

С другой стороны, коффердам помогает врачу максимально ограничить полость рта пациента от внешних раздражителей. Минимальные усилия при наложении коффердама не сопоставимы с необходимостью постоянной замены ватных валиков во время манипуляции, не говоря уже о потребности пациента сплюнуть и прополоскать полость рта время от времени и при этом чаще всего в наименее выгодный для врача момент. Сепарация полости зуба проводилась с использованием металлических матриц (фото 4), после чего врач приступил к реализации адгезивного протокола.

Фото 4: Сепарация полости с помощь матрицы.

В качестве бонда был использован универсальный адгезив Futurabond M+ (VOCO), который представляет собой современную однобутылочную систему, совместимую со всеми методами кондиционирования (как для самопротравливания, так и для селективной или полной обработки эмали и дентина с помощью кислотного агента). В данном случае применялась селективная техника травления эмали посредством 35% фосфорной кислоты (Vococid, VOCO) на протяжении 30 секунд (фото 5). Смывание кислотного агента проводили при помощи воды в течение 20 секунд, после чего избыток последней удаляли посредством струи сжатого воздуха (фото 6).

Фото 5: Селективное протравливание эмали с помощью 35% -ной ортофосфорной кислоты.

Фото 6: Вид после промывая и высушивания полости.

На фото 7 проиллюстрирован этап обильного нанесения бонда на поверхность эмали и дентина с помощью микробраша. Данная манипуляции выполняется на протяжении 20 секунд. Растворитель в структуре адгезива осторожно удаляют при помощи воздушного потока (фото 8), после чего бонд полимеризируют на протяжении 10 секунд (фото 9). В результате бондинга на поверхности стенок полости был сформирован однородный блестящий слой адгезива равномерной толщины (фото 10).

Фото 7: Нанесение адгезива Futurabond М + на поверхность эмали и дентина с помощью микробраша.

Фото 8: Тщательное высушивание растворителя из поверхности адгезива.

Фото 9: Полимеризация бонда в течение 10 с.

Фото 10: После полимеризации адгезива обработанная полость должна иметь характерный блеск.

При наличии матового оттенка какого-то из участков полости врачу следует задуматься о дефиците нанесенного адгезива в данной области. В худшем случае, это может привести как к снижению силы адгезии реставрации в проблемном участке, так и к недостаточной герметизации дентина, что, в свою очередь, может вызвать признаки послеоперационной чувствительности. При верификации подобных участков в соответсвующей области нужно провести дополнительное нанесение адгезивного агента.

На следующем этапе проводили измерение глубины полости с помощью пародонтального зонда, в результате чего высота полости была установлена на уровне 6 мм от окклюзионного края зуба. Учитывая данный факт, сначала провели заполнение дна и медиальной части полости посредством Admira Fusion x-tra для того, чтобы обеспечить остаточную глубину дефекта не более 4 мм. В то же время, таким образом удалось достичь восстановления мезиального участка зуба почти до уровня окклюзионной поверхности (фото 11), переводя первичную полость 2 класса в полость 1 класса. Полимеризация композита проводилась с использованием полимеризационной лампы с мощностью светового потока > 800 мВт / см2 на протяжении 20 секунд (фото 12).

Фото 11: Восстановление медиальной части полости с помощью Admira Fusion x-tra.

Фото 12: Полимеризация материала в течение 20 сек.

Учитывая модификацию полости, матрицу можно было удалить (фото 13), и после этого приступить к нанесению второго слоя композита в условиях улучшенного визуального контроля (фото 14). После первичного формирования анатомии окклюзионной поверхности (фото 15) провели полимеризацию материала в течение 20 секунд (фото 16).

Фото 13: Вид после удаления матрицы.

Фото 14: Нанесение второй порции Admira Fusion x-tra.

Фото 15: Формирование анатомии окклюзионной поверхности.

Фото 16: Полимеризация реставрации.

Восстановление вестибулярной полости проводили на следующем этапе лечения. После удаления коффердама, провели тщательное контурирование и полировку реставрации с помощью ротационных инструментов и абразивных кругов, достигнув, таким образом, адекватных параметров статической и динамической окклюзии. В ходе окончательной полировки для достижения гладкости и блеска поверхности были использованы специальные силиконовые полиры, импрегнированные алмазным наполнителем (Dimanto, VOCO). На фото 17 продемонстрирован окончательный вид зуба, восстановленного с помощью ормокера, посредством которого удалось возобновить не только анатомически-функциональную форму окклюзионной поверхности, но также добиться адекватного контура контактных поверхностей, обеспечив при этом максимальной эстетический вид реставрации. В конце процедуры поверхность зубов покрыли фторсодержащим лаком Bifluorid 12 (VOCO).

Фото 17: Вид реставрации после финишного контурирования и полировки.

Заключительные замечания

Несомненно, роль прямых реставраций в стоматологической практике в будущем будет только возрастать. С научной точки зрения, подобные восстановления являются достаточно надежными и прогнозированными для длительного функционирования в условиях жевательных нагрузок, что уже неоднократно было проиллюстрировано в литературе.

В результате системного обзора было обнаружено, что годовой коэффициент потери композитных реставраций в области дистальных зубов (2,2%) статистически не отличается от такового для амальгамных пломб (3,0%). Экономические тенденции в среде здравоохранения аргументируют необходимость имплементации более простых и быстрых, а, следовательно, более экономически эффективных подходов к восстановлению дефектов твердых тканей зубов.

Для реализации подобных целей в последнее время успешно используются композиты, позволяющие проводить реставрации порциями большой толщины, таким образом, обеспечивая оптимизацию самого процесса восстановления. В дополнение к существующим материалам на основе метакрилата, повышается распространённость ассортимента продуктов наногибридной ормокерной природы, структура которых позволяет проводить их полимеризацию на значительно большую глубину отверждения, что, в свою очередь, также способствует оптимизации временных и финансовых затрат врача-стоматолога.

0 комментариев