Нулевая апикоэктомия в практике эндодонтической микрохирургии

21 декабря 2017, 11:37 21.12.2017 0

Хирургическое эндодонтическое вмешательство является одним из методов лечения апикального периодонтита, и показано в случаях, когда консервативные подходы оказались безуспешными, или же прогнозируется их перспективная неудача.

Нулевая апикоэктомия в практике эндодонтической микрохирургии

Процедура обычно состоит из нескольких этапов и включает ретроградную обтурацию после резекции корня и его ретроградной обработки. Кроме того, само по себе наличие истинных апикальных кист также является показанием к проведению хирургических эндодонтических манипуляций, поскольку подобные образования редко поддаются успешному лечению путем ортоградного эндодонтического доступа. Истинные кисты являются самоподдерживающимся патологическим процессом, и, следовательно, их развитие никак не зависит от наличия инфекции в канале. Из этого следует вывод, что классическое эндодонтическое лечение в подобных случаях зачастую неэффективно.

Ограничения, характерные для периапикальной рентгенографии, стали одним из поводов для обращения большего внимания на возможности конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). Число проводимых томографических исследований значительно увеличивается с каждым годом, в меру того как возрастает осведомленность врачей и пациентов с данным методом диагностики, а цена на выполнение подобной процедуры заметно снижается. КЛКТ также является полезным инструментом при проведении дифференциальной диагностики кистозных поражений челюсти. В частности, КЛКТ срезы помогают полностью дифференцировать кисты от гранулем. Simon и коллеги обнаружили, что КЛКТ даже может обеспечить постановку более точного диагноза, чем биопсия и гистологическое исследование, без необходимости проведения дополнительных инвазивных вмешательств.

В данной статье мы опишем новый подход к проведению эндодонтического хирургического вмешательства, который фокусируется на сохранении целостности апикальной части корня и полном удалении кистозного образования. Подобный метод будет проиллюстрирован рядом клинических случаев, в которых будет продемонстрировано эффективность используемого подхода.

Техника нулевой апикэктомии

Выполнение хирургического эндодонтического вмешательства показано при наличии у пациента признаков апикального поражения с чёткими рентген-визуализированными границами, в условиях нарушения пародонтального прикрепления, и при определенных клинических признаках девитального состояния пульпы зуба, его подвижности, выделения кистозной жидкости через полость доступа. О наличии истинной апикальной кисты могут еще свидетельствовать свищи, набухание области поражения с формированием баллонирующего эффекта под пальцевым давлением, а также анамнез неудачного предыдущего лечения. С целью уточнения диагноза дополнительно может выполняться КЛКТ-исследование. После этого приступают к этапу обсуждения плана лечения с пациентом и получению согласия на проведение комплексного эндодонтического хирургического вмешательства. За день до манипуляции пациенту нужно принять первую дозу антибиотиков, и 800 мг ибупрофена за 30 минут до операции. Вмешательство проводится под местной анестезией с использованием анестетика с концентрацией адреналина 1: 100 000 путем инфильтрации его под надкостницу. При отсутствии свищевого хода, связанного с кистой, иногда полезно провести открытие полости доступа для того, чтобы обеспечить дренаж поражения и снизить давление внутри кисты. Кроме того, такой подход обеспечивает более безопасное введение анестезии. После этого зуб изолируют посредством коффердама, и проводят обработку эндодонтического пространства ортоградным путем. Для достижения успешных результатов нулевой апикоэктомии адекватное ортоградное лечение корневых каналов является крайне важным этапом. Ирригация проводится под отрицательным давлением с применением системы EndoVac (Sybron Endo), поскольку таковая позволяет доставить раствор ирриганта прямо до апикального окончания зуба. Ирригация проводится согласно последовательности «А»: гипохлоритом натрия, стерильной водой (или физиологическим раствором), и ЭДТА. Как только врачу удается достигнуть рабочей длины, ирригационную макроканюлю можно разместить на всю длину канала, обеспечивая, таким образом, качественное промывание апикальной трети эндопространства. После окончания инструментальной и медикаментозной обработки канала, в полость доступа помещают материал для временной пломбировки, и удаляют коффердам. Обтурация канала не проводится, так как полностью высушить его на этой стадии практически невозможно. После этого приступают непосредственно к процедуре нулевой апикоэктомии: проводят сулькулярный или с основой на сосочке разрез (в зависимости от размера поражения) треугольной или прямоугольной формы с сепарацией полного лоскута. Если киста не перфорирует щечную кортикальную пластинку, то ее препарируют круглым бором для идентификации точных границ поражения. Кюретаж кисты проводят очень осторожно для того, чтобы максимально сохранить цемент в области корня и волокна, которые крепятся к нему со стороны пародонта. После полного удаления кисты, открытую поверхность корня промывают физиологическим раствором, после чего обрабатывают лимонной кислотой. Последнюю наносят посредством микрокисточки. В конце всю область вмешательства обильно промывают стерильной водой, и позиционируют лоскут на место без фиксации его с помощью швов. Зуб при этом снова изолируют коффердамом, удаляют временную пломбу и снова проводят ирригацию эндопространства по протоколу, описанному выше. После второго цикла ирригации и высушивания канала, проводят установку мастер-штифта и полностью обтурируют корневое пространство техникой вертикального уплотнения гуттаперчи. Затем полость доступа закрывают временной пломбой и удаляют коффердам. Заключительный шаг состоит в том, чтобы снова отсепарировать лоскут и проверить апикальную область корня на предмет возможной экструзии материала, который при необходимости удаляют. После очистки лоскут ушивают на место посредством моноволоконного шовного материала размером 5,0 или 6,0, и назначают пациенту антибиотики на протяжении 7 дней, ибупрофен 400 мг / каждые 4 часа в течение следующих 24-36 часов, а также дают рекомендации относительно ирригации полости рта безалкогольными растворами на протяжении следующих 24 часов.

Обсуждение

Апикальный пародонтит (АП) является иммунной/воспалительной реакцией организма, которая вызывается влиянием микроорганизмов внутри корневого канала. Резорбция костной ткани, таким образом, есть, по сути, защитным механизмом, направленным на ограничение распространения инфекции. Подобный феномен проявляется в виде рентгенпрозрачных областей на дентальных рентгенограммах. Поскольку апикальный периодонтит обычно протекает бессимптомно, он обычно диагностируется по данным рентгенографии, которая проводится по каким-то другим показаниям. Таким образом, данный метод исследования является наиболее эффективным относительно наиболее ранней диагностики, и представлен в основном двумя модификациями – прицельной рентгенографией и ортопантомографией.

Использование рентгенологических методов визуализации области вмешательства, кроме того, является обязательной на всех этапах проведения эндодонтического вмешательства. Оценка эффективности лечения проводится путем сопоставления снимков, полученных до начала лечения, и таковых в ходе мониторинга результатов. Диагностическая значимость рентгенограммы, сделанной до начала какого-либо эндодонтического вмешательства зависит от того, насколько точно она соответствует гистологической картине апикального периодонтита. Исследования, изучавшие связь между гистологическими особенностями кисты и ее рентгенологическими проявлениями, показали, что отсутствие радиографических признаков поражения не исключает наличия апикального воспаления, а рентгенологическая картина патологического процесса всегда меньше степени объективного распространения кисты в твердых тканях челюсти. Патогномоничные признаки апикального пародонтита включают наличие рентгенпрозрачной области в области верхушки корня, которая распространяется в структуре трабекулярной костной ткани, и нарушение обычных параметров ширины и формы пространства пародонтальной связки. Однако периапикальные рентгенограммы и панорамные изображения характеризуются определёнными диагностическими ограничениями по типу наложения и искажения важных анатомических структур, которые провоцируют рентгенологическую маскировку кисты. Определенные поражения в структуре трабекулярной кости и вовсе могут оставаться невидимыми на полученных снимках. Таким образом, визуализация периапикальных поражений зависит от степени наложения смежных анатомических структур на область интерфейса и относительной плотности, а также профиля костной ткани на определённом участке челюсти.

Все вышеперечисленные недостатки планиметричных методов рентгенологической диагностики компенсируются с использованием КЛКТ. Кроме того, томография позволяет уточнить трехмерную структуру поражения с достаточно высоким разрешением полученных срезов, что, в свою очередь, повышает общую диагностическую эффективность данного метода в разных клинических ситуациях. В эндодонтической практике КЛКТ чаще всего используется в модификации с ограниченным полем съемки в случаях сложностей с постановкой окончательного диагноза или при наличии лишь неспецифических признаков и симптомов поражения. Заживление раны в послеоперационной период после удаления кисты проходит двумя путями: через дентоальвеолярное заживление (восстановление пародонто-прикреплящего аппарата) и альвеолярное заживление (репарация трабекулярной костной ткани в области сформировавшегося дефекта. Депозиция цемента на верхушке корня является кране важным этапом в процессе дентоальвеолярного заживления. Следовательно, формирование сопутствующих условий для репарации окружающих тканей позитивно влияет на общий процесс заживления с восстановлением функционально-стабильного состояния пораженного зуба.

В пародонтальной хирургии деминерализация дентина приводит к усиленному формированию нового соединительнотканного прикрепления путем сращивания коллагена в структуре дентина с коллагеновыми волокнами, которые формируются в ходе заживления раны и депозиции цемента на поверхности корня зуба. Было доказано, что деминерализация поверхности корня лимонной кислотой стимулирует цементогенез и способствует заживлению перирадикулярной области поражения путем воздействия на коллагеновую матрицу, что, в свою очередь, стимулирует прикрепление и рост фибробластов в данной области. Если сравнивать эффективность использования лишь лимонной кислоты и цитрата с ЭДТА, то кислота способствовала все же лучшему удалению смазанного слоя и дальнейшей стабилизации кровяного сгустка. ЭДТА, в свою очередь, наоборот, ингибировала стабилизацию сгустка, и проявляла остаточную активность, которая провоцировала нарушение адгезии крови к обработанной поверхности корня. Таким образом, ЭДТА нейтрализует действие цитрата на клетки пародонта, а последний благоприятно влияет на достижение необходимых клинических результатов после оперативного вмешательства. Стабилизированные лимонной кислотой кровяные структуры также служат неким плацдармом для дальнейшего прорастания в данной области клеток соединительной ткани. Наибольшую эффективность проявляет 25% раствор лимонной кислоты, который следует наносить на поверхность цемента на протяжении 3 минут. Ирригация эндопространства проводится посредством устройства EndoVac (Sybron Endo), поскольку таким образом удается добиться наиболее безопасной доставки ирриганта в область апикальной трети корня. EndoVac состоит из наконечника для подачи раствора, который прикреплен к шприцу и воздухотягу. Канюли состоят из макро- (в корональной и средней трети) и микро- (в апикальной трети) элементов, которые вводятся в пульповую камеру, и через которые раствор сначала подается, а потом и вытягивается под отрицательным давлением. Таким образом, удается предупредить выведение химического вещества за область апекса зуба.

Клинические случаи

После постановки диагноза апикальной кисты пациент должен быть проинформирован о возможных перспективах лечения. При получении его согласия можно приступать к выполнению определённого терапевтического протокола.

Клинический случай 1

Пациентка была направлена в клинику с отеком с небной стороны верхнего бокового резца слева (фото 1a и b). Данные КЛКТ-диагностики помогли определить наличие огромного костного дефекта в области апекса зуба как верхнего бокового резца (фото 1c), так и в области двух верхних центральных резцов (фото 1d). После проведения анестезии провели эвакуацию гноя посредством аспирационного вмешательства с использованием обычной иголки и шприца. После этого приступили к проведению эндодонтического вмешательства и нулевой апикоэктомии. В ходе удаления кисты пытались сохранить максимально возможную часть корня. Процедур аугментации не проводили, а лоскут после апикоэктомии ушили наглухо. С целью контроля провели рентгенографию сразу же после хирургического вмешательства (фото 1e и f). Повторный снимок был получен через год после вмешательства (фото 1g и h). В ходе однолетнего мониторинга было обнаружено, что область дефекта замещается новообразованной костной тканью с формированием новой структуры пародонтальной связки (фото 1l). Через пять лет не было зарегистрировано ни признаков резорбции корня, ни нарушения окружающих пародонтальных структур, что позволяет сделать вывод, что результаты лечения можно оценивать, как клинически успешные.

Фото 1a: Прицельный периапикальный снимок (a) и ортопантомография (b).

Фото 1b: Прицельный периапикальный снимок (a) и ортопантомография (b).

Фото 1c: Аксиальные КЛКТ-срезы.

Фото 1d: 3-D реконструкция дефекта.

Фото 1e: Прицельные снимки, сделанные сразу же после лечения левых (e) и центральных резцов (f).

Фото 1f: Прицельные снимки, сделанные сразу же после лечения левых (e) и центральных резцов (f).

Фото 1g: Рентгенограмма через один год.

Фото 1h: Рентгенограмма через один год.

Фото 1i: Сравнение рентгенограммы, сделанной сразу же после лечения и (i) через один год (j).

Фото 1j: Сравнение рентгенограммы, сделанной сразу же после лечения и (i) через один год (j).

Фото 1k: Сравнение рентгенограммы, сделанной сразу же после лечения и (k) через 5 лет (I).

Фото 1l: Сравнение рентгенограммы, сделанной сразу же после лечения и (k) через 5 лет (I).

Клинический случай 2

Пациент был направлен на диагностику области нижнего моляра. Для него было важно сохранить данный зуб, даже несмотря на то, что предыдущие врачи рекомендовали экстрагировать его, а область дефекта восстановить посредством имплантата. На рентгенограмме до вмешательства (фото 2а) визуализировалось значительное периапикальное поражение. Кроме того, пациент жаловался на покалывание в нижней губе.

Сканирование посредством аппарата i-CAT (фото 2b) позволило определить размер поражения, границы которого почти достигали области нижнечелюстного канала. В данном случае лечение проводилось по аналогичному подходу, чтобы сохранить собственный зуб пациента. В ходе оперативного вмешательства было обнаружено, что киста присуща не только сразу под надкостницей над кортикальной пластинкой, но также и вблизи нижнечелюстного канала – и вообще это два независимых кистозных поражения. Подобная локализация, очевидно, провоцировала нарушение чувствительности нижней губы (фото 2с). После завершения хирургической и эндодонтической фазы лечения с целью контроля сразу же были сделаны рентгенограммы (фото 2d и e). Повторные снимки были получены через 1 и 2 года, которые подтвердили полную репарацию области дефекта. Кроме того, в течение первых 3 недель после лечения пациент отметил исчезновение симптомов покалывания губы, а также болевой симптоматики.

Фото 2a: Прицельный периапикальный снимок до лечения.

Фото 2b: Данные КЛКТ пациента.

Фото 2c: Кистозное образование в области нижнечелюстного канала.

Фото 2d: Прицельные снимки, сделанные сразу же после лечения (d) и рентгенограммы до лечения (e).

Фото 2e: Прицельные снимки, сделанные сразу же после лечения (d) и рентгенограммы до лечения (e).

Фото 2f: Рентгенограмма через один год после лечения.

Фото 2g: Рентгенограмма через два года после лечения.

Клинический случай 3

Пациент был направлен в клинику с целью диагностики верхних передних зубов. Несколько лет назад на эти зубы ему были установлены коронки, и, очевидно, пульпа за это время наркотизировалась, что привело к развитию периапикальной инфекции. На прицельных снимках и срезах i-Cat (фото 3a-e) были идентифицированы периапикальные кисты. Лечение проводилось по аналогичному протоколу нулевой апикоэктомии с максимальным сохранением структуры корней и костной ткани (фото 3f и g). Послеоперационные рентгенограммы были получены сразу же после операции (фото 3h–j) и через 18 месяцев (фото 3k, l). Повторный контроль оказался невозможным, поскольку пациент прекратил контакт с клиникой. Однако рентгенограммы, полученные через 18 месяцев после лечения, свидетельствуют о снижении рентгенпрозрачности в области прежнего поражения, что позволяет предположить, что репаративный процесс протекает довольно динамично.

Фото 3a: Рентгенограмма до лечения: верхние передние зубы.

Фото 3b: Рентгенограмма до лечения: верхние передние зубы.

Фото 3c: Рентгенограмма до лечения: верхние передние зубы.

Фото 3d: Сканы КЛКТ.

Фото 3e: Сканы КЛКТ.

Фото 3f: Клинические фотографии кистозных дефектов.

Фото 3g: Клинические фотографии кистозных дефектов.

Фото 3h: Прицельные снимки, сделанные сразу же после лечения.

Фото 3i: Прицельные снимки, сделанные сразу же после лечения.

Фото 3j: Прицельные снимки, сделанные сразу же после лечения.

Фото 3k: Прицельные снимки, сделанные через 18 месяцев после лечения.

Фото 3l: Прицельные снимки, сделанные через 18 месяцев после лечения.

Выводы

Нулевая апикоэктомия является новым эндодонтическим хирургическим подходом к лечению, который предполагает использование КЛКТ-диагностики вместе с обычными рентгенограммами, а также проведение классического эндодонтического вмешательства в ходе своей реализации. Использование негативного давления во время ирригации и приемов кондиционирования поверхности корня позволяет максимально сохранить структуру корня в ходе выполнения данной комплексной процедуры. Биологический принцип методики базируется на тщательном очищении эндопространства и области кистозного поражения, с сохранением при этом резидуальной ткани корня и периодонта для дальнейшего обновления прикрепления волокон и репарации кости. Также данный подход полностью соответствует инновационному тренду минимизации стоматологического лечения, согласно которому «меньше значит лучше».

Авторы: Philippe Sleiman, Randa Harik, Grace Issa (Ливан)

0 комментариев