Реципрокные движения в эндодонтии

22 сентября 2016, 8:57

Механическая обработка корневого канала, кроме того, что обеспечивает его очистку от резидуальных тканей пульпы, микроорганизмов, инфицированного дентина и эндодонтических материалов, является еще одним из наиболее важных этапов эндодонтического лечения, который преимущественно определяет его клиническую эффективность.

Механическая обработка помогает воссоздать такую форму канала, которая была бы наиболее приемлема как для последующей ирригации, так и для трехмерного пломбирования эндодонтического пространства.

Реципрокные движения в эндодонтии

За последние 2 десятилетия в эндодонтической практике появилось множество инноваций и модификаций инструментов, обеспечивающих надлежащее расширение корневого пространства, и одновременно уменьшая при этом риск возникновения процедурных ошибок.

Возвратно-поступательные (реципрокные) движения в эндодонтии первично были применимы для файлов из нержавеющей стали (SS) и другого механического инcтрументария, но следует отметить, что техника реципрокного принципа конкретно для никель-титановых файлов значительно отличается от таковой для других эндодонтических инструментов.

Выполнение правильных реципрокных движений никель-титановыми инструментами помогает не только снизить риск перелома данных файлов, но и значительно увеличивает траекторию их активного действия, обеспечивая, таким образом, более эффективную очистку канала.

Эволюция реципрокных движений в эндодонтии: историческая справка

Эра первых механических инструментов

Механическая обработка эндодонтического пространства всегда была одной из главных целей в эндодонтической практике, а начиная с 20-го века, появление первых автоматических механических инструментов значительно изменило уже существующие клинические подходы обработки корневых каналов.

Ротационные эндодонтические инструменты, по типу боров Gates Glidden или римеров Peeso, позволяют врачу безопасно работать в корональной и средней трети относительно прямых корневых каналов, но использование таковых в апикальной зоне увеличивает риск перфорации стенки корня, вызванный достаточно большой жесткостью данного инструментария. По этой причине, реципрокные движения, которые обеспечивают одинаковый угол наклона в любом направлении, могут эффективно быть использованы в подобных ситуациях: таким образом, реализуется принцип обработки канала по технике подзаводки часов, который базируется на достижении полной осцилляции и симметричного реципрокного движения как в основном, так и в обратном направлении (фото 1).

Фото 1: Различные типы возвратно-поступательных движений эндодонтических инструментов: (слева) полные реципрокные движения с горизонтальными колебаниями вокруг оси; (справа) частичные реципрокные движения с ротационным эффектом.

В 1960-ых годах на рынке уже были представлены различные виды наконечников, обеспечивающие реципрокные движения на 90º, при этом режущие параметры таковых, как и уровень безопасности их использования в эндопространстве, были приблизительно аналогичны или даже ниже по сравнению с классическим мануальным подходом к обработке корневого канала. При этом риск возникновения ятрогенных ошибок оставался достаточно высоким, что было спровоцировано самой целью подобных инструментов максимально выпрямить ход эндопространства. Уменьшая амплитуду движения инструмента в сторону меньшего колебания и увеличивая частоту таковых, можно, конечно, снизить риск ятрогенной перфорации, но уровень таковой все равно превышает аналогичный показатель при использовании ручных инструментов в ходе механической очистки. Согласно данных других исследований, при использовании реципрокного принципа обработки и увеличении размера препарирования канала значительно увеличивается риск возникновения уже процедурных ошибок в ходе стоматологического вмешательства. Ряд исследователей, в свою очередь, смогли доказать и тот факт, что риск возникновения процедурных ошибок связан именно с металлической жесткостью и высокой силой упругости стальных инструментов, что и объясняет менее эффективный результат их использования по сравнению с никель-титановыми аналогами.

Современное использование стальных ручных файлов и реципрокного принципа

Несмотря на наличие множества эндодонтических систем на стоматологическом рынке, первая задача таковых состоит в том, чтобы воссоздать оптимальную ковровую дорожку в пространстве корневого канала для дальнейшего формирования его соответствующей формы. При таком подходе удается минимизировать риск возникновения негативных последствий применения стальных инструментов, особенно больших размеров, отличающихся большими параметрами жесткости. Несмотря на широкое использование врачами механических стальных файлов, вопрос эффективности таковых остается открытым и требующим более надежных научных доказательств для формирования однозначных выводов. С целью воссоздания ковровой дорожки стальные файлы нужно использовать с уровнем осцилляций равным 30 ° во всех реципрокных направлениях (наконечники M4 Safety, SybronEndo / Kerr). В основном использование такого принципа обосновывает целесообразность использования стального инструментария для формирования ковровой дорожки, но предугадать, как поведут себя такие инструменты в кальцифицированных, искривленных или анатомически сложных каналах пока еще невозможно.

Современные никель-титановые файлы большой конусности с возможностью реципрокного применения

Результаты исследований подтвердили возможность успешного использования никель-титановых файлов большой конусности даже в самых сложных анатомических каналах с целью формирования их соответствующей формы, хотя вопрос перелома данных инструментов в результате непрерывного вращения остается по-прежнему актуальной проблемой современной эндодонтии.

В 2004 году Best и коллеги проводили исследование предела выносливости никель-титановых файлов, что физически представляет собой показатель уровня напряжения или деформации инструмента, которому файл может быть подвергнут перед изломом. В ходе исследования данное значение было представлено в форме конкретного угла отклонения для каждого инструмента, который зависит как от размера файла, так и от его конструктивных особенностей. Каждый раз, когда ротационный инструмент срезает дентин со стенок канала, на его оси развивается деформация скручивания, и, если уровень таковой находиться в границах пластичных характеристик металла, – он не провоцирует никаких структурных изменений, однако при повторных осевых деформациях прогрессирует торсионная усталость инструмента, что в сочетании с фактором усталости на изгиб вызывает необратимую поломку файла в изогнутом эндопространстве корневого канала.

Попытки ограничения угла поворота во время препарирования дентина до возможного предела выносливости инструмента закончились внедрением в стоматологическую практику так называемых частичных или ассиметричных реципрокных движений (фото 1), при которых угол поворота в направлении среза дентина больше, чем угол поворота в противоположную пассивную сторону. Таким образом, инструмент завершает полную ротацию вокруг своей оси только после определенного количества циклов.

Первый подобный принцип действия был внедрен Yared в 2008 году с помощью наконечника ATR Tecnika motor (ATR, Pistoia, Italy), при этом в качестве рабочего файла использовался ProTaper F2 (Dentsply Maillefer). По часовой стрелке инструмент производил поворот на 14-ую часть всей окружности – 144 °, а против часовой – лишь на 2/10 (72°) со скоростью 400 оборотов в минуту. Полученные результаты использования данной методики были достаточно перспективны, что также было представлено в последующих работах Malentacca и Lalli. Следует помнить, что используемая скорость частичных вращательных возвратно-поступательных движений значительно ниже, чем аналогичный показатель при симметричной возвратно-поступательной ротации инструмента, следовательно, эффект ротации в таких случаях определяется как разница между движениями за и против часовой стрелки. Величина данного показателя является крайне важной для обеспечения адекватной режущей способности инструмента и прохождения канала в апикальном направлении, не говоря уже о том, что благодаря реципрокному движению одновременно уменьшается торсионный стресс файла во время его функционирования.

Было высказано предположение, что подобный вид возвратно-поступательных движений аналогичен принципу обработки корневого канала ручным методом сбалансированных сил, предложенным Roane и коллегами в 1985 году. Динамика движений позволяет инструменту всегда оставаться в центре канала, а сила препарирования пропорциональна вогнутости или выпуклости с соответствующей стороны кривизны эндопространства (фото 2, 3 и 4).

Фото 2A-B
А. Трехмерная реконструкция результатов микрокомпьютерной томографии медиального корня первого моляра нижней челюсти с тремя корневыми каналами перед началом обработки эндодонтического пространства (желтый цвет).
B. Суперимпозиция эндопространства до и после инструментальной обработки (розовый цвет) демонстрирует возможности центрирования канала при применении реципрокной техники.

Фото 3A-D
А. Трехмерная реконструкция результатов микрокомпьютерной томографии медиального корня первого моляра нижней челюсти с тремя корневыми каналами до инструментальной обработки (желтый цвет). Суперимпозиция трехмерной реконструкции до и после обработки в виде двумерных корональных срезов.
B-C. Суперимпозиция трехмерной реконструкции до и после обработки в виде двухмерных корональных, серединных и апикальных срезов.
D. Модификация анатомии и геометрии корневого канала в результате его обработки возвратно-поступательными движениями.

Фото 4A-C
А: Трехмерная реконструкция поперечного среза микро-КТ на расстоянии 1 мм от вершины корневого канала до начала инструментальной обработки (желтый цвет).
В: Трехмерная реконструкция микро-КТ того же канала на том же срезе после обработки эндопространства с помощью файла 40 размера в области верхушки по принципу реципрокного движения (розовый цвет).
C: Суперимпозиция эндопространства до и после инструментальной обработки демонстрирует возможности центрирования канала при применении реципрокной техники.

В свою очередь, торсионный стресс, который развивается на верхушке инструмента во время препарирования, значительно уменьшается за счет ограничения движений файла в соответствии со специфическим параметром угла отклонения. Для имплементации подобного подхода был разработан специальный реципрокный файл и даже целая методика, позволяющая проводить обработку корневого пространства на всю длину с использованием лишь одного единственного инструмента. Первичная обработка корневого канала с помощью маленьких стальных файлов с размером кончика 0,08-0,10 мм, позволяет клиницисту определить необходимый размер реципрокного инструмента для дальнейшего препарирования эндопространства. Такой подход, однако, чреват для файлов, предназначенных для полной ротации, поскольку в ходе обработки может возникнуть так называемый "конусный замок", в результате чего происходит перелом инструмента. Модифицированная техника движений по и против часовой стрелки частично реципрокными движениями в большей мере была разработана именно для никель-титановых эндодонтических инструментов по типу WaveOne (Dentsply Maillefer) и Reciproc (Dentsply VDW), при этом данные файлы работают с разными параметрами препарирования (соотношение режущих и пассивных углов - 150 ° / 30 °, Reciproc со средней скоростью 300 оборотов в минуту, и WaveOne – 350 оборотов в минуту), но главное – в пределах характерного им уровня выносливости.

Позже исследователи занялись изучением особенностей асимметричных возвратно-поступательных движений различных наконечников, поскольку такие параметры, как период между двумя разнонаправляющими движениями, а также величина ускорения до достижения желаемой скорости, как выяснилось, играют весьма важную роль в достижении эффективного кинического результата эндодонтического лечения. По коммерческим причинам, шлицы реципрокных файлов формируются в обратном направлении, таким образом, движение инструмента против часовой стрелки больше, чем движение по таковой, и после трех полных циклов он завершает свою полную обратную ротацию, но все имеющиеся в продаже никель-титановые файлы вращаются по часовой стрелке. С другой стороны, один реципрокный файл позволяет получить такую же форму корневого канала, которую обеспечивает последовательное использование трех или даже больше никель-титановых инструментов. Следовательно, потенциал подобного инструментария при адекватной технике их использования – просто на лицо. Конечно, случаются ситуации, при которых не обойтись и без дополнительного использования других инструментов: как, например, для формирования ковровой дорожки, или очистки апикальной трети канала, но это, в свою очередь, помогает еще лучше оптимизировать процедуру эндодонтического вмешательства. Огромным преимуществом реципрокных файлов является еще и то, что они берут на себя всю ту механическую нагрузку, которую при обычном подходе между собой распределяют определённое количество классических инструментов. В свою очередь, учитывая данный факт и стараясь минимизировать риск возникновения перелома, производитель рекомендует использовать один реципрокный файлы лишь для одного канала, после чего инструмент уже не следует использовать.

В настоящее время производители улучшили систему WaveOne до WaveOne Gold: кинематика принципа реципрокных движений при этом не изменилась, но такие параметры как поперечное сечение, размер и геометрия инструментария значительно модифицировались, что помогло добиться более гибких и эффективных характеристик рабочих файлов. Особенностью данной системы Dentsply является еще и то, что ее инструменты проходят через процесс термической обработки уже в самом конце производственного алгоритма, в то время как прежнее поколение файлов проходило через этап M-Wire термической обработки на более ранних стадиях производства. Модифицированный подход к термообработке значительно улучшает параметры гибкости инструмента, позволяет предварительно изогнуть инструмент до нужного радиуса, что особенно важно при эндодонтическом лечении труднодоступных каналов в области дистальных зубов (фото 5).

Фото 5
(слева): Первичный файл системы WaveOne, изготовленный по алгоритму термообработки WaveOne: особенности дизайна инструмента корональной, средней и апикальной трети файла. (справа): Первичный файл системы WaveOne Gold, изготовленный по алгоритму термообработки Gold: особенности дизайна инструмента корональной, средней и апикальной трети файла. Обратите внимание на возможность предварительно выгнуть файл.

Файл Reciproc (Dentsply VDW) позиционируется компанией, как таковой, который может обеспечить обработку корональной и средней трети корневого канала без предварительного формирования ковровой дорожки. Подобная процедура доказала свою аргументированную эффективность даже в особо сложных клинических ситуациях, при этом одним из наиболее важных факторов для достижения успеха является работа врача строго согласно протоколу, предложенного производителем.

Альтернативой вышеописанным инструментам являются файлы TF Adaptive и разработанный для них наконечник Elements Motor (SybronEndo): последний имеет способность изменять кинематику работы инструментов от полностью вращательного движения (600° горизонтального ротационного движения по часовой стрелкой и 0° движения против таковой) до частично реципрокных маневров (370° по часовой стрелке в сторону препарирования и 50 ° против часовой стрелки в пассивном направлении). Вариативность возвратно-поступательных движений зависит от рабочего наклона файла, а средняя скорость оборотов пока еще так и не разглашена самим производителем. Исходя из характера такого движения, его можно охарактеризовать как гибридное возвратно-поступательное.

Morita (Япония), в свою очередь, представила модуль Root ZX II OTR – низкоскоростной наконечник, у которого торк измеряется автоматически прямо во время ротации файла. Согласно данным производителя, если торк инструмента является меньшим установленного значения, продолжается ротационное движение файла, но при достижении торка заданного параметра, файл изменяет направление своей ротации на 90 °, после чего возвращается к основному режущему направлению. Подобный тип движений файла также можно охарактеризовать как гибридный реципрокный. Подобный подход обеспечивает значительные преимущества для самого врача-клинициста: при приложении на инструмент слишком большой силы, наконечник будет регистрировать значение торка выше установленного, следовательно, это будет обеспечивать продолжительность обратно-поступательных движений файла. Самые новые наконечники позволяют врачу отрегулировать одновременно как величину торка, так и сократить ротацию инструмента, и логично, что любой инструмент может быть использован с применением реципрокных частичных движений, но насколько подобный подход является безопасным и эффективным – этот вопрос пока что остается без ответа.

Из-за возрастающей популярности использования реципрокных движений и соответствующих файлов, целый ряд научных и клинических исследований был посвящены вопросам изучения механических свойств и режущих способностей данного подхода и инструментария, возможности сохранения анатомии корневого канала при усовершенствованном алгоритме препарирования эндопространства; вопросам времени, потраченного на подобное вмешательство и его комплексной эффективности, риска возникновения микротрещин и способностей обеспечить элиминацию бактериальных, неорганических и ятрогенных агентов из пространства канала корня.

В ходе проведенного анализа литературы можно сделать следующие выводы (Plotino и коллеги 2015):

  1. Использование реципрокных движений помогло продлить срок службы всех тестируемых инструментов;
  2. Амплитуда возвратно-поступательных движений имела существенное влияние на показатель циклической усталости и долговечность функционирования тестируемых файлов;
  3. Реципрокные движения никаким образом не уменьшали режущей способности тестируемых инструментов;
  4. Реципрокные и ротационные движения обеспечивали почти одинаковую режущую эффективность;
  5. Реципрокные файлы обеспечивают хорошее препарирование корневого канала, сохраняя при этом его первоначальную форму;
  6. Эффективность очистки каналов с помощью реципрокных файлов сравнима с аналогичным параметром при использовании последовательности файлов классических систем обработки эндопространства. Для более глубокого понимания роли кинематики, дизайна и количества необходимых инструментов рекомендовано проведение большего количества исследований;
  7. Использование реципрокных файлов помогает сэкономить время обработки канала корня по сравнению с применением обычных эндодонтических систем;
  8. Микротрещины в структуре дентина возникали независимо от типа используемого файла и особенностей его кинематики;
  9. Результаты проведенных раннее исследований свидетельствуют о том, что использование реципрокных файлов провоцирует возникновения меньшего или же равного количества микротрещин в структуре дентина по сравнению с использованием стандартных эндодонтических систем;
  10. Использование реципрокных файлов способствует редукции бактериальных контаминантов, но, как и обычные файлы, они не в состоянии обеспечить полной очистки пространства корневого канала;
  11. Разница в риске и объеме чрезмерной экструзии эндодонтического дебриса за переделы апикального отверстия при работе реципрокными и обычными файла остается вопросом активных дискуссий;
  12. Реципрокные файлы обеспечивают более быстрое удаление эндодонтических материалов из пространства канала по сравнению с ротационными инструментами, но полностью удалить материал корневой пломбы из эндопространства ни первому, ни второму типу инструментов пока что не удалось.

Выводы

Реципрокные движения, определяемые как неоднократные движения вперед и назад (по часовой стрелке и против таковой) уже на протяжении многих лет широко используются в эндодонтической практике. При этом существуют даже разновидности реципрокных движений, среди которых полные реципрокные движения (осцилляция), частично реципрокные движения (ротационный эффект), и гибридные их аналоги (комбинированные движения). Гибридные возвратно-поступательные движение могут быть фиксированным или вариативными, то есть они могут переходить из одного в другое, исходя из условий клинической ситуации, механического сопротивления и параметров торка.

Тем не менее, врач должен помнить, что ни одна из существующих сегодня файловых систем не может обеспечить абсолютно полной очистки канала от планктонных форм микроорганизмов или же от ранее установленных эндодонтических материалов. Однако, учитывая большую безопасность использования реципрокных файлов, как и достаточно низкий риск их перелома во время работы, данные инструменты представляют собой достойную альтернативу классических ротационным файловым системам (фото 6 - 7).

Фото 6A-D
A: Рентгенограмма нижнего левого второго моляра перед вмешательством.
В: Определение рабочей длины. Обратите внимание на апикальную кривизну дистального корня.
С и D: Рентгенограмма через год после лечения. Обратите внимание на консервативный подход к лечению: заменили лишь старую эндопломбу, при этом удалось сохранить максимальное количество тканей в области дистального корня.

Фото 7А: Рентгенограмма левого верхнего второго моляра с верхушечным периодонтитом до вмешательства.

Фото 7B-E
В и С: Определение рабочей длины с помощью стальных файлов. Пройти MB2 с помощью ручных инструментов оказалось невозможным.
D и E: Периапикальные рентгенограммы после окончательной обтурации канала, выполненные при разных горизонтальных наклонах. Обработка MB2 оказалась возможной благодаря реципрокному использованию файла R25.

Авторы:
Nicola Maria Grande, DDS, PHD (Рим, Италия)
Gianluca Plotino, DDS, PHD (Рим, Италия)
Hany Mohamed Aly Ahmed, BDS, HDD (ENDO) PHD (Келантан, Малайзия)
Stephen Cohen, MA, DDS, FICD, FACD (Сан-Франциско, Калифорния
Frederic Bukiet, DDS, MSC, PHD (Марсель, Франция)

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться