Принятие решения при неудаче эндодонтического лечения

1 сентября 2017, 8:40 01.09.2017 2

Авторы:

Кудряшов Дмитрий Николаевич

Врач-стоматолог терапевт, докладчик РСО и дискуссионного клуба «Квинтэссенция», Член Эндодонтической секции СтАР, частная практика в г. Самара с применением операционного микроскопа.



Каждый клиницист постоянно принимает клинические решения в своей практике, исходя из своих знаний, умений и опыта. Но с годами практики все больше появляется клинических случаев, которые ставят нас в несколько затруднительное положение, так как отличаются от стандартов, описанных в руководствах и учебниках. Однако, принятие решения о судьбе зуба или выбора тактики лечения в какой-то клинической ситуации, все равно ложится ответственностью на нас.

Хочу представить вашему вниманию клинический случай с несколько не стандартной динамикой.

Принятие решения при неудаче эндодонтического лечения

Пациентка обратилась по поводу боли в области 37 зуба. Перкуссия данного зуба была резко болезненна, изменений в области переходной складки не наблюдалось. Анамнез: зуб ранее лечен эндодонтически около 10 лет назад и был покрыт коронкой. Рентгенологически состояние коронарной реставрации удовлетворительное, без видимых дефектов нарушений краевого прилегания. В корневых каналах обтурационный материал расположен короче рентгенологической верхушки на 2-3 мм в мезиальном и дистальном корнях. Наблюдается фрагмент металлической плотности в дистальном канале, в апикальной части корня (отломок инструмента). Периапикально определяется деструкция костной ткани размерами 5 на 5 мм (по КЛКТ).

Диагноз: хронический апикальный периодонтит зуба 37 К. 04.5

Лечение

Под проводниковой анестезией проведено удаление коронки и реставрации. Извлечены внутрикорневые штифты, проведена дезобтурация корневых каналов, удален фрагмент инструмента, получена апикальная проходимость с гнойным отделяемым в большом количестве. Рабочая длина верифицирована с применением апекслокатора Морита, проведена хемомеханическая обработка корневых каналов до размера 50 (ИСО) в мезиальных каналах и 70 (ИСО) в дистальном. Каналы обработаны 3% раствором гипохлорита натрия и 17% раствором ЭДТА. В каналы введена водная суспензия гидроксида кальция на 7 дней. В последующем, гидроксид кальция заменялся несколько раз до стихания симптоматики и прекращения экссудации. Это заняло примерно 1,5 месяца. После этого корневые каналы были обтурированы гуттаперчей с силером АНплюс. Зуб восстановлен литой вкладкой и покрыт временной коронкой.

Динамическое наблюдение через 6 мес. показало полное отсутствие симптоматики, но рентгенологически наблюдалось значительное увеличение периапикального процесса в размерах, как на прицельном снимке, так и на КЛКТ.

Обсуждение

Итак, уже на этой стадии клинического контроля, нам клиницистам необходимо принимать решение о дальнейшей судьбе зуба. Согласно клинико-рентгенологическим критериям «успеха» или «неудачи» эндодонтического лечения по Strindberg (1956), увеличение периапикального процесса рентгенологически можно отнести к «неудаче», несмотря на все проведенное лечение, адекватную обтурацию и восстановление. Выбор дальнейшей тактики ведения таких зубов заключается либо в удалении, либо в апикальной микрохирургии, либо в наблюдении еще какое-то время. В этой области достаточно трудно провести апикальную хирургию из-за анатомических особенностей. Остается либо удаление этого зуба, либо дальнейшее наблюдение. И в этом случае такой фактор, как отсутствие клинической симптоматики, представляет нам шанс сделать выбор в пользу дальнейшего наблюдения. Другими аргументами за такую тактику, является знание нами всех аспектов течения воспалительного процесса у этого зуба.

Лизис костной ткани является одним из признаков иммунологической реакции организма на антигены внутриканальной микрофлоры. И он протекает чаще всего по определенным правилам. Ведущую роль в лизисе костной ткани периапикально играет активированный макрофаг, который вместе с Т лимфоцитом выделяет интерлейкины, которые, в свою очередь активируют остеокласты рассасывающие костную ткань. Соответственно, чем больше количество активированных макрофагов, тем больше лизис костной ткани. Согласно исследованиям Akamine А, Hashiguchi I, et al (1994) численное увеличение макрофагов происходит в первые 10 дней воспаления и в течении 60 дней их количество остается постоянным. После 90 дня только количество макрофагов снижается настолько, что активации остеокластов уже не происходит и начинают работать построение костной ткани. Но это в обычной, рутинной клинической ситуации. В данном клиническом случае стоит учитывать, что острая стадия процесса продолжалась не десять дней, а около месяца, с продолжающейся экссудацией. Поэтому количество активированных макрофагов скорее всего увеличивалось все это время и запустился процесс лизиса костной ткани, который продолжался даже после стихания симптоматики и обтурации корневых каналов. Согласно утверждению Zvi Metzger, "...длительное заживление многих периапикальных поражений говорит о возможности того , что активированные макрофаги в поражении могут поддержать свое состояние активации после того, как начальная причина их активации была устранена, а именно, состояние активации может пережить свою полезную цель и стать бременем. Макрофаги, как известно, сохраняются в тканях в течение многих месяцев и если их состояние активации сохраняется, они могут ингибировать фибробласты, поддержать остеокластическую активность и ингибировать остеогенез, таким образом предотвращая репарацию костной и соединительной ткани." ("Periapical Lesions of Endodontic Origin" - ZVI METZGER, ITZHAK ABRAMOVITZ).

Наше большое желание увидеть начало заживления периапикального процесса как можно раньше после лечения корневых каналов понятно, понятно, как и у каждого специалиста, ждущего положительных эффектов от своей работы. Однако, организм живет по своим законам и не подчиняется нашим желаниям.

Дальнейшие клинико-рентгенологическое исследования за данным клиническим случаем показали правильность моих рассуждений и выбор тактики дальнейшего наблюдения за зубом в достаточно непростой период принятия решений.

2 комментария

Бесспорно, работа качественная! Позвольте задать вопрос о стоимости терапевтических этапов лечения.

19 сентября 2017, 17:10 19.09.2017, 17:10

Татьяна Титкова, 

Спасибо.
повторное эндо тогда стоило около 13000. 
Отредактировал, посмотрел в карту)))

20 сентября 2017, 16:54 20.09.2017, 16:54