Лечение витальной части пульпы (ЛВЧП) когда-то было методом лечения, который рассматривался только для незрелых постоянных зубов, чтобы обеспечить дальнейшее развитие корней, если пульпа была витальной. С появлением биокерамики и биоактивных материалов, таких как силикатно-кальциевые цементы, сфера применения ЛВЧП значительно расширилась, что дает стоматологам возможность лечения зрелых зубов, у которых ранее был диагностирован необратимый пульпит, помимо нехирургического лечения корневых каналов (ЛКК). Этот подход может служить менее инвазивной и простой процедурой, чем ЛКК, и при этом позволяет сохранить естественную структуру зуба. Это также может быть более приемлемой альтернативой лечению для пациентов, чем ЛКК. В этой статье описывается и рассматривается протокол проведения ЛВЧП при обнажении пульпы.
Американская ассоциация эндодонтистов (AAE) определяет необратимый пульпит как «клинический диагноз, основанный на субъективных и объективных данных, указывающих на неспособность витальной воспаленной пульпы к заживлению». AAE утверждает, что симптоматический необратимый пульпит имеет "дополнительные признаки, [включая] длительную боль на термическое воздействие, спонтанную боль, отраженную боль", в то время как бессимптомный необратимый пульпит "не имеет клинических симптомов, но воспаление [вызвано] кариесом, некрэктомией [и/или] травмой". Рекомендуемое лечение для обоих диагнозов - нехирургическое лечение корневых каналов (ЛКК) при условии, что зуб может быть восстановлен. Возможно, эту рекомендацию по лечению потребуется пересмотреть. По данным Ricucci et al. в 2019 году, "в последних исследованиях сообщалось об успешных результатах, когда пульпотомия проводилась в пульпых витальных зубов, обнаженных в кариозную полость, которые имели признаки и симптомы необратимого пульпита и даже апикального периодонтита" по сравнению с окончательным ЛКК.
Применение лечения витальной части пульпы
Изначально ЛВЧП было методом лечения, который рассматривался только для незрелых постоянных зубов, чтобы обеспечить дальнейшее развитие корней, если пульпа была витальной. В настоящее время с появлением биокерамики и биоактивных материалов, таких как силикатно-кальциевые цементы, сфера применения ЛВЧП значительно расширилась. Стоматологи получили возможность лечения зрелых зубов, у которых ранее был диагностирован необратимый пульпит, помимо нехирургического (ЛКК). Позиция AAE в отношении ЛВЧП предполагает, что пульпит может не иметь четких границ и что для диагностики пульпы может быть более целесообразным использовать градацию начального, легкого, умеренного или тяжелого пульпита. ЛВЧП в зрелых постоянных зубах с необратимым пульпитом следует рассматривать как возможный вариант лечения. Наличие пульпы необходимо для дентиногенеза, питания и иммунокомпетентности зуба. Сохранение пульпы повышает механическую прочность зуба и имеет решающее значение для его долгосрочного выживания. При определенных обстоятельствах, при правильной диагностике и методах, ЛВЧП может предоставить пациентам возможность избежать более инвазивного стоматологического лечения.
Процесс начинается с постановки точного диагноза. Субъективные симптомы, о которых сообщает пациент, объективное клиническое обследование и результаты рентгенографии в сравнении с результатами гистологического исследования используются для постановки клинического диагноза заболевания пульпы. Существует множество факторов, которые усложняют постановку точного диагноза: опасения пациента и прошлый опыт, уровень боли, которую испытывает пациент, употребление обезболивающих препаратов, а также способности и скрупулезность врача. При выборе ЛВЧП в сравнении с нехирургическим ЛКК следует дополнительно учитывать сложность восстановительного лечения. Lin et al сообщили, что лучше ставить диагноз после некрэктомии, чтобы определить, есть ли обнажение пульпы, и если да, то является ли пульпа жизнеспособной или некротизированной. Согласно Lin et al, "систематический обзор диагноза пульпы зуба показал, что научных данных для оценки точности клинических признаков, симптомов или испытания на чувствительность для определения "пульпита" недостаточно. Исследование, проведенное Lin et al, показало, что имело место бактериальное воспаление и инвазия пульпы, но инфекция была близка к очагу кариеса и не затрагивала пульпу целиком. Полная некрэктомия необходима для устранения воспаления пульпы и повышения предсказуемости сохранения здоровой ткани пульпы.
Во время ЛВЧП следует удалить часть пульпы или выполнить полную пульпотомию, чтобы устранить бактерии, имеющиеся вблизи области кариозного поражения. Количество ткани пульпы, которую необходимо удалить, зависит от степени кровотечения. Среднее время свертывания крови в здоровых тканях составляет от 8 до 15 минут. Если через 5 минут с помощью разведенного гипохлорита натрия не удается добиться гемостаза, необходимо удалить больше ткани пульпы. Затем нанесение разбавленного гипохлорита натрия повторяют еще в течение 5-10 минут. Гипохлорит натрия используются для остановки кровотечения и дезинфекции дентина и пульпы. Независимо от используемого метода, для обеспечения эффективности ЛВЧП необходимо контролировать кровотечение. Если гемостаз не может быть достигнут, следует рассмотреть возможность проведения нехирургического ЛКК, поскольку воспаление пульпы, вероятно, выходит за пределы коронковой части ткани пульпы.
Протокол лечения витальной части пульпы
Протокол проведения ЛВЧП с обнажением пульпы следующий (Фото 1 - фото 13):
1. Провести тщательную диагностику, включая клинические и рентгенологические исследования, а также зондирование пародонта.
2. Установить герметичный коффердам.
3. Удалить все кариозные ткани и предыдущие реставрации (под увеличением с помощью оптического микроскопа или лупы) таким образом, чтобы не вызвать дальнейшего воспаления пульпы (например, используя достаточное количество воды, стерилизованные ложки-экскаваторы и новые боры) (примечание: Можно использовать красители для выявления кариозных поражений. Разбавленный гипохлорит натрия удалит остатки красителей для обнаружения кариеса в процессе санитарной обработки в ходе ЛВЧП).
4. Используя новый чистый алмазный бор, удалить 1-2 мм ткани пульпы из области обнажения и остановить кровотечение ватным тампоном, смоченным в разбавленном гипохлорите натрия, приложив его на 5-10 минут.
5. Если остановить кровотечение не удается, рассмотреть возможность удалить дополнительно 1-2 мм ткани пульпы или полной пульпотомии с последующим наложением ватного тампона, смоченного в разбавленном растворе гипохлорита натрия, на 5-10 минут (примечание: Если кровотечение по-прежнему не останавливается, рассмотреть возможность полноценного ЛКК).
6. Если кровотечение остановлено, наложить на поврежденную пульпу самозатвердевающий материал из силиката кальция (примечание: Не следует накладывать на пульпу светоотверждаемую прокладку из силиката кальция, так как это приведет к повреждению тканей пульпы мономером).
7. Наложить поверх силиката кальция самозатвердевающую или светоотверждаемую прокладку и провести полную реставрацию зуба.
8. Наблюдать за пациентом в течение 1-2 месяцев, в течение которых пульпа будет заживать. Диагностическое испытание следует использовать для определения состояния тканей пульпы после ЛВЧП и перед подготовкой зуба к установке коронки или фиксатора для несъемного частичного зубного протеза.
Фото 1. Прикусная рентгенография до операции. Зуб 2.6 слегка чувствителен к перкуссии в связи с раздражением десны; пациент жаловался на чувствительность к холоду, сохраняющуюся примерно 5-7 секунд. При зондировании пародонта карманов не выявлено. Диагноз зуба 2.6 — симптоматический необратимый пульпит.
Фото 2. Удаление кариозных тканей.
Фото 3. Дальнейшее удаление кариозных тканей.
Фото 4. Обнажение пульпы.
Фото 5. Разведенный гипохлорит натрия нанесли на 5 минут.
Фото 6. Контроль кровотечения и дезинфекция.
Фото 7. Частичная пульпотомия новым алмазным бором.
Фото 8. Разведенный гипохлорит натрия наносится на 10 минут для остановки кровотечения.
Фото 9. Кровотечение остановлено.
Фото 10. Силикат кальция помещен.
Фото 11. Прокладка размещена поверх силиката кальция.
Фото 12. Пломбирование после операции.
Фото 13. Прикусная рентгенография после операции. В течение 1 недели наблюдения пациент не испытывал дискомфорта.
Вывод
Лечение витальной части пульпы — это менее инвазивная, быстрая и менее сложная процедура, чем ЛКК, которая позволяет сохранить естественную структуру зуба и облегчить боль. Кроме того, поскольку она менее сложная, она более экономична для пациента, так как требуется меньше времени, проведенного в стоматологическом кресле, а направление к специалисту может не потребоваться. ЛВЧП следует рассматривать как вариант лечения восстанавливаемых зубов с необратимым пульпитом. Как и во многих стоматологических процедурах, успех будет зависеть от тщательности лечения. Необходимо использовать коффердам, а для частичной пульпотомии требуются новые неиспользованные боры. Очень важен надлежащий уход после операции. В некоторых случаях может потребоваться установка коронки, в зависимости от структуры оставшегося зуба и окклюзионных привычек пациента. Пациентов необходимо проинформировать о том, что при проведении ЛВЧП, как и при любом лечении, связанном с пульпой, существует вероятность неудачи, которая может потребовать полного лечения корневого канала или удаления зуба.
Авторы:
William B. Leibow, DDS, MSD
Lindsay Springer, DMD, MPH, MAS
Лечение витальной части пульпы (ЛВЧП) когда-то было методом лечения, который рассматривался только для незрелых постоянных зубов, чтобы обеспечить дальнейшее развитие корней, если пульпа была витальной. С появлением биокерамики и биоактивных материалов, таких как силикатно-кальциевые цементы, сфера применения ЛВЧП значительно расширилась, что дает стоматологам возможность лечения зрелых зубов, у которых ранее был диагностирован необратимый пульпит, помимо нехирургического лечения корневых каналов (ЛКК). Этот подход может служить менее инвазивной и простой процедурой, чем ЛКК, и при этом позволяет сохранить естественную структуру зуба. Это также может быть более приемлемой альтернативой лечению для пациентов, чем ЛКК. В этой статье описывается и рассматривается протокол проведения ЛВЧП при обнажении пульпы.
Американская ассоциация эндодонтистов (AAE) определяет необратимый пульпит как «клинический диагноз, основанный на субъективных и объективных данных, указывающих на неспособность витальной воспаленной пульпы к заживлению». AAE утверждает, что симптоматический необратимый пульпит имеет "дополнительные признаки, [включая] длительную боль на термическое воздействие, спонтанную боль, отраженную боль", в то время как бессимптомный необратимый пульпит "не имеет клинических симптомов, но воспаление [вызвано] кариесом, некрэктомией [и/или] травмой". Рекомендуемое лечение для обоих диагнозов - нехирургическое лечение корневых каналов (ЛКК) при условии, что зуб может быть восстановлен. Возможно, эту рекомендацию по лечению потребуется пересмотреть. По данным Ricucci et al. в 2019 году, "в последних исследованиях сообщалось об успешных результатах, когда пульпотомия проводилась в пульпых витальных зубов, обнаженных в кариозную полость, которые имели признаки и симптомы необратимого пульпита и даже апикального периодонтита" по сравнению с окончательным ЛКК.
Применение лечения витальной части пульпы
Изначально ЛВЧП было методом лечения, который рассматривался только для незрелых постоянных зубов, чтобы обеспечить дальнейшее развитие корней, если пульпа была витальной. В настоящее время с появлением биокерамики и биоактивных материалов, таких как силикатно-кальциевые цементы, сфера применения ЛВЧП значительно расширилась. Стоматологи получили возможность лечения зрелых зубов, у которых ранее был диагностирован необратимый пульпит, помимо нехирургического (ЛКК). Позиция AAE в отношении ЛВЧП предполагает, что пульпит может не иметь четких границ и что для диагностики пульпы может быть более целесообразным использовать градацию начального, легкого, умеренного или тяжелого пульпита. ЛВЧП в зрелых постоянных зубах с необратимым пульпитом следует рассматривать как возможный вариант лечения. Наличие пульпы необходимо для дентиногенеза, питания и иммунокомпетентности зуба. Сохранение пульпы повышает механическую прочность зуба и имеет решающее значение для его долгосрочного выживания. При определенных обстоятельствах, при правильной диагностике и методах, ЛВЧП может предоставить пациентам возможность избежать более инвазивного стоматологического лечения.
Процесс начинается с постановки точного диагноза. Субъективные симптомы, о которых сообщает пациент, объективное клиническое обследование и результаты рентгенографии в сравнении с результатами гистологического исследования используются для постановки клинического диагноза заболевания пульпы. Существует множество факторов, которые усложняют постановку точного диагноза: опасения пациента и прошлый опыт, уровень боли, которую испытывает пациент, употребление обезболивающих препаратов, а также способности и скрупулезность врача. При выборе ЛВЧП в сравнении с нехирургическим ЛКК следует дополнительно учитывать сложность восстановительного лечения. Lin et al сообщили, что лучше ставить диагноз после некрэктомии, чтобы определить, есть ли обнажение пульпы, и если да, то является ли пульпа жизнеспособной или некротизированной. Согласно Lin et al, "систематический обзор диагноза пульпы зуба показал, что научных данных для оценки точности клинических признаков, симптомов или испытания на чувствительность для определения "пульпита" недостаточно. Исследование, проведенное Lin et al, показало, что имело место бактериальное воспаление и инвазия пульпы, но инфекция была близка к очагу кариеса и не затрагивала пульпу целиком. Полная некрэктомия необходима для устранения воспаления пульпы и повышения предсказуемости сохранения здоровой ткани пульпы.
Во время ЛВЧП следует удалить часть пульпы или выполнить полную пульпотомию, чтобы устранить бактерии, имеющиеся вблизи области кариозного поражения. Количество ткани пульпы, которую необходимо удалить, зависит от степени кровотечения. Среднее время свертывания крови в здоровых тканях составляет от 8 до 15 минут. Если через 5 минут с помощью разведенного гипохлорита натрия не удается добиться гемостаза, необходимо удалить больше ткани пульпы. Затем нанесение разбавленного гипохлорита натрия повторяют еще в течение 5-10 минут. Гипохлорит натрия используются для остановки кровотечения и дезинфекции дентина и пульпы. Независимо от используемого метода, для обеспечения эффективности ЛВЧП необходимо контролировать кровотечение. Если гемостаз не может быть достигнут, следует рассмотреть возможность проведения нехирургического ЛКК, поскольку воспаление пульпы, вероятно, выходит за пределы коронковой части ткани пульпы.
Протокол лечения витальной части пульпы
Протокол проведения ЛВЧП с обнажением пульпы следующий (Фото 1 - фото 13):
1. Провести тщательную диагностику, включая клинические и рентгенологические исследования, а также зондирование пародонта.
2. Установить герметичный коффердам.
3. Удалить все кариозные ткани и предыдущие реставрации (под увеличением с помощью оптического микроскопа или лупы) таким образом, чтобы не вызвать дальнейшего воспаления пульпы (например, используя достаточное количество воды, стерилизованные ложки-экскаваторы и новые боры) (примечание: Можно использовать красители для выявления кариозных поражений. Разбавленный гипохлорит натрия удалит остатки красителей для обнаружения кариеса в процессе санитарной обработки в ходе ЛВЧП).
4. Используя новый чистый алмазный бор, удалить 1-2 мм ткани пульпы из области обнажения и остановить кровотечение ватным тампоном, смоченным в разбавленном гипохлорите натрия, приложив его на 5-10 минут.
5. Если остановить кровотечение не удается, рассмотреть возможность удалить дополнительно 1-2 мм ткани пульпы или полной пульпотомии с последующим наложением ватного тампона, смоченного в разбавленном растворе гипохлорита натрия, на 5-10 минут (примечание: Если кровотечение по-прежнему не останавливается, рассмотреть возможность полноценного ЛКК).
6. Если кровотечение остановлено, наложить на поврежденную пульпу самозатвердевающий материал из силиката кальция (примечание: Не следует накладывать на пульпу светоотверждаемую прокладку из силиката кальция, так как это приведет к повреждению тканей пульпы мономером).
7. Наложить поверх силиката кальция самозатвердевающую или светоотверждаемую прокладку и провести полную реставрацию зуба.
8. Наблюдать за пациентом в течение 1-2 месяцев, в течение которых пульпа будет заживать. Диагностическое испытание следует использовать для определения состояния тканей пульпы после ЛВЧП и перед подготовкой зуба к установке коронки или фиксатора для несъемного частичного зубного протеза.
Фото 1. Прикусная рентгенография до операции. Зуб 2.6 слегка чувствителен к перкуссии в связи с раздражением десны; пациент жаловался на чувствительность к холоду, сохраняющуюся примерно 5-7 секунд. При зондировании пародонта карманов не выявлено. Диагноз зуба 2.6 — симптоматический необратимый пульпит.
Фото 2. Удаление кариозных тканей.
Фото 3. Дальнейшее удаление кариозных тканей.
Фото 4. Обнажение пульпы.
Фото 5. Разведенный гипохлорит натрия нанесли на 5 минут.
Фото 6. Контроль кровотечения и дезинфекция.
Фото 7. Частичная пульпотомия новым алмазным бором.
Фото 8. Разведенный гипохлорит натрия наносится на 10 минут для остановки кровотечения.
Фото 9. Кровотечение остановлено.
Фото 10. Силикат кальция помещен.
Фото 11. Прокладка размещена поверх силиката кальция.
Фото 12. Пломбирование после операции.
Фото 13. Прикусная рентгенография после операции. В течение 1 недели наблюдения пациент не испытывал дискомфорта.
Вывод
Лечение витальной части пульпы — это менее инвазивная, быстрая и менее сложная процедура, чем ЛКК, которая позволяет сохранить естественную структуру зуба и облегчить боль. Кроме того, поскольку она менее сложная, она более экономична для пациента, так как требуется меньше времени, проведенного в стоматологическом кресле, а направление к специалисту может не потребоваться. ЛВЧП следует рассматривать как вариант лечения восстанавливаемых зубов с необратимым пульпитом. Как и во многих стоматологических процедурах, успех будет зависеть от тщательности лечения. Необходимо использовать коффердам, а для частичной пульпотомии требуются новые неиспользованные боры. Очень важен надлежащий уход после операции. В некоторых случаях может потребоваться установка коронки, в зависимости от структуры оставшегося зуба и окклюзионных привычек пациента. Пациентов необходимо проинформировать о том, что при проведении ЛВЧП, как и при любом лечении, связанном с пульпой, существует вероятность неудачи, которая может потребовать полного лечения корневого канала или удаления зуба.
Авторы:
William B. Leibow, DDS, MSD
Lindsay Springer, DMD, MPH, MAS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев