Обтурация латеральных каналов

15 декабря 2016, 9:46 15.12.2016 11

Авторы:

Кудряшов Дмитрий Николаевич

Веду прием: НИКС

Врач-стоматолог терапевт, докладчик РСО и дискуссионного клуба «Квинтэссенция», Член Эндодонтической секции СтАР, частная практика в г. Самара с применением операционного микроскопа.


Что наиболее важно для дальнейшего прогноза зуба в случае апикального периодонтита? Хорошая очистка корневого канала или хорошая обтурация? Большинство врачей логично ответят на этот вопрос, поставив на первое место именно очистку корневого канала. Да, это действительно так, и исследования это подтверждают (Fabricius L at all, ErJO Sci, 2006).

Обтурация латеральных каналов

Однако в последнее время происходит некая подмена «качественной очистки корневых каналов» «трехмерной обтурацией». Когда после обтурации корневых каналов доктор видит «пропакованные» латеральные каналы или (и) апикальную дельту, то он приходит к логичному, как ему кажется выводу, что если латерали заполнены, то они до этого были очищены за счет действий ирригационных растворов или гидроксида кальция. Однако, как показывают гистологические исследования, это утверждение не имеет под собой основания. Так в работах D. Ricucci "Exuberant Biofilm Infection in a Lateral Canal as the Cause of Short-term Endodontic Treatment Failure: Report of a Case" и "Fate of the Tissue in Lateral Canals and Apical Ramifications in Response to Pathologic Conditions and Treatment Procedures" показано, что обтурационные материалы в латеральных каналах и апикальной дельте корневых каналов лежат вперемешку с органическими тканями, которые могут быть инфицированными.

Нередко в своей практике я встречаю тому подтверждение. Так в данном клиническом случае я получил более чем наглядное подтверждение гистологическим исследованиям Д. Рикуччи.

Зуб № 21 подлежал повторному эндодонтическому лечению исходя из жалоб пациента на наличие клинических симптомов, свищевого хода, а также из соответствующей рентгенологической картины перирадикулярного воспаления. Пациенту была проведена хемомеханическая обработка корневого канала до ИСО 50. Использовался гидроксид кальция на 2 недели, после чего корневой канал был обтурирован методом латеральной компакции. Однако, через две недели свищевой ход вновь появился. Методом выбора тактики дальнейшего лечения было вновь проведение ортоградного лечения или апикальная микрохирургия с резекцией верхушки корня и ретроградной обработкой корневого канала. Посчитав предыдущее лечение корректным и правильным, я выбрал метод апикальной микрохирургии.

При проведении хирургического лечения был локализован латеральный канал достаточно большого размера, причем основной очаг перирадикулярного воспаления располагался именно напротив этого латерального канала, в то время как в области анатомической верхушки корня изменения были минимальны. На фотографиях прекрасно видно, что часть латерального корневого канала была заполнена обтурационным материалом, а другая часть содержала органику (окрашена метиленовым синим). Это говорит о том , что латеральный канал не был очищен и дезинфицирован, несмотря на проведенную хемомеханическую обработку и дрессинг гидрокисда кальция.

Проведенный рентгенологический контроль через 6 месяцев показывает начало восстановления костной ткани перирадикулярно, что говорит о правильности выбранной тактики лечения.

В завершении хочется привести слова Доменико Рикуччи «Стратегия (врача) должна быть направлена не на поиск техники, которая лучше вжимает гуттаперчу или силер в дельту, а на поиск оптимальных способов очистки этого региона...».

11 комментариев

Посетила мысль о КЛКТ. Может не пришлось бы делать апикальную хирургию?

14 марта 2018, 19:21 14.03.2018, 19:21
Дмитрий Кудряшов (веду прием: НИКС)

alfia-tuapse, т е делаем клт, диагностируем латеральный канал и процесс расположенный  в его проекции. А дальше? Тактика при ортограде? Пройти основной канал и завернуть в латеральный? Вам часто удается обработать латеральный канал механически?  Та часть органики, котрая прилегала к основному тут все таки удалось растворить гипохлоритом и кальцием, но весь канал таким образом не отмыть. Да и биопленка нередко локализуется пристеночно, а не на органике. А вот стеночку то надо пошкрябать инструментально))

14 марта 2018, 19:41 14.03.2018, 19:41

Дмитрий Кудряшов, спасибо, что ответили. Но я еще немножечко возражу, и надеюсь, Вы меня убедите. Пассивная ультразвуковая ирригация гипохлоритом натрия + ЕДТА + гидроксид кальция. Т.к. дополнительных каналов м.б. целая сеть. Обтурация и выжидательная позиция около полугода???

14 марта 2018, 20:58 14.03.2018, 20:58
Дмитрий Кудряшов (веду прием: НИКС)

alfia-tuapse, полгода? зачем? чтобы вырастить резистентную флору?
Гипохлорит, уз, кальций все это было уже сделано доктором. Дрессинг от 7-20 дней, вполне досттаочно. Далее двух недель идет падение рН кальция. Если вам удалось механически очистить бОльшую часть канала, ирригантами отмыть , кальцием снизить число бактерий, то зачем держать его полгода там с угрозой разгерметизации? Вы прекрасно понимаете, что сделать канал стерильным мы с вами не сможем ни одними из методов. Обтурация выполняет свои функции апикальной пробки, предотвращая выход антигенов, стоит это тоже учитывать.

Для вас))))

В этом случае доктора тоже пытались вести зуб полгода на кальции. Пока периапикальный дефект не стал сквозным из обычного((((

15 марта 2018, 10:59 15.03.2018, 10:59

Дмитрий Кудряшов, извините, Вы меня, наверное неправильно поняли. Я имела ввиду после обтурации подождать полгода. И если по снимку все без изменений или даже увеличение очага. То только тогда подумать об апикальной хирургии, учитывая, срок жизнедеятельности макрофагов.

15 марта 2018, 23:56 15.03.2018, 23:56

Поторопилась написать Вам ответ, не посмотрев, видео. Да, конечно, аргумент неоспоримый,  Вы правы. Просто по ходу Вашей работы возникли вопросы и Вы мне постарались доходчиво объяснить. Спасибо!

16 марта 2018, 0:08 16.03.2018, 0:08

Еще раз посмотрела Ваше видео и возник следующий вопрос: а чем Вы ретроградно обтурируете?

16 марта 2018, 0:17 16.03.2018, 0:17
Дмитрий Кудряшов (веду прием: НИКС)

alfia-tuapse, ретроград- мта
В описании топика я сказал, что пациенту перелечивался канал. После гидроксида кальция, симптоматики не было и канал обтурировали, но через пару недель вновь появилась симптоматика в виде свищевого хода. Скорее всего вы чуть не внимательно читали. По показаниям, в это случае были показания к ортограду перед началом лечения, но после перелечивания, в случае симптоматики, можно говорит о неудаче консервативной терапии, при надлежащем эндолечении, что уже является показанием для апико.
я не вдавался в детали описания случая. я сделал акцент на "обтурацию латеральных каналов", что даже макроскопически невозможно без очистки канала.

16 марта 2018, 7:37 16.03.2018, 7:37

Дмитрий Кудряшов, добрый вечер. Да это все понятно. А позвольте я Вам перепишу абзац из книги М.Соломонова "О перелечивании".

"По поводу пломбировки ретроградной полости. Пожалуйста не надо амальгаму. Самый удобный материал - это IRM. Либо Super EBA. Почему плох МТА? Одна из его проблем: до того, как застыть, он растворяется в жидкости. А во время и после апикальной хирургии образуется большое количество жидкости. Пациент не лежит, он периодически головой трясет, и поэтому что происходит? Вы МТА поставили все сделали, делаете контрольный снимок - все на месте. Через неделю, месяц, полгода делаете снимок на этапе наблюдения, а там - пусто. Его вымыло или весь или частично".

16 марта 2018, 20:34 16.03.2018, 20:34
Дмитрий Кудряшов (веду прием: НИКС)

alfia-tuapse, Aльфия, не смешите меня. Вы мне приводите мысли Михаила, ничем не подкрепленные. Простите, но я знаю его без малого десяток лет, но в этом вопросе он далеко не специалист. Он никогда не приводит в доказательство преимущества irm, никаких эпид исследований, прекрассно аргументируя все «коммерчиским интересом пррдаж мта». Я изучал этот вопрос и теоретически и практически, когда для меня встал вопрос перехода с irm на мта. Да, я работал irm вначале после общения с Михаилом. можео я не буду приводить вам статьи Ван Аркса,Кима, Цесиса, по эпидобзорам материалов для апикалки? Патгисту Рикуччи и др морфологов.? Но, самое главное, они все могут написать что угодно, важно то, что я получаю на практике. Думаете я не удалял зубы после апико с irm и мта? Не делал реапико через неск недель и неск месяцев своих случаев с мта? Irm нервно курит)))) эта затычка отваливается на раз стоит только ее ковырнуть зондом((((

Вам видео выложить с проверкой мта внутриканально и ретроградно после апико?

Можно не буду?))

И, хотя я с бОльшим уважением отношусь к Михаилу, как к человеку приведшему меня в эндо, но приводить в качестве доказательства его книгу, которая является больше публицистикой, это не серьезно.

16 марта 2018, 22:06 16.03.2018, 22:06

Дмитрий Кудряшов, доброй ночи. Спасибо, что терпеливо, а где то и нет, отвечали на мои комментарии. Буду и дальше изучать эту спорную тему. А данные из этой книги совпадали с информацией, получаемой мной и др. на семинарах у д-ра Соломонова.

20 марта 2018, 0:12 20.03.2018, 0:12